CAUZE DE HEMORAGII CHIRURGICALE EXCESIVE

EVALUARE PREOPERATORIE PT TULBURĂRI HEMORAGICE & DE COAGULARE

 istoric  la toți pacienții – ca parte a evaluării preoperatorii de rutină

 examen fizic  ca parte a evaluării preoperatorii de rutină
 probe de laborator – aPTT + PT + timp de sângerare + funcție plachetară integrală + timp trombină  la pac. cu tulburări de sângerare evidente / la care hemoragia excesivă este
anticipată prin natura intervenției chirurgicale

TULBURĂRI PREEXISTENTE ALE HEMOSTAZEI

 trebuie suspectate atunci când în antecedente există episoade de sângerare / când
hemoragia anormală se instalează în primele 30 min ale intervenţiei chirurgicale
 tulburările hemostazei pot fi
 CONGENITALE

 DOBÂNDITE

n
TULBURĂRI CONGENITALE

O
HEMOFILIE A BOALĂ VON WILLEBRAND
INCIDENȚĂ 25 la 100.000 locuitori – în SUA 1% din populația SUA
activitate factor VIII ↓ / absentă + molecule de factor VIII prezente activitate factor VIII ↓ + activitate factor von Willebrand ↓

zi
FIZIOPATOLOGIE
LOCALIZAREA SÂNGERĂRII articulații + intramuscular musco-cutanat
TRANSMITERE X-linkat autosomal-dominantă

Re
PACIENȚI doar de sex M ambele sexe
aPTT prelungit aPTT prelungit
PROBE DE LABORATOR PT normal PT normal
funcție trombocitară normală funcție trombocitară anormală
CAUZE ALE TULBURĂRILOR DOBÂNDITE

o Fibrinoliză primară / secundară FUCK BATMAN !

o Uremie
o CID
o Boli hepatice avansate
o terapie cu Anticoagulante
o Trombocitopenie dobândită
o Medicație inhibitoare plachetară
o Medicație fără prescripție (ex – suplimente din plante)
 toate anticoagulantele & medicamentele care inhibă funcţia trombocitară  prezintă riscul de a induce sângerări la orice pacient
 în prezent – cele mai utilizate anticoagulante includ
 warfarina – antagonistă a vitaminei K
 heparinele – nefracţionate & cu greutate moleculară mică
 nouă clasă de anticoagulante – inhibitori direcţi ai factorului Xa (ex – fondaparina [Arixtra])  este folosită în condiţii speciale – dar indicaţiile de utilizare a acestora vor fi
probabil extinse în viitor
 inhibitorii direcţi ai trombinei – precum argatrobanul (Acova) & bivalirudina (Angiomax)  au indicaţii limitate – aceste medicamente sunt utilizate în special pt tratarea
pacienţilor cu trombocitopenie indusă de heparină
 cele mai utilizate medicamente care inhibă trombocitele  aspirina + clopidogrelul (Plavix) – ambele provocând inhibarea ireversibilă a funcţiei plachetare
 din cauza riscului ↑ de sângerare asociat administrării tuturor anticoagulantelor & inhibitoarelor plachetare  trebuie acordată o atenţie deosebită utilizării acestor medicamente
l
MECANISME DE ACȚIUNE & TESTE DE MONITORIZARE ALE ANTICOAGULANTELOR
MONITORIZARE PRIN TESTE
MECANISM DE ACȚIUNE ANTICOAGULANT
DE LABORATOR

n
INHIBAREA FACTORULUI Xa & INHIBAREA TROMBINEI heparină nefracționată aPTT / activitatea anti-Xa
heparină cu greutate moleculară mică (Lovenox) + apixaban (Eliquis) +
INHIBAREA FACTORULUI Xa activitatea anti-Xa

O
edoxaban (Lixiana) + rivaroxaban (Xarelto) + fondaparină (Arixtra)
PRODUCȚIA DE FACTORI DE COAGULARE INACTIVI
DEPENDENȚI DE VITAMINA K – FACTORUL IX + X + VII warfarină (Coumadin) PT + INR
+ II

zi
INHIBAREA TROMBINEI Argatroban (Acova) + Dabigatran (Pradaxa) + Bivalirudină (Angiomax) aPTT + TT

COMPLICAȚII INTRAOPERATORII

Re
 o serie de afecţiuni frecvente contribuie la sângerarea din timpul unei proceduri chirurgicale
 șocul  poate provoca / agrava coagulopatia de consum
 transfuzia masivă izolată de masă eritrocitară (MER)  poate predispune la sângerare – din acest motiv standardul de îngrijire a devenit administrarea unei transfuzii echilibrate
1:1:1 de MER + trombocite + plasmă împreună cu crioprecipitat + Ca (pt pacienţii care primesc transfuzie masivă de concentrat eritrocitar)
 reacţiile hemolitice acute la transfuzia de sânge  pot produce CID (* atunci când un pacient este sub anestezie generală – administrarea de sânge incompatibil poate să NU
producă alte manifestări până la apariţia sângerărilor generalizate ca urmare a CID)
 simptomele obişnuite ale unei transfuzii de sânge incompatibil (ex – agitaţie / dureri de spate)  NU sunt evidente sub anestezie generală
 hemoglobinuria + oliguria  oferă dovezi clinice suplimentare ale CID
 sângerarea intraoperatorie din punctele de sutură / liniile de sutură vasculară // disecţia extinsă a ţesuturilor  poate fi adesea controlată prin utilizarea agenţilor hemostatici
locali
o bureţi de gelatină (ex – Gelfoam) o trombină topică (cu / fără crioprecipitat topic)
o celuloză oxidată (Surgicel) o acid £-aminocaproic topic (EACA)
o burete de colagen (Relistat) o aprotinin topic
o colagen microfibrilar (Avitene / Hemoten)

HEMORAGIE MASIVĂ & RESUSCITARE DE CONTROL LEZIONAL

 hemoragia masivă ca urmare a plăgilor  reprezintă sângerarea ce necesită
 transfuzie de cel puţin 10 unităţi de MER în 24h / cel puţin 4 unităţi pe h
 înlocuire a întregului volum circulator al pacientului în 24h / sau a > 50 % în 4h
 o rată a sângerării de > 150 ml/min cu instabilitate hemodinamică
 recunoaşterea + tratamentul precoce ale unui pacient cu hemoragie masivă  ESENȚIALE pt supravieţuire
 factorii care prezic în camera de gardă necesitatea unei transfuzii masive includ
o presiunea sistolică ≤ 90 mm Hg
o frecvenţa cardiacă ≥ 120 bpm
o ecografia FAST ⊕

n
o prezenţa unei plăgi penetrante
 CAT (coagulopatii traumatice acute / coagulopatii induse de traumă)

O
 prezentă la intemarea a ≈ 25% dintre pacienţii cu traume majore
 apare independent de severitatea leziunilor
 este asociată cu o mortalitate de 4 ori mai mare

zi
 rezultă din perfuzia tisulară inadecvată – NU din consumul exagerat de factori de coagulare circulanţi
 trombomodulina plasmatică ↑ (un marker al afectării endoteliale) & concentraţiile ↓ de proteină C  hiperfibrinoliză
 RESUSCITAREA DE CONTROL LEZIONAL (RCL)  strategie comprehensivă care ghidează îngrijirea pacienţilor cu leziuni traumatice hemoragice severe & obiectivul său

Re
principal este de a ↓ la minimum pierderile de sânge până la obţinerea hemostazei definitive – principiile esentiale ale RCL includ
o controlarea precoce a hemoragiei în timpul transportului
o evitarea întârzierilor în hemostaza chirurgicală / angiografică
 chirurgia de control lezional  implică o intervenţie iniţială abreviată care are scopul de a opri sângerarea + contaminarea bacteriană în desfăşurare & după resuscitarea +
stabilizarea pacientului în unitatea de terapie intensivă este urmată de o serie de proceduri definitive
 standardul actual de îngrijire pt pacienţii cu leziuni severe abdominale / toracice / pelvine / ale extremităților
 are ca rezultat îmbunătăţirea semnificativă a supraviețuirii
 alte principii importante includ întârzierea resuscitării volemice agresive + menţinerea TA la limita inferioară a normalului (hipotensiune permisivă)
– strategii care favorizează evitarea hipotermiei & a hemodiluției rezultate din administrarea excesivă de soluţii cristaloide
 PTM (protocoalele de transfuzie masivă)  cea mai studiată strategie terapeutică din cadrul RCL – raportul optim dintre plasmă + trombocite + MER necesar obţinerii hemostazei &
prevenirii decesului prin exsanguinare este de 1:1:1
 Ca suplimentar trebuie administrat la fiecare 2 unităţi de MER
 dovezile sugerează că implementarea PTM îmbunătăţeşte rata de supravieţuire a pacientului & ↓ consumul de produse sanguine & ↓
costurile tratamentului)
 adjuvanţi ai PTM includ
 factorul recombinant VIIa (rVIIa) – care favorizează coagularea sângelui
 acidul tranexamic (TXA) – care inhibă fibrinoliza
 evaluarea proceselor coagulării – prin teste de laborator (precum trombelastografia care ghidează resuscitarea)

