PREZENTARE DE CAZ

ASIST. UNIV. DR. SIRITEANU LUCIAN

MOTIVELE INTERNĂRII
M.I., sex F, 59 ani
pacienta se adresează pentru:
-astenie, fatigabilitate
-scăderea toleranței la efort
-inapetență,greață
-scădere ponderală neintenționată de aproximativ 5 kg în ultimele 2 luni
-lombalgii persistente de aproximativ 1 lună
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

nesemnificative
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

nesemnificative
CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI DE MUNCĂ

• fumătoare (indice 30 PA)

• lucrează ca jurnalist pentru un ziar local
• locuiește la casă cu soțul si copilul
• fără tratament la domiciliu
EXAMEN CLINIC LA ADMISIE
PARAMETRII VITALI
TENSIUNE ARTERIALĂ 140/70 mmHg
PULS 110/min, aritmic
TEMPERATURĂ 37,8 grade Celsius
FRECVENȚĂ 23/min
RESPIRATORIE SaO2=97% în aerul ambiant
EXAMEN CLINIC LA ADMISIE
APARATE ȘI SISTEME
TEGUMENTE SI MUCOASE
SISTEM GANGLIONAR
APARAT RESPIRATOR
APARAT CARDIO-VASCULAR
tegumente palide
euvolemică
adenopatii
-supraclaviculare bilateral
-dure
-sensibile la palpare
jenă subscapular stang iradiată axilar și toracic
anterior, accentuată de mobilizare și respirație
-sufluri sistolice pluriorificiale
-zgomote cardiace aritmice
INVESTIGAȚII SUPLIMENTARE

astenie
1. SINDROM ANEMIC
fatigabilitate
2. AFECTARE CARDIO-VASCULARĂ
scăderea toleranței la efort
(INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ, ARITMII)

1. hemoleucogramă+formulă leucocitară+indici eritrocitari

2. radiografie toracică
3. ECG
4. ecocardiografie
 INVESTIGAȚII SUPLIMENTARE

-inapetență,greață
1. SINDROM DISPEPTIC+ CONSUMPTIV
-scădere ponderală neintenționată de
2. NEOPLAZIE? (posibil sfera digestivă)
aproximativ 5 kg în ultimele 2 luni
3. AFECTARE HEPATICĂ CRONICĂ?
-lombalgii persistente de aproximativ 1
4. DURERE DE CAUZĂ RENALĂ?
lună
-litiază renală
-neoplasm renal
-ADPKD
-infecție de tract urinar?
INVESTIGAȚII SUPLIMENTARE
SINDROM DISPEPTIC+CONSUMPTIV
(NEOPLAZIE IN SFERA DIGESTIVĂ?)
AFECTARE HEPATICĂ CRONICĂ
DURERE DE CAUZĂ RENALĂ
HLC cu formulă leucocitară și indici
VSH
markeri tumorali
investigații imagistice (ecografie+- CT)
colonoscopie/endoscopie
TGO, TGP, LDH
glicemie, colesterol, trigliceride, proteine totale, coagulare
BT (indirectă+directă)
-ecografie abdominală/reno-vezicală
-uree, creatinină, ionogramă
-ESU
INVESTIGAȚII SUPLIMENTARE

FC ↑
zgomote cardiace aritmice 1. ECG
TULBURARE DE RITM 2. ECOCARDIOGRAFIE

1. markeri inflamatori+ infecțioși(VSH, CRP, procalcitonină,

FEBRĂ
presepsină)
2. radiografie toracică
3. ecografie abdominală
4. ESU+ urocultură
5. ecocardiografie
6. PET-CT?
 INVESTIGAȚII PARACLINICE ÎN PRIMĂ ETAPĂ

1. HEMOGRAMĂ COMPLETĂ + FL ESU 1. ECG+ECOCARDIOGRAFIE

2. MARKERI INFLAMATORI
(VSH, CRP, PCT) 2. RADIOGRAFIE TORACICĂ
3. ECOGRAFIE ABDOMINALĂ
2. PARAMETRI HEPATICI
-TGO, TGP, LDH
-colesterol, TRG, glicemie, PT
-BT (indirectă+ directă)
-coagulare
3. BILANT PANCREATIC
-amilază, lipază

4. PARAMETRI RENALI
-uree, creatinină
-ionogramă
 BILANT PARACLINIC – ANALIZE SANGUINE
Hb 8,8 g/dL Na 126 mEql/L
GA 12.000/mm3 K 4,1 mEq/L
Tr 553.000/mm3 clor 100 mEq/L
VSH 120 mm/h bicarbonat 24 mEq/L
CRP 63 mg/L ESU proteine absente
PCT 0,1 ng/mL 2 hematii
TGP 25 UI/L
TGO 36 UI/L
colesterol 146 mg/dL
TRG 135 mg/dL
glicemie 125 mg/dL
PT 6,8 g/dL
uree 20 mg/dL
creatinina 1,1 mg/dL
ECG
RADIOGRAFIA TORACICĂ
ECOGRAFIA ABDOMINALĂ

ECOGRAFIE ficat steatozic, LHD=178 mm, structura omogena, VP in hil de

dimensiuni normale, fara semne de HTP
ABDOMINALĂ colecist cudat, fara calculi
CBIH nedilatate, CBEH nedilatate
splina cu aspect normal
RD,RS : 115/90 si 118/19 mm fara distensie pielo-caliceală sau calculi
VU în repleție minimă
 DIAGNOSTICE DE ETAPA

Sindrom anemic • Hb=8,8 g/dL normocromă normocitară

Hiponatremie • Na=126 mEq/L, fara alte dezechilibre asociate

Sindrom febril • febra la admisie

• bilant inflamator prezent

Tulburare de ritm • Extrasistole pe ECG

Neoplasm • adenopatii multiple

bronhopulmonar • aspect radiologic sugestiv

 măsurarea sodiului este importantă deoarece modificările acestuia generează modificări de tonicitate care
HIPONATREMIE determină modificări de volum tisular

1. se măsoară osmolaritatea serică osmolaritate serică= 2xNa +glucoză/18+uree/6 (285-295 mOsm/L)

HIPONATREMIE ADEVĂRATĂ PSEUDOHIPONATREMIE

˂275 mOsm//L 275-295 mOsm//L ˃295 mOsm//L

hiponatremie hipoosmolară hiponatremia isoosmolară hiponatremia hiperosmolară

osmolaritate ↓→hiperhidratare intracelulară osmolaritate N→fără modificări volemice osmolaritate ↑→deshidratare intracelulară

simptome de hiponatremie asimptomatică simptome de hipernatremie

1. manifestări digestive 1. sete
2. manifestări neurologice 2. tegumente și mucoase uscate
3. manifestări neurologice

merită investigație ulterioară artefact/eroare de laborator

1. hiperglicemie (cetoacidoza) *hiperglicemie
1. hiperlipidemie
2. hiperproteinemie 2. exces de osmoli nemăsurați
1) manitol 1) sodemia trebuie ajustată la glicemie
1) mielom 2) cu fiecare creștere a glicemiei cu 100
2) macroglobulinemie 2) substanta de contrast
mg/dL, sodiul scade cu 1,6 mEq/L
3) glicină, sobitol
3) Ig administrată iv Na corectat=Na măsurat + 1,6x (glicemie-100)/100
3) daca sodiul ajustat la glicemie este normal,
trebuie initiat doar tratament cu insulină
4) daca sodiul ajustat la glicemie este scăzut,
este necesară și perfuzie cu SF
 2. se evaluează dependența de ADH
(ADH turned on or turned off?)
osmolaritate urinară ↓ (˂100-200 mOsm)
densitate urinară ↓ (1005-1010)
hiponatremie ADH independentă
1. potomania băutorilor de bere
2. tea and toast diet
3. polidipsie primară (psihogenă)
4. insuficiența renală
măsurarea osmolaritații urinare și/sau a densității urinare
osmolaritate urinară ↑ (˃200-300 mOsm)
densitate urinară ↑
pacientul bea mai mult decât poate elimina hiponatremie ADH dependentă
1) pacienții au o dietă bogată în apă și carbohidrați (care prin metabolizare 1. dietă cu proteine/solviți
generează apă și CO2) și săracă în solviți 2. SF (răspunde rapid)
2) nu are un aport suficient de solviți, motiv pentru care rinichiul produce mai
puțină urină decât ingeră pacientul
3) în mod normal, un pacient cu dietă normală ingera cam
10 mOsm/kg/zi, astfel încât rinichiul poate:
-dilua urina până la 50 mOsm-cantitatea maximă de urină
-concentra urina până la 1200 mOsm-cantitatea minimă de urină
4) astfel, un pacient cu aceste patologii are un aport de solviti mult mai mic
(aproximativ 100 mOsm/zi) deci cantitatea maximă de urină=100/50=2L
5) urina maxima pe care o poate produce este de 2L în conditiile unui consum de
apă de peste 4 L, fapt ce generează hiponatremie prin diluție
*covrigei și alune la bar, la bere
1) rinichii pot elimina până la 18 L de urină/zi și până la 1,5 L/oră restricție hidrică
2) dacă pacientul bea peste 2L de apă pe oră, este depășită capacitate
de eliminare a apei de către rinichi și sodiul începe să scadă prin diluție
la pacientul anuric apa ingerată nu se elimină, și astfel scade sodiul prin 1. restricție hidrică
diluție 2. dializă
 rolul principal al ADH este: EVALUARE STATUSULUI VOLEMIC:
1. creșterea volemiei, respectiv a tensiunii arteriale-hipovolemia • istoric: 1) dietă
este stimulul cel mai puternic 2) diaree, vărsături
2. scăderea osmolarității 3) medicație 3. se evaluează statusul volemic
• clinic: hTA ortostatică, venele jugulare, edeme

hiponatremie hipovolemică hiponatremie euvolemică hiponatremie euvolemică

• apa totală ↓ • apa totală ↑ • apa totală ↑↑
• sodiul total ↓↓ • sodiul total N • sodiul total ↑
• pierderile de Na˃pierderile de apă • exces de apă liberă • exces de apă˃excesul de Na

Na+ urinar Na+ urinar Na+ urinar

UNa˂ 20 UNa˃20 UNa˂ 20 UNa˃20 UNa˂ 20 UNa˃ 20

1. hipotiroidism (TSH)
extracție crescută a sodiului prin 1. pierderi RENALE: 2. insuficiență suprarenaliană
activarea SRAA=pierderi EXTRARENALE 1) diureză osmotică 1. IC
(deficit de cortizol) ADH-independentă
1. vărsături 2) diuretice (+hiperuricemie) ADH-independentă 2. ciroză hepatică
3. SIADH (+hipouricemie)
2. diaree 3) insuficiență suprarenaliană 3. sindrom nefrotic
4. medicamente
3. pierderi în spațiul III (deficit de aldosteron)
4. hemoragii 4) nefrite care pierd sare
1. potomania bautorilor de bere
5. transpirații 5) acidoze tubulare renale
2. tea and toast diet 1. IRA
6. arsuri 2. cerebral sal wasting
3. polidipsie primară 2. BCR
7. ocluzie

1. diuretic
1. dietă+ SF 0,9% sau 2. dializă
1. restriciție hidrică
2. restricție hidrică
2. diuretic

1. stop medicație ce interferă

2. deficit de sodiu+SF 0,9%
INVESTIGAREA HIPONATREMIEI
 INVESTIGAREA HIPONATREMIEI

se calculează osmolaritatea serică:

2xNa+glicemia/18+uree/6= 262 mOsm/L

hiponatremie hipoosmolară
INVESTIGAREA HIPONATREMIEI
 INVESTIGAREA HIPONATREMIEI

se calculează evaluează statusul hidric al pacientei :

-euvolemică
-TA=140/70 mmHg
-stetacustic pulmonar normal

hiponatremie izovolemică
 INVESTIGAREA HIPONATREMIEI

se evaluează osmolaritatea urinară si Na urinar

osmolaritate urinară=200 mOsm/L

Na urinar=45 mEq/L
 INVESTIGAREA HIPONATREMIEI
OSMOLARITATEA URINARĂ=gradul de concentrare al urinii=INDICATOR DIRECT AL ACTIVITĂȚII
ADH
˂100 mOsm/L: urina este diluată-hiponatremie ADH-independentă: aport excesiv de apa liberă (polidipsie)
˃100 mOsm/L: urina este concentrată-hiponatremie ADH-dependentă

HIPONATREMIE ADH-DEPENDENTĂ
 INVESTIGAREA HIPONATREMIEI

SODIUL URINAR=indicator al etiologiei

˂20 mEq/L: reabsorbție crescută de Na→activarea SRAA→hipovolemie
˃30 mEq/L: Na urinar este in exces deoarece apa filtrată se reabsoarbe în exces

RĂSPUNS FIZIOLOGIC INADECVAT LA ADH

INVESTIGAREA NEOPLASMULUI BRONHO-
PULMONAR

1.CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN
2.FIBROBRONHOSCOPIE+ BIOPSIE
3.BIOPSIE GANGLIONARĂ
 CONFIRMAREA NEOPLAZIEI

CT formațiune nodulară 2,3/2,5 cm pulmonar stang,

spiculată
adenopatii supracentrimetraiec supra si
subclavicular bilateral, mediastinal
diseminari secundarer hepatice
diseminare secundara pe glanda suprarenala stangă
FIBROBRONHOSCOPIE carcinom pulmonar slab diferentiat
BIOPSIE
INVESTIGAREA TULBURĂRII DE RITM

HOLTER ECG
 DIAGNOSTIC FINAL

 CARCINOM PULMONAR SLAB DIFERENTIAT METASTAZAT

 SIADH ASOCIATĂ NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR
SIADH-MECANISME

1. creștere anormală în producția hipotalamică de ADH

2. producție ectopică de ADH tumoral
3. medicamente/substanțe exogene cu efect ADH-like
4. potențarea de către unele medicamente a efectului tubular al ADH
 SIADH-CAUZE

NEUROLOGIC NEOPLAZII INFECTII MEDICAMENTE

1. Infecții 1. Cancere in sfera ORL 1. Pneumonii CFS
2. Tumori 2. Neoplasm pulmonar 2. Insuficienta respiratorie Carbamazepina
3. AVC acută Amitriptilina
4. traumatisme cerebrale 3. TBC pulmonarp vincristina
SIADH CRITERII

 1. hiponatremie (Na sub 135 mEq/L)

 2. osmolaritate serică sub 275 mOsm/L
 3. osmolaritate urinară peste 100 mOsm/kg
 4. Na urinar peste 40 mEq/L
 5. euvolemie
 MANAGEMENT

1. RESTRICȚIE HIDRICĂ –reducerea aportului de apă (cu 500 mL sub nivelul diurezei)
efectul se instalează in cateva zile, in general redus (natremia creste cu 2 mmol/L pe zi)
2. VAPTANII (Tolvaptan si Conivaptan)-antagonisti ai receptorului V2 ai vasopresinei
3. MANAGEMENT ONCOLOGIC