PREZENTARE DE CAZ

Dr. Adriana Postaliu medic rezident medicina interna

Pacientul S.Z., sex masculin, 69 de ani, mediu urban

Motivele internarii: stare generala alterata tegumente dureroase, tumefiate, calde la nivelul 1/3 medii a coapsei stangi febra la domiciliu de aproximativ 3 luni

Istoricul bolii
Pacientul in varsta de 69 de ani, este cunoscut cu: anevrism aortic abdominal operat bypass femuro-infrapopliteu drept cu grefon venos safen intern autolog inversat, a urmat tratament cu Clopidogrel 1an, apoi anticoagulare pe timp indelungat fractura de femur stang operata, fixata cu material de osteosinteza, in urma cu 6 ani; dupa 1 an i s-a recomandat sa revina pentru reinterventie dar pacientul nu s-a prezentat cu arteriopatie cronica obliteranta membre inferioare bilateral de aproximativ 3 luni prezinta un sindrom febril pentru care s-a automedicat cu Fervex la domiciliu

Istoricul bolii dupa automedicatia cu Fervex. febra nu s-a remis pacientul s-a prezentat la medicul de familie care ia prescris Augmentin 1g.fara remiterea sindromului febril pacientul este indrumat spre consult de specialitate Mentionam ca pacientul a urmat tratament ambulator cu vasodilatator. statina si anticoagulant oral. 2x1 cpr /zi. timp de 7 zile in urma tratamentului cu antibiotic sindromul febril a persistat medicul de familie i-a schimbat antibioterapia. .

arteriopatie cronica obliteranta stadiul IV membre inferioare pentru care s-a practicat bypass femuro-infrapopliteu drept cu grefon venos safen intern autolog inversat 05.2007-PTA cu implantare de stent la nivelul arterei iliace comune 2007-hipercolesterolemie primara forma usoara .fractura de femur stang operata fixata cu material de osteosinteza 2006.2007.Antecedente heredocolaterale si antecedente personale ‡ ‡ AHC: nesemnificative APP : 2004.status postinlocuire aorta abdominala cu proteza de Dacron pentru anevrism abdominal 01.anevrism aortic abdominal operat .

Conditii de viata si munca corespunzatoare fumator 1pachet de tigari/zi timp de 50 de ani alcool ocazional actualmente pensionar fost economist de profesie .

cicatrice la nivelul liniei abdominale anterioare.Examenul obiectiv la internare ‡ stare generala alterata.cicatrice postsafenectomie la nivelul gambei drepte . postinlocuire aorta abdominala cu proteza de Dacron pentru anevrism aortic . post fractura . T=37. subponderal Tegumente si mucoase : . G=54kg.3ºC ‡ T=172cm.formatiune pseudotumorala fronto-temporala stanga .palide .cicatrice la nivelul femurului stang.25kg/m2. IMC=18.

asurzite suflu sistolic gradul II/VI in focarul mitral cu iradiere in axila TA=105/80mmHg. IGB dr=35/90=0. FR=18R/min . fara raluri.38.murmur vezicular prezent bilateral.36 Aparatul respirator : . puls prezent la nivelul arterei femurale bilateral.Examenul obiectiv la internare Aparatul cardiovascular : zgomote cardiace regulate. tibiale posterioare si poplitee membre inferioare bilateral. ampliatii respiratorii simetrice. FC=72b/min puls absent la nivelul arterei pedioase. IGB stg=40/110=0.

polakidisurie . nedureros spontan si la palpare tranzit intestinal prezent scaun normal ficat si splina nepalpabile Aparatul urogenital: .Examenul obiectiv la internare Aparatul digestiv: abdomen moale.Giordano negativ (-) bilateral .loje renale libere .

000/mm3 ‡ Glicemie=92mg% .800-18.05. HEM. INR si TQ crescut ‡ VSH=122mm/h ‡ Hb=12.2010 Releva un sindrom inflamator.88-3. indici eritrocitari normali-VEM.02. sumar de urina modificat.900/mm3 ‡ E=3.84mil/mm3 ‡ Tr=288.000-289.9g%.01.2010 .4-35. CHEM ‡ Ht=36.Probele biologice efectuate in perioada 27.4-11.7% ‡ L=18.

8s .2mEq/l Na=133.2010 ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Uree=26mg% Creatinina=1mg% Colesterol=110mg% TGL=54mg% GOT=28UI GPT=43UI K=4.05.Probele biologice efectuate in perioada 27.52.3 TQ=71s-19.6mEq/l INR=5.01.1.6.2010 .1.02.

2010 . pigmenti biliari absenti .05.2010 Examenul sumar de urina: .sediment: 20-25leucocite/camp.densitate=1025 .02. prezenta flora microbiana. hematii=1-3/camp. glucoza. prezente CEP.01.albumina. .Probele biologice efectuate in perioada 27.urobilinogen normal .

unda T negativa in aVL Radiografie toracica incidenta posteroanterioara (12. desen pulmonar de tip reticulomicronodular bilateral .08s.proprie: . QT=0. PR=0. FC=70b/min. QRS=0.36s.Investigatii paraclinice Traseu EKG de repaus: . ax electric intermediar.cord normal.16s. aorta dilatata anevrismal.2009).la internare: ritm sinusal.

fractura femur stang fixata cu MOS ±material osteosinteza.articulatii sacroiliace si coxofemurale normale bilateral Radiografie de femur stang: .Investigatii paraclinice Radiografie de bazin: . consolidata Examen CT: .stabileste diagnosticul de tumora a lojei posterioare a coapsei stangi .

Examenul CT .

Investigatii paraclinice Ecografie cardiaca transtoracica : Ao inel=21mm. disfunctie diastolica tip I de VS. SIV=8mm. VD=34mm. PSAP=65mmHg.8mm. FS=27%. DTDVS=42. . valve Mi si Ao modificate degenerative. AS=25mm. FEVS=57%Tz. Regurgitare tricuspidiana gradul III. regurgitare mitrala grad II. kinezie buna. regurgitare tricuspidiana grad III Concluzie : Regurgitare mitrala gradul II. PPVS=7. Ao asc=28mm. Dilatare VD. HTP medie/severa.

Investigatii paraclinice Ecografia abdominala: .6mm.ficat omogen. ocluzie la nivelul 1/3 medie coapsa stanga. colecist nelocuit. sistem venos permeabil . chist renal stang 6/6cm.artera femurala compresiva la nivel inghinal. splina=123mm. VP=8. inlocuieste parenchimul renal aproape in totalitate Doppler vascular: . usor hiperecogen. stenoza suprajacenta. CBP=3mm.

FORMATIUNE TUMORALA A LOJEI POSTERIORE A COAPSEI STANGI IN CURS DE EVALUARE . intens dureroase 1/3 medie coapsa stg. examen CT 2. tegumente calde. iar din examenul obiectiv : puls absent la nivelul arterei pedioase. ARTERIOPATIE CRONICA OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE STADIUL III CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINE -din anamneza: durere de decubit ameliorata de ortostatism. mentionez faptul ca pacientul a prezentat gangrena haluce drept in anul 2007. sindrom febril.clinic: tumefierea tegumentelor. tibiale posterioare si poplitee membre inferioare bilateral. a examenului obiectiv si a investigatiilor paraclinice. sdr. inflamator.Diagnostic pozitiv Pe baza datelor anamnestice. care in urma interventiei de revascularizare prin bypass femuro-infrapopliteu s-a vindecat . sustin urmatoarele diagnostice: 1. prezent la nivelul arterei femurale bilateral.

MODIFICARI DEGENERATIVE DE VALVE AORTICE SI MITRALE . HIPERTENSIUNE PULMONARA SECUNDARA FORMA MEDIE/SEVERA . REGURGITARE MITRALA GRADUL II .ecocardiografic 5.ecocardiografic 7.ecografie abdominala 8.ecocardiografic: presiunea sistolica in artera pulmonara=65mmHg.clinic: suflu sistolic grad II in focarul mitral cu iradiere in axila si ecocardiografic 6. CHIST RENAL STANG . dilatare VD. TRATAMENT ANTICOAGULANT ORAL CRONIC . regurgitare tricuspidiana grad III 4.Diagnostic pozitiv 3. REGURGITARE TRICUSPIDIANA GRADUL III .

osteosarcom. condroblastom. condrosarcom.diagnosticul se stabileste radiologic si prin biopsie osoasa tumori maligne osoase(mielom multiplu. condromixofibrom.Diagnosticul diferential 1. limfom malign osos.diagnostic stabilit prin biopsie osoasa . tumora Ewing-la tineri. osteom osteoid) .al fomatiunii tumorale de coapsa stanga cu: hematom de coapsa ( la prezentare INR ) osteomielita (exclusa de Rx) abces de loja posterioara coapsa stanga tumori benigne osoase(condrom. fibrosarcom.tumora maligna cu celule gigante) .

calcificarea arterelor afectate. sufluri prezente pe artere si aorta. prezenta manifestarilor ischemice ale membrelor superioare tromboza arteriala simpla: varsta<40 de ani. dilatare AS . ocluzia acuta a arterei femurale sau iliace trombangeita obliteranta : varsta debut<40 de ani. pentru care pledeaza varsta>40 de ani.mai mult de > 70% din pacienti au fibrilatie atriala. ocluzia acuta a arterei femurale sau iliace in majoritatea cazurilor. tromboflebite superficiale nevaricoase.Diagnosticul diferential 2. al arteriopatiei: obstructia vasculara este in cea mai mare parte aterosclerotica.

artrite inflamatorii (boala Takayasu) .Diagnosticul diferential ‡ Alte etiologii includ: .leziuni congenitale (coarctatia de aorta) .boli congenitale si metabolice (pseudoxantoma elasticum) .artrita de iradiere .

al hipertensiunii pulmonare .diagnostic stabilit: ‡ angiografie pulmonara amputarea unor ramuri ale arterei pulmonare ‡ scintigrama defect de perfuzie . FEVS .HTP tromboembolica .HTP venocapilara(valvulopatii Mi.HTP prin boli de parenchim pulmonar. IVS) .diagnostic stabilit: ‡ ecocardiografic VS dilatat.diagnostic stabilit: ‡ spirometrie disfunctie obstructiva si/sau restrictiva . gradient Mi ‡ radiologic: aspect de staza pulmonara venocapilara .Diagnosticul diferential 3.

artera pulmonara dilatata. diagnostic stabilit: ‡ determinari imunologice ‡ biopsie pulmonara .HTP din boli de colagen. diagnostic stabilit: ‡ ecocardiografic ‡ ecografie transesofagiana evidentierea suntului si a debitului de sunt ‡ cateterism cardiac HTP .Diagnosticul diferential ‡ radiologic fibroza interstitiala. hipertransparenta ‡ gazele sanguine hipoxemie si/sau hipercapnie - HTP din cardiopatii congenitale.

se aude la baza apendicelui xifoid si se accentueaza in inspir) stenoza aortica . unde T negative si/sau prezenta undei Q DSV-maxim de intensitate mediosternal. EKG: HVS. nu se insoteste de dilatarea VS.accentuarea suflului in ortostatism.al regurgitarii mitrale cu: regurgitarea tricuspidiana (suflul sistolic nu este atat de intens.suflu de ejectie cardiopatie hipertrofica.AS - - .Diagnosticul diferential 5.

septat) .al chistului renal (ecografic) cu: .hidronefroza .hidrobazinetoza .polichistoza renala forma oligochistica .Diagnosticul diferential 6.chist hidatic (perete gros.tumori renale necrozate .

Diagnosticul diferential - metastaze osoase angiosarcom rabdomiosarcom lipom liposarcom sarcom sinovial .

fibrilatie atriala ‡ ale tratamentului: ‡ statina sdr. febra.EPA ce poate fi precipitat de efort exagerat.endocardita infectioasa ‡ .Complicatii ‡ ale arteriopatiei: ischemie acuta prin tromboza arteriala gangrena si amputarea membrului afectat ‡ ale regurgitarii mitrale: ‡ . anemie. FiA cu AV rapida ‡ . citolitic ‡ anticoagulant sangerari ‡ vasodilatator(PG) hipotensiune arteriala . hipertiroidie.embolii sistemice ‡ .

Evolutie si prognostic ‡ pe perioada internarii evolutia nu s-a ameliorat nici sub tratament antibiotic. fumat . nici vasodilatator ‡ prognosticul arteriopatiei este rezervat deoarece pacientul este necompliant. in ciuda explicatiilor medicale ‡ parametrii de prognostic nefavorabili: prezenta factorilor de risc ai aterosclerozei :dislipidemie. nerenuntand la fumat. varsta.

Tratament In spital: vasodilatator: Pentoxifilina 400 mg2x1cp/zi PEV cu Vasoprostan f 20 mg/2ml in SF 500ml 9%o 2x1/zi statina: Crestor 10 mg 1cp/zi anticoagulant: Sintrom 4 mg 1/4 cp/zi. fara remiterea sindromului febril si a leucocitozei .Algocalmin antibiotic(Cefozone2g/zi) timp de 5 zile. care ulterior a fost inlocuit cu Clexane 2x0.4ml injectabil s.c pana la efectuarea interventiei chirurgicale antalgic. analgezic .

regim igieno-dietetic renuntare la fumat aport caloric adecvat 40 kcal/kgc.Tratament La externare: 1. 10% mononesaturate. 10% polinesaturate. glucide 50-55% din aportul caloric.4ml 2x1/zi. fibre alimentare 10-25g. tratament medicamentos : Crestor 10 mg/zi Clexane 0. colesterol<200mg/zi. din care proteine 1g/kgc. lipide<30% din calorii. cu reglarea dozei in functie de valoarea INR-lui Pentoxifilina 400 mg 2x1cp/zi . < 7% saturate. aport de Na 3-4g/zi 2. cu trecerea ulterioara pe Sintrom 4 mg .

Tratament Recomandari la externare: ‡ internare in clinica de chirurgie oncologica in vederea elucidarii etilogiei formatiunii tumorale ‡ dispensarizare cardiologica ‡ pe perioada anticoagularii se contraindica injectiile intramusculare sau extractiile dentare. se vor face numai dupa un consult cardiologic prealabil ‡ controlul periodic al INR. TQ . eventualele manevre sangerande.

diagnostic infirmat chirurgical . dar examenul CT stabileste diagnosticul de tumora a lojei posterioare a coapsei stangi. cu bypass femuroinfrapopliteu cu grefon venos safen.6 (pacientul si-a intrerupt medicatia anticoagulanta de 4 zile) ridicand suspiciunea unui hematom infectat datorita leucocitozei si sindromului inflamator se ridica suspiciunea unui hematom suprainfectat. aflat pe tratament anticoagulant se prezinta in clinica cu INR=5.Particularitatea cazului pacient cunoscut cu arteriopatie.

Va Va multumesc! multumesc ! .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful