Vasculitele ANCA

Opțiuni terapeutice actuale

Dr. Andreea Covic
 VACULITELE ANCA - DEFINIȚIE, PROGNOSTIC

Definiție • Vasculite sistemice-afectează vasele mici, având manifestări polimorfe

(afectarea renală, afectarea tractului respirator sunt cele mai frecvente)
• Caracterizate prin absența depunerilor de imunoglobuline (vasculite pauciimune) în
pereții vaselor mici, cu prezența unor leziuni inflamatorii și de necroză la acest nivel
(Kumar et al.)

Prognosticul
bolii
VACULITELE ANCA - DATE EPIDEMIOLOGICE

ANCA-associated vascilitis. Nature Reviews Disease Primers 6(71). August 2020. DOI: 10.1038/S41572-020-0204-Y.
VACULITELE - CLASIFICARE
 VACULITELE ANCA - RAPEL FIZIOPATOLOGIC

Legarea ac. ANCA la antigenii lor de

pe suprafața neutrofilelor duce la
• activarea și degranularea acestora
• eliberarea de MPO/PR3
• recrutarea de neutrofile

Mechanisms of vascular damage in ANCA vasculitis. Springer. May 2022. Seminars in Immunopathology 44(Suppl 1), DOI: 10.1007/s00281-022-00920-0
 VACULITELE ANCA - RAPEL FIZIOPATOLOGIC

Activarea neutrofilelor duce la:

• aderarea acestora de endoteliu
• eliberarea de ROS și de MPO/PR3
• lezarea si denudarea endotelială
• activarea caii alternative a
complementului
• formarea de complexe de atac
membranar
VACULITELE ANCA - RAPEL FIZIOPATOLOGIC

ANCA-associated vascilitis. Nature Reviews Disease Primers 6(71). August 2020. DOI: 10.1038/S41572-020-0204-Y.
 VACULITELE ANCA - DIAGNOSTIC ȘI EVALUARE
Histologia renală - "standardul de aur"
 DIAGNOSTIC ȘI EVALUARE

Scorul BVAS
• determină gradul de activitate al bolii
• utilizat pentru monitorzarea eficacității
tratamentului

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur
adipiscing elit. Cras in libero sit amet nisl
cursus fringilla. Nullam felis orci, maximus
sit.
OLIVIA WILSON
Doctor Specialist
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur
adipiscing elit. Cras in libero sit amet nisl
cursus fringilla. Nullam felis orci, maximus
sit.
 VACULITELE ANCA - PRINCIPII DE TRATAMENT

Afecțiune autoimună, sistemică, cu potențial mare de recădere.

Care este tratamentul ideal?
GLUCOCORTICOIZI
• Inducție rapidă a remisiunii.
• Recuperarea funcțiilor vitale/ funcției renale.
• Medicație ce interceptează caile fiziopatologice.
• Efecte adverse minime - "primum non nocere".
• Menținerea remisiunii. Prevenirea recăderilor.
 VACULITELE ANCA - TRATAMENT CLASIC

TERAPIA DE INDUCȚIE

CICLOFOSFAMIDĂ
GLUCOCORTICOIZI
RITUXIMAB

SEVERITATE MODERATĂ MMF

AFECTARE SEVERĂ DE ORGAN/

AMENINȚĂTPARE DE VIAȚĂ/ CR>5,4MG/DL PLASMAFEREZĂ
 VACULITELE ANCA - TRATAMENT CLASIC

TERAPIA DE INDUCȚIE

CICLOFOSFAMIDĂ
GLUCOCORTICOIZI
RITUXIMAB

SEVERITATE MODERATĂ MMF

AFECTARE SEVERĂ DE ORGAN/

AMENINȚĂTPARE DE VIAȚĂ/ CR>5,4MG/DL PLASMAFEREZĂ
EFECTE ADVERSE CORTOCOTERAPIE
STUDIUL PEXIVAS
eGFR<50ml/min/1.73m2/Hemoragie pulmonară

