PREZENTARE DE CAZ

Dr. Adriana Postaliu medic rezident medicina interna

Pacientul S.Z., sex masculin, 69 de ani, mediu urban

Motivele internarii: stare generala alterata tegumente dureroase, tumefiate, calde la nivelul 1/3 medii a coapsei stangi febra la domiciliu de aproximativ 3 luni

Istoricul bolii
Pacientul in varsta de 69 de ani, este cunoscut cu: anevrism aortic abdominal operat bypass femuro-infrapopliteu drept cu grefon venos safen intern autolog inversat, a urmat tratament cu Clopidogrel 1an, apoi anticoagulare pe timp indelungat fractura de femur stang operata, fixata cu material de osteosinteza, in urma cu 6 ani; dupa 1 an i s-a recomandat sa revina pentru reinterventie dar pacientul nu s-a prezentat cu arteriopatie cronica obliteranta membre inferioare bilateral de aproximativ 3 luni prezinta un sindrom febril pentru care s-a automedicat cu Fervex la domiciliu

statina si anticoagulant oral.fara remiterea sindromului febril pacientul este indrumat spre consult de specialitate Mentionam ca pacientul a urmat tratament ambulator cu vasodilatator. timp de 7 zile in urma tratamentului cu antibiotic sindromul febril a persistat medicul de familie i-a schimbat antibioterapia.Istoricul bolii dupa automedicatia cu Fervex. 2x1 cpr /zi. febra nu s-a remis pacientul s-a prezentat la medicul de familie care ia prescris Augmentin 1g. .

fractura de femur stang operata fixata cu material de osteosinteza 2006.status postinlocuire aorta abdominala cu proteza de Dacron pentru anevrism abdominal 01.Antecedente heredocolaterale si antecedente personale ‡ ‡ AHC: nesemnificative APP : 2004.arteriopatie cronica obliteranta stadiul IV membre inferioare pentru care s-a practicat bypass femuro-infrapopliteu drept cu grefon venos safen intern autolog inversat 05.2007.2007-PTA cu implantare de stent la nivelul arterei iliace comune 2007-hipercolesterolemie primara forma usoara .anevrism aortic abdominal operat .

Conditii de viata si munca corespunzatoare fumator 1pachet de tigari/zi timp de 50 de ani alcool ocazional actualmente pensionar fost economist de profesie .

cicatrice la nivelul liniei abdominale anterioare.palide .Examenul obiectiv la internare ‡ stare generala alterata.cicatrice postsafenectomie la nivelul gambei drepte .formatiune pseudotumorala fronto-temporala stanga .3ºC ‡ T=172cm. post fractura . subponderal Tegumente si mucoase : . G=54kg.cicatrice la nivelul femurului stang. IMC=18.25kg/m2. T=37. postinlocuire aorta abdominala cu proteza de Dacron pentru anevrism aortic .

IGB stg=40/110=0. asurzite suflu sistolic gradul II/VI in focarul mitral cu iradiere in axila TA=105/80mmHg. puls prezent la nivelul arterei femurale bilateral. tibiale posterioare si poplitee membre inferioare bilateral. fara raluri. FC=72b/min puls absent la nivelul arterei pedioase.murmur vezicular prezent bilateral.Examenul obiectiv la internare Aparatul cardiovascular : zgomote cardiace regulate.36 Aparatul respirator : . IGB dr=35/90=0.38. FR=18R/min . ampliatii respiratorii simetrice.

Giordano negativ (-) bilateral .loje renale libere . nedureros spontan si la palpare tranzit intestinal prezent scaun normal ficat si splina nepalpabile Aparatul urogenital: .polakidisurie .Examenul obiectiv la internare Aparatul digestiv: abdomen moale.

CHEM ‡ Ht=36.9g%.2010 Releva un sindrom inflamator.000/mm3 ‡ Glicemie=92mg% .02.88-3. indici eritrocitari normali-VEM. HEM.7% ‡ L=18.4-35.900/mm3 ‡ E=3.4-11. sumar de urina modificat.01. INR si TQ crescut ‡ VSH=122mm/h ‡ Hb=12.Probele biologice efectuate in perioada 27.2010 .800-18.05.84mil/mm3 ‡ Tr=288.000-289.

6mEq/l INR=5.8s .2mEq/l Na=133.01.Probele biologice efectuate in perioada 27.3 TQ=71s-19.1.6.52.2010 ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Uree=26mg% Creatinina=1mg% Colesterol=110mg% TGL=54mg% GOT=28UI GPT=43UI K=4.1.02.2010 .05.

2010 Examenul sumar de urina: . pigmenti biliari absenti .05.albumina.01.densitate=1025 .2010 .urobilinogen normal . .Probele biologice efectuate in perioada 27.02. prezente CEP. hematii=1-3/camp.sediment: 20-25leucocite/camp. prezenta flora microbiana. glucoza.

QRS=0.cord normal.16s.Investigatii paraclinice Traseu EKG de repaus: . ax electric intermediar.la internare: ritm sinusal. PR=0.2009). FC=70b/min. desen pulmonar de tip reticulomicronodular bilateral .08s. unda T negativa in aVL Radiografie toracica incidenta posteroanterioara (12.36s.proprie: . QT=0. aorta dilatata anevrismal.

consolidata Examen CT: .Investigatii paraclinice Radiografie de bazin: .articulatii sacroiliace si coxofemurale normale bilateral Radiografie de femur stang: .stabileste diagnosticul de tumora a lojei posterioare a coapsei stangi .fractura femur stang fixata cu MOS ±material osteosinteza.

Examenul CT .

valve Mi si Ao modificate degenerative. SIV=8mm. .8mm. DTDVS=42. regurgitare mitrala grad II. AS=25mm. Ao asc=28mm. HTP medie/severa. FS=27%. VD=34mm. PSAP=65mmHg.Investigatii paraclinice Ecografie cardiaca transtoracica : Ao inel=21mm. Dilatare VD. Regurgitare tricuspidiana gradul III. PPVS=7. disfunctie diastolica tip I de VS. regurgitare tricuspidiana grad III Concluzie : Regurgitare mitrala gradul II. FEVS=57%Tz. kinezie buna.

artera femurala compresiva la nivel inghinal.6mm. CBP=3mm. usor hiperecogen.ficat omogen. stenoza suprajacenta. chist renal stang 6/6cm. splina=123mm. sistem venos permeabil . VP=8. ocluzie la nivelul 1/3 medie coapsa stanga. colecist nelocuit.Investigatii paraclinice Ecografia abdominala: . inlocuieste parenchimul renal aproape in totalitate Doppler vascular: .

sindrom febril. sdr. mentionez faptul ca pacientul a prezentat gangrena haluce drept in anul 2007. FORMATIUNE TUMORALA A LOJEI POSTERIORE A COAPSEI STANGI IN CURS DE EVALUARE .clinic: tumefierea tegumentelor. prezent la nivelul arterei femurale bilateral. iar din examenul obiectiv : puls absent la nivelul arterei pedioase. tibiale posterioare si poplitee membre inferioare bilateral. ARTERIOPATIE CRONICA OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE STADIUL III CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINE -din anamneza: durere de decubit ameliorata de ortostatism. inflamator. examen CT 2. a examenului obiectiv si a investigatiilor paraclinice. intens dureroase 1/3 medie coapsa stg. care in urma interventiei de revascularizare prin bypass femuro-infrapopliteu s-a vindecat .Diagnostic pozitiv Pe baza datelor anamnestice. sustin urmatoarele diagnostice: 1. tegumente calde.

ecocardiografic 7. regurgitare tricuspidiana grad III 4.clinic: suflu sistolic grad II in focarul mitral cu iradiere in axila si ecocardiografic 6.Diagnostic pozitiv 3.ecocardiografic: presiunea sistolica in artera pulmonara=65mmHg. MODIFICARI DEGENERATIVE DE VALVE AORTICE SI MITRALE .ecografie abdominala 8. dilatare VD. REGURGITARE TRICUSPIDIANA GRADUL III . TRATAMENT ANTICOAGULANT ORAL CRONIC . CHIST RENAL STANG . REGURGITARE MITRALA GRADUL II .ecocardiografic 5. HIPERTENSIUNE PULMONARA SECUNDARA FORMA MEDIE/SEVERA .

limfom malign osos.tumora maligna cu celule gigante) . condroblastom. osteom osteoid) . osteosarcom.diagnosticul se stabileste radiologic si prin biopsie osoasa tumori maligne osoase(mielom multiplu. condromixofibrom.Diagnosticul diferential 1. fibrosarcom. tumora Ewing-la tineri.diagnostic stabilit prin biopsie osoasa . condrosarcom.al fomatiunii tumorale de coapsa stanga cu: hematom de coapsa ( la prezentare INR ) osteomielita (exclusa de Rx) abces de loja posterioara coapsa stanga tumori benigne osoase(condrom.

ocluzia acuta a arterei femurale sau iliace in majoritatea cazurilor. al arteriopatiei: obstructia vasculara este in cea mai mare parte aterosclerotica.Diagnosticul diferential 2. ocluzia acuta a arterei femurale sau iliace trombangeita obliteranta : varsta debut<40 de ani.mai mult de > 70% din pacienti au fibrilatie atriala. dilatare AS . prezenta manifestarilor ischemice ale membrelor superioare tromboza arteriala simpla: varsta<40 de ani. pentru care pledeaza varsta>40 de ani. tromboflebite superficiale nevaricoase. calcificarea arterelor afectate. sufluri prezente pe artere si aorta.

Diagnosticul diferential ‡ Alte etiologii includ: .leziuni congenitale (coarctatia de aorta) .boli congenitale si metabolice (pseudoxantoma elasticum) .artrite inflamatorii (boala Takayasu) .artrita de iradiere .

diagnostic stabilit: ‡ spirometrie disfunctie obstructiva si/sau restrictiva .Diagnosticul diferential 3.diagnostic stabilit: ‡ angiografie pulmonara amputarea unor ramuri ale arterei pulmonare ‡ scintigrama defect de perfuzie .HTP prin boli de parenchim pulmonar.HTP tromboembolica . FEVS . IVS) .HTP venocapilara(valvulopatii Mi. al hipertensiunii pulmonare .diagnostic stabilit: ‡ ecocardiografic VS dilatat. gradient Mi ‡ radiologic: aspect de staza pulmonara venocapilara .

hipertransparenta ‡ gazele sanguine hipoxemie si/sau hipercapnie - HTP din cardiopatii congenitale.Diagnosticul diferential ‡ radiologic fibroza interstitiala.HTP din boli de colagen. artera pulmonara dilatata. diagnostic stabilit: ‡ ecocardiografic ‡ ecografie transesofagiana evidentierea suntului si a debitului de sunt ‡ cateterism cardiac HTP . diagnostic stabilit: ‡ determinari imunologice ‡ biopsie pulmonara .

se aude la baza apendicelui xifoid si se accentueaza in inspir) stenoza aortica .Diagnosticul diferential 5. nu se insoteste de dilatarea VS.accentuarea suflului in ortostatism.suflu de ejectie cardiopatie hipertrofica.al regurgitarii mitrale cu: regurgitarea tricuspidiana (suflul sistolic nu este atat de intens. unde T negative si/sau prezenta undei Q DSV-maxim de intensitate mediosternal. EKG: HVS.AS - - .

al chistului renal (ecografic) cu: .chist hidatic (perete gros. septat) .Diagnosticul diferential 6.hidrobazinetoza .hidronefroza .polichistoza renala forma oligochistica .tumori renale necrozate .

Diagnosticul diferential - metastaze osoase angiosarcom rabdomiosarcom lipom liposarcom sarcom sinovial .

febra. anemie. citolitic ‡ anticoagulant sangerari ‡ vasodilatator(PG) hipotensiune arteriala .embolii sistemice ‡ .fibrilatie atriala ‡ ale tratamentului: ‡ statina sdr.Complicatii ‡ ale arteriopatiei: ischemie acuta prin tromboza arteriala gangrena si amputarea membrului afectat ‡ ale regurgitarii mitrale: ‡ .endocardita infectioasa ‡ .EPA ce poate fi precipitat de efort exagerat. FiA cu AV rapida ‡ . hipertiroidie.

Evolutie si prognostic ‡ pe perioada internarii evolutia nu s-a ameliorat nici sub tratament antibiotic. in ciuda explicatiilor medicale ‡ parametrii de prognostic nefavorabili: prezenta factorilor de risc ai aterosclerozei :dislipidemie. nerenuntand la fumat. fumat . nici vasodilatator ‡ prognosticul arteriopatiei este rezervat deoarece pacientul este necompliant. varsta.

analgezic .4ml injectabil s.c pana la efectuarea interventiei chirurgicale antalgic.Algocalmin antibiotic(Cefozone2g/zi) timp de 5 zile. care ulterior a fost inlocuit cu Clexane 2x0. fara remiterea sindromului febril si a leucocitozei .Tratament In spital: vasodilatator: Pentoxifilina 400 mg2x1cp/zi PEV cu Vasoprostan f 20 mg/2ml in SF 500ml 9%o 2x1/zi statina: Crestor 10 mg 1cp/zi anticoagulant: Sintrom 4 mg 1/4 cp/zi.

10% mononesaturate.Tratament La externare: 1. cu trecerea ulterioara pe Sintrom 4 mg . 10% polinesaturate. din care proteine 1g/kgc. regim igieno-dietetic renuntare la fumat aport caloric adecvat 40 kcal/kgc. glucide 50-55% din aportul caloric. tratament medicamentos : Crestor 10 mg/zi Clexane 0.4ml 2x1/zi. fibre alimentare 10-25g. < 7% saturate. lipide<30% din calorii. colesterol<200mg/zi. cu reglarea dozei in functie de valoarea INR-lui Pentoxifilina 400 mg 2x1cp/zi . aport de Na 3-4g/zi 2.

Tratament Recomandari la externare: ‡ internare in clinica de chirurgie oncologica in vederea elucidarii etilogiei formatiunii tumorale ‡ dispensarizare cardiologica ‡ pe perioada anticoagularii se contraindica injectiile intramusculare sau extractiile dentare. se vor face numai dupa un consult cardiologic prealabil ‡ controlul periodic al INR. eventualele manevre sangerande. TQ .

aflat pe tratament anticoagulant se prezinta in clinica cu INR=5.6 (pacientul si-a intrerupt medicatia anticoagulanta de 4 zile) ridicand suspiciunea unui hematom infectat datorita leucocitozei si sindromului inflamator se ridica suspiciunea unui hematom suprainfectat. dar examenul CT stabileste diagnosticul de tumora a lojei posterioare a coapsei stangi. cu bypass femuroinfrapopliteu cu grefon venos safen. diagnostic infirmat chirurgical .Particularitatea cazului pacient cunoscut cu arteriopatie.

Va Va multumesc! multumesc ! .