* administrarea de rVIIa poate ↓ necesitatea transfuziilor masive – dar NU aduce un beneficiu semnificativ asupra mortalităţii

* datorită profilului favorabil în ceea ce priveşte efectele secundare atunci când este utilizat în primele 3h de la apariţia leziunii  TXA este recomandat conditionat pt pacienţii cu
traume severe & hemoragii masive – TXA are acţiune antifibrinolitică prin inhibarea competitivă a activării plasminogenului la plasmină & este indicat ca tratament / profilaxie a
sângerărilor abundente în traumatisme & intervenții chinugicale majore & extracţii dentare la cei cu hemofilie

HEMORAGII POSTOPERATORII
 50% din sângerările postoperatorii sunt cauzate de hemostaza necorespunzătoare din timpul intervenţiei chirurgicale
 heparina reziduală după o intervenţie chirurgicală de bypass cardiopulmonar / vascular periferic  poate cauza hemoragii cu debit ↓ / progresive / hemoragii evidente

n
 șocul de orice cauză – care produce coagulopatie de consum  poate duce la hemoragii postoperatorii importante
 alterarea functiei hepatice în urma hepatectomiei parțiale  adesea asociată cu sângerări – dacă o mare parte a ficatului este îndepărtată, ţesutul hepatic restant poate avea nevoie de 3-

O
5 zile pt a ↑ producţia de factori de coagulare suficient cât să asigure hemostaza
 un deficit dobândit de factori de coagulare dependenţi de vitamina K (II + VII + IX + X)  poate apărea la pacienţii hrăniţi insuficient & care primesc antibiotice –
suplimentarea cu vit. K postoperator la pacientii care NU sunt capabili să se hrănească în mod corespunzător  esenţială pt a evita apariția deficitelor acestor factori ai coagulării


zi
deficitul de factor XIII  o afecţiune mai puţin obişnuită – dar care trebuie considerată ca o posibilă cauză a sângerării postoperatorii întârziate & în acest caz sângerarea apare la 3-
5 zile după intervenţie
 diagnosticul acestui deficit este confirmat de evaluarea factorului XIII

Re
COAGULARE INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ / CID
 la orice pacient cu hemoragie postoperatorie  CID trebuie considerată ca fiind o posibilă cauză – acest lucru este valabil mai ales dacă există o infecţie severă / şoc
 caracteristici  coagulare intravasculară + tromboză (care sunt mai degrabă difuze decât localizate la nivelul leziunii) – acest proces are ca rezultat depunerea sistemică a
microtrombilor fibrino-trombocitari ce produc leziuni tisulare difuze
 anumiţi factori de coagulare se pot consuma într-o cantitate suficientă astfel încât în final pot apărea hemoragii difuze
 CID poate fi
 ACUTĂ
 CLINIC ASIMPTOMATICĂ
 CRONICĂ
 în etiologia CID poate fi incriminată oricare dintre următoarele
1. eliberarea de resturi tisulare în torentul circulator – după traume / catastrofe obstetricale
2. determinarea unei agregări trombocitare intravasculare – ca rezultat al activării de către diverse substante inclusiv ADP & trombină (ceea ce poate explica apariția CID la
pacienţii cu septicemie severă / boala complexelor imune)
3. distrucția endotelială extinsă – care denudează peretele vascular & stimulează coagularea + aderarea trombocitară (aşa cum se observă la pacienţii cu arsuri pe arii întinse /
vasculită)
4. hTA – ce produce stază & împiedică inhibitorii coagulării prezenti în mod normal în circulaţie să ajungă la nivelul microtrombilor
5. blocarea sistemului reticuloendotelial
6. unele tipuri de intervenţii care implică prostata / plămânul / tumorile maligne
7. boli hepatice severe
8. traume cerebrale / operaţii pe creier – deoarece creierul este bogat în tromboplastină care, dacă este eliberată în circulaţie, activează coagularea
 diagnostic CID  stabilit prin depistarea unor valori ↓ ale factorilor de coagulare & ale trombocitelor
 următoarele probe de laborator pot fi utile în diagnosticarea CID
1. aPTT prelungit
2. PT prelungit

n
3. hipofibrinogenemie
4. trombocitopenie

O
5. prezenţa produşilor de degradare a fibrinei & a fibrinogenului + D-dimeri ⊕
 prezența produşilor de degradare a fibrinei & a fibrinogenului  cauzată de activarea căii
fibrinolizei – ca răspuns la activarea cascadei coagulării


zi
D-dimerul  produsul de degradare a fibrinei în urma procesului fibrinolitic
 cel mai important aspect al tratamentului CID  eliminarea factorilor etiologici
 dacă CID este sever – înlocuirea
factorilor de coagulare este necesară pt corectarea deficitelor de coagulare

Re
 crioprecipitat  cea mai bună metodă de compensare a unui deficit important de fibrinogen (* poate fi necesară transfuzia de masă trombocitară)
 plasmă proaspăt congelată (PPC)  utilă pt suplinirea altor deficite identificate – dar trebuie cu atenţie administrată dacă supraîncărcarea volemică este o potenţială problemă

TULBURĂRI DE SÂNGERARE CAUZATE DE ↑ FIBRINOLIZEI

 FIBRINOLIZA PRIMARĂ  o tulburare care constă în activarea cascadei fibrinolizei – cu producerea de plasmină & fără activarea în prealabil a cascadei coagulării
 în mod obisnuit – fibrinoliza primară apare în urma terapiei fibrinolitice cu medicamente precum activatorul tisular al plasminogenului (utilizată pt a liza trombii din arterele coronare
/ din arterele periferice)
 fibrinoliza primară este de asemenea întâlnită în contextul procedurilor chirurgicale asupra prostatei – care este un organ bogat în urokinază
 această tulburare apare și la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă
 tulburări foarte rare ale inhibitorilor cascadei fibrinolitice (ex – deficite congenitale ale exi-antiplasminei)  pot provoca de asemenea fibrinoliză primară – tratamentul acestor
tulburări este cel mai bine realizat prin eliminarea factorilor etiologici (ca de exemplu prin întreruperea terapiei fibrinolitice)
 deoarece timpul de înjumătăţire a agenţilor litici este scurt (minute)  sângerarea se opreşte rapid
 dacă fibrinoliza primară devine severă  EACA poate fi întrebuinţat ca terapie – acesta trebuie utilizat cu atenţie deoarece blochează cascada fibrinolizei & poate predispune
pacientul la evenimente trombotice
 FIBRINOLIZA SECUNDARĂ  întâlnită cel mai frecvent ca răspuns la CID – activarea cascadei coagulării este urmată de cea a cascadei fibrinolizei & exprimarea activării
acesteia în probele de laborator include
o hipofibrinogenemie
o prezenţa produşilor de degradare a fibrinei
o D-dimeri ⊕
* pe măsură ce CID este corectată  fibrinoliza secundară se remite

STĂRI DE HIPERCOAGULABILITATE – LA PACIENTUL CHIRURGICAL

 trombembolismul  poate apărea din mai multe motive în timpul intervenţiei
chirurgicale & în perioada postoperatorie
 tulburările congenitale & cele dobândite  pot supune pacienţii chirurgicali
riscului de TEV
 evaluarea pacientului în vederea intervenţiei chirurgicale  trebuie să includă o
analiză a gradului de risc pt TEV (* teoretic – toate intervenţiile chirurgicale prezintă

n
grade diferite de risc pt TEV (de la minim la extrem de semnificativ) !!!)
 o serie de paşi sunt esenţiali în evaluarea gradului de risc al unui pacient  cel mai

O
important prim pas în evaluarea riscului de TEV este istoricul medical al
pacientului – informaţiile necesare a fi obţinute ar trebui să cuprindă următoarele
aspecte – pacientul a suferit un episod de TEV înainte de vârsta de 40 de ani / a avut
un episod de TEV neprovocat la orice vârstă?

zi
 un episod de TEV recurent la orice vârstă & tromboza cu localizare
neobişnuită  pot fi indicatorii unei stări de hipercoagulabilitate – probabil
unul dintre cele mai importante aspecte ale anamnezei îl reprezintă AHC care

Re
pot oferi indicii utile despre riscul de TEV la orice pacient
 un istoric familial semnificativ ⊕ de TEV poate ghida medicul spre evaluarea
pacientului pt factorii ereditari de hipercoagulabilitate
 istoricul ⊕ pt tromboza asociată sarcinii / contraceptivele orale / terapia de substituţie
hormonală  ar trebui să alerteze practicienii cu privire la posibilitatea existenţei unei stări de hipercoagulabilitate subiacente
 complicaţiile specifice sarcinii care trebuie urmărite în anamneză includ
 recurenţa avorturilor spontane
 întârzierea dezvoltării fetale
 preeclampsie
 eclampsie

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL AL STĂRILOR DE HIPERCOAGULABILITATE – ÎN FUNCȚIE DE SEDIUL TROMBOZEI

TROMBOZĂ ARTERIALĂ (EX – IM) TROMBOZĂ VENOASĂ (EX – TEV)
frecvent – sdr. antifosfolipidic frecvent – factor V Leiden
mutație 20210 a protrombinei protrombină 20210
sdr. TIH deficit de proteină C
rar – activitate ↑ PAI-1 deficit de proteină S
deficit de antitrombină
hiperhomocisteinemie (accidente vasculare la copii)
rar – hiperhomocisteinemie (pac. uremic)
deficit de tPA deficit de factor XII
malformații ale arterelor coronare traumatisme
imobilizare
vasculite
sarcină / tratament cu contraceptive orale / tratament substituție hormonală

n
GESTIONAREA STĂRILOR DE HIPERCOAGULABILITATE

O
 tratamentul în stările de hipercoagulabilitate  primordial îndreptat spre
 activitatea cascadei coagulării (prin heparină / warfarină / ambele)
 funcţia plachetară (prin aspirină / clopidogrel / alte medicamente inhibitoare ale trombocitelor)

zi
 tratamentul trebuie individualizat în funcţie de pacient + locul + severitatea trombembolismului
 la pacienţii cu deficit de proteină C  warfarina trebuie utilizată cu multă prudenţă – aceşti pacienţi pot dezvolta necroză cutanată indusă de Coumadin (dacă NU se administrează o
perioadă lungă în suprapunere cu heparină – această suprapunere prelungită permite metabolismului tuturor proteinelor dependente de vitamina K să ajungă la un nivel stabil)

Re
 riscurile & beneficiile acestei terapii prelungite  trebuie puse în balanţă cu potenţialele beneficii
 în timpul perioadei perioperatorii  tratamentul pacienţilor cu antecedente personale de trombembolism & un status de hipercoagulabilitate documentat trebuie planificat cu atenţie
de chirurg & hematolog
 heparina în doze mici (5.000 UI) – administrată subcutanat  asigură o protecţie adecvată împotriva trombembolismului pt perioade scurte – fără a compromite hemostaza
chirurgicală (alternativ – poate fi utilizată profilaxia cu heparină cu greutate moleculară mică)
 pt pacienţii cu un factor de risc hematologic pt tromboză documentat – care NU au avut niciodată un episod trombembolic  profilaxia prin dispozitive de compresie
pneumatică / heparină în doze mici – este adecvată

CAZURI PARTICULARE

 femeile însărcinate  prezintă o ↑ a volumului sanguin circulant asociat cu o anemie relativă + nivele ↑ de factor VIII & fibrinogen & alţi factori ai coagulării
 tromboza & embolia pulmonară  principalele cauze de deces la femeile însărcinate
 riscul de apariţie este maxim în timpul celui de-al III-lea trimestru & după naştere
 heparinele cu greutate moleculară mică & heparina nefracţionată  reprezintă tratamentul anticoagulant electiv la femeile gravide
 îmbătrânirea  este asociată cu ↑ apariţiei comorbidităţilor & cu ↓ rezervelor fiziologice – din acest motiv atunci când hemoragia + coagulopatia apar la persoanele în vârstă
evenimentul este de obicei mai grav & asociat cu un prognostic mai slab
 pacientul cu ciroză / insuficienţă hepatică acută (incluzând hepatita & „ficatul de şoc") & alte disfuncţii hepatice  prezintă o coagulopatie metabolică ca urmare a ↓ producţiei de
proteine – măsurarea INR este o modalitate de a monitoriza funcţia de sinteză hepatică
 nivelurile bilirubinei & amoniemiei & transaminazelor  NU sunt măsurători utile în determinarea coagulopatiei la pacienţii cu afecţiuni hepatice
 paradoxal – pacienţii cu afecţiuni hepatice pot prezenta  hemoragii / stări de hipercoagulabilitate / chiar ambele simultan – deoarece există un dezechilibru dublu al anticoagulării
& al proceselor procoagulante
 pacienţii cu insuficienţă renală  sunt mai predispuşi la apariţia sângerărilor – din cauza disfuncţiei trombocitare, secundară uremiei
 anticoagulantele utilizate în timpul procesului de dializă + acumularea substanţelor medicamentoase din cauza ↓ eliminării acestora + anemia prin diluţie  joacă un rol în ↑ riscului
hemoragic al pacienţilor – dializa poate ajuta la corectarea acestor probleme dar NU le poate elimina (* pacienţii aflaţi în dializă au de asemenea un risc de evenimente trombotice din
cauza activării cronice a trombocitelor produsă de contactul acestora cu suprafeţele sintetice ale aparatului de dializă / cu grefa chirurgicală care asigură accesul venos !!!)

n
O
zi
Re