Sunteți pe pagina 1din 13

Culgra datlor

Discuii cu acintul: acsta fiind o fir sociabil a colaborat foart bin. Discuii cu aarintorii.

Am colaborat cu chia mdical: asistntl mdical, infirmirl i mdicii, car mi-au ofrit
informaiil ncsar din foaia d obsrvai.

Informaii gnral

um: .

rnum: A.

Vrsta: 24 d ani.

S: masculin.

Star civil: ncstorit.

Coii: nu.

Rligi: ortodo.

Diagnostic mdical d intrnar: rinit cronic.

otivl intrnrii: trimis d mdicul d famili, doarc rzint rinit cronic

Anamnza

Antcdnt rsonal

Fiziologic: nrlvant. Dzvoltar fiziologic normal.

atologic: acintul nu-i amintt s fi sufrit vrun traumatism la nas n coilri.

Antcdnt hrdo-colatral

u ar.

Condiii d via i d munc

Locuina corsunztoar.

Situai matrial bun.

Comortamnt b#%l!^+a?

u fumaz.

u consum alcool, droguri.


rg mult jos.

Istoricul bolii

Dbut rin rsirai dificil nas, mai als n timul noii. volui lnt a bolii.

amn obictiv

Inscia: star d nutrii bun, tali 1.80 m, grutat 78 kg, tgumnt i mucoas normal colorat,
cald, sut conjunctiv-adios normal rrzntat, sut muscular bin rrzntat, sistm osto-
articular intgru.

Ascultatia: T.A. 110/60 mm Hg; alara: uls 71/min.

amn d laborator

HATOLOGI

um analiz Rzultat Unitat d Valori normal


msur

VSH 1h 2 mm 1.00 - 10.00

VSH 2h 5 mm 3.00 - 18.00

HOLUCOGRAA

um analiz Rzultat Unitat d Valori normal


msur

WC 8.12 10*3/uL 4.20 - 9.10

Hmatii 5.66 10*3/uL 4.63 - 6.08

Hmoglobin 16.6 g/dL 13.70 - 17.50

Hmatocrit 47.9 % 40.10 - 51.00


LT 220 10*3/uL 163.00 - 340.00

CV 84.6 fL 79.00 - 92.20

CH 29.3 g 25.70 - 32.20

CHC 34.7 g/dL 32.30 - 36.50

RDW 13.1 % 11.60 - 14.80

V 11.6 fL 6.5 - 13

DW 13.9 fL 10 - 18

%L 48.0 % 22.00 - 53.00

%O 7.8 % 5.30 - 12.20

%GRA 40.4 % 34.00 - 68.00

%O 3.6 % 0.80 - 7.00

%ASO 0.2 % 0.20 - 1.20

#L 3.9 103/mm3 1.32 - 3.57

#O 0.8 103/mm3 0.30 - 0.82

#GRA 4.1 103/mm3 1.78 - 5.38

#O 0.4 10*3/uL 0.04 - 0.54

#ASO 0.0 10*3/uL 0.01 - 0.08

-LCR 37.8 % 13 - 43
HATOLOGI

Tim Quick 11.50 Sc 12 - 15

IR 0.79 - 0.9 - 1.2

ATT 33 Sc 2 - 43
TAL CU VOIL FUDATAL DU VIRGIIA HDRSO

r. VOIA FUDATAL AIFSTRI D SURSA D


DD DIFICULTAT
crt

1. voia d a rsira i a ava o bun Rsirai ngrunat. Dificultata d a


circulai Dificultata d a rsira nas i
rsira s manifcta i cornaj.
rin cornaj n timul
noii. Zgomot
cardiac gal,
ritmic, ulsul i
tnsiuna artrial
sunt normal (uls
71/min, T.A. 110/60
mm Hg).

2. voia d a ba i a mnca asticaia i digstia Intolran ntru


sunt bun, tranzitul alimnt
intstinal rgulat. i condimntat.
lac fructl, lactat,
su, fritur, grtar,
izza, consum
aroa 1800-2000 ml
lichid zi. acintul
ar o grutat d 78
kg, la o nlim d
1,80 m.

3. voia d a limina acintul rzint dmul mucoasi


miciuni i scaun rsiratorii.
normal. Tranzitul
intstinal st normal.
4. voia d a s mica i a stra o bun Dificultat n Anitat.
ostur adotara uni oziii
comod.

5. voia d a s odihni Insomnii; somn agitat Obosal, star d


i trziri frcvnt. agitai

6. voia d a s mbrca i dzbrca Hainl sunt ljr, Nu prezint probleme.


curat i adcvat
vrsti.

7. voia d a fi curat i a ava tgumnt Tgumnt calde. Nu prezint leziuni.


rotjat

8. voia d a stra tmratura corului Pacientul prezint o Nu prezint probleme.


n limit normal temperatur normal.

9. voia d a vita ricoll acintul nu prezint Nu prezint probleme.


tentative de suicid.

10. voia d a comunica Comunicarea verbal Nu prezint probleme.


este normal.

11. voia d a s raliza Curiozitate Nu prezint probleme.


intelectual.

12. voia d a s rcra Pacientului i place s Nu prezint probleme.


se recreeze.

13. voia d a nva Dificultatea de a Necunoaterea


nelege diagnosticul termenilor medicali.
de internare.

14. voia d a-i ractica rligia Interes fa d nvoil Nu prezint probleme.


sal siritual.
PLAN DE NGRIJIRE

Diagnostic Obiectiv Intervenii proprii Intervenii Evaluare


delegate

de ngrijire
Respiraie Reducerea 1. Pacientul se spitalizeaz 7. Recoltez TA.=75/50
alterat procesului n funcie de afeciune, probe biologice mmHg.
cauzat de inflamator izolat ntr-un salon cu pentru
R.=30r/min
obstrucia temperatur ambiental efectuarea
cilor Asigurarea de 24-260C, umiditate de examenelor de
unei t.=390C.
respiratorii 30-40%,n pat cu lejerie laborator:
inferioare respiraii de pat i de corp curat. snge,exudat P.=120b/min.
normale.
manifestat faringian,
2. i asigur linite,comunic scaun, sput. Stare general
prin tiraj,
calm cu el, i explic pe alterat.
tuse, rinoree.
limbajul su, n cuvinte 8. Efectuez
Examenul
simple i cu exprimare abord venos
radiologic relev
cald, c va trebui s fie periferic.
opaciti
internat un timp.
9. Conduc multiple, bine
3. Monitorizez funciile pacientul la delimitate.
vitale i cele vegetative de examenul
Exudat faringian
cel puin 2 ori pe zi,n radiologic
neconcludent.
otndu-le n foaia de pulmonar.
temperatur. Stare general
10. Administrez
ameliorat, cu
4. Efectuez dezobstrucia medicamentele
tuse umed.
cilor respiratorii prin indicate de
aspirare cu sond de medic. Rinoree
aspiraie i colectez diminuat.
secreiile, linitind 11. Efectuez
paientull i explicndu-i c testare i.d.la Stare bun,
va respira mai bine. antibiotice. respiraie
normal.
5. Cur caviattea bucal
de sput i fosele nazale TA.=75/50
de secreii. mmHg.

6. Urmresc coloraia R.=30r/min.


tegumentelor i a regiunii
t.=390C.
peri-oro-nazale.
P.=95b/min.
Circulaie Meninerea 1. Ssigur repaus total la 4. Administrez P.=120b/min.
inadecvat stabilitii pat n primele 24 de ore. medicamentele
cauzat de hemodina /tratamentul Stare general
2. Monitorizez pulsul, alterat,
afectarea mice. S indicat de
funciei prezinte respiraia, tensiunea medic. crepitaii
arterial. pulmonare
pulmonare T.A.n limite
manifestat corespunz 5. Administrez bilaterale,
3. Evaluez gradul de medicaie prin rinoree
prin toare toleran la efort al
tahicardie. vrstei. nebulizare. purulent.
pacientului, alternnd
micrile cu repausul. P.=110b/min.

P.=95b/min.

Stare bun,
respiraie
normal, fr
raluri,f r
crepitaii.

Inapeten Pacientul 1. Efectuez bilanul. Stare general


s se alterat, lips de
2. Ofer pacientului mese
alimenteze aport nutritiv.
corespunz dese.
Pacientul
tor. 3. Asigur pacientul c se accept dieta
va simi mai bine, dac impus, dar
ncearc s mnnce consum
puin. alimente
4. Cntresc pacientul n cantiti mici.
zilnic pentru evaluarea
ctigrii sau pierderii n Pacientul se
greutate. alimenteaz
corespunztor
5. Alimentez pacientul vrstei.
zilnic la aceleai ore
pentru a-i crea obinuina
meselor regulate.
Perturbarea Calitatea 1. Apreciez calitatea i 5. Colaborez cu Pacientul are un
somnului somnului cantitatea somnului pacientul. somn odihnitor
copilului. pe tot parcursul
spitalizrii.
2. Iau n considerare
nevoia de somn a
pacientului.

3. Realizez un program
adecvat.

4. Se ncurajeaz
respectarea programului
de somn cu acordul i
nelegerea pacientului.

4. Servesc pacientul cu o
can de ceai cldu
nainte de culcare.

Hipertemie Temperatur 1. Msor temperatura 8. Administrez Pacientul


legat de a corpului corpului la fiecare 6 ore analgezice la prezint stare
infecie s revin la indicaia general
manifestat valoarea 2. Notez temperatura medicului. alterat, cu febr
pacientului n foaia de
prin febr. normal. ridicat de 390C.
temperatur.
Pacientul
3. Schimb lenjeria de pat prezint stare
i de corp ori de cte ori general
este nevoie. ameliorat pe
4. Asigur mbrcminte timpul zilei, dar
uoar,lejer. cu febr n
timpul nopii de
5. n puseul febril, asigur 38,50C.
mpachetri cu ap
moderat rece / la Pacientul
temperatura camerei. prezint stare
general bun.
6. Aplic comprese reci pe
frunte.

7. Informez medicul
despre orice modificare
aprut.

Potenial de Pacientul 1. Asigur pacientului un 5. Menin Pacientul


alterare a s prezinte mediu de calm i pstrarea prezint
integritii tegumente siguran. igienei exantem
tegumentelor i mucoase salonului. generalizat,
cauzat de intacte. 2. i explic pacientului tegumente
procedura de ngrijire.
afeciune i uscate, stare
incapacitate 3. Evaluez i urmresc general
de permanent starea alterat.
autongrijire tegumentelor.
manifestat Pacientul
prin exantem 4. Evaluez i urmresc prezint stare
coloraia tegumentelor la general
generalizat,
tegumente extremiti i perinazal. ameliorat, tegu
uscate. mente i
mucoase intacte.

lan trautic

DAT TRATAT ADIISTRAR


22.02.2015 DF (Dzinfctant azo-Faringian) Local

Fitomnadion fiol conc. 10mg / ml Injctabil

tamsilat fiol conc. 250mg / 2ml

ialgin fiol conc. 100mg / 2ml (RASTZI)

Injctabil

ilina fiol conc. 1% (ASTZI)

Injctabil
Adrnalina fiol conc. 1o
-tst subcutanat

-anstzi local rin

infiltrai

aramol comrimat 3 zi

Flonidan casul 1 zi

23.02.2015 aramol comrimat 3 zi

Flonidan casul 1 zi

24.02.2015 aramol comrimat 3 zi

Flonidan casul 1 zi

25.02.2015 aramol comrimat 3 zi

Flonidan casul 1 zi

26.02.2015 aramol comrimat 3 zi

Flonidan casul 1 zi
27.02.2015 aramol comrimat 3 zi

Flonidan casul b#%l!^+a? 1 zi

28.02.2015 aramol comrimat 3 zi

Flonidan casul 1 zi