PREZENTARE DE CAZ

Dr. Adriana Postaliu

medic rezident medicina
interna
 Pacientul S.Z., sex masculin, 69
de ani, mediu urban

Motivele internarii:

♥ stare generala alterata

♥ tegumente dureroase, tumefiate, calde la
nivelul 1/3 medii a coapsei stangi
♥ febra la domiciliu de aproximativ 3 luni
 Istoricul bolii
Pacientul in varsta de 69 de ani, este cunoscut cu:

● anevrism aortic abdominal operat

● bypass femuro-infrapopliteu drept cu grefon venos
safen intern autolog inversat, a urmat tratament cu
Clopidogrel 1an, apoi anticoagulare pe timp
indelungat

● fractura de femur stang operata, fixata cu material de

osteosinteza, in urma cu 6 ani; dupa 1 an i s-a
recomandat sa revina pentru reinterventie dar
pacientul nu s-a prezentat

● cu arteriopatie cronica obliteranta membre inferioare

bilateral

● de aproximativ 3 luni prezinta un sindrom febril

pentru care s-a automedicat cu Fervex la domiciliu
 Istoricul bolii
● dupa automedicatia cu Fervex, febra nu s-a remis

● pacientul s-a prezentat la medicul de familie care i-

a prescris Augmentin 1g, 2x1 cpr /zi, timp de 7 zile

● in urma tratamentului cu antibiotic sindromul febril a

persistat

● medicul de familie i-a schimbat antibioterapia,fara

remiterea sindromului febril

● pacientul este indrumat spre consult de specialitate

Mentionam ca pacientul a urmat tratament

ambulator cu vasodilatator, statina si
anticoagulant oral.
Antecedente heredocolaterale si
antecedente personale
• AHC: nesemnificative
• APP :

♥ 2004- fractura de femur stang operata fixata cu

material de osteosinteza

♥ 2006- anevrism aortic abdominal operat - status

postinlocuire aorta abdominala cu proteza de Dacron
pentru anevrism abdominal

♥ 01.2007- arteriopatie cronica obliteranta stadiul IV

membre inferioare pentru care s-a practicat bypass
femuro-infrapopliteu drept cu grefon venos safen
intern autolog inversat

♥ 05.2007-PTA cu implantare de stent la nivelul arterei

iliace comune

♥ 2007-hipercolesterolemie primara forma usoara

 Conditii de viata si munca

♦ corespunzatoare

♦ fumator 1pachet de tigari/zi timp de 50 de ani

♦ alcool ocazional

♦ actualmente pensionar

♦ fost economist de profesie

 Examenul obiectiv la internare

• stare generala alterata, T=37,3ºC

• T=172cm, G=54kg, IMC=18,25kg/m2, subponderal

♥ Tegumente si mucoase :

- palide
- cicatrice postsafenectomie la nivelul gambei drepte
- cicatrice la nivelul femurului stang, post fractura
- cicatrice la nivelul liniei abdominale anterioare,
postinlocuire aorta abdominala cu proteza de Dacron
pentru anevrism aortic
- formatiune pseudotumorala fronto-temporala stanga
 Examenul obiectiv la internare
♥ Aparatul cardiovascular :

- zgomote cardiace regulate, asurzite

- suflu sistolic gradul II/VI in focarul mitral cu iradiere in axila
- TA=105/80mmHg, FC=72b/min
- puls absent la nivelul arterei pedioase, tibiale posterioare si
poplitee membre inferioare bilateral, puls prezent la nivelul
arterei femurale bilateral, IGB dr=35/90=0,38, IGB
stg=40/110=0,36

♥ Aparatul respirator :

- murmur vezicular prezent bilateral, ampliatii respiratorii

simetrice, fara raluri, FR=18R/min
 Examenul obiectiv la internare
♥ Aparatul digestiv:

- abdomen moale, nedureros spontan si la palpare

- tranzit intestinal prezent
- scaun normal
- ficat si splina nepalpabile

♥ Aparatul urogenital:

- loje renale libere

- Giordano negativ (-) bilateral
- polakidisurie
 Probele biologice efectuate in
perioada
27.01.2010 - 05.02.2010

Releva un sindrom inflamator, sumar de urina

modificat, INR si TQ crescut

• VSH=122mm/h
• Hb=12,4-11,9g%, indici eritrocitari normali-VEM,
HEM, CHEM
• Ht=36,4-35,7%
• L=18.800-18.900/mm3
• E=3,88-3,84mil/mm3
• Tr=288.000-289.000/mm3
• Glicemie=92mg%
Probele biologice efectuate in
perioada
27.01.2010 - 05.02.2010

• Uree=26mg%
• Creatinina=1mg%
• Colesterol=110mg%
• TGL=54mg%
• GOT=28UI
• GPT=43UI
• K=4,2mEq/l
• Na=133,6mEq/l
• INR=5,6;1,52;1,3
• TQ=71s-19,8s
 Probele biologice efectuate in
perioada
27.01.2010 - 05.02.2010

♥ Examenul sumar de urina:

- densitate=1025
- albumina, glucoza, pigmenti biliari absenti
- urobilinogen normal
- sediment: 20-25leucocite/camp, hematii=1-3/camp,
prezente CEP, prezenta flora microbiana.
 Investigatii paraclinice

♥ Traseu EKG de repaus:

- la internare: ritm sinusal, FC=70b/min, ax electric

intermediar, PR=0,16s, QRS=0,08s, QT=0,36s, unda
T negativa in aVL

♥ Radiografie toracica incidenta postero-

anterioara (12.2009)- proprie:

- cord normal, aorta dilatata anevrismal, desen pulmonar

de tip reticulomicronodular bilateral
 Investigatii paraclinice
♥ Radiografie de bazin:
- articulatii sacroiliace si coxofemurale normale bilateral

♥ Radiografie de femur stang:

- fractura femur stang fixata cu MOS –material
osteosinteza, consolidata

♥ Examen CT:
- stabileste diagnosticul de tumora a lojei
posterioare a coapsei stangi
Examenul CT
 Investigatii paraclinice
♥ Ecografie cardiaca transtoracica :

- Ao inel=21mm, Ao asc=28mm, AS=25mm,

VD=34mm, SIV=8mm, PPVS=7,8mm, DTDVS=42,
FEVS=57%Tz, FS=27%, disfunctie diastolica tip I de
VS, kinezie buna, valve Mi si Ao modificate
degenerative, PSAP=65mmHg, regurgitare mitrala
grad II, regurgitare tricuspidiana grad III

Concluzie : Regurgitare mitrala gradul II.

Regurgitare tricuspidiana gradul III. HTP
medie/severa. Dilatare VD.
 Investigatii paraclinice
♥ Ecografia abdominala:

- ficat omogen, usor hiperecogen, colecist nelocuit,

CBP=3mm, VP=8,6mm, splina=123mm, chist renal
stang 6/6cm, inlocuieste parenchimul renal aproape
in totalitate

♥ Doppler vascular:

- artera femurala compresiva la nivel inghinal, stenoza

suprajacenta, ocluzie la nivelul 1/3 medie coapsa
stanga, sistem venos permeabil
 Diagnostic pozitiv
Pe baza datelor anamnestice, a examenului obiectiv
si a investigatiilor paraclinice, sustin urmatoarele
diagnostice:

1. FORMATIUNE TUMORALA A LOJEI POSTERIORE

A COAPSEI STANGI IN CURS DE EVALUARE
- clinic: tumefierea tegumentelor, tegumente calde, intens
dureroase 1/3 medie coapsa stg, sdr. inflamator, sindrom
febril, examen CT
2. ARTERIOPATIE CRONICA OBLITERANTA A
MEMBRELOR INFERIOARE STADIUL III
CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINE
-din anamneza: durere de decubit ameliorata de ortostatism,
iar din examenul obiectiv : puls absent la nivelul arterei
pedioase, tibiale posterioare si poplitee membre inferioare
bilateral, prezent la nivelul arterei femurale bilateral;
mentionez faptul ca pacientul a prezentat gangrena haluce
drept in anul 2007, care in urma interventiei de
revascularizare prin bypass femuro-infrapopliteu s-a
vindecat
 Diagnostic pozitiv
3. HIPERTENSIUNE PULMONARA SECUNDARA
FORMA MEDIE/SEVERA
- ecocardiografic: presiunea sistolica in artera
pulmonara=65mmHg, dilatare VD, regurgitare tricuspidiana
grad III
4. MODIFICARI DEGENERATIVE DE VALVE
AORTICE SI MITRALE
- ecocardiografic
5. REGURGITARE MITRALA GRADUL II
- clinic: suflu sistolic grad II in focarul mitral cu iradiere in axila
si ecocardiografic
6. REGURGITARE TRICUSPIDIANA GRADUL III
- ecocardiografic
7. CHIST RENAL STANG
- ecografie abdominala
8. TRATAMENT ANTICOAGULANT ORAL CRONIC
Diagnosticul diferential
1.al fomatiunii tumorale de coapsa stanga
cu:
● hematom de coapsa ( la prezentare INR↑)

● osteomielita (exclusa de Rx)

● abces de loja posterioara coapsa stanga

● tumori benigne osoase(condrom, condroblastom,

condromixofibrom, osteom osteoid) - diagnosticul
se stabileste radiologic si prin biopsie osoasa

● tumori maligne osoase(mielom multiplu,

osteosarcom, fibrosarcom, condrosarcom, tumora
Ewing-la tineri, limfom malign osos,tumora maligna
cu celule gigante) - diagnostic stabilit prin biopsie
osoasa
 Diagnosticul diferential
2. al arteriopatiei:

● obstructia vasculara este in cea mai mare parte

aterosclerotica, pentru care pledeaza varsta>40 de
ani, calcificarea arterelor afectate, sufluri prezente
pe artere si aorta, ocluzia acuta a arterei femurale
sau iliace

● trombangeita obliteranta : varsta debut<40 de ani,

tromboflebite superficiale nevaricoase, prezenta
manifestarilor ischemice ale membrelor superioare

● tromboza arteriala simpla: varsta<40 de ani, ocluzia

acuta a arterei femurale sau iliace in majoritatea
cazurilor,mai mult de > 70% din pacienti au fibrilatie
atriala, dilatare AS
 Diagnosticul diferential

• Alte etiologii includ:

- artrite inflamatorii (boala Takayasu)

- leziuni congenitale (coarctatia de aorta)
- artrita de iradiere
- boli congenitale si metabolice (pseudoxantoma
elasticum)
 Diagnosticul diferential
3. al hipertensiunii pulmonare

- HTP venocapilara(valvulopatii Mi, IVS) - diagnostic

stabilit:
• ecocardiografic→VS dilatat, FEVS↓, gradient Mi↑
• radiologic: aspect de staza pulmonara venocapilara

- HTP tromboembolica - diagnostic stabilit:

• angiografie pulmonara→amputarea unor ramuri ale
arterei pulmonare
• scintigrama→defect de perfuzie
- HTP prin boli de parenchim pulmonar- diagnostic
stabilit:
• spirometrie→disfunctie obstructiva si/sau restrictiva
 Diagnosticul diferential

• radiologic→ fibroza interstitiala, artera pulmonara

dilatata, hipertransparenta
• gazele sanguine→hipoxemie si/sau hipercapnie

- HTP din cardiopatii congenitale, diagnostic stabilit:

• ecocardiografic
• ecografie transesofagiana→evidentierea suntului si a
debitului de sunt
• cateterism cardiac→HTP

- HTP din boli de colagen, diagnostic stabilit:

• determinari imunologice
• biopsie pulmonara
 Diagnosticul diferential
5.al regurgitarii mitrale cu:

- regurgitarea tricuspidiana (suflul sistolic nu este atat

de intens, se aude la baza apendicelui xifoid si se
accentueaza in inspir)

- stenoza aortica - suflu de ejectie

- cardiopatie hipertrofica- accentuarea suflului in

ortostatism; EKG: HVS, unde T negative si/sau
prezenta undei Q

- DSV-maxim de intensitate mediosternal, nu se

insoteste de dilatarea VS,AS
 Diagnosticul diferential

6.al chistului renal (ecografic) cu:

- chist hidatic (perete gros, septat)

- tumori renale necrozate
- polichistoza renala forma oligochistica
- hidronefroza
- hidrobazinetoza
 Diagnosticul diferential

- metastaze osoase

- angiosarcom

- rabdomiosarcom

- lipom

- liposarcom

- sarcom sinovial
 Complicatii
• ale arteriopatiei: ischemie acuta prin tromboza
arteriala→gangrena si amputarea membrului
afectat
• ale regurgitarii mitrale:
• - endocardita infectioasa
• - EPA ce poate fi precipitat de efort exagerat,
anemie, febra, hipertiroidie, FiA cu AV rapida
• - embolii sistemice
• - fibrilatie atriala
• ale tratamentului:
• statina→sdr. citolitic
• anticoagulant→sangerari
• vasodilatator(PG)→hipotensiune arteriala
 Evolutie si prognostic

• pe perioada internarii evolutia nu s-a ameliorat nici

sub tratament antibiotic, nici vasodilatator

• prognosticul arteriopatiei este rezervat deoarece

pacientul este necompliant, nerenuntand la fumat,
in ciuda explicatiilor medicale

• parametrii de prognostic nefavorabili: prezenta

factorilor de risc ai aterosclerozei :dislipidemie,
varsta, fumat
 Tratament
In spital:
♥ vasodilatator: Pentoxifilina 400 mg2x1cp/zi
PEV cu Vasoprostan f 20 mg/2ml in SF

500ml 9%o 2x1/zi

♥ statina: Crestor 10 mg 1cp/zi

♥ anticoagulant: Sintrom 4 mg 1/4 cp/zi, care ulterior a fost

inlocuit cu Clexane 2x0,4ml injectabil s.c pana la
efectuarea interventiei chirurgicale

♥ antalgic, analgezic - Algocalmin

♥ antibiotic(Cefozone2g/zi) timp de 5 zile, fara remiterea

sindromului febril si a leucocitozei
 Tratament
La externare:
1. regim igieno-dietetic
● renuntare la fumat
● aport caloric adecvat 40 kcal/kgc, din care proteine
1g/kgc, lipide<30% din calorii, < 7% saturate, 10%
mononesaturate, 10% polinesaturate,
colesterol<200mg/zi, glucide 50-55% din aportul
caloric, fibre alimentare 10-25g, aport de Na 3-4g/zi
2. tratament medicamentos :
● Crestor 10 mg/zi
● Clexane 0,4ml 2x1/zi, cu trecerea ulterioara pe
Sintrom 4 mg , cu reglarea dozei in functie de
valoarea INR-lui
● Pentoxifilina 400 mg 2x1cp/zi
 Tratament

Recomandari la externare:

• internare in clinica de chirurgie oncologica in

vederea elucidarii etilogiei formatiunii tumorale

• dispensarizare cardiologica

• pe perioada anticoagularii se contraindica injectiile

intramusculare sau extractiile dentare, eventualele
manevre sangerande, se vor face numai dupa un
consult cardiologic prealabil

• controlul periodic al INR, TQ

 Particularitatea cazului

♥ pacient cunoscut cu arteriopatie, cu bypass femuro-

infrapopliteu cu grefon venos safen, aflat pe
tratament anticoagulant se prezinta in clinica cu
INR=5,6 (pacientul si-a intrerupt medicatia
anticoagulanta de 4 zile) ridicand suspiciunea unui
hematom infectat

♥ datorita leucocitozei si sindromului inflamator se ridica

suspiciunea unui hematom suprainfectat, dar
examenul CT stabileste diagnosticul de tumora a
lojei posterioare a coapsei stangi, diagnostic infirmat
chirurgical
 Va
Va multumesc!
multumesc !