Nefrologie Glomerulul și afectarea glomerulară:

1. Etiopatogenie
2. Bolile glomerulare
3. Sindromul nefrotic
4. Glomerulonefrita
5. Afecțiunile urinare asimptomatice
6. Sindromul mixt nefrotic și nefritic
7. Alte tulburări glomerulare

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 1. Etiopatogenie

Glomerulul este alcătuit dintr-o rețea de

capilare așezate în capsula Bowman, în spațiul
urinar.

Sângele
- pătrunde în glomerul prin arteriola aferentă
și
- iese prin arteriola eferentă

Filtratul părăsește spațiul Bowman și se

deplasează în tubul proximal.

Ghemul capilar este susținut de celulele

mezangiale și de matrice mezangială

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 1. Etiopatogenie

Filtratul glomerular trece din lumenul capilar în

spațiul urinar prin filtrul glomerular.

Trei elemente au rol în desfășurarea sau

împiedicarea filtrării glomerulare:
1. Endoteliul
2. Membrana bazală glomerulară
3. Podocitele

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 1. Etiopatogenie

Bariera de filtrare (diafragma cu sită)

Alcătuită din
- Endoteliu fenestrat
- MBG
- Celulele epiteliale viscerale diferențiate
Cunoscute sub denumirea de PODOCITE

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 1. Etiopatogenie

Bariera de filtrare (diafragma cu sită)

Podocitele se atașează la MBG prin procesele podocitare

cu ajutorul moleculelor de adeziune,
precum și alfa-3-beta-1 și DISTROGLICANI

Podocitele adiacente sunt unite latero-laterale prin

pedicele care formează o fanta diafragmatică,
care realizează punți de-a lungul fantei de filtrare.

Printre proteinele care realizează diafragma cu fantă sunt

- Nefrina
- Proteina asociată CD2
- TRPC6
- Podocina
- P-cadherina
- Alfa și beta- catenina
- Zonula oclundes-1

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 1. Etiopatogenie

Bariera de filtrare (diafragma cu sită)

Printre proteinele care realizează diafragma cu fantă sunt

- Nefrina
- Proteina asociată CD2
- TRPC6
- Podocina
- P-cadherina
- Alfa și beta- catenina
- Zonula oclundes-1

Aacestea se găsesc în domeniul SUBCELULAR, funcționând

ca o sită moleculară.
+ rol de suport pentru proteinele citoscheletale
+ funcții de semnalizare pentru menținerea funcționalității
normale a podocitelor

Anomaliile oricăreia dintre aceste proteine vor cauza

întreruperea barierei de filtrare, cu pierderea consecutivă
de MACROmolecule.
text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a
 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 1. Etiopatogenie

Modificări ale podocitelor

Rearanjarea
Structura
citoscheletului
podocitelor e
cauzează Întreruperea Trecerea
menținută de
ȘTERGEREA consecutivă a ALBUMINEI în
ACTINĂ, cu rol
proceselor fantei de filtrare urină
de suport al
podocitare
citoscheletului
(APLATIZARE)

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 1. Etiopatogenie

Modificări ale podocitelor

Citoscheletul poate fi modificat prin:

1) Anomalii ale proteinelor citoscheletale precum alfa-actinina-4, care provoacă
glomeruloscleroză focală și segmentară ereditară
2) Leziuni sau anomalii ale proteinelor diafragmei cu fantă
3) Modificări ale MBG
4) Injuria directă a podocitelor prin
- infecție virală
- Medicamente
- Toxine
- Activarea locală a sistemului renină-angiotensină

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 2. Bolile glomerulare

Afecțiunile glomerulare reprezintă a 3a cea mai frecventă cauză a bolii renale în stadiul
terminal în Europa și SUA, reprezentând aproximativ 10-15% din aceste cazuri.

1. DZ
2. HTA
3. Afecțiuni glomerulare

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 2. Bolile glomerulare

Bolile glomerulare sunt boli în care:

Poate exista o leziune inflamatorie a glomerulilor mediată imunologic

SAU leziuni structurale sau funcționale glomerulare FĂRĂ inflamație

Afectarea renală interstițială renală apare în mod obișnuit

Rinichii sunt implicați SIMETRIC

Pot apărea mecanisme secundare de leziune glomerulară în

urma unei insulte imune inițiale

Consecințele hemodinamice ale unei leziuni primare pot afecta în

continuare funcția glomerulară

Leziunile renale pot face parte dintr-o boală sistemică

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 2. Bolile glomerulare

Nomenclatura referitoare la bolile glomerulare se suprapun cu sindroamele clinice și cu

informațiile recente de la nivel molecular ce sunt implicate în patogeneza acestor boli.

