Studiu de caz clinic

Sectia ORL

Culegerea datelor
Discutii cu pacientul: acesta fiind o fire sociabila a colaborat foarte bine. Discutii cu
apartinatorii.
Am colaborat cu echipa medicala: asistentele medicale, infirmierele si medicii, care
mi-au oferit informatiile necesare din foaia de observatie.
Informatii generale
Nume : B
Prenume : A
Varsta : ..... de ani
Sex : masculin
Stare civila : necasatorit
Copii : nu
Ocupatia : .......
Religie : ortodoxa
Domiciliu : localitatea ......
Data internarii : ......
Data externarii : .......

Diagnostic medical de internare: deviatie de sept nazal

Motivele internarii: trimis de medicul de familie deoarece prezenta

obstructie nazala cronica si cefalee .

Anamneza
a. Antecedente personale
- fiziologice: nerelevante. Dezvoltare fiziologica normala.
- patologice: pacientul nu-si aminteste sa fi suferit vreun traumatism la nas in copilarie.

b. Antecedente heredo-colaterale
- nu are

c. Conditii de viata si de munca

- locuinta corespunzatoare
- situatie materiala buna

d. Comportamente
- nu fumeaza
- nu consuma alcool, droguri
- merge mult pe jos

Istoricul bolii
- debut prin respiratie dificila pe nas, mai ales in timpul noptii. Evolutie lenta a bolii. Pe

1
parcurs au aparut si alte simptome: cefalee, obstructie nazala manifestata permanent.

Examen obiectiv
Inspectia: - stare de nutritie buna, talie 1.80 m, greutate 78 kg, tegumente si
mucoase normal colorate,calde, tesut conjunctiv-adipos normal reprezentat, tesut muscular bine
reprezentat, sistem osteo-articular integru;
Ascultatia : T.A. 110/60 mm Hg;
Palparea: puls 71/min.

Examene de laborator
HEMATOLOGIE
Nume Rezultat Unitate de Valori
analiza masura normale
VSH 1h 2 mm 1.00 – 10.00
VSH 2h 5 mm 3.00 – 18.00

HEMOLEUCOGRAMA
Nume Rezultat Unitate de Valori normale
analiza masura
WBC 8.12 10*3/uL 4.20 – 9.10
Hematii 5.66 10*3/uL 4.63 – 6.08
Hemoglobina 16.6 g/dL 13.70 – 17.50
Hematocrit 47.9 % 40.10 – 51.00
PLT 220 10*3/uL 163.00 – 340.00
MCV 84.6 fL 79.00 – 92.20
MCH 29.3 pg 25.70 – 32.20
MCHC 34.7 g/dL 32.30 – 36.50
RDW 13.1 % 11.60 – 14.80
MPV 11.6 fL 6.5 – 13
PDW 13.9 fL 10 – 18
%LYM 48.0 % 22.00 – 53.00
%MON 7.8 % 5.30 – 12.20
%GRA 40.4 % 34.00 – 68.00
%EO 3.6 % 0.80 – 7.00
%BASO 0.2 % 0.20 – 1.20
#LYM 3.9 103/mm3 1.32 – 3.57
#MON 0.8 103/mm3 0.30 – 0.82
#GRA 4.1 103/mm3 1.78 – 5.38
#EO 0.4 10*3/uL 0.04 – 0.54
#BASO 0.0 10*3/uL 0.01 – 0.08
P-LCR 37.8 % 13 - 43

