Tratamentul ischemiei membrului superior- prezentare de caz

(extras din lucrarea "SURGICAL TREATMENT IN UPPER LIMB ISCHAEMIA" Author: Romulus Pruna, student,
Co-authors: Bogdan Ignatescu, student, Diana Iordachescu, student; Scientific coordinator: Radu Popa.MD,
premiul III sectiunea Chirurgie, Congressis 2007, Iasi)

Pacientul M.L., in varsta de 48 de ani, din Iasi, se interneaza in luna februarie 2006 in Clinica a III-a chirugie a
Spitalului "Sf. Spiridon"-Iasi pt. dureri la nivelul antebratului stang, parestezie la nivelul degetului mic si
o ulceratie la nivelul aceluiasi deget.
Pacientul a mai fost internat in aceeasi clinica in urma cu 2 luni, in decembrie 2006 pt. aceleasi acuze.
Antecedentele heredo-colaterale si personale (fiziologice si patologice) sunt nesemnificative. Din comportamentul
pacientului retinem ca este fumator de mult timp.
Din examenul clinic pe aparate si sisteme nu retinem decat elementele cu semnificatie particulara pt. boala
actuala. Astfel, la examenul local se constata tegumente reci si palide la nivlul antebratului stang , ulceratie la
nivelul degetului mic , absenta pulsului la artera radiala si cubitala si prezenta acestuia la artera brahiala(in
fosa cubitala).
Ca investigatii paraclinice au fost efectuate o electrocardiograma, o radiografie toracica, analizele hematologice
si biochimice uzuale (toate normale). In continuare s-a efectuat o arteriografie la nivelul membrului superior stang
care arata o stenoza a arterei brahiale si tromboze in arterele radiala si cubitala. Doppler-ul bidirectional
arata prezenta undelor bifazice in portiunea proximala a arterelor cubitala si brahiala.
Asadar, diagnosticul este de ischemie critica a membrului superior stang cu tromboza pe arterele cubitala si
radiala, stenoza pe artera brahiala si ulcer la nivelul degetului mic. Se ia in discutie si diagnosticul de maladie
Buerger avand in vedere ca pacientul este fumator.

Tratamentul:
-in decembrie 2006 se efectueaza simpatectomia toracoscopica. Scopul acestei interventii este acela de a
inlatura vasoconstrictia pe arterele periferice exercitata de lantul ganglionar simpatic paravertebral.
Astfel, imediat dupa operatie creste fluxul sanguin prin vasele membrului superior. Interventia propriu-

zisa consta in ablatia celor de al 2-lea, al 3-lea si al 4-lea ganglioni simpatici toracici paravertebrali. De
obicei, aceasta interventie se efectueaza pt. hiperhidroza palmara.

Simpatectomia toracoscopica se efectueaza cu succes datorita avantajelor pe care le prezinta metoda (in
comparatie cu cea clasica): mortalitate, morbiditate scazute, timp intraoperator redus, accidente, incidente rare.

Insa, marea problema a simpatectomiei este ca, dupa cateva saptamani, la unii pacienti, tonusul vascular
revine la valorile preoperatorii. S-au facut mai multe studii, s-au emis mai multe teorii (una ar fi ca
simpatectomia suprima producerea de NO cu rol vasodilatator de la nivlul endoteliului vascular). Cert este ca
mecanismul revenirii tonusului este inca neclar. Si in cazul pacientului nostru s-a intamplat la fel.
In februarie 2007 s-a reintervenit, efectuindu-se un bypass prin interpozitia unui grefon venos (din vena safena)
intre artera brahiala si artera radiala.

De asemenea s-a apelat si la un procedeu, un artificiu tehnic, pt. a scadea rezistenta la receptie a fluxului sangvin
din grefon (s-a facut o fistula arterio-venoasa intre vena cefalica si grefon a.i. sa se scada presiunea sangelui

la nivelul jonctiunii grefon- artera radiala. In acest fel, o parte din sangele arterial va trece in vena cefalica ,
scazand presiunea de perfuzie a arterei radiale).

Discutiile care se impun dupa prezentarea acestui caz sunt:

1. ischemia periferica reprezinta inca un capitol delicat al chirurgiei vasculare.
2. inca nu exista un tratament chirurgical care sa rezolve complet problema ischemica.
3. de aceea apelam la diferite procedee terapeutice:
-tratamentul de prima intentie este simpatectomia(toracoscopica sau nu)
-la pacientii la care acest procedeu nu da rezultate , apelam la tehnici de revascularizare perifericatehnica de bypass (brahioradial) insotita uneori de artificii tehnice pt. a scadea rezistenta la
receptie(fistula arterio-venoasa)