FICAT – TUMORI & CHISTURI & ABCESE

 prin creşterea disponibilităţii tehnicilor imagistice moderne - inclusiv CT  leziunile asimptomatice & incidentale ale ficatului sunt identificate tot mai des
 o evaluarea corectă + atentă a bolnavilor este imperios necesară deoarece prezenta leziunilor / a chistelor hepatice cu evoluţie benignă sunt frecvente în populaţie & în mod normal, nu
necesită niciun tratament
 anumite leziuni benigne hepatice trebuie rezecate, dacă este posibil  chiar şi la pacienţii asimptomatici
 un principiu important este de a evita biopsia în stadiile incipiente ale procesului diagnostic la un pacient asimptomatic
 de cele mai multe ori - biopsia percutanată nu este necesară pentru diagnosticul ⊕  ea poate aduce informaţii eronate & este asociată cu anumite riscuri procedurale cum ar fi
hemoragia & însămânţarea tumorală la pacienţii care oricum vor fi supuşi rezecţiei chirurgicale - indiferent de rezultatul biopsiei
 biopsia percutanată poate fi necesară în cadrul unor tumori hepatice nerezecabile a căror natură nu este cunoscută - în ciuda investigaţiilor imagistice & a testelor de laborator

TUMORI HEPATICE BENIGNE

HEMANGIOM

 hemangiomul cavernos hepatic este cea mai frecventă tumoră hepatică benignă & este prezentă într-un procent de 1-20% în populaţia generală
 este o leziune congenitală & reprezintă un hamartrom embriologic (tumoră benignă cu 2 tipuri de celule distincte)
 evaluarea microscopică  evidenţiază spaţii endoteliale vasculare separate de septuri fibroase - aceste leziuni pot creşte în dimensiuni în timpul vieţii
 frecvenţa este de 5 ori mai mare la femei & anumite date sugerează o sensibilitate hormonală – incluzând creşterea dimensională în timpul sarcinii
 hemangiomul cavernos mai mare de 10 cm  este definit drept hemangiom gigant
 hemangioamele sunt descoperite deseori incidental & nu necesită terapie specifică - funcţia hepatică păstrându-se normală
 ultrasonografia abdominală  este diagnostică & arată un focar hiperecogen anormal
 CT cu contrast  evidenţiază captarea progresivă a substanţei de contrast dinspre periferia leziunii către centru - cu o zonă hipodensă centrală
 majoritatea bolnavilor sunt asimptomatici la prezentare & rămân aşa pe toată durata dispensarizării

n
 studiile de urmărire - realizate pe mai mult de 10 ani la pacienţi cu hemangiom cavernos hepatic gigant  confirmă absenţa hemoragiilor spontane / a rupturilor
 ocazional – pacienţii cu hemangioame hepatice voluminoase pot prezenta durere abdominală  tratamentul chirurgical în această situaţie putând fi luat în considerare, însă în
majoritatea cazurilor durerea are o altă etiologie

O
HIPERPLAZIE NODULARĂ FOCALĂ (HNF)

 este o leziune benignă - bine circumscrisă în parenchimul hepatic & care este identificată cel mai adesea incidental

zi
 imaginea clasică  este de cicatrice centrală asociată cu septuri fibroase & hiperplazie nodulară – spre deosebire de adenomul hepatic, imaginea schiţează şi duete biliare
 funcţia hepatică este normală – aceste tumori nu au potenţial malign & rar sunt asociate cu ruptură / hemoragie
 provocarea în managementul HNF  constă în stabilirea diagnosticului diferenţial cu adenomul hepatic & cu carcinomul hepatocelular

Re
 CT-ul  poate evidenţia imaginea clasică de cicatrice centrală stelată în leziunile mai mari
 ultrasonografia abdominală utilizând tehnica Doppler  poate vizualiza semnal vascular cu aspect de spiţe de roată
 IRM  este cea mai eficientă în descrierea leziunii datorită modificărilor caracteristice observate în timpul arterial & venos & în faza de echilibru
 biopsia percutanată  poate face distincţia între hiperplazia nodulară focală & adenomul hepatic - însă nu în toate cazurile
 HNF este o leziune benignă - un proces regenerativ & ar trebui tratată conservator atunci când diagnosticul a fost stabilit imagistic
 creşterea dimensională nu este influenţată de tratamentul hormonal / de utilizarea contraceptivelor orale
 la apariţia simptomelor se impune reevaluarea clinică + imagistică pentru a exclude alte cauze ce ar putea fi responsabile de manifestările clinice

ADENOM HEPATIC

 adenomul hepatic este o tumoră benignă frecvent întâlnită la femeia tânără cu vârsta între 30 şi 50 de ani – majoritatea pacientelor au istoric de expunere la hormonii estrogeni, de
obicei tratament de lungă durată cu contraceptive orale & ocazional terapie de substituţie estrogenică
 aceste tumori sunt leziuni solitare & neîncapsulate
 dpdv microscopic  adenomul hepatic este format dintr-o plajă de hepatocite fără triadă portală / duct biliar
 CT-ul  evidenţiază o masă solidă hipodensă cu hemoragie asociată
 scintigrafia hepatică cu 99mTc  evidenţiază uneori defect de captare - deoarece aceste tumori nu conţin celule Kupffer & nu captează acest radiotrasor
 IRM  este o metodă imagistică excelentă în caracterizarea adenomului hepatic - iar aspectul heterogen al acestuia reprezintă elementul patognomonic în stabilirea diagnosticului
 biopsia cu ac  poate ajuta diagnosticul - dar erorile în prelevare ridică probleme în stabilirea diagnosticului diferenţial cu HNF / cu carcinomul hepatocelular
 deşi intervenţia chirurgicală a reprezentat tratamentul standard - datorită riscului de sângerare / de transformare malignă datele actuale subliniază faptul că adenoamele hepatice pot fi
stratificate în
 adenoame cu risc înalt (care au indicaţie operatorie)
 adenoame cu risc scăzut – ce pot fi manageriate prin monitorizare periodică
 întreruperea contraceptivelor orale  poate duce la o regresie dimensională la astfel de paciente & reprezintă prima măsură terapeutică atunci când leziunea rămâne complet
asimptomatică / a fost descoperită incidental
 alte categorii de paciente pot necesita doar urmărirea atentă / uneori pot avea o evoluţie care să necesite excizia chirurgicală
 intervenţia chirurgicală  are indicaţie clară pentru adenoamele cu risc înalt de a dezvolta complicaţii - acest tip de leziune hepatică poate creşte dimensional / poate să sângereze în
aproximativ 20-40% dintre cazuri
 complicaţiile  apar mai frecvent la femeile care utilizează contraceptive orale pe termen lung + femeile gravide / cu tumori mai mari de 5 cm - aest lucru este valabil mai ales atunci
când regresia tumorală nu este observată după oprirea contraceptivelor

n
 hemoragia asociată cu şoc hipovolemic necesită tratament de urgenţă - pe când în alte situaţii hemoragice, se poate tenta resuscitarea volemică + embolizare + apoi intervenţie
chirurgicală programată

O
 pentru a evalua riscul de malignizare  este necesară biopsia leziunii
 prezenţa activării beta-cateninei pe eşantionul histopatologic este considerată risc crescut pentru transformarea malignă - în această situaţie intervenţia chirurgicală fiind
recomandată
 femeile cu istoric de adenom hepatic trebuie să utilizeze alte metode de contracepţie & să evite contraceptivele orale

zi
TUMORI HEPATICE MALIGNE
CARCINOM HEPATOCELULAR

Re
 carcinomul hepatocelular (CHC) / hepatomul reprezintă 90% din tumorile maligne primare ale ficatului – această tumoră apare în mod uzual la pacienţii cu boală hepatică
cronică - într-o proporție de 70-80%
 o incidenţă crescută a fost observată în regiunile endemice cu virus hepatic B & deşi ciroza hepatică de orice altă cauză este strâns asociată cu dezvoltarea CHC - a fost descoperit
faptul că incidenţa este crescută şi la pacienţii infectaţi cu virus hepatic B / C - chiar dacă nu au modificări cirotice
 consumul de alcool & steatoza hepatică non-alcoolică asociate obezităţii  sunt alţi factori de risc pentru apariţia CHC
 datorită riscului crescut de CHC este recomandat ca toţi pacienţii cirotici să fie evaluaţi imagistic bianual  prin ultrasonografie abdominală
 CHC este suspectat  la orice pacient cu ciroză cunoscută + decompensare clinică bruscă - incluzând accentuarea icterului / encefalopatie / creşterea ascitei
 CHC trebuie inclus în diagnosticul diferenţial al oricărei tumori hepatice solide
 alfa-fetoproteina  este o £1-globulină serică – marker ↑ în 60-80% dintre pacienţii cu CHC & acest marker tumoral poate fi crescut până la 200-400 mg/dL la pacienţii cu ciroză
fără ca aceştia să aibă CHC
 creşterea markerului la valori de 500-1.000 mg/dL / mai mult - este aproape întotdeauna asociată cu CHC
 orice formaţiune hepatică mai mare de 1 cm la un pacient cu ciroză ar trebui investigată pentru a exclude un posibil hepatocarcinom
 când este suspectat CHC  pentru evidenţierea tumorii pot fi utilizate ultrasonografia / CT / IRM
 aspectul tipic diagnostic  captare precoce a contrastului în faza arterială turnată de un fenomen de washout în urma căruia se poate vizualiza un inel rezidual hiperdens
 biopsia  este recomandată doar atunci când aspectul tipic nu este evidenţiabil
 CHC are o susceptibilitate pentm invazia vasculară & în mod particular a vaselor tributare sistemului venos port – această invazie este mult mai probabilă cu cât dimensiunea tumorală
este mai mare
 numărul de noduli + dimensiunea + prezenţa invaziei vasculare  sunt factori importanţi în determinarea stadiului bolii & al prognosticului oncologic la aceşti pacienţi
 tratamentul  depinde de dimensiune & de extensia bolii hepatice cronice
o rezecţie
o transplant
o chemoembolizare transarterială
o ablaţie
o crioablaţie
o ablaţie cu radiofrecvenţă
o fotocoagulare laser

n
o ablaţie cu microunde
o injectare de etanol

O
o chimioterapie
o observare / tratament suportiv
 pentru pacienţii cu ciroză rezecţia hepatică cu margini libere este tratamentul standard

zi
 din nefericire - rezecţia chirurgicală este deseori riscantă datorită prezenţei cirozei, un lucru comun la pacienţii cu CHC
 deşi într-un parenchim hepatic sănătos se poate rezeca chirurgical până la 70% din volumul ficatului – în prezenţa cirozei capacitatea de regenerare hepatică este mult limitată
 nu există studii clinice specifice care să determine extensia exerezei hepatice ce poate fi realizată în siguranţă la pacienţii cu ciroză hepatică - de aceea majoritatea chirurgilor

Re
realizează rezecţia segmentară a CHC / cu o margine limitată de ţesut hepatic sănătos
 transplantul hepatic poate fi o opţiune pentru pacienţii cu CHC cu rezerve hepatice restrânse - prin eliminarea masei tumorale & eliminarea unei posibile recidive în parenchimul
cirotic hepatic restant
 limitările utilizării transplantului hepatic ca şi tratament de elecţie la pacienţii cu CHC este reprezentat de numărul redus de donatori + de costurile ridicate
 criterii stricte (criteriile Milano - tumoră unică < 5 cm / până la 3 tumori ≤ 3 cm fără invazie vasculară)  au fost dezvoltate pentru a putea ghida transplantul hepatic în cazul
pacienţilor cu hepatocarcinom
 alte strategii de tratament al CHC folosesc ablaţia termică - ce provoacă distrucţie tumorală la temperaturi înalte de peste 100°C
 exemple de astfel de tehnici includ ablaţia prin radiofrecvenţă (RFA) & ablaţia cu microunde (MWA)
 alte strategii non-curative includ chemoembolizarea + radioembolizarea tumorală
 chemoembolizarea  implică infuzia de agent chimioterapic (de obicei doxorubicină [Adriamycin]) în combinaţie cu particule emboligene din spumă de gelatină / sub formă de
microsfere de sticlă - administrate direct intratumoaral prin intermediul arterei hepatice, în timp ce radioembolizarea utilizează Y90 (yttrium 90) sub formă de microsfere de sticlă
(aceasta din urmă nu este o embolizare reală - diametrul particulelor radioactive fiind prea mic pentru a ocluza circulaţia arterială) - acest tip de tratament se bazează pe fluxul arterial
care este preponderent în hepatocarcinom - în timp ce hepatocitele normale primesc 70% din necesarul sanguin + 50% din oxigen prin intermediul fluxului venos portal & se permite
astfel administrarea unei doze mult mai mari de chimioterapic / o iradiere mai intensă cu mai puţine efecte secundare - pentru că ficatul va descompune metaboliţii rezultaţi înainte de
a intra în circulaţia sistemică
 atunci când pacienţii cu CHC & ciroză beneficiază de rezecţie tumorală  parenchimul restant reprezintă locul preferenţial de recidivă la peste 50% dintre bolnavi – probabil din
cauza facctorilor etiologici ce rămân prezenţi (ex - hepatita) & totodată din cauza leziunilor satelite ce nu au fost identificate în timpul rezecţiei iniţiale
 locurile principale de metastazare includ  plămânul + sistemul osos – creierul & metastazele peritoneale sunt mult mai puţin frecvente

COLANGIOCARCINOM

 colangiocarcinomul se formează din mucoasa arborelui biliar & poate fi prezent în periferia ficatului / în regiunea centrală a acestuia / în duetele biliare extrahepatice -
localizarea determină natura simptomelor
 leziunile ţeriferice pot fi asimptomatice - în timp ce leziunile centrele / hilare (tumori Klatskin) pot cauza icter obstructiv
 frecvent nu există tumoră vizibilă pe CT
 colangiografia prin rezonanţă magnetică (colangio-IRM)  poate evidenţia lipsa unui segment al arborelui biliar central
 colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)  poate identifica stenoze ale duetelor biliare
 icterul asociat cu dilatarea ductelor biliare intrahepatice & cu vezicula biliară de dimensiuni mici  este înalt sugestiv pentru un colagiocarcinom hilar / central - aceste tipuri
de cancere vor fi tratate prin rezecţia hepatică

n
 alte tumori rare primare ale ficatului includ  angiosarcomul & hemangioendoteliomul epitelioid

O
METASTAZE HEPATICE

 cele mai frecvente tumori maligne identificate în ficat sunt tumorile metastatice - în majoritatea cazurilor fiind de origine GI
 din totalitatea bolnavilor care decedează din cauza cancerului - 30-40% prezintă metastaze hepatice la autopsie

zi
 atunci când ficatul reprezintă singura localizare a bolii metastatice  tratarea acesteia îmbunătăţeşte supravieţuirea - această abordare a fost clar stabilită pentru cancerul
colorectal unde tratamentul cu succes al leziunilor hepatice îmbunătăţeşte supravieţuirea până la 55-65% la 5 ani
 alte cancere cu specificitate de metastazare la nivelul ficatului sunt  tumorile neuroendocrine & tumorile stromale GI

Re
 în situaţii rare - leziunile hepatice metastatice cu alte origini (tumori mamare / melanom cutanat) pot fi rezecate cu scop curativ
 în cazul metastazelor de cancer colorectal  cel mai mult beneficiază de rezecţia hepatică pacienţii care prezintă leziuni de dimensiuni mici - cu nivel scăzut al antigenului
carcinoembrionar în sânge + o perioadă de > l an de lipsă de progresie a bolii - fără leziuni secundare extrahepatice & fără ganglioni tumorali secundari
 în prezent – chirurgii sunt mult mai agresivi în tratamentul metastazelor cancerului colorectal datorită faptului că rezecţiile hepatice au o mortalitate redusă & tratamentele
chimioterapice moderne oferă rezultate bune pe termen scurt + lung - chiar şi în situaţiile leziunilor multiple prezente în ambii lobi hepatici & în cazul bolii extrahepatice
 deşi rezecţia metastazelor hepatice poate aduce un beneficiu al supravieţuirii pe termen lung  la majoritatea pacienţilor (60-70%) cancerul colorectal recidivează - ţesutul
hepatic rezidual reprezentând cea mai frecventă localizare & din acest motiv - pacienţii cu rezecţie vor intra într-un protocol de urmărire atentă
 tratamentele ablative (MWA & RFA)  au fost & sunt folosite pentru tratamentul metastazelor - însă locul precis al tratamentului ablativ în managementul leziunilor hepatice
secundare rămâne încă nedefinit aceste tehnici fiind considerate inferioare rezecţiei hepatice (ele rămân însă opţiuni terapeutice eficiente în cazul tumorilor secundare care nu pot fi
abordate chirurgical)

CHISTURI HEPATICE
CHIST HEPATIC SIMPLU & BOALĂ POLICHISTICĂ HEPATICĂ

 chisturile hepatice sunt comune - fiind identificate tot mai frecvent datorită utilizării pe scară largă a CT în multiple patologii abdominale
 chisturile hepatice pot fi
 congenitale
 dobândite - neoplazice / infecţioase
 chisturile simple  sunt întâlnite la 10% dintre pacienţi - majoritatea sunt de mici dimensiuni & asimptomatice, cu conţinut lichid seros & nu comunică cu arborele biliar
 atunci când sunt multiple - sunt în număr de aproximativ 3-4 & sunt dispuse aleator în ficat
 chisturile simple pot deveni ocazional voluminoase & pot fi asociate cu durere + satietate precoce datorită efectului de masă / pot obstrua un segment biliar prin compresiune
 hemoragia intrachistică  poate să apară în chisturile voluminoase - rezultând o formatiune dificil de diferenţiat cu un chist neoplazic / cu unul infecţios
 aspiraţia prin puncţie  poate duce la ameliorarea simptomelor în chisturile simple - însă în majoritatea situaţiilor simptomele reapar
 tratamentul standard pentru chistul simptomatic  reprezentat de decorticarea chirurgicală
 boala hepatică polichistică  este o afecţiune autozomal dominantă ce cauzează apariţia chisturilor multiple - care din punct de vedere microscopic sunt similare cu chisturile simple
 spre deosebire de chistul simplu – aceste chisturi sunt numeroase & au un caracter progresiv
 prin asociere - pacienţii cu boală polichistică hepatică prezintă şi boală polichistică renală ce poate progresa către insuficienţă renală cronică terminală
 chisturile hepatice pot fi tratate prin rezecţia celei mai afectate zone hepatice  decorticarea este rar eficientă - datorită afectării extensive
 în cazurile extreme - mai ales când sinteza hepatică este afectată  transplantul hepatic poate fi o opţiune terapeutică

n
NEOPLASM CHISTIC (CHISTADENOM / CHISTADENOCARCINOM)

O
 afecţiune rară – chistadenoamele apar mai frecvent la femei după vârsta de 40 de ani & tind să recidiveze & au potenţial de transformare malignă  aceste tumori chistice sunt
de obicei formatiuni unice voluminoase (peste 10 cm) & au multiple septuri + un perete subţire – iar conţinutul este mucinos
 ultrasonografia & CT-ul  pot evidenţia modificări structurale interne reprezentative pentru septuri / creşteri intrachistice cu aspect papilar

zi
 pot fi de asemenea evidenţiaţi noduli intramurali
 peretele chistului + septurile + nodulii intramurali  pot capta contrast la CT
 din cauza potenţialului malign al acestor leziuni  tratamentul preferat este excizia chirurgicală

Re
 procedurile non-rezecţionale care includ marsupializarea (crearea unui buzunar) + drenajul în cavitatea peritoneală / la nivelul unei anse intestinale  sunt CI din cauza ratei crescute
de recidivă & de infectare + a incapacitătii de a elimina riscul de malignizare
ABCESE HEPATICE
ABCES PIOGEN

 pacienţii cu abces bacterian hepatic acuză dureri în hipocondrul drept + febră + leucocitoză
 fosfataza alcalină  este ↑ la majoritatea bolnavilor
 ultrasonografia  evidentiază o masă hipoecogenă - deseori asociată cu un perete ecogen
 CT  evidenţiază o leziune cu densitate fluidă - cu un perete bine vascularizat
 deşi abcesul hepatic se poate dezvolta ca şi consecinţă a însămânţării hematogene  în majoritatea cazurilor este cauza unei infecţii a tractului digestiv / a arborelui biliar
 aspiraţia percutanată + plasarea unui tub de drenaj  ajută în diagnostic & în remiterea procesului infectios
 terapia antimicrobiană  trebuie adaptată în funcţie de rezultatele hemoculturilor & de rezultatele culturilor din lichidul aspirat
 stentarea biliară  poate fi necesară în cazul în care obstrucţia biliară a fost cauza formării abcesului
 sursa infecţioasă primară trebuie identificată & tratată

ABCES AMEOBIAN

 deşi afecţiunea este rară în Statele Unite - abcesul ameobian este comun în regiunile în care ameobiaza este endemică & aici putând include America de Sud & Centrală  din acest
motiv este o afecţiune care ar trebui luată în considerare în cazul călătoriilor în aceste regiuni & în cazul imigranţilor proveniţi din aceste regiuni
 abcesul hepatic  apare la circa 10% dintre pacienţii infectaţi - iar ficatul este cel mai susceptibil pentru infecţia extraintestinală
 anticorpii anti-ameoba  pot fi identificaţi în ser la aproape toţi pacienţii infectaţi - reprezentând un test util şi pentru pacienţii proveniţi din afara zonelor endemice
 mulţi pacienţi ce provin din zonele endemice au testul ⊕ şi în absenţa amoebiazei active
 aspiraţia percutanată  evidenţiază un conţinut steril & fluid ce are un aspect caracteristic de pastă de anşoa - acest abces răspunde foarte bine la tratamentul cu metronidazol
 spre deosebire de abcesul piogen - nu necesită drenaj percutanat

CHIST HIDATIC

n
 chistul hidatic rezultă prin infecţia parazitară a omului cu Echinococcus granulosus / Echinococcus multilocularis - omul devenind accidental gazdă intermediară

O
 ciclul normal de viaţă al acestui parazit implică oaia & animalele carnivore (lupul / câinele) & omul se infectează intrând în contact cu fecalele câinelui
 cel mai frecvent organism inoculant  Echinococcus granulosus - care formează un chist unic ce se poate dezvolta în orice organ, însă în 2/3 dintre cazuri apare la nivelul
parenchimului hepatic & poate creşte până la 10-20 cm
 în interiorul chistului există multiple vezicule fixe ce conţin numeroşi protoscolecşi

zi
 această afecţiune se manifestă printr-un chist complex la nivelul ficatului  ce determină compresiunea parenchimului hepatic normal & poate prezenta ca şi complicaţii
 infecţia secundară piogenică
 fistula biliară

Re
 extensia la nivelul toracelui
 eroziunea
 ruptura la nivelul arborelui bronşic / în cavitatea peritoneală
 diagnosticul trebuie suspectat la toţi pacienţii cu chist hepatic care au trăit în zone endemice (ţările mediteraneene / Orientul Mijlociu & Îndepărtat / Africa de Est / America de Sud /
Australia)
 pot fi evidenţiate imagistic calcificări  ele fiind sugestive pentru o infecţie indolentă de lungă durată
 eozinofilia  poate fi identificată la 1/3 până la jumătate dintre pacienţi
 diagnosticul infecţiei echinococice este confirmat prin teste serologice
 dacă boala este suspicionată  aspiraţia percutanată / biopsia în scop diagnostic trebuie evitate din cauza riscului major de însămânţare a protoscolecşilor în cavitatea abdominală –
posibil cu reacţie de anafilaxie & şoc
 după ce diagnosticul a fost stabilit  tratamentul se bazează pe caracteristicile chistului - cum ar fi localizare + dimensiune + complicaţii locale
 terapia antiparazitară cu albendazol  este iniţiată pentlu chisturile mici & uniloculat - iar această terapie poate controla creşterea + extensia bolii
 tratamentul chirurgical  rămâne însă cel mai eficient tratament în cazul chisturilor mari cu fistulă biliară
 principiul de tratament chirnrgical  de a îndepărta parazitul + de a trata complicaţiile biliare - cum ar fi fistula
 tratamentul chirurgical conservativ  poate fi realizat prin îndepărtarea conţinutului chistului + inactivarea protoscolecşilor prin utilizarea de agenţi scolicizi
 prevenirea însămânţării intraoperatorii - ce poate genera recurenţa bolii hidatice la nivelul cavităţii peritoneale  reprezintă timpul cel mai important al intervenţiei chirurgicale
 tratamentul prin aspiraţie percutanată a fost descurajat în trecut - însă în prezent acesta a fost realizat cu succes în cazuri selecţionate  pentru pacienţii cu chist unilocular - fiind
practicat de către personal medical experimentat -- chistul este puncţionat percutanat sub ghidaj imagistic în timp real & este aspirat + injectat cu substanţă scolicidă + apoi reaspirat

n
O
zi
Re