Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
• Dispozitiv arterial
• Capilare cerebrale
• Sistem venos
• Surse arteriale:
– Arterele carotide interne
– Arterele vertebrale
Sistemul arterial carotidian
• Carotidele primitive (dreaptă şi stângă) nasc
respectiv din trunchiul arterial brahiocefalic şi din
aortă.
• Se divizează la înălţimea vertebrei C4, în spatele
regiunii subangulomaxilare, în artera carotidă
internă şi artera carotidă externă.
• Artera carotidă internă.
→ traiect cervical (pe marginea anterioară a SCM).
→ pătrunde în craniu prin canalul carotidian al stâncii
temporalului (porţiunea intrapietroasă).
→ pătrunde în sinusul cavernos (porţiunea
cavernoasă).
→ trece pe partea laterală a chiasmei.
→ emite primul ram colateral endocranian: artera
oftalmică.
→ urcă pe faţa posterioară a apofizei clinoide
anterioare.
→ porţiunea bazală a scizurii lui Sylvius.
→ 4 ramuri terminale: artera cerebrală anterioară,
artera cerebrală mijlocie, artera comunicantă
posterioară, artera coroidiană anterioară.
Sistemul vertebro-bazilar
• Arterele vertebrale
– Nasc din prima porţiune a subclaviei, la
nivelul gâtului → oblic ascendent
postero-intern, până la apofiza
transversă a vertebrei C6 → canal osos
discontinuu (porţiunea intratransversală)
→ C2 → înconjoară masele laterale ale
atlasului (porţiunea atloidiană) → pătrund
în craniu prin gaura occipitală →
segmentul intracranian → fuzionează →
trunchiul bazilar → artere cerebrale
posterioare
– Colaterale: artera spinală anterioară
– Ramuri perforante (bulbul rahidian)
– Artera cerebeloasă postero-inferioară –
faţa laterală a bulbului şi faţa inferioară a
cerebelului
Arterele mari de la baza creierului
Teritorii arteriale
superficiale
Teritorii vasculare
Căi anastomotice importante
• Poligonul Willis
– 3 laturi anterioare - 2
ACA unite prin
comunicanta
anterioară
– 2 laturi laterale –
comunicantele
posterioare
– 2 laturi posterioare -
ACP
Căi anastomotice importante
• Sistem anastomotic extracranian între
sistemele carotidian, vertebral,
vertebro-carotidian
– Carotidian – anastomoze orbitare,
anastomoze facio-oftalmice
– Vertebral – a. spinale, ramuri musculare
– Vertebral-carotidian: a. Subclavie
(cervicale ascendente şi profunde) şi
ramuri ale ACE (a. occipitală)
• Ramuri meningiene de calibru mic, cu
valoare în general redusă
Infarctul cerebral
Atacul ischemic tranzitor
Infarctul cerebral – mecanismul ocluziv
aterotrombotic
• Trombul se formeaza in situ, la nivelul unei portiuni lezate
a endoteliului (placa ulcerata) sau in conditii
hemodinamice/de coagulare patologice speciale
• Evoluţia trombului mural:
– Fragmentare
– Resorbţie
– Organizare fibroasă şi înglobare în intimă
– Poate da naştere unui tromb roşu (tromb de stagnare):
• Extensie în aval
• Fragmentare şi embolizare
Infarctul cerebral – mecanismul embolic
• Embolie cardiaca
– Mai frecvent în sistemul carotidian (frecvenţă mai mare în ACM
stângă)
– Frecvent transformare hemoragica
– Embolizări în mai multe teritorii
– Fibrilatie atriala permanenta sau paroxistica, infarct miocardic cu
anevrism ventricularsau trombi murali, patologie valvulara
(stenoze, vegetatii), endocardita, mixom
• Embolie arterio-arterială
– Embol format din plachete, agregate fibrino-plachetare, material
ateromatos
• Embolie paradoxala
– Existenta unui sunt dreapta-stanga (de obicei foramen ovale
patent)
– Trombi venosi, embolie grasoasa, gazoasa,tumorala etc
Infarct cu caracter hemoragic
Infarctul cerebral – alte obstrucţii
• Vasculite inflamatorii (boala Takayasu,
arterita temporală Horton, panarterita
nodoasă, LED, angeita granulomatoasă)
• Vasculite infecţioase (lues, tuberculoză)
• Disecţii arteriale
• Stenoze asociate radioterapiei, displaziei
fibro-musculare
• Hemopatii – poliglobulie esenţială,
sindroame mieloproliferative (leucemii,
limfoame)
Infarctul cerebral – mecanismul hemodinamic
• Hipoperfuzie focală
– Stenoză peste 75%
• Circulaţia colaterală poate compensa eficient presiunea de perfuzie
şi fluxul sanguin regional
– Vasospasm (complicatie a hemoragiei subarahnoidiene)
• Hipoperfuzie globală
– Acută, TAs<7 mmHg
– Consecinţele depind de rapiditatea scăderii debitului, de
intensitatea şi durata sa
→ Infarcte joncţionale (zonele “de granita” intre marile
teritorii vasculare cerebrale sunt cele mai sensibile)
Infarctul cerebral - fiziopatologie
• Creşterea extracţiei de oxigen → perfuzie de
mizerie
• Necroza celulară → prăbuşirea extracţiei de
oxigen, vasodilataţie paralitică prin acidoză →
perfuzie “de lux”
• Zonă de penumbră
– Debit la nivel critic, cu abolirea activităţii sinaptice, dar
cu menţinerea integrităţii celulare şi echilibrului
transmembranar
– Recuperabilă dacă debitul creşte peste 20 ml/100g/min
Sindromul ocluziv al arterei carotidei comune
Tromboza ACI
Infarct vechi ACI
Anatomia arterei cerebrale anterioare
– Porţiune
bazală/precomunicantă
– Artera comunicantă
anterioară – la nivelul
genunchiului corpului
calos
– Porţiune cudată (arc cu
convexitatea
anterioară)
– Artera pericaloasă
(mulată pe corpul
calos, în fundul scizurii
interemisferice
Anatomia arterei cerebrale anterioare
• Teritoriu de vascularizaţie:
– Teritoriul cortico-subcortical: faţa internă a lobului frontal şi parietal,
marginea superioară şi o bandă subţire a feţei externe a emisferelor,
partea internă a feţei inferioare a lobului frontal, 4/5 anterioare ale corpului
calos, septum lucidum, pilierii anteriori ai trigonului, comisura albă
anterioară
– Teritoriul profund (prin
artere centrale scurte
şi artere centrale lungi
– artera lui Heubner):
capul nucleului caudat,
partea anterioară a
nucleului lenticular,
jumătatea inferioară a
braţului anterior al
capsulei interne,
hipotalamusul anterior
Infarcte în teritoriul arterei cerebrale anterioare
• Infarctul teritoriului superficial
– Hemiplegie predominând la membrul inferior (sau
monoplegie), hemihipoestezie cu aceeaşi distribuţie, mutism
iniţial urmat de afazie motorie (dacă leziunea este stângă) cu
tulburări ale funcţiilor superioare, tulburări de comportament şi
ale funcţiilor instinctuale, reflexe de prehensiune (grasp
reflex), apraxie unilaterală stângă
Infarcte in teritoriul ACA
• Infarctul teritoriului profund: teritoriul
arterei lui Heubner şi ramurilor striate
anterioare: hemipareză controlaterală
brahiofacială asociată cu un deficit al
vălului şi al limbii, dizartrie, tulburări
dismetabolice şi vegetative
• Sindromul Parinaud
– Rar ischemic
– Paralizia mişcărilor de verticalitate, paralizia convergenţei,
areflexie pupilară
Artera cerebrală
posterioară
• Bifurcarea trunchiului bazilar → ACP
înconjoară piciorul şi faţa externă a
pedunculului cerebral →faţa inferioară a
lobului occipito-temporal → posterior spre
scizura calcarină → arteră calcarină
• Ramuri colaterale:
– pediculul talamo-perforat, pediculul talamo-
geniculat, artere cvadrigeminale, artere
choroidiene posterioare
– Irigă mezencefalul, talamusul, hipotalamusul
posterior
• Ramuri terminale:
– irigă faţa internă a lobului occipital, spleniusul
corpului calos, parţial corpul geniculat extern,
circumvoluţiile temporale 3,4,5
Infarct în teritoriul ACP
Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare
• Infarctul total de ACP
• Atât teritoriul superficial, cât şi cel profund
(1/3 posterioară a feţelor internă şi inferioară
a emisferelor cerebrale, porţiunea înaltă a
pedunculului cerebral (cu nucleul roşu, locus
niger, nucleii oculomotori), talamusul,
hipotalamusul posterior şi inferior, corpul lui
Luys, radiaţiile optice, partea posterioară a
corpului calos (spleniumul), glanda pineală
– Hemiplegie cu hemianopsie, hemianestezie
masivă, tulburări cerebeloase şi afazie
senzorială (emisfera dominantă)
• Infarctul superficial unilateral de ACP
– Hemianopsie laterală omonimă, adesea în
cadran superior şi cu cruţarea vederii
maculare (cortex striat şi radiaţiile optice
vecine), izolată sau asociată cu tulburări
complexe ca alexie, agnozie vizuală
• Infarctul superficial bilateral de ACP
– Origine comună a ACP!
– Cecitate corticală sau hemianopsia dublă cu păstrarea vederii maculare.
Reflexul fotomotor păstrat. Fund de ochi normal, dar se abolesc reflexul
vizual de clipire, reflexele de direcţie şi nistagmusul optokinetic.
– Cecitatea corticală se întâlneşte rar în stare pură, fiind frecvent asociată
cu halucinaţii vizuale elementare, agnozii vizuale, dezorientare în timp şi
spaţiu, dificultate sau imposibilitate în reprezentarea vizuală a culorilor,
formelor geometrice, obiectelor; tulburări psihice, apatie.
Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare -
Infarctele talamice
• ACP participă la irigarea talamusului prin 3
dintre cele patru grupe arteriale care îl
vascularizează:
– Pediculul talamo-perforat
– Pediculul talamo-geniculat
– Arterele coroidiene posterioare
– Arterele tubero-talamice provin din artera
comunicantă posterioară, din sistemul
carotidian
• Infarctul paramedian – talamo-perforat
– Sindrom confuzional
– Pediculul talamo-perforat are frecvent origine
comună cu arterele mezencefalice
paramediane (pediculul retromamilar) → se
pot adăuga tulburări oculomotorii,
hemipareză, hemihipoestezie, hemiataxie,
mişcări anormale coreoatetozice
– Pedicul unic → infarct bilateral, cu tulburări
de conştienţă, tulburări mnezice, confuzie,
confabulaţie până la demenţă, paralizia
verticalităţii, deviaţie oblică a ochilor,
oftalmoplegie internucleară cu ptoză
palpebrală şi mioză unilaterală
Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare -
Infarctele talamice
• Infarctul postero-lateral – talamo-
geniculat
– Pediculul talamo-geniculat irigă regiunea
laterală a talamusului – nucleul ventral
posterior, porţiunea anterioară a
pulvinarului, şi o parte din centrul median
Luys
– Sindromul Dejerine-Roussy:
hemipareză rapid regresivă,
hemianestezie superficială cu
predominanţa tulburărilor de
sensibilitate profundă, cu cauzalgie şi
hiperpatie, hemiataxie şi
astereognozie, mişcări involuntare
coreoatetozice, toate fiind
controlaterale leziunii
• Infarctul în teritoriul choroidian posterior
– Quadranopsie superioară (uneori
inferioară), sectoranopsie orizontală,
rareori hemipareză, hemihipoestezie sau
afazie
Infarcte cerebeloase
Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
• Deficitul neurologic focal cu durata sub 24 de ore şi rezoluţie
completă (fără sechele clinice şi fără infarct)
– Prin întreruperea provizorie sau critică a fluxului arterial cerebral
• Deficit focal al SNC
• Instalare instantanee sau în câteva secunde
• Reversibilitatea totală a simptomatologiei cu examen neurologic normal
• Lipsa semnelor de HIC
• Caracter repetitiv
– In cele mai multe cazuri durata este de cateva minute (pana la 1-2 ore)
– Definitia a fost revizuita dupa 2009 – deficit neurologic remis si FARA
INFARCT
• >10% dintre AIT sunt urmate de un AVC major in urmatoarele
30 zile
• Abordare SIMILARA CU A AVC constituit
AIT - tablou clinic
• Investigatii
– Stabilirea tipului de AVC (ischemic/hemoragic)
– Diagnostic topografic
– Diagnostic etiologic
Investigatii
• Punctia rahidiana si examenul LCR (istoric)
• Examene imagistice
• Indicatie de prima linie:
– CT cerebral nativ
• Secvente de perfuzie pentru CT cerebral