PREZENTARE DE CAZ

Dr. Adriana Postaliu medic rezident medicina interna

Pacientul S.Z., sex masculin, 69 de ani, mediu urban

Motivele internarii: stare generala alterata tegumente dureroase, tumefiate, calde la nivelul 1/3 medii a coapsei stangi febra la domiciliu de aproximativ 3 luni

Istoricul bolii
Pacientul in varsta de 69 de ani, este cunoscut cu: anevrism aortic abdominal operat bypass femuro-infrapopliteu drept cu grefon venos safen intern autolog inversat, a urmat tratament cu Clopidogrel 1an, apoi anticoagulare pe timp indelungat fractura de femur stang operata, fixata cu material de osteosinteza, in urma cu 6 ani; dupa 1 an i s-a recomandat sa revina pentru reinterventie dar pacientul nu s-a prezentat cu arteriopatie cronica obliteranta membre inferioare bilateral de aproximativ 3 luni prezinta un sindrom febril pentru care s-a automedicat cu Fervex la domiciliu

. timp de 7 zile in urma tratamentului cu antibiotic sindromul febril a persistat medicul de familie i-a schimbat antibioterapia.Istoricul bolii dupa automedicatia cu Fervex. 2x1 cpr /zi.fara remiterea sindromului febril pacientul este indrumat spre consult de specialitate Mentionam ca pacientul a urmat tratament ambulator cu vasodilatator. statina si anticoagulant oral. febra nu s-a remis pacientul s-a prezentat la medicul de familie care ia prescris Augmentin 1g.

2007.arteriopatie cronica obliteranta stadiul IV membre inferioare pentru care s-a practicat bypass femuro-infrapopliteu drept cu grefon venos safen intern autolog inversat 05.anevrism aortic abdominal operat .status postinlocuire aorta abdominala cu proteza de Dacron pentru anevrism abdominal 01.2007-PTA cu implantare de stent la nivelul arterei iliace comune 2007-hipercolesterolemie primara forma usoara .fractura de femur stang operata fixata cu material de osteosinteza 2006.Antecedente heredocolaterale si antecedente personale ‡ ‡ AHC: nesemnificative APP : 2004.

Conditii de viata si munca corespunzatoare fumator 1pachet de tigari/zi timp de 50 de ani alcool ocazional actualmente pensionar fost economist de profesie .

G=54kg.palide . T=37.cicatrice la nivelul femurului stang. postinlocuire aorta abdominala cu proteza de Dacron pentru anevrism aortic .cicatrice postsafenectomie la nivelul gambei drepte . subponderal Tegumente si mucoase : .formatiune pseudotumorala fronto-temporala stanga .cicatrice la nivelul liniei abdominale anterioare.25kg/m2. IMC=18.Examenul obiectiv la internare ‡ stare generala alterata. post fractura .3ºC ‡ T=172cm.

ampliatii respiratorii simetrice.36 Aparatul respirator : .38. IGB dr=35/90=0.murmur vezicular prezent bilateral. IGB stg=40/110=0. puls prezent la nivelul arterei femurale bilateral. FR=18R/min .Examenul obiectiv la internare Aparatul cardiovascular : zgomote cardiace regulate. tibiale posterioare si poplitee membre inferioare bilateral. fara raluri. FC=72b/min puls absent la nivelul arterei pedioase. asurzite suflu sistolic gradul II/VI in focarul mitral cu iradiere in axila TA=105/80mmHg.

polakidisurie .loje renale libere .Giordano negativ (-) bilateral .Examenul obiectiv la internare Aparatul digestiv: abdomen moale. nedureros spontan si la palpare tranzit intestinal prezent scaun normal ficat si splina nepalpabile Aparatul urogenital: .

2010 Releva un sindrom inflamator.88-3.05. INR si TQ crescut ‡ VSH=122mm/h ‡ Hb=12.800-18.Probele biologice efectuate in perioada 27. sumar de urina modificat.84mil/mm3 ‡ Tr=288.4-11.7% ‡ L=18.9g%. HEM.4-35.02.900/mm3 ‡ E=3.01. CHEM ‡ Ht=36.000/mm3 ‡ Glicemie=92mg% . indici eritrocitari normali-VEM.000-289.2010 .

2mEq/l Na=133.Probele biologice efectuate in perioada 27.52.1.2010 .1.05.8s .3 TQ=71s-19.6mEq/l INR=5.02.6.01.2010 ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Uree=26mg% Creatinina=1mg% Colesterol=110mg% TGL=54mg% GOT=28UI GPT=43UI K=4.

densitate=1025 . pigmenti biliari absenti . glucoza.sediment: 20-25leucocite/camp.01.02. prezenta flora microbiana.2010 .urobilinogen normal . prezente CEP. . hematii=1-3/camp.Probele biologice efectuate in perioada 27.albumina.2010 Examenul sumar de urina: .05.

cord normal. PR=0. desen pulmonar de tip reticulomicronodular bilateral .2009). unda T negativa in aVL Radiografie toracica incidenta posteroanterioara (12.la internare: ritm sinusal.16s. QRS=0. QT=0. aorta dilatata anevrismal.proprie: .08s. FC=70b/min.Investigatii paraclinice Traseu EKG de repaus: .36s. ax electric intermediar.

consolidata Examen CT: .Investigatii paraclinice Radiografie de bazin: .stabileste diagnosticul de tumora a lojei posterioare a coapsei stangi .articulatii sacroiliace si coxofemurale normale bilateral Radiografie de femur stang: .fractura femur stang fixata cu MOS ±material osteosinteza.

Examenul CT .

Dilatare VD. PPVS=7. FEVS=57%Tz. PSAP=65mmHg. disfunctie diastolica tip I de VS. FS=27%. . Regurgitare tricuspidiana gradul III. DTDVS=42.Investigatii paraclinice Ecografie cardiaca transtoracica : Ao inel=21mm. Ao asc=28mm.8mm. VD=34mm. valve Mi si Ao modificate degenerative. kinezie buna. regurgitare mitrala grad II. HTP medie/severa. regurgitare tricuspidiana grad III Concluzie : Regurgitare mitrala gradul II. SIV=8mm. AS=25mm.

ocluzie la nivelul 1/3 medie coapsa stanga.ficat omogen. VP=8.6mm. splina=123mm. inlocuieste parenchimul renal aproape in totalitate Doppler vascular: . usor hiperecogen.artera femurala compresiva la nivel inghinal. CBP=3mm. sistem venos permeabil . chist renal stang 6/6cm. stenoza suprajacenta.Investigatii paraclinice Ecografia abdominala: . colecist nelocuit.

inflamator. sindrom febril. examen CT 2. intens dureroase 1/3 medie coapsa stg. mentionez faptul ca pacientul a prezentat gangrena haluce drept in anul 2007.Diagnostic pozitiv Pe baza datelor anamnestice. prezent la nivelul arterei femurale bilateral. tegumente calde. FORMATIUNE TUMORALA A LOJEI POSTERIORE A COAPSEI STANGI IN CURS DE EVALUARE . ARTERIOPATIE CRONICA OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE STADIUL III CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINE -din anamneza: durere de decubit ameliorata de ortostatism. sdr. care in urma interventiei de revascularizare prin bypass femuro-infrapopliteu s-a vindecat . sustin urmatoarele diagnostice: 1. iar din examenul obiectiv : puls absent la nivelul arterei pedioase. a examenului obiectiv si a investigatiilor paraclinice.clinic: tumefierea tegumentelor. tibiale posterioare si poplitee membre inferioare bilateral.

ecocardiografic 7.ecocardiografic 5. CHIST RENAL STANG . MODIFICARI DEGENERATIVE DE VALVE AORTICE SI MITRALE .clinic: suflu sistolic grad II in focarul mitral cu iradiere in axila si ecocardiografic 6. regurgitare tricuspidiana grad III 4. REGURGITARE TRICUSPIDIANA GRADUL III . TRATAMENT ANTICOAGULANT ORAL CRONIC .Diagnostic pozitiv 3.ecografie abdominala 8. dilatare VD.ecocardiografic: presiunea sistolica in artera pulmonara=65mmHg. REGURGITARE MITRALA GRADUL II . HIPERTENSIUNE PULMONARA SECUNDARA FORMA MEDIE/SEVERA .

limfom malign osos.diagnostic stabilit prin biopsie osoasa . osteosarcom.al fomatiunii tumorale de coapsa stanga cu: hematom de coapsa ( la prezentare INR ) osteomielita (exclusa de Rx) abces de loja posterioara coapsa stanga tumori benigne osoase(condrom.diagnosticul se stabileste radiologic si prin biopsie osoasa tumori maligne osoase(mielom multiplu. condrosarcom. condromixofibrom.Diagnosticul diferential 1. condroblastom. osteom osteoid) . tumora Ewing-la tineri.tumora maligna cu celule gigante) . fibrosarcom.

ocluzia acuta a arterei femurale sau iliace trombangeita obliteranta : varsta debut<40 de ani. tromboflebite superficiale nevaricoase. prezenta manifestarilor ischemice ale membrelor superioare tromboza arteriala simpla: varsta<40 de ani.Diagnosticul diferential 2. sufluri prezente pe artere si aorta. ocluzia acuta a arterei femurale sau iliace in majoritatea cazurilor. dilatare AS . al arteriopatiei: obstructia vasculara este in cea mai mare parte aterosclerotica. pentru care pledeaza varsta>40 de ani. calcificarea arterelor afectate.mai mult de > 70% din pacienti au fibrilatie atriala.

boli congenitale si metabolice (pseudoxantoma elasticum) .artrita de iradiere .artrite inflamatorii (boala Takayasu) .Diagnosticul diferential ‡ Alte etiologii includ: .leziuni congenitale (coarctatia de aorta) .

IVS) . FEVS .diagnostic stabilit: ‡ ecocardiografic VS dilatat.diagnostic stabilit: ‡ angiografie pulmonara amputarea unor ramuri ale arterei pulmonare ‡ scintigrama defect de perfuzie .HTP prin boli de parenchim pulmonar.HTP venocapilara(valvulopatii Mi.diagnostic stabilit: ‡ spirometrie disfunctie obstructiva si/sau restrictiva .Diagnosticul diferential 3. gradient Mi ‡ radiologic: aspect de staza pulmonara venocapilara . al hipertensiunii pulmonare .HTP tromboembolica .

Diagnosticul diferential ‡ radiologic fibroza interstitiala. diagnostic stabilit: ‡ ecocardiografic ‡ ecografie transesofagiana evidentierea suntului si a debitului de sunt ‡ cateterism cardiac HTP . artera pulmonara dilatata.HTP din boli de colagen. hipertransparenta ‡ gazele sanguine hipoxemie si/sau hipercapnie - HTP din cardiopatii congenitale. diagnostic stabilit: ‡ determinari imunologice ‡ biopsie pulmonara .

accentuarea suflului in ortostatism.Diagnosticul diferential 5.AS - - .al regurgitarii mitrale cu: regurgitarea tricuspidiana (suflul sistolic nu este atat de intens.suflu de ejectie cardiopatie hipertrofica. se aude la baza apendicelui xifoid si se accentueaza in inspir) stenoza aortica . unde T negative si/sau prezenta undei Q DSV-maxim de intensitate mediosternal. nu se insoteste de dilatarea VS. EKG: HVS.

chist hidatic (perete gros.hidrobazinetoza .hidronefroza .tumori renale necrozate .polichistoza renala forma oligochistica .al chistului renal (ecografic) cu: . septat) .Diagnosticul diferential 6.

Diagnosticul diferential - metastaze osoase angiosarcom rabdomiosarcom lipom liposarcom sarcom sinovial .

febra.endocardita infectioasa ‡ . hipertiroidie.embolii sistemice ‡ . anemie. FiA cu AV rapida ‡ .Complicatii ‡ ale arteriopatiei: ischemie acuta prin tromboza arteriala gangrena si amputarea membrului afectat ‡ ale regurgitarii mitrale: ‡ . citolitic ‡ anticoagulant sangerari ‡ vasodilatator(PG) hipotensiune arteriala .fibrilatie atriala ‡ ale tratamentului: ‡ statina sdr.EPA ce poate fi precipitat de efort exagerat.

nerenuntand la fumat. nici vasodilatator ‡ prognosticul arteriopatiei este rezervat deoarece pacientul este necompliant. varsta. in ciuda explicatiilor medicale ‡ parametrii de prognostic nefavorabili: prezenta factorilor de risc ai aterosclerozei :dislipidemie.Evolutie si prognostic ‡ pe perioada internarii evolutia nu s-a ameliorat nici sub tratament antibiotic. fumat .

4ml injectabil s.c pana la efectuarea interventiei chirurgicale antalgic. analgezic . care ulterior a fost inlocuit cu Clexane 2x0.Tratament In spital: vasodilatator: Pentoxifilina 400 mg2x1cp/zi PEV cu Vasoprostan f 20 mg/2ml in SF 500ml 9%o 2x1/zi statina: Crestor 10 mg 1cp/zi anticoagulant: Sintrom 4 mg 1/4 cp/zi.Algocalmin antibiotic(Cefozone2g/zi) timp de 5 zile. fara remiterea sindromului febril si a leucocitozei .

glucide 50-55% din aportul caloric.Tratament La externare: 1.4ml 2x1/zi. colesterol<200mg/zi. < 7% saturate. cu reglarea dozei in functie de valoarea INR-lui Pentoxifilina 400 mg 2x1cp/zi . tratament medicamentos : Crestor 10 mg/zi Clexane 0. 10% polinesaturate. din care proteine 1g/kgc. cu trecerea ulterioara pe Sintrom 4 mg . lipide<30% din calorii. aport de Na 3-4g/zi 2. fibre alimentare 10-25g. 10% mononesaturate. regim igieno-dietetic renuntare la fumat aport caloric adecvat 40 kcal/kgc.

Tratament Recomandari la externare: ‡ internare in clinica de chirurgie oncologica in vederea elucidarii etilogiei formatiunii tumorale ‡ dispensarizare cardiologica ‡ pe perioada anticoagularii se contraindica injectiile intramusculare sau extractiile dentare. eventualele manevre sangerande. TQ . se vor face numai dupa un consult cardiologic prealabil ‡ controlul periodic al INR.

6 (pacientul si-a intrerupt medicatia anticoagulanta de 4 zile) ridicand suspiciunea unui hematom infectat datorita leucocitozei si sindromului inflamator se ridica suspiciunea unui hematom suprainfectat. cu bypass femuroinfrapopliteu cu grefon venos safen. diagnostic infirmat chirurgical . dar examenul CT stabileste diagnosticul de tumora a lojei posterioare a coapsei stangi.Particularitatea cazului pacient cunoscut cu arteriopatie. aflat pe tratament anticoagulant se prezinta in clinica cu INR=5.

Va Va multumesc! multumesc ! .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful