PREZENTARE DE CAZ

Dr. Adriana Postaliu medic rezident medicina interna

Pacientul S.Z., sex masculin, 69 de ani, mediu urban

Motivele internarii: stare generala alterata tegumente dureroase, tumefiate, calde la nivelul 1/3 medii a coapsei stangi febra la domiciliu de aproximativ 3 luni

Istoricul bolii
Pacientul in varsta de 69 de ani, este cunoscut cu: anevrism aortic abdominal operat bypass femuro-infrapopliteu drept cu grefon venos safen intern autolog inversat, a urmat tratament cu Clopidogrel 1an, apoi anticoagulare pe timp indelungat fractura de femur stang operata, fixata cu material de osteosinteza, in urma cu 6 ani; dupa 1 an i s-a recomandat sa revina pentru reinterventie dar pacientul nu s-a prezentat cu arteriopatie cronica obliteranta membre inferioare bilateral de aproximativ 3 luni prezinta un sindrom febril pentru care s-a automedicat cu Fervex la domiciliu

fara remiterea sindromului febril pacientul este indrumat spre consult de specialitate Mentionam ca pacientul a urmat tratament ambulator cu vasodilatator. 2x1 cpr /zi. . statina si anticoagulant oral.Istoricul bolii dupa automedicatia cu Fervex. timp de 7 zile in urma tratamentului cu antibiotic sindromul febril a persistat medicul de familie i-a schimbat antibioterapia. febra nu s-a remis pacientul s-a prezentat la medicul de familie care ia prescris Augmentin 1g.

status postinlocuire aorta abdominala cu proteza de Dacron pentru anevrism abdominal 01.fractura de femur stang operata fixata cu material de osteosinteza 2006.anevrism aortic abdominal operat .Antecedente heredocolaterale si antecedente personale ‡ ‡ AHC: nesemnificative APP : 2004.2007.2007-PTA cu implantare de stent la nivelul arterei iliace comune 2007-hipercolesterolemie primara forma usoara .arteriopatie cronica obliteranta stadiul IV membre inferioare pentru care s-a practicat bypass femuro-infrapopliteu drept cu grefon venos safen intern autolog inversat 05.

Conditii de viata si munca corespunzatoare fumator 1pachet de tigari/zi timp de 50 de ani alcool ocazional actualmente pensionar fost economist de profesie .

25kg/m2.palide . IMC=18. subponderal Tegumente si mucoase : . T=37. post fractura .cicatrice la nivelul liniei abdominale anterioare.formatiune pseudotumorala fronto-temporala stanga . postinlocuire aorta abdominala cu proteza de Dacron pentru anevrism aortic .3ºC ‡ T=172cm. G=54kg.cicatrice la nivelul femurului stang.cicatrice postsafenectomie la nivelul gambei drepte .Examenul obiectiv la internare ‡ stare generala alterata.

IGB dr=35/90=0. fara raluri. IGB stg=40/110=0. puls prezent la nivelul arterei femurale bilateral. ampliatii respiratorii simetrice.38.36 Aparatul respirator : . tibiale posterioare si poplitee membre inferioare bilateral.Examenul obiectiv la internare Aparatul cardiovascular : zgomote cardiace regulate. FR=18R/min .murmur vezicular prezent bilateral. asurzite suflu sistolic gradul II/VI in focarul mitral cu iradiere in axila TA=105/80mmHg. FC=72b/min puls absent la nivelul arterei pedioase.

loje renale libere .Examenul obiectiv la internare Aparatul digestiv: abdomen moale.polakidisurie . nedureros spontan si la palpare tranzit intestinal prezent scaun normal ficat si splina nepalpabile Aparatul urogenital: .Giordano negativ (-) bilateral .

2010 Releva un sindrom inflamator.2010 . CHEM ‡ Ht=36. HEM.900/mm3 ‡ E=3.84mil/mm3 ‡ Tr=288.05.9g%.Probele biologice efectuate in perioada 27. indici eritrocitari normali-VEM.000/mm3 ‡ Glicemie=92mg% . INR si TQ crescut ‡ VSH=122mm/h ‡ Hb=12.02.7% ‡ L=18.4-11.01.88-3.000-289. sumar de urina modificat.800-18.4-35.

6.1.1.52.6mEq/l INR=5.01.8s .3 TQ=71s-19.05.Probele biologice efectuate in perioada 27.2010 ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Uree=26mg% Creatinina=1mg% Colesterol=110mg% TGL=54mg% GOT=28UI GPT=43UI K=4.02.2mEq/l Na=133.2010 .

densitate=1025 . prezenta flora microbiana.05. prezente CEP. . hematii=1-3/camp.urobilinogen normal . glucoza.01.2010 .albumina.2010 Examenul sumar de urina: .02.sediment: 20-25leucocite/camp.Probele biologice efectuate in perioada 27. pigmenti biliari absenti .

cord normal.la internare: ritm sinusal.proprie: . ax electric intermediar.36s. PR=0. unda T negativa in aVL Radiografie toracica incidenta posteroanterioara (12. aorta dilatata anevrismal.Investigatii paraclinice Traseu EKG de repaus: . QRS=0. desen pulmonar de tip reticulomicronodular bilateral .2009). QT=0.08s. FC=70b/min.16s.

consolidata Examen CT: .stabileste diagnosticul de tumora a lojei posterioare a coapsei stangi .articulatii sacroiliace si coxofemurale normale bilateral Radiografie de femur stang: .fractura femur stang fixata cu MOS ±material osteosinteza.Investigatii paraclinice Radiografie de bazin: .

Examenul CT .

Dilatare VD. valve Mi si Ao modificate degenerative. FS=27%. VD=34mm. Regurgitare tricuspidiana gradul III. HTP medie/severa. SIV=8mm. disfunctie diastolica tip I de VS.Investigatii paraclinice Ecografie cardiaca transtoracica : Ao inel=21mm. Ao asc=28mm. FEVS=57%Tz. regurgitare mitrala grad II. PSAP=65mmHg.8mm. kinezie buna. AS=25mm. PPVS=7. . DTDVS=42. regurgitare tricuspidiana grad III Concluzie : Regurgitare mitrala gradul II.

colecist nelocuit. ocluzie la nivelul 1/3 medie coapsa stanga. inlocuieste parenchimul renal aproape in totalitate Doppler vascular: .artera femurala compresiva la nivel inghinal. VP=8. splina=123mm. stenoza suprajacenta. usor hiperecogen.Investigatii paraclinice Ecografia abdominala: .ficat omogen.6mm. chist renal stang 6/6cm. CBP=3mm. sistem venos permeabil .

clinic: tumefierea tegumentelor. FORMATIUNE TUMORALA A LOJEI POSTERIORE A COAPSEI STANGI IN CURS DE EVALUARE . sindrom febril. care in urma interventiei de revascularizare prin bypass femuro-infrapopliteu s-a vindecat . sustin urmatoarele diagnostice: 1. sdr. ARTERIOPATIE CRONICA OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE STADIUL III CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINE -din anamneza: durere de decubit ameliorata de ortostatism. mentionez faptul ca pacientul a prezentat gangrena haluce drept in anul 2007. intens dureroase 1/3 medie coapsa stg.Diagnostic pozitiv Pe baza datelor anamnestice. inflamator. prezent la nivelul arterei femurale bilateral. iar din examenul obiectiv : puls absent la nivelul arterei pedioase. a examenului obiectiv si a investigatiilor paraclinice. tegumente calde. examen CT 2. tibiale posterioare si poplitee membre inferioare bilateral.

CHIST RENAL STANG . regurgitare tricuspidiana grad III 4. MODIFICARI DEGENERATIVE DE VALVE AORTICE SI MITRALE .ecocardiografic 5.clinic: suflu sistolic grad II in focarul mitral cu iradiere in axila si ecocardiografic 6.Diagnostic pozitiv 3.ecocardiografic 7. REGURGITARE TRICUSPIDIANA GRADUL III . HIPERTENSIUNE PULMONARA SECUNDARA FORMA MEDIE/SEVERA . REGURGITARE MITRALA GRADUL II . TRATAMENT ANTICOAGULANT ORAL CRONIC .ecocardiografic: presiunea sistolica in artera pulmonara=65mmHg.ecografie abdominala 8. dilatare VD.

condrosarcom. osteosarcom. limfom malign osos. tumora Ewing-la tineri.Diagnosticul diferential 1. condromixofibrom. osteom osteoid) .al fomatiunii tumorale de coapsa stanga cu: hematom de coapsa ( la prezentare INR ) osteomielita (exclusa de Rx) abces de loja posterioara coapsa stanga tumori benigne osoase(condrom.diagnostic stabilit prin biopsie osoasa .tumora maligna cu celule gigante) .diagnosticul se stabileste radiologic si prin biopsie osoasa tumori maligne osoase(mielom multiplu. fibrosarcom. condroblastom.

calcificarea arterelor afectate. ocluzia acuta a arterei femurale sau iliace trombangeita obliteranta : varsta debut<40 de ani. prezenta manifestarilor ischemice ale membrelor superioare tromboza arteriala simpla: varsta<40 de ani. pentru care pledeaza varsta>40 de ani.Diagnosticul diferential 2. dilatare AS . al arteriopatiei: obstructia vasculara este in cea mai mare parte aterosclerotica. tromboflebite superficiale nevaricoase.mai mult de > 70% din pacienti au fibrilatie atriala. sufluri prezente pe artere si aorta. ocluzia acuta a arterei femurale sau iliace in majoritatea cazurilor.

artrite inflamatorii (boala Takayasu) .artrita de iradiere .leziuni congenitale (coarctatia de aorta) .Diagnosticul diferential ‡ Alte etiologii includ: .boli congenitale si metabolice (pseudoxantoma elasticum) .

diagnostic stabilit: ‡ ecocardiografic VS dilatat.HTP tromboembolica .HTP prin boli de parenchim pulmonar. IVS) .diagnostic stabilit: ‡ angiografie pulmonara amputarea unor ramuri ale arterei pulmonare ‡ scintigrama defect de perfuzie . FEVS . gradient Mi ‡ radiologic: aspect de staza pulmonara venocapilara . al hipertensiunii pulmonare .HTP venocapilara(valvulopatii Mi.Diagnosticul diferential 3.diagnostic stabilit: ‡ spirometrie disfunctie obstructiva si/sau restrictiva .

hipertransparenta ‡ gazele sanguine hipoxemie si/sau hipercapnie - HTP din cardiopatii congenitale. diagnostic stabilit: ‡ ecocardiografic ‡ ecografie transesofagiana evidentierea suntului si a debitului de sunt ‡ cateterism cardiac HTP .Diagnosticul diferential ‡ radiologic fibroza interstitiala.HTP din boli de colagen. diagnostic stabilit: ‡ determinari imunologice ‡ biopsie pulmonara . artera pulmonara dilatata.

Diagnosticul diferential 5.accentuarea suflului in ortostatism. unde T negative si/sau prezenta undei Q DSV-maxim de intensitate mediosternal.AS - - . nu se insoteste de dilatarea VS. se aude la baza apendicelui xifoid si se accentueaza in inspir) stenoza aortica . EKG: HVS.al regurgitarii mitrale cu: regurgitarea tricuspidiana (suflul sistolic nu este atat de intens.suflu de ejectie cardiopatie hipertrofica.

hidronefroza .chist hidatic (perete gros.polichistoza renala forma oligochistica .hidrobazinetoza . septat) .tumori renale necrozate .al chistului renal (ecografic) cu: .Diagnosticul diferential 6.

Diagnosticul diferential - metastaze osoase angiosarcom rabdomiosarcom lipom liposarcom sarcom sinovial .

hipertiroidie. anemie.embolii sistemice ‡ . citolitic ‡ anticoagulant sangerari ‡ vasodilatator(PG) hipotensiune arteriala .EPA ce poate fi precipitat de efort exagerat. FiA cu AV rapida ‡ .endocardita infectioasa ‡ . febra.Complicatii ‡ ale arteriopatiei: ischemie acuta prin tromboza arteriala gangrena si amputarea membrului afectat ‡ ale regurgitarii mitrale: ‡ .fibrilatie atriala ‡ ale tratamentului: ‡ statina sdr.

nerenuntand la fumat. fumat .Evolutie si prognostic ‡ pe perioada internarii evolutia nu s-a ameliorat nici sub tratament antibiotic. nici vasodilatator ‡ prognosticul arteriopatiei este rezervat deoarece pacientul este necompliant. in ciuda explicatiilor medicale ‡ parametrii de prognostic nefavorabili: prezenta factorilor de risc ai aterosclerozei :dislipidemie. varsta.

fara remiterea sindromului febril si a leucocitozei . care ulterior a fost inlocuit cu Clexane 2x0.4ml injectabil s. analgezic .Tratament In spital: vasodilatator: Pentoxifilina 400 mg2x1cp/zi PEV cu Vasoprostan f 20 mg/2ml in SF 500ml 9%o 2x1/zi statina: Crestor 10 mg 1cp/zi anticoagulant: Sintrom 4 mg 1/4 cp/zi.c pana la efectuarea interventiei chirurgicale antalgic.Algocalmin antibiotic(Cefozone2g/zi) timp de 5 zile.

glucide 50-55% din aportul caloric. regim igieno-dietetic renuntare la fumat aport caloric adecvat 40 kcal/kgc. aport de Na 3-4g/zi 2. 10% mononesaturate. lipide<30% din calorii. colesterol<200mg/zi. cu reglarea dozei in functie de valoarea INR-lui Pentoxifilina 400 mg 2x1cp/zi .Tratament La externare: 1. 10% polinesaturate. < 7% saturate. fibre alimentare 10-25g. cu trecerea ulterioara pe Sintrom 4 mg . tratament medicamentos : Crestor 10 mg/zi Clexane 0.4ml 2x1/zi. din care proteine 1g/kgc.

TQ .Tratament Recomandari la externare: ‡ internare in clinica de chirurgie oncologica in vederea elucidarii etilogiei formatiunii tumorale ‡ dispensarizare cardiologica ‡ pe perioada anticoagularii se contraindica injectiile intramusculare sau extractiile dentare. se vor face numai dupa un consult cardiologic prealabil ‡ controlul periodic al INR. eventualele manevre sangerande.

cu bypass femuroinfrapopliteu cu grefon venos safen. aflat pe tratament anticoagulant se prezinta in clinica cu INR=5.Particularitatea cazului pacient cunoscut cu arteriopatie.6 (pacientul si-a intrerupt medicatia anticoagulanta de 4 zile) ridicand suspiciunea unui hematom infectat datorita leucocitozei si sindromului inflamator se ridica suspiciunea unui hematom suprainfectat. diagnostic infirmat chirurgical . dar examenul CT stabileste diagnosticul de tumora a lojei posterioare a coapsei stangi.

Va Va multumesc! multumesc ! .