COLANGITĂ BILIARĂ PRIMITIVĂ (PBC) COLANGITĂ SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ

 femeile cu vârste 40-50 de ani - 90% dintre pacienţi  70% dintre pacienţi sunt bărbaţi – iar vârsta
 prevalenţa ≈ 7,5 la 100.000 - cu o ↑ de 1-6% la rudele de gradul I medie de debut este de ≈ 40 de ani

afecţiune hepatică cronică caracterizată prin distrugerea progresivă a micilor canale boală hepatică colestatică cronică - distrugerea inflamatorie
biliare interlobulare  ciroză fibrozantă a canalelor biliare intra- + extrahepatice
 PBC a fost numită colangită cronică distructivă non-supurativă (un termen mai
descriptiv al lez. precoce)  subliniază faptul că adevărata ciroză apare numai în  PSC secundară - observată la pacienţii cu HIV + criptosporidium &
etapele târzii poate urma utilizării greşite de ketamină
*ASOC. BII
etiologia NU este cunoscută
* imunologică:
1. Ac anti-mitocondriali serici (AMA) * prezenţa AMA în titru ↑
- NU are legătură cu tabloul clinic / histologic
- rolul său în patogeneză NU este clar stabilit
2. Ag mitocondrial M2 SPECIFIC PBC ( 5 Ag M2 specifice) *susceptibilitatea genetică pt PSC este asociată cu haplotipul HLA-A1-
3. Ac împotriva antigenelor nucleare (anti-gp210) B8-DR3
* se corelează cu progresia spre insuficienţă hepatică  autoAc pANCA - 60% din cazuri
4. Ac E. coli & Novosphingobium aromaticivorans
5. sinteza lgM ↑ ( EŞECUL comutării sintezei de la lgM la lgG)

* factor de mediu acţionează asupra unei gazde predispuse genetic prin mimetică
(imitare) moleculară & inițiază procesul de agresiune autoimună
*NU s-au găsit loci specifici ai complexului major de histocompatibilitate de clasa II (MHC)
ASIMPTOMATICI (examinare de rutină / prin screening ) odată cu ↑ screeningului pacienţilor cu boală inflamatorie intestinală
* hepatomegalie  PSC este detectată într-o fază ASIMPTOMATICĂ - dar cu biochimie
* fosfataza alcalină (FA) serică ↑ hepatică alterată (de obicei cu ↑ în serică a FA)
* autoanticorpi  prezentarea simptomatică
 pruritul - cel mai timpuriu simptom - prurit supărător fluctuant + icter + colangită
 fatigabilitatea - invalidantă - poate însoţi pruritul
 când apare icterul - hepatomegalia este de obicei prezentă MANIFESTĂRI ASOCIATE
 se poate constata xantelasmă pigmentată la nivelul pleoapelor 75% asociată cu o boală inflamatorie intestinală (de obicei - colită
- depuneri de colesterol în pliurile tegumentelor mâinilor ulcerativă) & nu este neobişnuit ca PSC să premeargă debutul bolii
MANIFESTĂRI ASOCIATE inflamatorii intestinale
 manifestările autoimune
– sindromul Sjogren / sclerodermia / tiroidita - apar cu frecvenţă ↑
 keratoconjunctivita sicca (ochi & gură uscate) - 70% din cazuri
 acidoza tubulară renală / glomerulonefrita membranoasă
- boala celiacă
- pneumonia interstiţială
ELISA MODIFICĂRILE BILIARE TIPICE ASOCIATE cu PSC - identificate prin
*anticorpi mitocondriali > 95% dintre pacienţi MRCP
*anticorpul M2 - 98% specific  colangiograma - neregularităţi ale calibrului căilor biliare intra- +
*alţi anticorpi nespecifici (ex – factor anti-nuclear & muşchi neted) extrahepatice – deşi oricare dintre teritorii poate fi şi singurul afectat
 fosfataza alcalină serică ↑  adesea singura anomalie biochimică hepatică
 colesterolul seric ↑ MORFOPATOLOGIE
 lgM seric foarte ↑↑  histologia
ECOGRAFIA - inflamatia ramurilor biliare mici intrahepatice
-modificare difuză a arhitecturii ficatului + ţesut cicatricial – descris clasic ca având
BIOPSIA HEPATICĂ CARACTERISTICI HISTOLOGICE SPECIFICE aspectul de COAJĂ DE CEAPĂ (aceste modificări
- prezenţa unui infiltrat în spaţiile porte –limfocite şi plasmocite variază de la infiltrate inflamatorii minore 
- granuloame 40% stadiul de ciroză constituită)
- majoritatea modificărilor timpurii sunt în zona 1
– mai târziu apare deteriorarea
+ rarefierea duetelor biliare mici cu proliferare ductulară
- se observă fibroza tractelor portale  în cele din urmă ciroza
 granuloamele hepatice  mai pot fi observate în sarcoidoză / tuberculoză /
schistosomiază / reacţii medicamentoase / bruceloză /
în infestarea parazitară (strongiloidoza)
Tratamnt TRATAMENT  PSC = afectiune lent progresivă
acidul ursodeoxicolic (10-15 mg/kg) (simptomele & testele biochimice pot să fluctueze) care duce în final
- îmbunătăţeşte nivelul bilirubinei + al aminotransferazelor la ciroză + decompensare hepatică asociată
- benefică precoce în faza asimptomatică  colangita recurentă - întâlnită înainte de debutul cirozei
acidul obeticholic (alternativ urso.) DAR ↑ colesterolului & poate agrava pruritul  colangiocarcinomul 15%
 steroizii  ameliorează modificările biochimice & histologice – dar provoacă
osteoporoză + alte reacţii adverse (NU ar trebui utilizaţi !!!)
 se poate instala o malabsorbţie pentru vitaminele liposolubile (A, D, K) şi în  singurul tratament dovedit a fi
consecinţă - este necesară suplimentarea lor
 bifosfonaţii  sunt necesari pt osteoporoză eficient este transplantul hepatic
– în ciuda concentraţiilor ↑ ale lipidelor serice PBC NU este asociată cu un risc ↑ de
boală CV iar strategiile pt prevenirea evenimentelor vasculare trebuie adaptate  acidul ursodeoxicolic – un acid biliar  a fost evaluat pe scară largă – dar
individual NU există dovezi pentru vreun beneficiu  terapia cu doze mari (30 mg/kg)
 pruritul este greu de controlat  colestiramina este utilă – deşi indigestă & poate fi chiar dăunătoare
rifampicina + naloxona + naltrexona (antagonişti opioizi)
 pruritul intratabil  poate fi ameliorat prin plasmafereză / cu ajutorul unui sistem  într-o minoritate de cazuri  leziunile DOMINANTE sunt situate la
molecular recirculant absorbant (MARS) nivelul căilor biliare EXTRAHEPATICE – astfel de leziuni pot fi rezolvate
 lipsa terapiei medicale eficiente  a făcut ca PBC să constituie o indicaţie majoră prin intervenţii endoscopice biliare care constau în dilatare cu balon
pentru transplantul hepatic & plasare temporară de stenturi
 fatigabilitatea este frecventă & poate fi debilitantă  NU beneficiază de o terapie
dovedită – iar transplantul NU îmbunătăţeşte simptomatologia
 modafinil  utilizat pt narcolepsie – pare promiţător dar încă NU a fost evaluat prin
studii randomizate - are potenţial de dependenţă
COMPLICAŢIILE sunt cele ale cirozei
 osteoporoză & mai rar osteomalacie + o polineuropatie

PROGNOSTIC
 prognosticul este foarte variabil
 asimptomatici & cei care se confruntă doar cu prurit  vor supravieţui > 20 de ani
 simptomatici cu icter - evoluţie progresivă mai rapidă & pot deceda prin
insuficienţă hepatică / sângerare variceală – în termen de 5 ani
 transplantul hepatic trebuie luat în considerare atunci când bilirubina serică este
în mod persistent > 100 μmol/l