Histologie cu aspect inflamator glomeruloNEFRITĂ

Inflamația lipsește glomeruloPATIE

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 2. Bolile glomerulare

Bolile glomerulare în funcție de compartimentul predominant afectat, unde MBG

separă podocitele de celulele mezangiale și de cele endoteliale

Sindrom de prezentare Paraclinic

Podocitele sunt principal
implicate
Celulele ENDOTELIALE și
MEZANGIALE
Podocitele,celulele
endoteliale și mezangiale
sindrom NEFROTIC proteinURIE importantă
Nefrită HTA
(glomerulonefrită) Hematurie
Proteinurie
Sindrom NEFROTIC Proteinurie importantă

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 2. Bolile glomerulare

Clasificarea clinică a bolilor glomerulare este de asemenea deseori folosită

Denumire Caracteristici Cauze

Sindrom NEFROTIC Proteinurie masivă (>3,5g/zi) Malfuncția sau lezarea podocitelor

Hipoalbuminemie
Edeme
Lipidurie
hiperlipidemie

Sindromul NEFRITIC - Debut brusc al hematuriei

- acută –
- Rapid progresivă -
Prezentări MIXTE
nefritice/nefrotice
Hematuria asimptomatică,
proteinurie sau AMBELE
glomerulare, proteinurie de
rang NONnefrotic, edeme, HTA,
afectare renală tranzitorie
- Nefrită acută+
+ necroză focală cu sau fără
semilune
+ IRA rapid progresivă
Sdr nefritic adesea asociat sdr Face parte dintr-o boală sistemică
nefrotic

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 2. Bolile glomerulare

Investigația bolilor glomerulare

Investigații Constatări pozitive

Microscopie urinară Eritrocite
Cilindri eritrocitari
Proteine urinare Proteinuria de rang NEFROTIC
sau SUBnefrotic
Ureea serică Poate fi CRESCUTĂ
Creatinina serică Poate fi CRESCUTĂ
Cultură Oragnism care cauzează
- Exudat faringian NEFRITA,
- Secreție din ureche nu întotdeauna
- Prelevare de pe pielea
inflamată
Titru antistreptolizina-O CRESCUT în nefrita
poststreptococică

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 2. Bolile glomerulare

Investigația bolilor glomerulare

Investigații Constatări pozitive

Nivelul C3 și C4 Poate fi SCĂZUT
Ac antinuclear (ANA) Titru SEMNIFICATIV în LES
Ac anti-citoplasma POZITIV în unele vasculite
polinuclearelor neutrofile
(ANCA)
Ac anti-membrana bazală POZITIV în sdr Goodpasture
glomerulară (anti-MBG)
Crioglobuline CRESCUT în crioglobulinemie
Rx toracic Cardiomegalie, edem
pulmonar
Imagistică renală De obicei normală
Biopsie renală ORICE glomerulopatie

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 2. Bolile glomerulare

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 2. Bolile glomerulare

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 2. Bolile glomerulare

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic se caracterizează prin:

1. Hipoalbuminemie
2. Proteinurie > 3,5 g/zi
3. Dislipidemie
4. Retenție de sare și apă, ceea ce duce la edeme

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic se caracterizează prin:

1. Hipoalbuminemie
2. Proteinurie > 3,5 g/zi
3. Dislipidemie
4. Retenție de sare și apă, ceea ce duce la edeme

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic se caracterizează prin:

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Hipoalbuminemia

- Pierdere zilnică a 3,5g sau MAI MULT de proteină prin urină

preponderent albumină
- aportul de proteine normal prin dietă este de aprox 70g în Marea Britanie
- Ficatul sănătos poate sintetiza albumină cu o rată de 10-12g/zi
- Se consideră că are loc creșterea catabolismului proteinelor resorbite, în mare parte
albumină, în tubii proximali, chiar și în prezența unei rate crescute de sinteza

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Proteinuria

- Apare PARȚIAL datorită deteriorării structurale a

barierei glomerulare
- podocite
- Membrană bazală
- Endoteliu fenestrat
- Alterării sarcinii electrice
- Ceea ce permite trecerea mai multor molecule,
inclusiv cu greutate moleculară mai mare
- Fanta de filtrare dintre podocite, arhitectura
podocitară normală și pedicele podocitare
interdigitante sunt esențiale pentru a menține o
barieră împotriva pierderilor de proteine în spațiul
urinar
așa cum este o MBG funcțională și un endoteliu
capilar sănătos

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

HIPERlipidemia

- consecința sintezei crescute de lipoproteine

precum
- apolipoproteina B
- apolipoproteina C-III
- lipoproteina a
ca rezultat direct al nivelului scăzut de albumină plasmatică
- Lipoproteinele cu densitate scăzută (LDL) CRESC
ceea ce se datorează parțial creșterii sintezei unei serin-proteaze hepatice PCSK9
(pro-protein-covertaza-subtilisin-kexină-tipul-9)
care determină internalizarea Rc-LDL

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

HIPERlipidemia

- Fracțiunile de lipoproteine cu densitate foarte scăzută (VLDL) și/sau lipoproteinele cu

densitate intermediară (IDL) CRESC
însă FĂRĂ modificarea lipoproteinelor cu densitate crescută (HDL)
- Există o eliminare REDUSĂ a lipoproteinelor principale ce transportă trigliceridele
(chilimicroni și VLDL), întrucât nivelele plasmatice CRESCUTE de acizi grași liberi (FFA,
free fatty acids)
induc eliberarea de proteine ANGPTL4
- din țesutul adipos, cord și mușchii scheletici
- inhibând astfel lipazele lipoproteice
- conducând în final la hipertrigliceridemie

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Tratament – măsuri generale –

Tratament inițial
Aportul normal de proteine
Status HIPERcoagulant
Sepsisul
Anomaliile metabolismului lipidic
Inhibitorii ACE și/sau antagoniștii
rc angiotensinei II (ARA II)
Restricție dietetică de Na
Diuretic de ansă (FUROSEMID, BUMETANID)
+ AMILORID 5mg (dacă nu răspunde la diuretic de ansă)
80 -90g proteine zilnic poate fi dăunătoare pe termen lung
Predispune la tromboză venoasă
Anticoagularea profilactică pe termen lung poate fi indicată,
iar dacă apare tromboza venei renale, e necesară
anticoagularea permanent
Cauză MAJORĂ de deces
Prin pierderea Ig prin urină crește susceptibilitatea la infecții
Recomandat – vaccinarea anti-pneumococică și tratamentul
AGRESIV al infecțiilor
Tratamentul începe cu un inhibitor al HMG-CoA reductazei (o
statină)
Proprietăți antiproteinurice în toate tipurile de
glomerulonefropatii, mai ales în sdr nefrotic

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Tratament – măsuri specifice –

Afectarea glomerulară primară Afectare glomerulară secundară

Sdr NEFROTIC
1. Nefropatia cu leziuni minime - Amiloidoza
2. Sindromul nefrotic congenital - Nefropatia diabetică
3. Glomeruloscleroza focală și
segmentară
4. Nefropatia membranoasă
Sdr mixt NEFROTIC/ NEFRITIC 1) LES
1) Glomerulonefrita mezangiocapilară 2) Boală crioglobulinemică
2) Glomerulonefrita mezangială 3) Sdr Henoch-Schonlein
proliferativă 4) Glomerulopatia idiopatică fibrilară
5) Glomerulopatia imunotactoidă
6) Glomerulonefropatia cu fibronectină

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Cauzele sindromului nefrotic

Nefropatia cu leziuni minime

Sindromul nefrotic congenital

Glomeruloscleroza focală și segmentară

Nefropatia asociată cu HIV

Glomerulonefrita membranoasă

Amiloidoza

Nefropatia diabetică

Proteinuria izolată fără hematurie

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a
 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia cu leziuni minime

Patogeneză Etiopatogenie Microscopie

- Celulele stem CD34
imature diferențiate par
să fie responsabile
- Funcția podocitelor este
de asemenea afectată și
de interleukina 13 (IL-13)
și de factorul de creștere
endotelială vasculară
(VEGF)
și de expresia podocitară
crescută a moleculei
ANGPTL4 (vascular
hyposialylated-
angiopoietin-like4)
Mai multe medicamente: - microscopia optică
1) AINS Glomerulii apar normali
2) Litiu - microscopia electronică
3) Antibiotice observă fuziunea
CEFALOSPORINE proceselor podocitare, cu
RIFAMPICINĂ distrucția citoscheletului
AMPICILINĂ de actină podocitară
4) Bifosfonați - imunoflorescența nu
5) Sulfasalazină evidențiază nici complexe
imune, nici Ac anti-MBG
Infecțiile – cauze RARE
1. virusul hepatitei C
2. HIV
3. tuberculoza

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia cu leziuni minime

Microscopie
- microscopia optică
Glomerulii apar normali
- microscopia electronică
observă fuziunea
proceselor podocitare, cu
distrucția citoscheletului
de actină podocitară
- imunoflorescența nu
evidențiază nici complexe
imune, nici Ac anti-MBG

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia cu leziuni minime

Etiopatogenie Tablou clinic Tratament

Mai multe medicamente: - Frecvent la copii, mai ales în - Gestionarea simptomelor prin
1) AINS copilărie măsuri generale
2) Litiu - În special la băieți - Corticoterapie
3) Antibiotice PREDNISOLON 60mg/m2/zi
CEFALOSPORINE - Proteinurie ÎNALT selectivă pentru 4-6 săptămâni
RIFAMPICINĂ adică prin urină se pierde urmat de 40mg/m2/la 2 zile
AMPICILINĂ albumină, pentru 4-6 săptămâni
4) Bifosfonați dar nu și Ig (proteine cu - 2/3 prezintă recidive și
5) Sulfasalazină GMM) necesită suplimentare de
- Edemul este frecvent, corticoterapie
Infecțiile – cauze RARE predominant la față - CICLOSPORINA sau
1. virusul hepatitei C TACROLIMUS
2. HIV - 20-25% din cazurile la adulți - RITUXIMAB, Ac monoclonal
3. tuberculoza anti CD20
- CICLOFOSFAMIDA 1,5 –
2mg/kg/zi
- Agentul antihelmintic
LEVAMISOL 2,5 mg/kg

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic congenital

Etiopatogenie Tablou clinic

Boală autozomal recesivă
Moștenită datorită mutațiilor în
codificarea genelor pentru o
proteină transmembranară,
nefrina
Nefrina este un element
important al fantei de filtrare,
Pierderea funcționalității sale
având ca rezultat proteinuria
masivă la scurt timp după
naștere
Tulburarea poate fi diagnosticată Alte sindroame nefrotice implică
intrauterin, gene care modifică alte proteine
În condițiile în care alfa- podocitare precum
fetoproteina CRESCUTĂ în lichidul - Podocina
amniotic este o caracteristică - Alfa actinina-4
frecventă - Gena supresoare a tumorii
Wilms
Afecțiunea se caracterizează
printr-o progresie persistentă
către boala renală terminală

Apare cu o frecvență de 1 la
8.200 de naștere vii în Finlanda

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic congenital

Etiopatogenie
Boală autozomal recesivă
Moștenită datorită mutațiilor în
codificarea genelor pentru o
proteină transmembranară,
nefrina

Nefrina este un element

important al fantei de filtrare,
Pierderea funcționalității sale
având ca rezultat proteinuria
masivă la scurt timp după
naștere

Apare cu o frecvență de 1 la
8.200 de naștere vii în Finlanda

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomeruloscleroza focală și segmentară

PRIMARĂ SECUNDARĂ
Leziune glomerulară sclerotică care afecteză UNII dintre glomeruli (dar nu toți) și UNELE segmente(dar
nu toate) ale fiecărui ghem capilar
Formă NEOBIȘNUITĂ a sindromului nefrotic primar Arată similar la microscopia optică
Proteinuria poate fi IMPORTANTĂ
Hipoalbuminemia este neobișnuită

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomeruloscleroza focală și segmentară

PRIMARĂ

- Boală de etiologie necunoscută

- Se prezintă printr-o PROTEINURIE MASIVĂ
hematurie
HTA
insuficiență renală
- Sdr nefrotic asociat este adesea rezistent la corticoterapie
- Toate grupele pot fi afectate
- De obicei, recidivează pe rinichiul transplantat
uneori la câteva zile după transplant
ÎN SPECIAL la pacienții cu afectare primară agresivă

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomeruloscleroza focală și segmentară

PRIMARĂ

- Un factor CIRCULANT de permeabilitate provoacă PROTEINURIA

- Plasma de la pacienții afectați crește permeabilitatea membranei filtrante glomerulare
în glomeruli izolați
- Rinichii transplantați în modele MURINE de GSFS dezvoltă leziunea
în timp ce rinichii de la șoarecii predispuși la GSFS transplantați la o tulpină normală
sunt protejați
- Eliminarea acestui factor prin PLASMAFEREZĂ duce la ameliorarea tranzitorie a
proteinuriei
- Identitatea factorului de permeabilitate rămâne necunoscută, însă se consideră că e
citokina-1-cardiotrophin-like

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomeruloscleroza focală și segmentară

PRIMARĂ
Microscopia OPTICĂ Microscopia ELECTRONICĂ
- Scleroză glomerulară segmentară - Pune în evidență fuziunea pedicelelor
care progresează ULTERIOR spre scleroză podocitare, uneori cu distribuția parcelară
globală - Gradul fuziunii pedicelor podocitare la
- Glomerulii situați profund la nivelul microscopia electronică poate ajuta la
joncțiunii cortico-medulare sunt primii diagnosticul diferențial între GFSF primară
afectați și secundară
- Aceștia pot fi ratați la biopsia - DACĂ fuziunea este MASIVĂ e cel mai
transcutanată probabil primară

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomeruloscleroza focală și segmentară

PRIMARĂ Microscopia OPTICĂ

- Scleroză glomerulară segmentară
care progresează ULTERIOR spre scleroză
globală
- Glomerulii situați profund la nivelul
joncțiunii cortico-medulare sunt primii
afectați
- Aceștia pot fi ratați la biopsia
transcutanată

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomeruloscleroza focală și segmentară

Microscopia ELECTRONICĂ
PRIMARĂ
- Pune în evidență fuziunea pedicelelor
podocitare, uneori cu distribuția parcelară
- Gradul fuziunii pedicelor podocitare la
microscopia electronică poate ajuta la
diagnosticul diferențial între GFSF primară
și secundară
- DACĂ fuziunea este MASIVĂ e cel mai
probabil primară

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomeruloscleroza focală și segmentară

PRIMARĂ
5 variante histologice
Variantă histologică descriere
Clasică Glomerulii implicați prezintă segmente sclerotice dispuse în întreg
glomerul
Leziunea vârfului Stadiu incipient prin scleroză segmentară la polul tubular al tuturor
glomerular glomerulilor afectați
”tip lesion” Raspunde FAVORABIL la corticosteroizi
Colabată Podocite TUMEFIATE, crescute în dimensiune și vacuolate grosier
Pereții capilari colabați și plicaturați
Perihilară Scleroza perihilară și hialinoză >50% din glomeruli
Celulară HIPERcelularitate segmentară (proliferare), care determină ocluzia
lumenului capilar în cel puțin un glomerul

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomeruloscleroza focală și segmentară

PRIMARĂ
5 variante histologice

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomeruloscleroza focală și segmentară

PRIMARĂ
Tratament

1. PREDNISOLON 0,5 – 2mg/kg/zi

utilizat la majoritatea pacienților
continuat 6 luni înainte ca pacientul să fie considerat rezistent la terapie
2. CICLOSPORINA sau TACROLIMUS
eficiente în reducerea sau oprirea proteinuriei
recidivă după reducerea sau oprirea tratamentului, este foarte frecventă
astfel încât este necesar utilizarea pe termen lung
3. CICLOFOSFAMIDA, CLORAMBUCIL sau AZATIOPRINA
terapie de linia a 2a la adulți

CICLOFOSFAMIDA 1-1,5mg/kg/zi + PREDNISOLON timp de 3-4luni

urmat de PREDNISOLON + AZATIOPRINĂ – terapie de întreținere

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomeruloscleroza focală și segmentară

PRIMARĂ
Tratament

- Aproximativ 50% din pacienți progresează spre BCR terminală în decurs de 10 ani de la
diagnostic,
ÎN SPECIAL cei rezistenți la terapie
- Rata de reapariție a leziunilor renale este foarte mare
- Plasmafereza sau imunoabsorbția a fost principalul tratament al pacienților cu recidivă
post-transplant, dar a avut rezultate modeste
- Anticorpii anti-CD80 (ABATACEPT) au fost utilizate la pacienții cu hiperexpresie
podocitară a CD80
- Gel cu hormonul ACTH aplicat topic a fost utilizat cu succes în cazurile refractare post-
transplant

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomeruloscleroza focală și segmentară

SECUNDARĂ

- este considerat fenomen secundar atunci când numărul nefronilor funcționali este
redus, din orice cauză
- GSFS reprezintă leziunea glomerulară finală
produsă ca răspuns la suprasolicitarea hemodinamică glomerulară
- Pe măsură ce nefronii devin nefuncționali, fluxul crescut prin nefronii restanți duce la
HIPERTROFIE, HIPERFILTRARE glomerulară și hiperpresiune

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomeruloscleroza focală și segmentară

SECUNDARĂ
Număr redus de nefroni - Nefrectomie
- HTA
Asocieri frecvente includ:
- Obezitate importantă
- Ischemie
- Nefropatia asociată siclemiei
- Nefropatia de reflux
- Nefropatie cronică de alogrefă
- Nefropatie IgA
- Leziuni sclerotice produse de puseele de vasculită renală
Mutații Genelor specifice podocitare
Virusuri HIV de tip 1
Parvovirus B19
Citomegalovirus
Virusul Epstein-Barr
Virusul simian 40
Medicamente/droguri Heroina
Interferoni
Steroizi anabolizanți
litiu
Sirolimus
Pamidronat
Inhibitori ai calcineurinei
ciclosporina
Mutațiile genelor APOL1 Crs 22

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia asociată HIV

- Microscopia optică glomerulii sunt caracterizați prin colaps

podocitele sunt mărite în volum, hiperplazice și vacuolate grosier
podocitele conțin picături de absorbție ale proteinelor,
iar capilarele adiacente prezintă diferite grade de colaps și plicaturare a preților
- Infecția directă a podocitelor cu HIV-1 este asociată cu markeri specifici precum
- factorul tumoral WILMS
- sinaptopodina
- Se prezintă cu
- proteinurie de rang nefrotic
- edeme
- BCR
- Terapia antiretrovirală poate determina reversibilitatea leziunilor renale
funcția renală fiind recuperată dacă tratamentul este inițiat precoce

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia asociată HIV

- Microscopia optică glomerulii sunt caracterizați prin colaps

podocitele sunt mărite în volum, hiperplazice și vacuolate grosier
podocitele conțin picături de absorbție ale proteinelor,
iar capilarele adiacente prezintă diferite grade de colaps și plicaturare a preților

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomerulonefrita membranoasă

Forma AUTOIMUNĂ
- Apare în principal la adulți
predominant La bărbați
- Clinic la prezentare
- proteinurie asimptomatică
- sdr nefrotic franc
+ hematuria microscopică
+ HTA Pronostic Pot însoți sdr nefrotic
și/sau insuficiența renală INFAUST

- 1/3 din pacienți prezintă remisiune SPONTANĂ sau INDUSĂ de terapie

- Aproximativ 40% dezvoltă BCR,
de obicei + proteinurie nefrotică persistentă

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomerulonefrita membranoasă

Forma AUTOIMUNĂ

Pronostic FAVORABIL
- Tinerii
- Femeile
- Pacienții cu proteinurie modestă asimptomatică la prezentare

Pronostic INFAUST
1) HTA
2) Grad mare de insuficiență renală
ca și în alte boli glomerulare

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomerulonefrita membranoasă

IDIOPATICĂ sau AUTOIMUNĂ SECUNDARĂ

- autoAc de tip IgG4 împotriva Rc de fosfolipaza - Medicamente
A2 (PLA2R, A2 Rc) de tip M PENICILAMINE
- Ac anti thrombospodin type 1 domain- Aur
AINS
containing 7A (THSD7A) – prezenți in 3% din
PROBENECID
cazuri cu PLA2R- pozitive MERCUR
CAPTOPRIL
- Alte boli autoimune
LES
tiroidiă
- Infecții
hepatita B, C
schistosomiaza
plasmodium malariae
- Cancere
plămân
colon
stomac
sân
limfom
- Alte cauze
sarcoidoză
siclemie

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomerulonefrita membranoasă

Microscopia OPTICĂ Microscopia ELECTRONICĂ Imunofluorescență

- Ansele capilare apar - Depozite mici, - Depozite uniforme
îngroșate electronodense pe granulare la nivelul
- Excrescențe vizibile ale versantul subepitelial al capilar formate din Ag-
membranei bazale pereților capilari PLA2R și subclasele IgG4
la colorații periodic - Înconjurate de
acid-Schiff sau argentice excrescențe ale
- Depozitele devin membranei bazale
complet înconjurate de perpendiculare pe
membrana bazală și aceasta
sunt resorbite și apar ca
o îngroșare UNIFORMĂ
a membranei bazale
capilare, târziu în
evoluție

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomerulonefrita membranoasă
Microscopia OPTICĂ
- Ansele capilare apar
îngroșate
- Excrescențe vizibile ale
membranei bazale
la colorații periodic acid-
Schiff sau argentice
- Depozitele devin complet
înconjurate de membrana
bazală și sunt resorbite și
apar ca o îngroșare
UNIFORMĂ a membranei
bazale capilare, târziu în
evoluție

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomerulonefrita membranoasă
Microscopia ELECTRONICĂ
- Depozite mici,
electronodense pe
versantul subepitelial al
pereților capilari
- Înconjurate de
excrescențe ale
membranei bazale
perpendiculare pe
aceasta

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomerulonefrita membranoasă

Imunofluorescență
- Depozite uniforme
granulare la nivelul
capilar formate din Ag-
PLA2R și subclasele IgG4

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Glomerulonefrita membranoasă
Tratament
1. toți pacienții trebuie să primească
- Inhibitori ECA la doză maximă tolerată
- anticoagulare
- diuretice
- statină, dacă este indicată

2. RITUXIMAB, anticorp anti-CD20

3. agenți alchilanți
CICLOFOSFAMIDĂ 1,5-2,5 mg/kg/zi si CLORAMBUCIL în lunile 2, 4, 6
alterând cu PREDNISOLON p.o. 0,4 mg/kg/zi în lunile 1, 3, 5

4. CICLOSPORINA și TACROLIMUS
utile
deși recidiva este frecventă

5. CORTICOSTEROIZII orali nu prezintă nici un beneficiu singuri

pot avea efect aditiv

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Amiloidoza

- Tulburare sistemică a plierii proteinelor

în Care proteinele sau fragmentele în mod normal solubile sunt depozitate extracelular
ca fibrele insolubile anormale
provocând disfuncție progresivă a organelor și deces
- Clasificarea poate fi DOBÂNDITĂ sau MOȘTENITĂ
clasificarea se bazează pe natura proteinelor plasmatice precursoare care formează
depozite fibrilare
cele mai frecvente forme sunt
-amiloidoza AL- lanțuri ușoare sau Ig
-amiloidoza AA- proteina serică amiloid A
- Consecințele renale sunt similare chiar dacă caracteristicile sistemice sunt diferite

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Amiloidoza

Amiloidoza AL Amiloidoza sistemică reactivă Amiloidozele familiale

Asociată lanțurilor ușoare și Ig Secundare Transmitere autosomal
- Poliartrita reumatoidă dominantă
Celulele plasmatice clonale din - Bolile inflamatorii intestinale - Transtiretine mutante
măduva osoasă produc Ig - Febra mediteraneană familială (proteină de transport pentru
amiloidogene netratată tiroxină și de legare a
- Tuberculoza retinolului)
Aceasta poate fi consecința - Bronșiectaziile
destabilizării lanțurilor ușoare - Osteomielita Diverse polineuropatii amiloide
datorită substituției anumitor - Utilizatori de droguri i.v. familiale
aminoacizi în regiunea - Portugheză
variabilă a acestora. - Islandeză
- Olandeză
Există o predominanță clonală
a lanțurilor ușoare de amiloid Depozitele de amiloid
(AL) – fie izotipul k sau y intracerebral și cerebrovascular
dominant sunt observate în B.alzheimer

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Amiloidoza

Amiloidoza AL Amiloidoza sistemică reactivă Amiloidozele familiale

- Sdr nefrotic - Sdr nefrotic - Sdr nefrotic
- Insuficiență cardiacă (dpdv - BCR
clinic)
- Neuropatii autonome și - Neuropatia senzitivo motorie
senzoriale, relativ periferică și autonomă este
frecvente frecventă
- Sdr de tunel carpain cu
slăbiciune și parestezii ale
mâinilor, manifestare
precoce
- Hepatomegalie - Hepatomegalie
- Splenomegalie - Splenomegalie
- Cardiomiopatie - Afectare cardiacă, rară - Cardiomiopatie
- Polineuropatie - Polineuropatie
- Echimoze
- Macroglosie, aprox 10% - Macroglosie, nu e caracteristică
- Purpură periorbitară, 15%

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Amiloidoza

Clinic Diagnostic când caracteristicile sunt prezente în alte organe

Imagistic Rinichii crescuți în dimensiune
Scintigrafia cu amiloid SAP radiomarcat, o tehnică de cuantificare a depozitelor de amiloid in vivo,
seric P detectează regresia sau progresia a amiloidozei într-o perioadă de timp
Biopsia renală Necesară în toate cazurile cu suspiciune de afectare renală
Depozite eozinofilice multiple se pot vedea în mezangiu, în ansele capilare și
pereții arteriolari
În colorația Roșu Congo depozitele se colorează ROZ
Microscopia electronică Fibre caracteristice de amiloid
Histologie Pot fi obținute din alte țesuturi
- Rect
- Gingii
- Grăsime abdominală
- Miocard
Biopsia măduvei osoase Creștere a plasmocitelor
Urină - Paraproteinemia
- Lanțuri ușoare
text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a
 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Amiloidoza

Clinic Diagnostic când caracteristicile sunt prezente în alte organe

Biopsia renală Necesară în toate cazurile cu suspiciune de afectare renală
Depozite eozinofilice multiple se pot vedea în mezangiu, în ansele capilare și
pereții arteriolari
În colorația Roșu Congo depozitele se colorează ROZ
Microscopia electronică Fibre caracteristice de amiloid

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Amiloidoza

Tratament:
- Reducerea producției de proteine amiloidogene
Amiloidoza AL Amiloidoza AA Amiloidozele ATTR
Terapie orientată spre Tratamentul condiției inflamatorii Transplantul hepatic
mielom de bază, Terapia definitivă
BORTEZEMIB COLCHICINA
RITUXIMAB Poate fi de ajutor în febra
mediteraniană familială
Cu sau fără transplant de
celule stem

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Amiloidoza

Tratament:
- Se inițiază măsuri de RENOPROTECȚIE
+ tratament relevant pentru sindromul nefrotic și insuficiență cardiacă

Țintele tratamentului TA < 130/80 mmHg

Proteinurie < 0,3 g/24h
Măsuri terapeutice Proteinurie >1g/24h
1. IECA/ antagoniști ai Rc de angiotensină
2. Adăugare de DIURETIC pentru a preveni HIPER-K/
adăugarea unui blocant al canalelor de Ca
(VERAPAMIL/DILTIAZEM)
Tratament suplimentar 1. STATINE pentru scăderea colesterolului la < 4,5 mmol/L
2. Încetarea fumatului
rata de x3 mai mare de progresie a BCR
3. Tratamentul diabetului (HbA1c < 7%, 53 mmol/mol)
4. Dieta normo-proteică (0,8-1g/kgc)

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia diabetică

- complicație a DZ tip 2
- Apare la 20-30% din pacienții cu DZ tip 1 sau 2
- Istoria naturală este similară de la momentul debutului proteinuriei
- Leziunea histologică speicifică este aceeași

Factorii de risc pentru nefropatie

1. Control glicemic INADECVAT
2. HTA
3. Sexul masculin
4. Etnia
5. Deprivarea socială

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia diabetică
Fiziopatologie

- HIPERfiltrare glomerulară,
>150mL/min/m2
- Mărirea inițială a volumului renal
care apar pe măsură ce factorii
vasoactivi locali cresc fluxul
- MBG se îngroașă
- Mezangiul se extinde
- Epuizarea progresivă a podocitelor
din bariera de filtrare
(apoptoză/detașare)