Reducerea mai
rapidă a dozelor
de corticoterapie
este non-
inferioară dozei
standard de
corticoterapie
STUDIUL ADVOCATE
 VACULITELE ANCA - TRATAMENT CLASIC

TERAPIA DE INDUCȚIE

CICLOFOSFAMIDĂ
GLUCOCORTICOIZI
RITUXIMAB

SEVERITATE MODERATĂ MMF

AFECTARE SEVERĂ DE ORGAN/

AMENINȚĂTPARE DE VIAȚĂ/ CR>5,4MG/DL PLASMAFEREZĂ
EFECTE ADVERSE CICLOFOSFAMIDĂ
RITUXIMABUL - ANTICORP MONOCLONAL ANTI CD20
CICLOFOSFAMIDĂ VS. RITUXIMAB - STUDIUL
RAVE
 CICLOFOSFAMIDĂ VS. RITUXIMAB - STUDIUL
RITUXIVAS
RANDOMIZARE CONCLUZIE:
2 GRUPURI 3:1 RTX NON-SUPERIOR CYC
ÎN INDUCEREA REMISIUNII

2 PULSE-URI CYC
+
RITUXIMAB
44PTS
MONITORIZARE
12 LUNI
CONTROL

PULSE LUNAR CYC

3-6 LUNI
+
AZA T. MENȚINERE
11PTS
RITUXIMAB VS. CICLOFOSFAMIDĂ

STUDIUL CYCLOPS:
LOWER RATE LEUKOPENYA IN
I.V. CYC
 VACULITELE ANCA - TRATAMENT CLASIC

TERAPIA DE INDUCȚIE

CICLOFOSFAMIDĂ
GLUCOCORTICOIZI
RITUXIMAB

SEVERITATE MODERATĂ MMF

AFECTARE SEVERĂ DE ORGAN/

AMENINȚĂTPARE DE VIAȚĂ/ CR>5,4MG/DL PLASMAFEREZĂ
CICLOFOSFAMIDĂ VS. MMF - STUDIUL MYCYC
 VACULITELE ANCA - TRATAMENT CLASIC

TERAPIA DE INDUCȚIE

CICLOFOSFAMIDĂ
GLUCOCORTICOIZI
RITUXIMAB

SEVERITATE MODERATĂ MMF

AFECTARE SEVERĂ DE ORGAN/

AMENINȚĂTPARE DE VIAȚĂ/ CR>5,4MG/DL PLASMAFEREZĂ
 PLASMAFEREZA

• Plasmafereza este o intervenție terapeutică

ce implică îndepartarea extracorporeală de
plasmă sau componente saguine prin
intermediul unei membrane semipermeabile

• Mecanismul procedurii implică centrifugarea

sau ultrafiltrarea sangelui

• Această intervenție rezultă in producerea

unei plasme filtrate și este utilă în multiple
patologii
PLASMAFEREZA - STUDIUL MEPEX (2007)
PLASMAFEREZA - STUDIUL PEXIVAS (2022)
 PLASMAFEREZA
• Plasmafereza nu are efect asupra
endpoint-ului: Mortalitatea de orice
cauză

DEC 2021
 PLASMAFEREZA
• Folosirea plasmaferezei ar putea reduce
riscul de progresie catre boala cronica
de rinichi terminala la 12 luni

DEC 2021
 PLASMAFEREZA
• Plasmafereza crește riscul de a dezvolta
infecții severe (între 2.7% și 13.5%)

DEC 2021
 VACULITELE ANCA - TRATAMENT CLASIC

TERAPIA DE MENȚINERE

AZATIOPRINĂ

RITUXIMAB
GLUCOCORTICOIZI

DOZĂ MICĂ
MMF
 2019

MMF - mai puțin RTX - eficient în RTX mai

AZA la fel de MTX - mai
eficient decât AZA menținerea eficient în
eficientă ca CYC multe efecte
în menținerea remisiunii menținerea
în menținerea adverse decât
remisiunii remisiunii după
remisiunii AZA
recăderi
 VACULITELE ANCA - ACTIVE RECALL

• Ce sunt vasculitele ANCA?

• Cum se clasifică vasculitele?
• Care sunt principiile tratamentului de inducție?
• Care sunt efectele adverse ale corticoterapiei?
• Care sunt alternativele terapeutice din tratamentul vasculitelor ANCA pentru
minimizarea/evitarea efectelor adverse ale corticoterapiei?
• Ciclofosfamidă sau Rituximab în tratamentul de inducție?
• Care sunt efectele adverse ale Ciclofosfamidei?
• Ciclofosamidă p.o. sau i.v.?
• Care este o alternativă la tratamentul cu Ciclofosfamidă în vasculita cu manifestări
non-amenințătoare de viață?
• Este plasmafereza o opțiune de tratament? Când?
• Care este tratamentul de menținere a remisiunii?
CASE 1
A 40-year-old previously healthy woman presents to her primary care physician
with night sweats, weight loss, joint pain, and fatigue for 4–5 weeks. On
examination, she is normotensive and afebrile. Her physical examination is
normal. Laboratory testing shows 1+ protein and 30–40 RBC/HPF in the urine,
serum creatinine 1.8 mg/dl, ESR 80 mm/hour, urine cultures negative. She is
referred to a nephrologist who notes that only a PR3 ANCA is positive at 40 U/ml
(negative <0.4 U/ml), with negative anti-glomerular basement antibody, negative
lupus profile, negative workup for monoclonal gammopathy, and normal
complements.
The kidney biopsy is likely to show which of the following immune staining
patterns in this patient?
A. Negative immune staining
B. Linear glomerular basement staining
C. Granular staining for IgG, IgA, IgM, C3, and C1q along the capillary wall
D. Staining with IgG and only kappa light chain along the basement membrane
The answer is A.

This patient is presenting with features of ANCA-associated vasculitis.

Serological tests show only ANCA-positivity. In such patients, the kidney biopsy
is typically negative or only shows trace staining for antibodies on
immunofluorescence (“pauci immune”).

The presence of linear glomerular basement (GBM) staining is suggestive of

anti-GBM antibody disease. This entity is typically associated with positive anti-
GBM antibodies.

Similarly, granular staining suggests immune complex disease. The presence of

multiple antibodies and complement components being positive suggests lupus
nephritis, which is unlikely given the negative lupus serologies and
complements.

The finding of immunoglobulin with only kappa or lambda light chains suggest a
monoclonal gammopathy–related kidney disease. In the presence of a negative
peripheral monoclonal gammopathy workup, this is unlikely.
CASE 2

A 60-year-old woman with PR3-ANCA associated vasculitis is being seen for

follow-up. She presented 4 months ago with rapidly progressive kidney failure
(peak serum creatinine 4.5 mg/dl), vasculitic skin lesions and hemoptysis.

She was treated with pulse steroids, plasma exchange and intravenous
cyclophosphamide. At the present time she has no symptoms. She is taking
prednisone 5 mg daily and she received her 4th dose of intravenous
cyclophosphamide 2 weeks ago.

Her physical examination is normal. Laboratory tests are notable for normal
hemogram, serum creatinine 1.8 mg/dl, normal urinalysis, normal sedimentation
rate and negative ANCA titers.
 
What is your next step in the management of this patient?
A. Stop all medications
B. Switch to azathioprine
C. Reduce cyclophosphamide to 3-monthly infusions
D. Switch to etanercept
The answer is B.

The patient being discussed presented with severe ANCA-associated disease

involving the lungs and kidneys. She is currently in full remission on a minimal
dose of steroids and monthly IV cyclophosphamide, which had been started as
part of her induction regimen.

This is the time to de-escalate immunosuppression and switch to a maintenance

protocol. The risk of relapse in ANCA-associated vasculitis is high in the
absence of maintenance therapy. Current guidelines favor azathioprine over
other maintenance therapies.
VĂ MULȚUMESC!