PREZENTARE DE CAZ

Dr. Adriana Postaliu medic rezident medicina interna

Pacientul S.Z., sex masculin, 69 de ani, mediu urban

Motivele internarii: stare generala alterata tegumente dureroase, tumefiate, calde la nivelul 1/3 medii a coapsei stangi febra la domiciliu de aproximativ 3 luni

Istoricul bolii
Pacientul in varsta de 69 de ani, este cunoscut cu: anevrism aortic abdominal operat bypass femuro-infrapopliteu drept cu grefon venos safen intern autolog inversat, a urmat tratament cu Clopidogrel 1an, apoi anticoagulare pe timp indelungat fractura de femur stang operata, fixata cu material de osteosinteza, in urma cu 6 ani; dupa 1 an i s-a recomandat sa revina pentru reinterventie dar pacientul nu s-a prezentat cu arteriopatie cronica obliteranta membre inferioare bilateral de aproximativ 3 luni prezinta un sindrom febril pentru care s-a automedicat cu Fervex la domiciliu

statina si anticoagulant oral. . febra nu s-a remis pacientul s-a prezentat la medicul de familie care ia prescris Augmentin 1g. timp de 7 zile in urma tratamentului cu antibiotic sindromul febril a persistat medicul de familie i-a schimbat antibioterapia.Istoricul bolii dupa automedicatia cu Fervex.fara remiterea sindromului febril pacientul este indrumat spre consult de specialitate Mentionam ca pacientul a urmat tratament ambulator cu vasodilatator. 2x1 cpr /zi.

2007-PTA cu implantare de stent la nivelul arterei iliace comune 2007-hipercolesterolemie primara forma usoara .2007.anevrism aortic abdominal operat .status postinlocuire aorta abdominala cu proteza de Dacron pentru anevrism abdominal 01.arteriopatie cronica obliteranta stadiul IV membre inferioare pentru care s-a practicat bypass femuro-infrapopliteu drept cu grefon venos safen intern autolog inversat 05.Antecedente heredocolaterale si antecedente personale ‡ ‡ AHC: nesemnificative APP : 2004.fractura de femur stang operata fixata cu material de osteosinteza 2006.

Conditii de viata si munca corespunzatoare fumator 1pachet de tigari/zi timp de 50 de ani alcool ocazional actualmente pensionar fost economist de profesie .

IMC=18.palide .Examenul obiectiv la internare ‡ stare generala alterata.formatiune pseudotumorala fronto-temporala stanga .cicatrice la nivelul femurului stang. post fractura . T=37. G=54kg. subponderal Tegumente si mucoase : .cicatrice la nivelul liniei abdominale anterioare. postinlocuire aorta abdominala cu proteza de Dacron pentru anevrism aortic .25kg/m2.3ºC ‡ T=172cm.cicatrice postsafenectomie la nivelul gambei drepte .

ampliatii respiratorii simetrice. puls prezent la nivelul arterei femurale bilateral. FC=72b/min puls absent la nivelul arterei pedioase. tibiale posterioare si poplitee membre inferioare bilateral.38. FR=18R/min .Examenul obiectiv la internare Aparatul cardiovascular : zgomote cardiace regulate. IGB dr=35/90=0. asurzite suflu sistolic gradul II/VI in focarul mitral cu iradiere in axila TA=105/80mmHg.36 Aparatul respirator : .murmur vezicular prezent bilateral. IGB stg=40/110=0. fara raluri.

Examenul obiectiv la internare Aparatul digestiv: abdomen moale.polakidisurie .Giordano negativ (-) bilateral . nedureros spontan si la palpare tranzit intestinal prezent scaun normal ficat si splina nepalpabile Aparatul urogenital: .loje renale libere .

05.000/mm3 ‡ Glicemie=92mg% .000-289.7% ‡ L=18.900/mm3 ‡ E=3.01.88-3.800-18.Probele biologice efectuate in perioada 27.02.4-35. indici eritrocitari normali-VEM.2010 Releva un sindrom inflamator.4-11. sumar de urina modificat.84mil/mm3 ‡ Tr=288.9g%. CHEM ‡ Ht=36. INR si TQ crescut ‡ VSH=122mm/h ‡ Hb=12.2010 . HEM.

6.2010 .2010 ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Uree=26mg% Creatinina=1mg% Colesterol=110mg% TGL=54mg% GOT=28UI GPT=43UI K=4.6mEq/l INR=5.01.1.Probele biologice efectuate in perioada 27.1.52.3 TQ=71s-19.8s .05.02.2mEq/l Na=133.

glucoza. hematii=1-3/camp.2010 Examenul sumar de urina: .urobilinogen normal . pigmenti biliari absenti .01. prezenta flora microbiana.02.densitate=1025 . .2010 .05. prezente CEP.sediment: 20-25leucocite/camp.albumina.Probele biologice efectuate in perioada 27.

cord normal.36s. aorta dilatata anevrismal. QT=0.Investigatii paraclinice Traseu EKG de repaus: . FC=70b/min.proprie: . QRS=0.2009).16s. desen pulmonar de tip reticulomicronodular bilateral . PR=0. unda T negativa in aVL Radiografie toracica incidenta posteroanterioara (12.la internare: ritm sinusal.08s. ax electric intermediar.

Investigatii paraclinice Radiografie de bazin: .fractura femur stang fixata cu MOS ±material osteosinteza. consolidata Examen CT: .articulatii sacroiliace si coxofemurale normale bilateral Radiografie de femur stang: .stabileste diagnosticul de tumora a lojei posterioare a coapsei stangi .

Examenul CT .

8mm. HTP medie/severa. DTDVS=42. Dilatare VD. VD=34mm. AS=25mm.Investigatii paraclinice Ecografie cardiaca transtoracica : Ao inel=21mm. FS=27%. FEVS=57%Tz. Regurgitare tricuspidiana gradul III. PPVS=7. SIV=8mm. kinezie buna. regurgitare mitrala grad II. . valve Mi si Ao modificate degenerative. regurgitare tricuspidiana grad III Concluzie : Regurgitare mitrala gradul II. Ao asc=28mm. disfunctie diastolica tip I de VS. PSAP=65mmHg.

splina=123mm.artera femurala compresiva la nivel inghinal. sistem venos permeabil . VP=8.ficat omogen.6mm. inlocuieste parenchimul renal aproape in totalitate Doppler vascular: . ocluzie la nivelul 1/3 medie coapsa stanga. colecist nelocuit.Investigatii paraclinice Ecografia abdominala: . chist renal stang 6/6cm. usor hiperecogen. stenoza suprajacenta. CBP=3mm.

intens dureroase 1/3 medie coapsa stg. tibiale posterioare si poplitee membre inferioare bilateral.Diagnostic pozitiv Pe baza datelor anamnestice. mentionez faptul ca pacientul a prezentat gangrena haluce drept in anul 2007. sustin urmatoarele diagnostice: 1. care in urma interventiei de revascularizare prin bypass femuro-infrapopliteu s-a vindecat . FORMATIUNE TUMORALA A LOJEI POSTERIORE A COAPSEI STANGI IN CURS DE EVALUARE . sindrom febril. sdr. inflamator. examen CT 2. prezent la nivelul arterei femurale bilateral. a examenului obiectiv si a investigatiilor paraclinice. tegumente calde. iar din examenul obiectiv : puls absent la nivelul arterei pedioase.clinic: tumefierea tegumentelor. ARTERIOPATIE CRONICA OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE STADIUL III CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINE -din anamneza: durere de decubit ameliorata de ortostatism.

ecocardiografic: presiunea sistolica in artera pulmonara=65mmHg.ecografie abdominala 8. regurgitare tricuspidiana grad III 4.Diagnostic pozitiv 3. REGURGITARE MITRALA GRADUL II . dilatare VD. TRATAMENT ANTICOAGULANT ORAL CRONIC . HIPERTENSIUNE PULMONARA SECUNDARA FORMA MEDIE/SEVERA . CHIST RENAL STANG . MODIFICARI DEGENERATIVE DE VALVE AORTICE SI MITRALE .ecocardiografic 5. REGURGITARE TRICUSPIDIANA GRADUL III .ecocardiografic 7.clinic: suflu sistolic grad II in focarul mitral cu iradiere in axila si ecocardiografic 6.

limfom malign osos. tumora Ewing-la tineri. osteosarcom.diagnostic stabilit prin biopsie osoasa .diagnosticul se stabileste radiologic si prin biopsie osoasa tumori maligne osoase(mielom multiplu. condromixofibrom.Diagnosticul diferential 1. condroblastom. condrosarcom.al fomatiunii tumorale de coapsa stanga cu: hematom de coapsa ( la prezentare INR ) osteomielita (exclusa de Rx) abces de loja posterioara coapsa stanga tumori benigne osoase(condrom.tumora maligna cu celule gigante) . osteom osteoid) . fibrosarcom.

dilatare AS . calcificarea arterelor afectate.mai mult de > 70% din pacienti au fibrilatie atriala. al arteriopatiei: obstructia vasculara este in cea mai mare parte aterosclerotica.Diagnosticul diferential 2. tromboflebite superficiale nevaricoase. prezenta manifestarilor ischemice ale membrelor superioare tromboza arteriala simpla: varsta<40 de ani. sufluri prezente pe artere si aorta. ocluzia acuta a arterei femurale sau iliace trombangeita obliteranta : varsta debut<40 de ani. ocluzia acuta a arterei femurale sau iliace in majoritatea cazurilor. pentru care pledeaza varsta>40 de ani.

artrita de iradiere .boli congenitale si metabolice (pseudoxantoma elasticum) .Diagnosticul diferential ‡ Alte etiologii includ: .artrite inflamatorii (boala Takayasu) .leziuni congenitale (coarctatia de aorta) .

HTP venocapilara(valvulopatii Mi.diagnostic stabilit: ‡ ecocardiografic VS dilatat. al hipertensiunii pulmonare . IVS) .diagnostic stabilit: ‡ spirometrie disfunctie obstructiva si/sau restrictiva .HTP prin boli de parenchim pulmonar. FEVS .HTP tromboembolica .Diagnosticul diferential 3. gradient Mi ‡ radiologic: aspect de staza pulmonara venocapilara .diagnostic stabilit: ‡ angiografie pulmonara amputarea unor ramuri ale arterei pulmonare ‡ scintigrama defect de perfuzie .

hipertransparenta ‡ gazele sanguine hipoxemie si/sau hipercapnie - HTP din cardiopatii congenitale.Diagnosticul diferential ‡ radiologic fibroza interstitiala. diagnostic stabilit: ‡ determinari imunologice ‡ biopsie pulmonara .HTP din boli de colagen. artera pulmonara dilatata. diagnostic stabilit: ‡ ecocardiografic ‡ ecografie transesofagiana evidentierea suntului si a debitului de sunt ‡ cateterism cardiac HTP .

AS - - . unde T negative si/sau prezenta undei Q DSV-maxim de intensitate mediosternal. nu se insoteste de dilatarea VS.suflu de ejectie cardiopatie hipertrofica. EKG: HVS.Diagnosticul diferential 5. se aude la baza apendicelui xifoid si se accentueaza in inspir) stenoza aortica .al regurgitarii mitrale cu: regurgitarea tricuspidiana (suflul sistolic nu este atat de intens.accentuarea suflului in ortostatism.

polichistoza renala forma oligochistica .al chistului renal (ecografic) cu: .hidronefroza .hidrobazinetoza .tumori renale necrozate .chist hidatic (perete gros. septat) .Diagnosticul diferential 6.

Diagnosticul diferential - metastaze osoase angiosarcom rabdomiosarcom lipom liposarcom sarcom sinovial .

fibrilatie atriala ‡ ale tratamentului: ‡ statina sdr.EPA ce poate fi precipitat de efort exagerat. febra.endocardita infectioasa ‡ .embolii sistemice ‡ . hipertiroidie. citolitic ‡ anticoagulant sangerari ‡ vasodilatator(PG) hipotensiune arteriala . anemie. FiA cu AV rapida ‡ .Complicatii ‡ ale arteriopatiei: ischemie acuta prin tromboza arteriala gangrena si amputarea membrului afectat ‡ ale regurgitarii mitrale: ‡ .

nici vasodilatator ‡ prognosticul arteriopatiei este rezervat deoarece pacientul este necompliant. in ciuda explicatiilor medicale ‡ parametrii de prognostic nefavorabili: prezenta factorilor de risc ai aterosclerozei :dislipidemie. nerenuntand la fumat. fumat . varsta.Evolutie si prognostic ‡ pe perioada internarii evolutia nu s-a ameliorat nici sub tratament antibiotic.

Algocalmin antibiotic(Cefozone2g/zi) timp de 5 zile.4ml injectabil s.c pana la efectuarea interventiei chirurgicale antalgic. fara remiterea sindromului febril si a leucocitozei . care ulterior a fost inlocuit cu Clexane 2x0.Tratament In spital: vasodilatator: Pentoxifilina 400 mg2x1cp/zi PEV cu Vasoprostan f 20 mg/2ml in SF 500ml 9%o 2x1/zi statina: Crestor 10 mg 1cp/zi anticoagulant: Sintrom 4 mg 1/4 cp/zi. analgezic .

10% polinesaturate. lipide<30% din calorii. fibre alimentare 10-25g. cu trecerea ulterioara pe Sintrom 4 mg . colesterol<200mg/zi. din care proteine 1g/kgc. tratament medicamentos : Crestor 10 mg/zi Clexane 0. 10% mononesaturate. regim igieno-dietetic renuntare la fumat aport caloric adecvat 40 kcal/kgc. cu reglarea dozei in functie de valoarea INR-lui Pentoxifilina 400 mg 2x1cp/zi . glucide 50-55% din aportul caloric.4ml 2x1/zi. < 7% saturate.Tratament La externare: 1. aport de Na 3-4g/zi 2.

Tratament Recomandari la externare: ‡ internare in clinica de chirurgie oncologica in vederea elucidarii etilogiei formatiunii tumorale ‡ dispensarizare cardiologica ‡ pe perioada anticoagularii se contraindica injectiile intramusculare sau extractiile dentare. eventualele manevre sangerande. se vor face numai dupa un consult cardiologic prealabil ‡ controlul periodic al INR. TQ .

6 (pacientul si-a intrerupt medicatia anticoagulanta de 4 zile) ridicand suspiciunea unui hematom infectat datorita leucocitozei si sindromului inflamator se ridica suspiciunea unui hematom suprainfectat.Particularitatea cazului pacient cunoscut cu arteriopatie. dar examenul CT stabileste diagnosticul de tumora a lojei posterioare a coapsei stangi. diagnostic infirmat chirurgical . cu bypass femuroinfrapopliteu cu grefon venos safen. aflat pe tratament anticoagulant se prezinta in clinica cu INR=5.

Va Va multumesc! multumesc ! .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful