PREZENTARE DE CAZ

MEDIC REZIDENT DR. ONOFREI MARILENA

AM EXAMINAT PACIENTUL U.L., DE 42 ANI, DIN MEDIU

URBAN, SOFER

M.I.:-dispnee la eforturi medii si mari

-dureri in epigastru si
-regurcitatii acide postprandiale
-tuse cu expectoratie mucoasa matinala
(reevaluare clinico-biologica dupa gastrectomie longitudinala laparoscopica)
A.H.C.: - mama- Obezitate, DZ tip II, HTA, AVC
- tatal- HTA, Steatoza hepatica
- o sora- HTA, obezitate grd II
A.P.P.: -la 32ani- Obezitate grd II, Bronsita cronica tabagica
-la 35 ani- Obezitate grd III, HTA (TAs max=170mmHg), Steatoza
hepatica, Sdr. de apnee in somn de tip obstructiv moderat, Aritmie Es ventriculara
-la 36 ani- Insuficienta cardiaca cl II NYHA, Gonartroza bilat. decompensata mixt
-la 37 ani- Litiaza renala dreapta
-la 38 ani- Eczema inghinla, Boala artrozica vertebro periferica decompensata mixt
-la 40 ani- Ateromatoza aortica, STG(scaderea tolerantei la glucoza), Sindrom
dismetabolic risc aterogen inalt
-iunie 2009 (la 41 ani) - Gastrectomie longitudinala laparoscopica (obezitate
morbid G=173kg, T=175cm, IMC-56kg/mp)
-aug. 2009- Litiaza biliara
-nov. 2009 - Sdr. vertiginos, RGE

CVM

-regim alimentar postoperator (gastric sleeve), pe

,care pacientul nu-l respecta in totalitate.
-fumator, 40tigarete/zi de 30 ani.
-consumator cronic de cafea si ocazional de alcool.
-sofer (sedentarism)- de 9 ani
-sport de performanta (lupte liber) timp de 5 ani,
pana la varsta de 20 ani, urmate de abandon si
de crestere progresiva in greutate.

Medicatie-Beta- blocant, IECA, Blocanti de calciu,

hipolipemiante, antiagregante plachetare

Din nov. 2009 a intrerupt tt cu antihipertensive

datorita valorilor tensionale situate intre limite
normale.

ISTORIC

Pacientul relateaza debutul in urma cu cca 8 luni prin

dureri epigastrice si regurcitatii acide postprandiale, dupa o
operatie de plastie (gastrectomie longitudinala
laparoscopica) urmata de scaderea semnificativa in
greutate (74 kg in 12 luni dintre care 23kg in prima
luna postoperator).
Mentionam ca pacientul este cunoscut cu obezitate
morbida de la varsta de 3o de ani, la care s-au asociat
multiple complicatii (HTA, ICC, aritmii, ateromatoza
aortica, sdr. de apnee in somn, litiaza veziculara,
steatoza hepatica, litiaza renala, eczema inghinala,
boala artrozica), pentru care a urmat mai multe scheme
de regim alimentar si medicamentos urmate de esec
clinic si terapeutic.
Internarea actuala se datoreaza nerespectarii in
totalitate a regimului alimentar postoperator, ce a
determinat aparitia simptomatologiei digestive minime,
dar si pentru reevaluare clinico-biologica la un an dupa
interventia chirurgicala.

EXAMEN OBIECTIV LA
INTERNARE

T=175cm,

G=99kg, IMC=32,32 kg/mp, CA-96cm

Cicatrice postoperatorii la nivel etajului abdominal
superior si la nivelul FID, vegeturi abdominale si
subaxilare bilateral, pliu cutanat abdominal excesiv
reprezentat.
Tesut conjunctiv-adipos in exces reprezentat la nivelul
regiunii mamare dar si abdominal aspect android
(predomina la nivelul abdomenului, toracelui si cefei).
Hipotrofie- ms. fesieri, cvatricepsi si la nivelul
peretelui abdominal.
Hiperlordoza lombara, contractura ms. paravertebrala
cervicale si lombare bilateral, mobilitate limitata la
aceste nivele, pe ultimele grade pentru toate
miscarile. Genunchi- semnul randelei pozitiv
bilateral, cracmente prezente la mobilizare bilateral,
soc rotulian absent bilateral. Prabusirea boltii
plantare.

EXAMEN CLINIC OBIECTIV

-Cord in limite normale, AV=75/min,

TA=120/80mmHg
- Abdomen protuberant, cu pliu cutanat
excesiv, mobil cu miscarile respiratorii,
sensibil la palpare in epigastru si
hipocondrul drept.
-Ficat la 2cm s.r.c., usor sensibil la palpare
-Scaderea acuitatii vizuale pentru vederea
la distanta
- ROT abdominale abolite

IPOTEZE DE DIAGNOSTIC CLINIC

INSUFICIENTA

CARDIACA CLASA II NYHA

HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA
ST II, GR II
REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
GASTRECTOMIE
LONGITUDINALA
LAPAROSCOPICA
BRONSITA CRONICA TABAGICA
STEATOZA HEPATICA
BOALA ARTROZICA VERTEBRO
PERIFERICA DECOMPENSATA MIXT
OBEZITATE GR II

CONCLUZIE

Am examinat un pacient de 42 de ani cu predispozitie ereditara la

obezitate (mama si sora cu obezitate), cu comportament alimentar
abuziv (mese de tip fast-food si consumator de soft drinks, masa
principala o lua seara, inainte de culcare; se trezeste noaptea si
mananca dulciuri) si sedentarism (sofer), diagnosticat in urma cu
12 ani cu obezitate gr II, cu cresterea progresiva in greutate si
asociind multiple complicatii ale acesteia, pentru care a urmat mai
multe scheme de regim alimentar si medicamentos urmate de esec
clinic, terapia chirurgicala (de electie) a fost modalitate
disponibil terapeutic asociata cu pierderea n greutate.
Postoperator prezinta o simtomatologie de tip digestiv in conditiile
nerespectarii in totalitate a regimului gastric sleeve. Examenul
anamnestic si clinic orienteaza spre urmatoarele posibilitatii de
diagnostic clinic:

PENTRU PRECIZAREA DIAGNOSTICELOR AM

SOLICITAT URMATOARELE INVESTIGATII:

profilul lipidic:
Colesterol seric total-176mg/dl (230mg/dl-05.2009)
HDL-colesterol- 42mg/dl,
LDL-colesterol-156mg/dl
Trigliceride serice- 57 mg/dl
Glicemia-90 mg/dl (120mg/dl-05.2009)
Functia renala: uree 27mg/dl,creatinina-0.94mg/dl,
acid uric-6.9mg/dl
Sumar urina- Glucoz- absent
- Sediment: mucus, frecventi oxalati de calciu
- Albumina- absenta)
HLG-GA-7260/m
GR-4,86 mil/m
Hb-14,9 g/dl
Ht- 43,6%
Trombocite: 226.000/m

Functia hepatica:TGO-11 u/l

TGP-17 u/l
GGT-21 u/l
Bilirubina totala-0.71mg/dl,
Bilirubina directa-0.16mg/dl
Ionograma: Mg 2,1 mg/dl, Ca i.-4,35mg/dl, Na141,9mEq/l,
K3,8mEq/l,Cl102mEq/l
Cortizol urinar 56 microg/24h (N<100microg/24h)
Functia tiroidiana: TSH-2,5 mU/l, T3-2 nmol/l,T4-78nmol/l
Ecografie tiroidiana normala
ECG- RS, AV=80/min
AQRS +5
0,15/0,08/0,35
Unda Q de pozitie in DIII
Ecocardiografia- HVS predominant septala cu functie sistolica si
diastolica normale a VS. Ateromatoza aortica.

ECOGRAFIE ABDOMINALA
Structura hepatica hiperecogena-steatoza, hepatomegalieLDAP=200mm, fara imagini inlocuitoare de spatiu. Colecist sferic
alitiazic LDAP=140mm. Sistem canalar biliar intrahepatic fara
modificari. Pancreas cu reflectivitate omogena diametrul cefalic
23mm. Fara lichid peritoneal. VU normala. Prostata cu
calcificari. Splina neomogena d. bipolar -126mm. Hil splenic fara
modificari. Renal normal.

SPIROMETRIE

Disfunctie ventilatorie obstructiva moderata. Bronsita cronica

tabagica.

Radiografie toracica -Cord cu diametrul transvers marit

(ICT=0,53). Arc inferior stg. alungit si calcificari in butonul
aortei. Pulmon cu hiluri accentuate si desen pulmonar vizibil
pana la periferie.

RGF. Standard de fata- genunchi

- Ingustarea interliniei articulare femuro-tibiale, ascutirea,

hipertrofia spinelor tibiale, osteoscleroza subcondrala a platoului
tibial- deci o artroza femuro-tibiala

TRANZIT BARITAT
Absenta formatiunilor expansive pleuro-pulmonare.
Plaman la perete, pleura libera. Coaste orizontale, spatii
intercostale largite. Mobilitate diafragmatica prezenta
bilateral. Absenta pneumoperitoneului si a nivelelor
hidroaerice. Esofag morf. si peristaltica in limite
normale. Stomac- gastrectomie longitudinala,
vizibilitatea la nivelul marii curburi gastrice a capselor
metalice de sutura, capacitate gastrica mult redusa
predominant la nivelul corpului gastric. Tendinta la
cascada a polului sup. gastric, curburi suple paralele, nu
se evidentiaza imag. de aditie sau imag. lacunare
parietale gastrice. Evacuare normala prin pilor antral.
Bulb duodenal omogen opacifiat, margini regulate fara
prezenta de resturi. Opac la compresiune si dupa
evacuare. Absenta herniei hiatale. Cadru duodenal
normal. RGE minim prezent.

DIAGNOSTIC POZITIV
INSUFICIENTA

CARDIACA CLASA II NYHA

HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA
ST II, GRII
REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
GASTRECTOMIE
LONGITUDINALA
LAPAROSCOPICA
STEATOZA HEPATICA
BRONSITA CRONICA TABAGICA
BOALA ARTROZICA VERTEBRO
PERIFERICA DECOMPENSATA MIXT
OBEZITATE GR II

SUSTINEREA DIAGNOSTICELOR
ICC - clinic: dispneea la eforturi medii si mari
- paraclinic- Rgf. toracica si ecocardiografia
RGE - clinic: dureri in epigastru, regurcitatii acide
postprandiale; -paraclinic- tranzit baritat EGD
Obezitatea- prezenta paniculului adipos in exces,
IMC=32,32kg/mp, CA=96cm, distributia tesutului adipos
releva o obezitate androida (abdomen, torace, ceafa)
Radigrafia toracica confirma suspiciunea clinica de bronsita
cronica tabagica (la un mare fumator), sustinuta si de
probele ventilatorii.
Steatoza hepatica- Structura hepatica hiperecogena-steatoza,
hepatomegalie- LDAP=200mm.
Boala artrozica vertebro-periferica: ob.- hiperlordoza
lombara, contractura ms. paravertebrala cervicale si lombare
bilateral, mobilitate limitata la aceste nivele, pe ultimele
grade pentru toate miscarile. Genunchi- semnul randelei
pozitiv bilateral, cracmente prezente la mobilizare bilateral,
soc rotulian absent bilateral si Rgf.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL
DISPNEEI

De

cauza cardiaca: aritmii, boli ale pericardului,

tulburari valvulare cardiace, miopatii,
cardiopatie ischemica.
De cauza pulmonara: BPOC, AB, Boala
interstitiala pulmonara, bronsectazii, modificari
pleurale.
Cauze noncardiace, nonpulmonare:
hipertensiune pulmonara, cauze pshiogene,,
anemie severa, tulburari neuromusculare,
obezitatea (produce dispnee, fiind astfel factor
agravant al IC dar si semn al acesteia).

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL OBEZITATII UTIL IN

SENSUL ORIENTARII TERAPEUTICE SI A EVALUARII
PROGNOSTICE

Obezitate secundara:

I. Obezitate endocrina
1.Sdr. Cushing: -contraargumente: adipozitate faciala- facies in luna plina,
cresterea tesut adipos la nivelul gatului si trunchiului, in schimb
membrele sunt subtiri, labilitate emotionala, hirsutism, fragilitate
capilra crescuta, osteoporoza, cortizol urinar N
-pledeaza: pacient tanar, obez care intruneste criterii de sdr. metabolic
Sdr. Cushing paraneoplazic- mai frecvent la barbati, fumatori, intre 4060 de ani; nu pledeaza- absenta anemiei, anorexiei, hipok., miopatiilor
severe, debutul sever, echografia abdominala nu evidentiaza tumori
suprarenaliene.

2.insulinom: argumente contra- absenta hipoglicemie si a

simptomatologiei legate de ea, ecografie abdominala normala.
3.hipotiroidism (mixedem): -argumente contra: mai frecventa la femei,
absenta apetitului scazut, facies inexpresiv, disfonie, edeme periorbitale,
bradicardie, hiotermie, scaderea TAs, cresterea TAd, anemie,
macroglosie; valori normale ale T4, T3, TSH; ecografie tiroidiana
normala; vergeturilor rosii.

II. Obezitate de tip hipotalamic - tumorala

- inflamatorie
- post-traumatica
- vasculara (anevrism)
Pledeaza cefalee persistenta in antecedente, fost
sportiv- lupte libere (frecvente minitraumatisme)
Contrargumente CT cranio cerebral cu substanta de
contrast in limite normale
III. Obezitate de cauza genetica (monogenica)- sunt severe
si se insotesc de anomalii multiple, pe care pacientul nu
le intruneste.

Obezitatea primara
Desi cea mai frecventa forma, este un diagnostic de
excludere, permitand decelrea cauzelor favorizante:
1)predispozitia familiala (ereditate poligenica- mama si
sora cu obezitate. Obiceiuri alimentare nocivealimentatie consistena, sofisticata, hipercalorica)
2)comportament alimentar abuziv( mese de tip fast-food
in cantitate mare, in general dupa orele 20; se trezeste
noaptea si mananca dulciuri )
3)sedentarism (alternative facile de deplasare, de
profesie sofer, fost sportiv de performanta)
4)Activitati recreative statice (privitul la televizor,
navigatul pe internet s.a.)

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Prognosticul

imediat al obezitatii si
comorbiditatilor asociate a fost favorabil dupa
scaderea ponderala cu cca 50%.
Prognosticul tardiv este rezervat, in lipsa
nerespectarii medicatiei si a schimbarii modului
de viata, necesare pentru mentinerea greutatii
atinse dupa slabire.
Factori de prognostic negativ:
-varsta tanara de aparitie a obezitatii
-prezenta comorbiditatilor
-mare fumator , consumator de cafea

RECOMANDARI SI TRATAMENT
-terapia propriu-zisa a obezitatii cuprinde triada:
1)schimbarea stilului de viata prin dieta hipocalorica
(regim postoperator gastric sleeve) si
2)exercitiu fizic,
3)terapie comportamentala, la care se adauga
mijloacele procedurale fizio-terapeutice.

1. REGIM POSTOPERATOR GASTRIC

SLEEVE
-Consumati numai alimente cu putere calorica scazuta!
Evitati zaharurile concentrate, mai ales pe cele in forma
lichida, pentru ca sunt pline de calorii nenutritive si
incetinesc pierderea in greutate;grasimile si prajelile sunt o
sursa importanta de calorii!
-Mestecarea trebuie sa fie completa si indelungata.
Nu uita: dup operatie, stomacul nu poate retine mai mult de
150 g. Va veti simti satul dupa doar cateva linguri de
mancare. Nu mancati peste masura! Cu timpul, stomacul se
poate largi !
-Mese in cantitati reduse. Incetati sa mai mancati din
momentul in care va simtiti confortabil de satul, pentru ca,
altfel, veti vomita si stomacul se poate solicita i dilata.

Beti min. 6-8 cesti de lichid pe zi. (controlati-va

urmtoarele simptome: dureri de cap, ameteala, greata,
letargie, limba incrcata, urina de culoare inchisa!
Aparitia acestra poate fi determinata de un aport
lichidian foarte redus!).
Nu beti lichide cu 15 min inainte de mese. Reincepeti sa
beti lichide la 30-40 min dupa masa.
Mancati zilnic 3 mese reduse cantitativ dar bogate in
substante nutritive, plus o gustare bogata in proteine.
Mesele trebuie sa contina, in ordine: proteine, fructe,
legume, cereale integrale.

Tratament recuperator, fizio-kineto-balneoclimateric in

obezitate (pentru realizarea obiectivelor generale de
relaxare si revigorare):
a) activitati fizice (relaxante, distractive, adaptata vieti
pacientului dar si posibilitatilor lui abilitati, talent, dar
si COST !)
Faceti micare! Miscarea este esentiala pentru cura de
slbire si intretinerea pe termen lung.
(inot,alergari usoare sau doar plimbari, ciclism)
b) restrangerea activitatilor sedentare: privitul la televizor,
navigatul pe internet, eventual schimbarea locului de
munca.

-masaj manual sau instrumental anticelulitic in special pentru

regiunea abdominala, sedinte de 30-40 min, in serii de 10-15,
repetate de 2-3 ori pe an.
-electrostimularea musculaturii somatice cu ajutorul unor
grupe de electrozi de tip body forming pentru musculatura
abdominala, pectorali, delto-brahiala si cea fesiero-crurala.
-impachetari hidrotermoterapeutice/liporeductoare timp de 1015 min a intregului corpului cu namol incalzit la 44-48grade
C sau parafango, parargil sau CelluStop (contine ser
anticelulitic, crme termoreductoare si sb. antivergeturi).
-cure balneare de 18-21 de zile/an(statiuni:CalimanestiCaciulata, Olanesti, Felix, Eforie-Nord, Mangalia, Herculane)
-hidrokinetoterapia.
-asistenta nutritionala
-pshioterapie individuala si/sau de grup
-agrementari procedurale de tip: aromo-, cromo- sau /si
meloterapie

Recomandari pentru tt cicatricilor:

-masaj cu unguente pe baza de hidrocortizon
-ultrasunete
-hidromasaj cu jet
-imersie
Consult de specialitate la medicul estetician (pentru pliul
cutanat in exces)
Recomandari pentru RGE:
-ridicarea extremitatii proximale a patului;
-evitarea decubitului imediat dupa mese;
-evitarea articolelor de imbracaminte incomode, strampte;
-evitarea eructatiilor voluntare;
-se evita ciocolata, menta, ceapa, grasimile, alcoolul, cafeaua, sucurile de citrice.
Alte recomandari:
-monitorizarea TA, controlul periodic la MF lunar, la medicul cardiolog la 3 luni si
oftalmologic anual.
-abandonarea fumatului

Complicatii IC:
- insuficienta circulatorie cerebrala,
insuficienta renala, infectii intercurente BP, ciroza
cardiaca, TVP, aritmii.
Complicatii HTA:
-arteropatia hipertensiva, nefropatia hipertensiva,
encefalopatia hipertensiva, AIT, IMA, EPA, moartea
subita.
Complcatiile RGE:
Stenoza esofagiana benigna
Hemoragia digestiva superioara
Perforatia
Esofagul Barrett
Cancerul esofagian

COMPLICATII

RISCURILE OBEZITATII :
Ar scurta durata de viata cu cca 10 ani
Mortalitatea creste la obezi, cu atat mai mult cu
cat survine la varste mai tinere:
La IMC=40: 25-34 de ani - mortalitate 12x N
35-44 de ani - mortalitate 5xN
Este a 2a cauza de mortalitate (dupa fumat)
dintre cele care pot fi prevenite

COMPLICATII CARDIOVASCULARE
Insuficienta coronariana
-angor,
-IMA,
-moarte subita,
- aritmii.
Insuficienta cardiaca (incidenta dubla la obezi)
Hipertensiune arteriala (risc triplu fata de populatia
generala)
Accidentele vasculare trombotice(risc trombotic
crescut chiar si la non-hipertensivi !)
Varicele membrelor inferioare, ulcere varicoase,
tromboflebite repetate

COMPLICATIILE RESPIRATORII
Alterarea

mecanicii ventilatorii
Sindromul restrictiv
Alterarea schimburilor gazoase
Hipoventilatie alveolara (hioxemie +
hipercapnie) CPC
Sindromul de apnee in cursul somnului (SAS)
- hipersomnolenta diurna
-tulburari pshice-scade memoria, atentia si
eficienta intelectuala
-cefalee matinala
-sforait

COMPLICATIILE HEPATO-BILIARE
-LITIAZA BILIARA
-STEATOZA HEPATICA

Complicatiile osteoarticulare

Obezitatea favorizeaza coxartroza si gonartroza, tulburarile

de statica vertebrala (dorsalgii, lombalgii, sciatica),
tendinitele, talalgiile (picior plat)
care o agraveaza prin impotenta functionala si sedentarism

Complicatiile oncologice

Risc crescut de cancer de prostata si colorectal.

Complicatii cutanate - vergeturi, eczeme.

Riscurile perioperatorii crescute:

-anestezice (insuficienta respiratorie, insuficienta

venoasa)
-operatorii (abord abdominal dificil)
-postoperator (intarzierea cicatrizarii, tendinta la
complicatii tromboembolice)

COMPLICATIILE METABOLICE
Diabetul zaharat, de regula non-insulinodependent
Hiperuricemie
Complicatii endocrine si asocieri endocrino-metabolice
(hiperestrogenism, hipogonadism, rezistenta la insulina)
Hiperlipidemie : -hipertriglicideridemie endogena
- hipercolesterolemie
- hipo-HDL-colesterol

Consecintele psiho-sociale

Exista un veritabil rasism anti-obez in tarile

industrializate, considerandu-se ca atractivitatea,
trasaturile de caracter si profesionalismul obezilor ar fi
scazute si generand dicriminari scolare, de selectie si
promovare.

COMPLICATII POSTGASTRECTOMIE
LONGITUDINALA LAPAROSCOPICA
Evolutie spre distensie gastrica, in conditiile unei
cooperari reduse si a unor tulburari de alimentatie.
Cele corelate suturii mecanice: desuturare, sangerare,
fistule.
RGE
Litiaza renala si veziculara.
Ulcere, stenoze, obstructii gastrice.

PARTICULARITATILE CAZULUI
Pacient cunoscut cu obezitate morbida de la varsta de
3o de ani, supus unui risc major de morbiditatii si
mortalitate, terapia chirurgicala a fost modalitate
disponibil terapeutic asociata cu pierderea n
greutate, susinut semnificativ clinic.
Consecutiv scaderii ponderale inregistrate de pacient
dupa micsorare de stomac laparoscopic,
comorbiditatile asociate au inregistrat
remisiuni semnificative. Astfel, la 12 luni post
operator, s-au constatat normalizarea tensiunii
arteriale, ameliorarea functiei cardio-respiratorii,
glicemie normala fara interventie medicamentoasa,
disparitia edemelor de la nivelul membrelor
inferioare, ameliorarea suferintelor aparatului
locomotor. Deasemeni aduce un beneficiu estetic,
social si profesional care nu poate fi estimat.

Considerente generale:

Interesul care se acorda in prezent tendintelor

epidemiologice obezitatii deriva din faptul ca numarul
deceselor datorate consecintelor acestei boli creste in mod
semnificativ de la un an la altul, pretutindeni in lume,
indiferent de arealul geografic. Conform datelor prezentate la
Congresul Soc. Europene de Cardiologie de la Barcelona (2
sept. 2009) se apreciaza ca sunt un miliard de oameni in
intreaga lume cu exces ponderal.
De retinut ca obezitatea si starile asociate raspund la
tratament daca e instituit cat mai precoce si condus in mod
corect. S-a demonstrat ca afectarea cardiovasculara e partial
reversibila chiar si dupa un program relativ scurt de
corectare a dietei. In plus asocierea unui program de
antrenament cu exerciti fizice individualizate, sporeste
efectele benefice ale dietei asupa modificarilor survenite la
nivelul ap.c-v.

VA MULTUMESC !