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia diabetică
Fiziopatologie

- Glomeruloscleroza se dezvoltă cu
prezența nodulilor
leziunea Kimmelstiel-Wilson
- Depozite hialine în artiorele
glomerulare
- Expansiunea mezangială și
hialinoză se datorează parțial
depozitelor de amilină,
cu proteinurie în creștere

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia diabetică
Fiziopatologie

- Societatea de anatomopatologie renală a dezvoltat o clasificare consensuală care

combină nefropatiile asociate DZ tip 1 și tip 2
- Aceasta discriminează leziunile cu diferite grade de severitate pentru utilizarea în
practică clinică internațională

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia diabetică

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia diabetică
CLASA I
Îngroșarea IZOLATĂ a MBG CLASA III
F > 395 nm , B > 430 nm
Nu se evidențiază Glomeruloscleroză nodulară intercapilară
- expansiune mezangială >= 1 leziune KIMMELSTIEL-WILSON
- Creșterea matricei mezangiale < 50% glomeruloscleroză globală
- Glomeruloscleroză globală care să implice >
50% din glomeruli

CLASA IV
CLASA II
Glomeruloscleroză diabetică AVANSATĂ
> 50% glomeruloscleroză globală
IIa expansiune mezangială UȘOARĂ

IIb expansiune mezangială SEVERĂ

- în leziunea severă
- >25% din tot mezangiul prezintă arii de
expansiune mai mari decât aria medie a
lumenului capilar

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia diabetică

CLASA I

Îngroșarea IZOLATĂ a MBG

F > 395 nm
B > 430 nm

Nu se evidențiază
- expansiune mezangială
- Creșterea matricei mezangiale
- Glomeruloscleroză globală care să implice > 50% din
glomeruli

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia diabetică

CLASA II

IIa expansiune mezangială UȘOARĂ

IIb expansiune mezangială SEVERĂ

- în leziunea severă
- >25% din tot mezangiul prezintă arii de
expansiune mai mari decât aria medie a
lumenului capilar

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia diabetică

CLASA III

Glomeruloscleroză nodulară intercapilară

>= 1 leziune KIMMELSTIEL-WILSON
< 50% glomeruloscleroză globală

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia diabetică

CLASA IV

Glomeruloscleroză diabetică AVANSATĂ

> 50% glomeruloscleroză globală

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia diabetică

Tratament

Modificările stilului de viață sunt neceare pentru a preveni progresia oricărei complicații
diabetice
- Încetarea fumatului
- Atenție la consumul de sare
- Pierderea în greutate
- Excerciții fizice

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia diabetică

Tratament

Scopul unui control - Reduce incidența altor complicații microvasculare pe

glicemic bun (intensiv) termen lung
- Inhibitorii SGLT2 (DAPAGLIFOZIN, CANAGLIFOZIN,
EMPAGLIFOZIN)
- Antagoniști ai GLP-1 (LIRAGLUTIDA, SEMAGLUTIDA,
DULAGLUTIDA)
Controlul dislipidemiei
Controlul tensiunii <130/80 mmHg cu IECA sau ARA-II
arteriale
PETOXIFILINA Încetinește rata de scădere a RFG și proteinuria
ATRASENTAN Combinat cu inhibitori ai sistemului renină-angiotensină

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Nefropatia diabetică

Tratament
RENOprotecție

Țintele tratamentului TA < 130/80 mmHg

Proteinurie < 0,3 g/24h
Măsuri terapeutice Proteinurie >1g/24h
1. IECA/ antagoniști ai Rc de angiotensină
2. Adăugare de DIURETIC pentru a preveni HIPER-K/
adăugarea unui blocant al canalelor de Ca
(VERAPAMIL/DILTIAZEM)
Tratament suplimentar 1. STATINE pentru scăderea colesterolului la < 4,5 mmol/L
2. Încetarea fumatului
rata de x3 mai mare de progresie a BCR
3. Tratamentul diabetului (HbA1c < 7%, 53 mmol/mol)
4. Dieta normo-proteică (0,8-1g/kgc)

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Glomerulul și afectarea glomerulară:
Nefrologie 3. Sindromul nefrotic

Proteinuria izolată FĂRĂ hematurie

- La pacienții asimptomatici, aceasta este adesea o constatare INCIDENTALĂ

- Proteinuria măsoară de obicei < 1g/zi, în prezența unei funcții renale NORMALE
- > 50% din acești pacienți au proteinurie POSTURALĂ (BENIGNĂ),
deși aceasta poate să fie un semn precoce al unei leziuni glomerulare GRAVE
cum ar fi
- glomerulonefrita membranoasă
- nefropatia IgA
- GSFS
- nefropatia diabetică
- amiloidoza
- Proteinuria UȘOARĂ sau TRANZITORIE poate acompania
- stările febrile
- insuficiența cardiacă congestivă
- bolile infecțioase
ÎNSĂ fără o semnificație clinică renală

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a