HEMATOLOGIE
Nume Rezultat Unitate de Valori
analiza masura normale

2
 Timp Quick 11.50 sec 12 - 15
INR 0.79 - 0.9 – 1.2
APTT 33 sec 2 - 43

Evaluarea la internare a celor 14 nevoi fundamentale

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie

R espiratie ingreunata de obstructia nazala cauzata de deviatia de sept nazal .
Dificultatea de a respira se manifecta si prin cornaj in timpul noptii.
Z go mo te ca rd ia ce e ga le , r i tm ic e , p ulsu l s i ten s iu ne a a rter ia la s un t
n or ma le ( puls 71/min, T.A. 110/60 mm Hg).
Pro b l e m a d e d e p e n d e nt a : O b st r u ct i e n a za l a
E t i o lo g i a : deviatia de sept nazal
Sem n e s i s im pt o m e : dificultatea de a respira pe nas s i cornaj
D ia g n o s ti c d e nu r s in g : O bs t ru c t ie n az a l a cauzata de deviatia de sept
nazal manifesta ta prin dificultatea de a respira pe nas si cornaj.
2.Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
Pacientul serveste mesele de obicei cu un orar regulat. Masticatia si digestia sunt
bune, tranzitul intestinal regulat. Ii p l a c f r u c t e l e , l a c t a t e , supe,
friptura, gratar, pizza, consuma aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. P a c i e n t u l
are o greutatea de 78 kg, la o inltime de 1,80 m.
3.Nevoia de a elimina
Pacientul prezinta mictiuni si scaune normale. Tranzitul intestinal este normal.
4.Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura
Domnul B. A. prezinta un sistem muscular integru, normal dezvoltat, sistem osteo-
articular integru, mobil. Merge mult pe jos, ii plac plimbarile, excursiile.
5.Nevoia de a se odihni si a dormi
Pacientul doarme 7 -8 ore pe noapte dar nu se poate odihni bine din cauza durerilor de
cap. Uneori se simte agitat.
Pro b l e m a d e d e p e n d e nt a : In c a p ac i ta t e a d e a se o d ih n i
E t i o lo g i a : cefalee
Sem n e s i s im pt o m e : oboseala, stare de agitatie
D ia g n o s ti c d e nu r s in g : Incapacitatea de a se odihni datorata cefaleei, manifestata
prin oboseala, stare de agitatie.
6.Nevoia de a se îmbraca si a se dezbraca
Pacientul nu prezinta probleme in activitatea de a se imbraca si dezbraca. Hainele sunt
lejere, curate si adecvate varstei.
7.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
Domnul B. A. are un aspect ingrijit, unghiile sunt taiate scurt, parul este tuns scurt. Nu
prezinta leziuni la nivelul tegumentelor. T e g u m e n te l e s u n t c al d e , p re z i n ta o
co l o r at ie r oz a .
8.Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale
Pacientul prezinta o temperatura normala (36,8 C).
9.Nevoia de a evita pericolele
Pacientul este orientat temporal si spatial, este o fire sociabila, nu prezinta tentative de

3
 suicid.
10.Nevoia de a comunica
Domnul B. A. prezinta analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbala este normala,
se poate concentra, este o fire comunicativa si optimista.
11.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Domnul B. A. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. Merge la biserica de obicei
de sarbatori.
12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării
Din discutile avute cu pacientul rezulta ca il caracterizeaza curiozitatea intelectuala, ii
place sa invete lucruri noi, este constiincios si este preocupat de viitorul sau.
13.Nevoia de a se recrea
Pacientului ii place sa se recreeze, asculta muzica, se uita la televizor (in special la
emisiuni de divertisment, stiri, filme de actiune), ii plac plimbarile, excursiile.
14.Nevoia de a invata
Pacintul se intereseaza despre boala lui, cere informatii despre starea lui de
sanatate si despre interventia chirurgicala pe care urmeaza sa o suporte.
Pr o b le m a d e d e p e nd e n ta : Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce
consta interventia chirurgicala
Ca u z a : necunoasterea termenilor medicali si procedurii chirurgicale
M a ni f e st a t a pr i n : cererea de informatii
D i a g n o s t ic d e n u r si n g : Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce
consta interventia chirurgicala, datorita necunoasterii termenilor medicali si procedurii
chirurgicale, manifestata prin cererea de informatii.

Nevoi prioritare alterate:

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie
2. Nevoia de a se odihni si a dormi
3.Nevoia de a invata
Analiza si interpretarea datelor:
1. O b s t ru c t i e na z a la cauzata de deviatia de sept nazal m anifes tata prin
dificu lta tea de a respira pe nas s i cornaj.
2. Incapacitatea de a se odihni datorata cefaleei, manifestata prin oboseala, stare de agitatie.
3.Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce consta interventia chirurgicala,
datorita necunoasterii termenilor medicali si procedurii chirurgicale, manifestata prin cererea de
informatii.

Perioada 22.02. 2011 (preoperatorie)

Obiective Interventii Evaluare
1.Pacientul sa respire -am observat administrarea dezinfectantului nazo- Respiratia este usor
normal pe nas. faringian pentru eliberarea cailor respiratorii ameliorata, dar
superioare; numai de scurta
- am verificat daca pacientul prezinta o ameliorare durata.
a respiratiei pe nas.
2.Pacientul sa fie - am observat administrarea tratamentului pentru Pacientul este
pregatit fizic si psihic pregatirea preoperatorie a pacientului; pregatit fizic si

4
 pentru interventia -am observant ca inaintea interventiei chirurgicale psihic pentru
chirurgicala. pacientului i s-a facut testul la xilina; s-a observant interventia
ca pacientul nu este alergic la xilina; chirurgicala.
-am incurajat pacientul sa aiba incredere ca totul va
decurge bine (interventia chirurgicala si
recuperarea).
3.Pacientul sa - am explorat nivelul de cunostinte al pacientului. Pacientul a inteles
acumuleze cat mai -am explicat pacientului ce inseamna deviatia de informatiile primite.
multe cunostinte legate sept nazal, in ce consta interventia chirurgicala si
de boala sa, interventia faptul ca aceasta interventie nu implica riscuri
chirurgicala care majore;
urmeaza si perioada de -am informat pacientul ca imediat dupa interventie
recuperare va avea un oarecare discomfort fizic, dar numai de
postoperatorie. scurta durata, iar perioada de recuperare este scurta
(5-10 zile);
-am explicat pacientului ca, pentru a preveni
eventuale complicatii postoperatorii, trebuie sa
urmeze intru totul indicatiile medicului si
tratamentul prescris;
- am verificat daca pacientul a inteles ce i s-a
explicat.
Observatie: in perioada preoperatorie nu am putut evalua calitatea somnului, deoarece pacientul
nu a dormit, interventia chirurgicala a avut loc in prima zi de internare.

Perioada 23.02. 2011— 28.02. 2011 (postoperatorie)

Obiective Interventii Evaluare
1.Pacientul sa respire - am ajutat la administrarea tratamentului Respiratia este
normal pe nas. medicamentos; semnificativ
- am observat eficienta medicamentelor; ameliorata, pacientul
- am verificat zilnic daca pacientul prezinta o poate respira bine pe
ameliorare a respiratiei pe nas. ambele nari.
2.Pacientul sa - am ajutat la administrarea tratamentului Somnul este
beneficieze de un somn medicamentos; semnificativ
corespunzator - am observat eficienta medicamentelor; ameliorat, pacientul
cantitativ si calitativ. - am informat pacientul ca, fiind in convalescenta, nu mai prezinta
e bine sa doarma atunci cand simte nevoia; cefalee si se poate
- am chestionat zilnic pacientul despre calitatea odihni bine.
somnului. Pacientul declara
ameliorarea durerii
postoperatorii.

5
 Plan terapeutic

DATA TRATAMENT ADMINISTRARE

22.02.2011 DNF (Dezinfectant Nazo-Faringian) Local
Fitomenadion fiole conc. 10mg / ml Injectabil
Etamsilat fiole conc. 250mg / 2ml
Mialgin fiole conc. 100mg / 2ml (PREANESTEZIE)
Injectabil
Xilina fiole conc. 1% (ANESTEZIE)
Adrenalina fiole conc. 1‰ Injectabil
-test subcutanat
-anestezie locala prin
infiltratie
Paramol comprimate 3 pe zi
Flonidan capsule 1 pe zi
23.02.2011 Paramol comprimate 3 pe zi
Flonidan capsule 1 pe zi
24.02.2011 Paramol comprimate 3 pe zi
Flonidan capsule 1 pe zi
25.02.2011 Paramol comprimate 3 pe zi
Flonidan capsule 1 pe zi
26.02.2011 Paramol comprimate 3 pe zi
Flonidan capsule 1 pe zi
27.02.2011 Paramol comprimate 3 pe zi
Flonidan capsule 1 pe zi
28.02.2011 Paramol comprimate 3 pe zi
Flonidan capsule 1 pe zi

Evaluarea la externare a celor 14 nevoi fundamentale

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie

Respiratia este semnificativ ameliorata, pacientul poate respira bine pe ambele nari.
Z go mo te ca rd ia ce e ga le , r i tm ic e , p ulsu l s i ten s iu ne a a rter ia la s un t
n or ma le ( puls 72/min, T.A. 120/60 mm Hg).
2.Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
Pacientul serveste mesele de obicei cu un orar regulat. Masticatia si digestia sunt
bune, tranzitul intestinal regulat. Ii p l a c f r u c t e l e , l a c t a t e , supe,
friptura, gratar, pizza, consuma aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. P a c i e n t u l
are o greutatea de 78 kg, la o inltime de 1,80 m.
3.Nevoia de a elimina
Pacientul prezinta mictiuni si scaune normale. Tranzitul intestinal este normal.
4.Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura
Domnul B. A. prezinta un sistem muscular integru, normal dezvoltat, sistem osteo-
articular integru, mobil. Merge mult pe jos, ii plac plimbarile, excursiile.
5.Nevoia de a se odihni si a dormi

6
 Pacientul doarme 7 -8 ore pe noapte. Somnul este semnificativ ameliorat, pacientul nu
mai prezinta cefalee si se poate odihni bine. Pacientul declara ameliorarea durerii
postoperatorii.
6.Nevoia de a se îmbraca si a se dezbraca
Pacientul nu prezinta probleme in activitatea de a se imbraca si dezbraca. Hainele sunt
lejere, curate si adecvate varstei.
7.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
Domnul B. A. are un aspect ingrijit, unghiile sunt taiate scurt, parul este tuns scurt. Nu
prezinta leziuni la nivelul tegumentelor. T e g u m e n te l e s u n t c al d e , p re z i n ta o
co l o r at ie r oz a .
8.Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale
Pacientul prezinta o temperatura normala (36,2 C).
9.Nevoia de a evita pericolele
Pacientul este orientat temporal si spatial, este o fire sociabila, nu prezinta tentative de
suicid.
10.Nevoia de a comunica
Domnul B. A. prezinta analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbala este normala,
se poate concentra, este o fire comunicativa si optimista.
11.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Domnul B. A. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. Merge la biserica de obicei
de sarbatori.
12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării
Din discutile avute cu pacientul rezulta ca il caracterizeaza curiozitatea intelectuala, ii
place sa invete lucruri noi, este constiincios si este preocupat de viitorul sau.
13.Nevoia de a se recrea
Pacientului ii place sa se recreeze, asculta muzica, se uita la televizor (in special la
emisiuni de divertisment, stiri, filme de actiune), ii plac plimbarile, excursiile.
14.Nevoia de a invata
Pacintul este informat in legatura cu precautiile pe care trebuie sa le aiba
in vedere in perioada urmatoare.

Externarea
Pacientul in varsta de 22 de ani s-a internat in sectia ORL a Spitalului Militar Sibiu cu
diagnosticul de trimitere (de la medicul de familie): obstructie nazala cronica.
In timpul spitalizarii s-au efectuat analize de laborator si examen clinic ORL. In urma
examenului clinic ORL, pacientul a fost diagnosticat cu deviatie de sept nazal.
S-a intervenit chirurgical in anestezie locala practicandu-se septoplastia. S-a instituit
tratament antibiotic, antiinflamator, antialgic si hemostatic.
Pacientul a urmat tratamentul, avand o evolutie buna, in urma caruia se externeaza, cu
urmatoarele recomandari:
- evitarea traumatismelor la nas;
- evitarea intemperiilor;
- control ORL in ambulator.