PREZENTARE DE CAZ

Dr. Adriana Postaliu medic rezident medicina interna

Pacientul S.Z., sex masculin, 69 de ani, mediu urban

Motivele internarii: stare generala alterata tegumente dureroase, tumefiate, calde la nivelul 1/3 medii a coapsei stangi febra la domiciliu de aproximativ 3 luni

Istoricul bolii
Pacientul in varsta de 69 de ani, este cunoscut cu: anevrism aortic abdominal operat bypass femuro-infrapopliteu drept cu grefon venos safen intern autolog inversat, a urmat tratament cu Clopidogrel 1an, apoi anticoagulare pe timp indelungat fractura de femur stang operata, fixata cu material de osteosinteza, in urma cu 6 ani; dupa 1 an i s-a recomandat sa revina pentru reinterventie dar pacientul nu s-a prezentat cu arteriopatie cronica obliteranta membre inferioare bilateral de aproximativ 3 luni prezinta un sindrom febril pentru care s-a automedicat cu Fervex la domiciliu

. timp de 7 zile in urma tratamentului cu antibiotic sindromul febril a persistat medicul de familie i-a schimbat antibioterapia. 2x1 cpr /zi. febra nu s-a remis pacientul s-a prezentat la medicul de familie care ia prescris Augmentin 1g. statina si anticoagulant oral.fara remiterea sindromului febril pacientul este indrumat spre consult de specialitate Mentionam ca pacientul a urmat tratament ambulator cu vasodilatator.Istoricul bolii dupa automedicatia cu Fervex.

status postinlocuire aorta abdominala cu proteza de Dacron pentru anevrism abdominal 01.2007-PTA cu implantare de stent la nivelul arterei iliace comune 2007-hipercolesterolemie primara forma usoara .arteriopatie cronica obliteranta stadiul IV membre inferioare pentru care s-a practicat bypass femuro-infrapopliteu drept cu grefon venos safen intern autolog inversat 05.2007.Antecedente heredocolaterale si antecedente personale ‡ ‡ AHC: nesemnificative APP : 2004.fractura de femur stang operata fixata cu material de osteosinteza 2006.anevrism aortic abdominal operat .

Conditii de viata si munca corespunzatoare fumator 1pachet de tigari/zi timp de 50 de ani alcool ocazional actualmente pensionar fost economist de profesie .

palide . IMC=18.formatiune pseudotumorala fronto-temporala stanga .Examenul obiectiv la internare ‡ stare generala alterata.3ºC ‡ T=172cm.cicatrice la nivelul femurului stang. T=37. subponderal Tegumente si mucoase : .cicatrice postsafenectomie la nivelul gambei drepte . postinlocuire aorta abdominala cu proteza de Dacron pentru anevrism aortic . post fractura .cicatrice la nivelul liniei abdominale anterioare. G=54kg.25kg/m2.

IGB dr=35/90=0. FR=18R/min .36 Aparatul respirator : . ampliatii respiratorii simetrice. asurzite suflu sistolic gradul II/VI in focarul mitral cu iradiere in axila TA=105/80mmHg. FC=72b/min puls absent la nivelul arterei pedioase. puls prezent la nivelul arterei femurale bilateral. fara raluri.38. tibiale posterioare si poplitee membre inferioare bilateral. IGB stg=40/110=0.Examenul obiectiv la internare Aparatul cardiovascular : zgomote cardiace regulate.murmur vezicular prezent bilateral.

nedureros spontan si la palpare tranzit intestinal prezent scaun normal ficat si splina nepalpabile Aparatul urogenital: .polakidisurie .Examenul obiectiv la internare Aparatul digestiv: abdomen moale.loje renale libere .Giordano negativ (-) bilateral .

05.9g%.88-3. sumar de urina modificat. HEM.01.7% ‡ L=18. CHEM ‡ Ht=36.900/mm3 ‡ E=3.4-35.2010 .Probele biologice efectuate in perioada 27.02. INR si TQ crescut ‡ VSH=122mm/h ‡ Hb=12.000/mm3 ‡ Glicemie=92mg% .4-11.84mil/mm3 ‡ Tr=288. indici eritrocitari normali-VEM.800-18.2010 Releva un sindrom inflamator.000-289.

2010 .52.Probele biologice efectuate in perioada 27.3 TQ=71s-19.6mEq/l INR=5.02.2mEq/l Na=133.1.1.05.8s .6.01.2010 ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Uree=26mg% Creatinina=1mg% Colesterol=110mg% TGL=54mg% GOT=28UI GPT=43UI K=4.

02.05. pigmenti biliari absenti .densitate=1025 . prezente CEP. . hematii=1-3/camp. glucoza.sediment: 20-25leucocite/camp.2010 Examenul sumar de urina: .Probele biologice efectuate in perioada 27.urobilinogen normal . prezenta flora microbiana.2010 .01.albumina.

ax electric intermediar. QT=0. aorta dilatata anevrismal.proprie: .la internare: ritm sinusal.08s. PR=0. QRS=0. desen pulmonar de tip reticulomicronodular bilateral .36s.2009). unda T negativa in aVL Radiografie toracica incidenta posteroanterioara (12.16s. FC=70b/min.Investigatii paraclinice Traseu EKG de repaus: .cord normal.

fractura femur stang fixata cu MOS ±material osteosinteza. consolidata Examen CT: .stabileste diagnosticul de tumora a lojei posterioare a coapsei stangi .articulatii sacroiliace si coxofemurale normale bilateral Radiografie de femur stang: .Investigatii paraclinice Radiografie de bazin: .

Examenul CT .

regurgitare mitrala grad II. AS=25mm. FS=27%. valve Mi si Ao modificate degenerative. Regurgitare tricuspidiana gradul III. FEVS=57%Tz. kinezie buna. Dilatare VD. PPVS=7. DTDVS=42. Ao asc=28mm. HTP medie/severa. . PSAP=65mmHg. disfunctie diastolica tip I de VS. regurgitare tricuspidiana grad III Concluzie : Regurgitare mitrala gradul II. SIV=8mm. VD=34mm.8mm.Investigatii paraclinice Ecografie cardiaca transtoracica : Ao inel=21mm.

stenoza suprajacenta. ocluzie la nivelul 1/3 medie coapsa stanga. inlocuieste parenchimul renal aproape in totalitate Doppler vascular: .artera femurala compresiva la nivel inghinal.6mm. CBP=3mm. colecist nelocuit. chist renal stang 6/6cm. VP=8. usor hiperecogen.Investigatii paraclinice Ecografia abdominala: . sistem venos permeabil .ficat omogen. splina=123mm.

sdr. sustin urmatoarele diagnostice: 1. care in urma interventiei de revascularizare prin bypass femuro-infrapopliteu s-a vindecat . FORMATIUNE TUMORALA A LOJEI POSTERIORE A COAPSEI STANGI IN CURS DE EVALUARE . ARTERIOPATIE CRONICA OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE STADIUL III CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINE -din anamneza: durere de decubit ameliorata de ortostatism. a examenului obiectiv si a investigatiilor paraclinice. mentionez faptul ca pacientul a prezentat gangrena haluce drept in anul 2007. tegumente calde. inflamator.Diagnostic pozitiv Pe baza datelor anamnestice. tibiale posterioare si poplitee membre inferioare bilateral. iar din examenul obiectiv : puls absent la nivelul arterei pedioase. sindrom febril. intens dureroase 1/3 medie coapsa stg. examen CT 2. prezent la nivelul arterei femurale bilateral.clinic: tumefierea tegumentelor.

CHIST RENAL STANG . dilatare VD.ecocardiografic: presiunea sistolica in artera pulmonara=65mmHg. HIPERTENSIUNE PULMONARA SECUNDARA FORMA MEDIE/SEVERA . REGURGITARE TRICUSPIDIANA GRADUL III .ecocardiografic 7.ecografie abdominala 8. regurgitare tricuspidiana grad III 4. REGURGITARE MITRALA GRADUL II . TRATAMENT ANTICOAGULANT ORAL CRONIC .clinic: suflu sistolic grad II in focarul mitral cu iradiere in axila si ecocardiografic 6.ecocardiografic 5.Diagnostic pozitiv 3. MODIFICARI DEGENERATIVE DE VALVE AORTICE SI MITRALE .

condrosarcom. tumora Ewing-la tineri. condroblastom.al fomatiunii tumorale de coapsa stanga cu: hematom de coapsa ( la prezentare INR ) osteomielita (exclusa de Rx) abces de loja posterioara coapsa stanga tumori benigne osoase(condrom. osteosarcom. osteom osteoid) . condromixofibrom. fibrosarcom.Diagnosticul diferential 1. limfom malign osos.tumora maligna cu celule gigante) .diagnosticul se stabileste radiologic si prin biopsie osoasa tumori maligne osoase(mielom multiplu.diagnostic stabilit prin biopsie osoasa .

pentru care pledeaza varsta>40 de ani. ocluzia acuta a arterei femurale sau iliace in majoritatea cazurilor. calcificarea arterelor afectate. dilatare AS . tromboflebite superficiale nevaricoase. ocluzia acuta a arterei femurale sau iliace trombangeita obliteranta : varsta debut<40 de ani. sufluri prezente pe artere si aorta.mai mult de > 70% din pacienti au fibrilatie atriala. prezenta manifestarilor ischemice ale membrelor superioare tromboza arteriala simpla: varsta<40 de ani. al arteriopatiei: obstructia vasculara este in cea mai mare parte aterosclerotica.Diagnosticul diferential 2.

artrite inflamatorii (boala Takayasu) .artrita de iradiere .boli congenitale si metabolice (pseudoxantoma elasticum) .Diagnosticul diferential ‡ Alte etiologii includ: .leziuni congenitale (coarctatia de aorta) .

FEVS .HTP tromboembolica .diagnostic stabilit: ‡ angiografie pulmonara amputarea unor ramuri ale arterei pulmonare ‡ scintigrama defect de perfuzie . IVS) .HTP prin boli de parenchim pulmonar.Diagnosticul diferential 3.diagnostic stabilit: ‡ ecocardiografic VS dilatat. al hipertensiunii pulmonare .diagnostic stabilit: ‡ spirometrie disfunctie obstructiva si/sau restrictiva .HTP venocapilara(valvulopatii Mi. gradient Mi ‡ radiologic: aspect de staza pulmonara venocapilara .

diagnostic stabilit: ‡ determinari imunologice ‡ biopsie pulmonara . artera pulmonara dilatata. hipertransparenta ‡ gazele sanguine hipoxemie si/sau hipercapnie - HTP din cardiopatii congenitale. diagnostic stabilit: ‡ ecocardiografic ‡ ecografie transesofagiana evidentierea suntului si a debitului de sunt ‡ cateterism cardiac HTP .Diagnosticul diferential ‡ radiologic fibroza interstitiala.HTP din boli de colagen.

Diagnosticul diferential 5.accentuarea suflului in ortostatism. se aude la baza apendicelui xifoid si se accentueaza in inspir) stenoza aortica . unde T negative si/sau prezenta undei Q DSV-maxim de intensitate mediosternal. EKG: HVS.suflu de ejectie cardiopatie hipertrofica. nu se insoteste de dilatarea VS.al regurgitarii mitrale cu: regurgitarea tricuspidiana (suflul sistolic nu este atat de intens.AS - - .

tumori renale necrozate .hidrobazinetoza .hidronefroza .chist hidatic (perete gros.Diagnosticul diferential 6. septat) .polichistoza renala forma oligochistica .al chistului renal (ecografic) cu: .

Diagnosticul diferential - metastaze osoase angiosarcom rabdomiosarcom lipom liposarcom sarcom sinovial .

Complicatii ‡ ale arteriopatiei: ischemie acuta prin tromboza arteriala gangrena si amputarea membrului afectat ‡ ale regurgitarii mitrale: ‡ .EPA ce poate fi precipitat de efort exagerat. hipertiroidie. FiA cu AV rapida ‡ . anemie.fibrilatie atriala ‡ ale tratamentului: ‡ statina sdr.endocardita infectioasa ‡ .embolii sistemice ‡ . febra. citolitic ‡ anticoagulant sangerari ‡ vasodilatator(PG) hipotensiune arteriala .

Evolutie si prognostic ‡ pe perioada internarii evolutia nu s-a ameliorat nici sub tratament antibiotic. in ciuda explicatiilor medicale ‡ parametrii de prognostic nefavorabili: prezenta factorilor de risc ai aterosclerozei :dislipidemie. nerenuntand la fumat. fumat . varsta. nici vasodilatator ‡ prognosticul arteriopatiei este rezervat deoarece pacientul este necompliant.

4ml injectabil s.c pana la efectuarea interventiei chirurgicale antalgic. care ulterior a fost inlocuit cu Clexane 2x0.Tratament In spital: vasodilatator: Pentoxifilina 400 mg2x1cp/zi PEV cu Vasoprostan f 20 mg/2ml in SF 500ml 9%o 2x1/zi statina: Crestor 10 mg 1cp/zi anticoagulant: Sintrom 4 mg 1/4 cp/zi.Algocalmin antibiotic(Cefozone2g/zi) timp de 5 zile. fara remiterea sindromului febril si a leucocitozei . analgezic .

fibre alimentare 10-25g. glucide 50-55% din aportul caloric.4ml 2x1/zi. regim igieno-dietetic renuntare la fumat aport caloric adecvat 40 kcal/kgc. < 7% saturate. colesterol<200mg/zi. lipide<30% din calorii. aport de Na 3-4g/zi 2.Tratament La externare: 1. tratament medicamentos : Crestor 10 mg/zi Clexane 0. din care proteine 1g/kgc. 10% mononesaturate. cu trecerea ulterioara pe Sintrom 4 mg . cu reglarea dozei in functie de valoarea INR-lui Pentoxifilina 400 mg 2x1cp/zi . 10% polinesaturate.

Tratament Recomandari la externare: ‡ internare in clinica de chirurgie oncologica in vederea elucidarii etilogiei formatiunii tumorale ‡ dispensarizare cardiologica ‡ pe perioada anticoagularii se contraindica injectiile intramusculare sau extractiile dentare. eventualele manevre sangerande. TQ . se vor face numai dupa un consult cardiologic prealabil ‡ controlul periodic al INR.

Particularitatea cazului pacient cunoscut cu arteriopatie. dar examenul CT stabileste diagnosticul de tumora a lojei posterioare a coapsei stangi. aflat pe tratament anticoagulant se prezinta in clinica cu INR=5. diagnostic infirmat chirurgical . cu bypass femuroinfrapopliteu cu grefon venos safen.6 (pacientul si-a intrerupt medicatia anticoagulanta de 4 zile) ridicand suspiciunea unui hematom infectat datorita leucocitozei si sindromului inflamator se ridica suspiciunea unui hematom suprainfectat.

Va Va multumesc! multumesc ! .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful