Plan de îngrijire a

pacientului cu Otită medie

acută

Cursant,
Clasa II B

EVALUAREA CAZULUI
 Pacientul A. – D., în vârstă de 9 ani, cu domiciliul Aleea Zorilor, Bl. B6, Sc.B., Et. III,
Ap.15 Botoșani, s-a internat în data de 07.04.2020 , în secţia O.R.L. , cu diagnosticul de Otită
medie acută până în data de 12.04.2020.
Motivele internării : durere în urechea dreaptă, otoree bilaterală, respiraţie dificilă pe
nas, febră, insomnie, refuz alimentar, cefalee, tuse .
Pe timpul spitalizării a urmat tratament cu : Axetin, Gentamicină, Soluţie otică (Otocalm),
Sinerdol 1% , Instilaţii nazale cu Rinofug,
Paracetamol, Fenobarbital, Soluţie Ringer,Glucoză,Vitamina C, Vitamina B1.
Pacientului i s-au acordat următoarele îngrijiri:
- am administrat medicaţia necesară pentru sedarea durerii
- am urmărit şi notat funcţiile vitale în F.O.
- am aplicat comprese calde pe regiunea mastoidiană pe care le schimb la 2-3 ore
- am pregătit pacientul pentru investigaţii : Rinoscopie, Otoscopie, Laringoscopie, analize de
laborator
- am pregătit materialele necesare pentru administrarea medicaţiei
- am supravegheat pacientul pe toată perioada spitalizării.
Pacientul s-a externat pe data de 12.04.2020 cu recomandările:
- să continue tratamentul la domiciliu
- să evite contactul cu apa : bazin, râuri
- să se prezinte la control periodic.
 NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
NURSING DELEGAT
PROBLEMA
1. Nevoia de a Alterarea confortului Pacientul să A. - Aşez pacientul într-un salon curat , Pacientul prezintă
evita pericolele fizic, durere la nivelul prezinte o stare aerisit , liniştit durere, o stare de
urechii drepte din cauza de bine fără - observ localizarea durerii, în urechea nervozitae şi
procesului inflamator, durere în 2-3 zile dreaptă; se accentuează când este tracţionat nelinişte, facies
Durere otică
infecţios, manifestată prin şi un confort fizic pavilionul urechii în sus şi când se apasă pe crispat.
facies crispat , iritabilitate , nealterat. suprafaţa din faţa conductului auditiv extern
plâns, văicăreli. - asigur liniştea şi securitatea în salon
- aplic comprese calde pe regiunea În urma
mastoidiană pe care le schimb la 2-3 ore tratamentului şi
- observ, măsor şi notez funcţiile vitale în F.O.: - intervenţiilor
R- 14 r / min.; aplicate,
- P - 108 p / min.; pacientul
- T.A. – 95 / 60 mmHg. prezintă o stare
- îi distrag atenţia pacientului prin meloterapie generală bună
şi prin TV fără durere şi un
- îi distrag atenţia de la durere, preocupându-l confort fizic bun
cu jocul de cărţi şi lecturi .
- pregătesc materialele necesare pentru
recoltarea analizelor de laborator
- recoltez sânge pentru :
- Hb = 12 g%
- Leucocite = 6300 mm
- Ht = 38,2 %
- T = 30.1000 mm
- VSH = 12 mm/h
- pregătesc materialele necesare pentru
administrarea medicamentelor
- informez copilul să menţină cel puţin o oră un
tampon de vată îmbibat în soluţia otică în urechea
unde i-au fost instilate picăturile.
 D. - Administrez medicaţia prescrisă de medic
şi urmăresc efectul acesteia asupra
organismului:
- Axetin 750mg la 6 ore, I.V.
- Gentamicină 1 f 40 mg, la 12 ore, I.V.
- Soluţie otică (Otocalm) la 12 ore 3 pic.
(dimineaţa şi seara )
- Sinerdol 1% auricular la prânz 3 picături.
2. Nevoia de a Alterarea somnului din Pacientul să A. - Observ şi notez calitatea somnului , orarul Pacientul prezintă
dormi şi a se cauza otalgiei , procesului prezinte somn somnului , gradul de satisfacere a celorlalte somn insuficient,
odihni infecţios şi inflamator , liniştit, ore nevoi somn agitat,
bolii, manifestată prin ore suficiente de somn - stabilesc un orar de somn – veghe treziri frecvente.
insuficiente de somn , în 2-3 zile. - asigur condiţii de mediu , salon liniştit şi
Insomnie somn agitat, treziri curat
frecvente . - amplasez pacientul într-un salon aerisit şi În urma
luminos tratamentului şi
- identific nivelul şi cauza anxietăţii a intervenţiilor
- aplic măsuri pentru înlăturarea cauzelor aplicate pacientul
insomniei prezintă un
- administrez seara înainte de culcare un pahar somn liniştit, ore
cu lapte călduţ suficiente.
- învăţ pacientul tehnici de relaxare
- întocmesc un program de odihnă
corespunzător organismului
- îi asigur pacientului condiţii de recreere
- combat zgomotele
- pregătesc materialele necesare pentru
administrarea medicamentelor.
D. - Administrez medicaţia prescrisă de medic
şi urmăresc efectele acesteia asupra
organismului :
- Fenobarbital = 0,015 mg tablete / seara la
 culcare per os ;
- DU = 0,015 mg DT = 1 tabletă .
3. Nevoia de a Sentiment de inconfort şi Pacientul să-şi A: - furnizez explicaţii asupra îngrijirilor Pacientul prezintă
evita pericolele tensiune pe care îl simte exprime dispariţia programate şi identific cu pacientul cauza o stare de bine
pacientul din cauza durerii anxietăţii în timp de anxietăţii şi factorii declanşatori fizică şi psihică.
Anxietate la nivelul urechii drepte, 6 ore . - creez un climat cald şi de securitate în care
spitalizării, manifestată pacientul să se simtă bine
prin: agitaţie, teamă, - explic pacientului normele de viaţă pe care
insomnie, nelinişte, trebuie să le respecte
palpitaţii, voce tremurătoare. - pun la dispoziţie pacientului exemple de
pacienţi cu evoluţie favorabilă de lungă durată
- învăţ pacientul tehnici de relaxare şi cum să
comunice cu cei din jur
- educ pacientul cum să-şi exprime emoţiile,
nevoile, opiniile
- pregătesc materialele pentru administrarea
medicaţiei.
D: - Administrez la indicaţia medicului:
- Fenobarbital = 0,015 mg tablete/ seara la
culcare per os
- DU = 0,015 mg DT = 1 tabletă.
4. Nevoia de a Eliminare inadecvată din Pacientul să nu A. - Curăţ conductul auditiv extern cu Pacientul prezintă
elimina ambele urechi din cauza mai prezinte tampoane de vată secreţii purulente,
procesului infecţios, secreţii purulente - observ , măsor şi notez în F.O funcţiile vitale disconfort în
manifestată prin secreţii după 3 - 4 zile . : - R- 14 r / min. ambele urechi.
Otoree bilaterală purulente. - P - 108 p / min.
Pacientul să Secreţiile s-au
- T.A. – 95 / 60 mmHg
prezinte un mai diminuat,
confort fizic bun - aerisesc salonul pacientul urmează
pe perioada tratamentul
- asigur un microclimat corespunzător :
spitalizării. prescris.
- salon aerisit
- temperatură de 18-20° C
- conduc pacientul la cabinetul de examinare În urma
 pentru otoscopie şi laringoscopie tratamentului şi
int. aplicate
- pregătesc materialele necesare pentru
pacientul nu mai
recoltarea secreţiilor din conductul auditiv
prezintă secreţii,
extern pentru examenul de laborator
are un confort
- pregătesc materialele necesare pentru bun.
administrarea medicamentelor.
D. - La indicaţia medicului fac spălături
auriculare cu soluţii călduţe decongestive şi
analgezice
- schimb meşele din conduct
- Administrez :
- Axetin 750mg la 6 ore, I.V.
- Gentamicină 1 f - 40 mg, la 12 ore, I.V.
- Soluţie otică (Otocalm) la 12 ore / 3pic
(dimineaţa şi seara )
- Sinerdol 1% auricular la prânz 3 picături.
5. Nevoia de a Alterarea respiraţiei, Pacientul să A. - Învăţ pacientul tehnici care să-i favorizeze În urma
respira respiraţie grea prezinte o respiraţia tratamentului şi
anevoioasă din cauza respiraţie normală - observ , măsor şi notez în F.O respiraţia a intervenţiilor
scăderii capacităţii de în timp de 2 zile. - R- 14 r / min. aplicate pacientul
Dispneea expansiune pulmonară , - asigur repausul la pat al pacientului prezintă o
bolii, manifestată prin - asigur un microclimat corespunzător cu : respiraţie
încetinirea ritmului - o temperatură de 18 – 20°C normală.
respirator , gâfâială. - salon aerisit
- salon liniştit şi curat
- umiditate corespunzătoare
- liniştesc pacientul pentru favorizarea
respiraţiei
- umezesc aerul din salon cu apă alcoolizată
 - învăţ pacientul să facă gimnastică
respiratorie
- asigur poziţia şezândă sau semişezândă a
pacientului
- învăţ pacientul să evite schimbările bruşte de
temperatură
- pregătesc materialele necesare pentru
măsurarea respiraţiei
- pregătesc materialele necesare pentru
administrarea de oxigen.
D. - La indicaţia medicului administrez
- Oxigen – Oxigenoterapie
- Axetin 750mg la 6 ore, I.V.
- Gentamicină 1 f 40 mg, la 12 ore, I.V.
6. Nevoia de a Alterarea termoreglării Pacientul să A. - Asigur un mediu adecvat cu o Pacientul prezintă
menţine t° prin creşterea prezinte temperatură de 20-22°C în salon şi umiditate febră 39,5°C,
corpului în temperaturii peste limite temperatura peste 40% transpiraţii, piele
limite normale normale din cauza corporală în - observ , măsor şi notez în F.O temperatura: - roşie, fierbinte,
procesului infecţios, limite normale T. = 39,5°C disconfort.
manifestată prin frisoane , după 1-2 zile. - asigur repausul la pat în perioada febrilă
Hipertermia piele fierbinte, roşie, - schimb lenjeria de pat şi de corp ori de
transpiraţii. câte ori este nevoie Pacientul prezintă
- asigur îmbrăcăminte lejeră o scădere a febrei
- aplic comprese la temperatura camerei , 38,2°C, continui
împachetări tratamentul.
- servesc pacientul cu cantităţi mari de lichide În urma
- menţin igiena tegumentelor tratamentului şi
- calculez bilanţul ingesta – excreta a intervenţiilor
- aerisesc încăperea aplicate pacientul
- supraveghez pacientul prezintă
- pregătesc materialele necesare pentru temperatura
administrarea medicamentelor. corpului în

7. Nevoia de a Alterarea funcţiei
respira respiratorii din cauza
procesului inflamator şi
infecţios , otoree , bolii,
Obstrucţia căilor manifestată prin respiraţie
respiratorii dificilă pe nas , respiraţie
pe gură, tuse.
8. Nevoia de a Dificultate sau refuz de a
D. - Administrez medicaţia prescrisă de medic limite normale.
şi urmăresc efectele acesteia asupra
organismului :
- Paracetamol 1 cap.de 3ori/zi
- Axetin 750mg la 6 ore, I.V.
- Gentamicină 1 f 40 mg, la 12 ore, I.V.
Pacientul să A. - Învăţ pacientul să îndepărteze secreţiile Pacientul prezintă
respire liber pe nazale prin suflarea nasului în batista alterarea căilor
nas după 2-3 zile. personală şi să nu împrăştie secreţiile nazale respiratorii,
- asigur un climat corespunzător cu : obstrucţionate,
datorită
- salon curat
secreţiilor.
- salon aerisit
- temperatură de 18-20°C
- umezesc aerul din încăpere cu apă Pacientul prezintă
alcoolizată o diminuare a
- asigur un aport de lichide pe 24 ore simptomelor.
- administrez lichide călduţe pentru fluidifierea
secreţiilor
- schimb lenjeria de pat şi de corp ori de În urma
câte ori este nevoie tratamentului şi
- observ , măsor şi notez în F.O. funcţiile a intervenţiilor
vitale aplicate pacientul
- pregătesc pacientul pentru examenul respiră liber pe
secreţiilor nazale : rinoscopie nas .
- pregătesc materialele necesare pentru
instilaţia nazală.
D. Administrez la indicaţia medicului
- Rinuf: 3 pic. de 3 ori/zi
- Axetin 750mg la 6 ore, I.V.
- Gentamicină 1 f 40 mg, la 12 ore, I.V.
Pacientul să A. - Explorez preferinţele pacientului Pacientul prezintă
bea şi a mânca se alimenta din cauza
durerii , procesului infecţios mâncare în timp
Anorexie
şi inflamator , manifestată de
prin lipsa poftei de
mâncare.
prezinte poftă de - servesc pacientul cu alimente la o lipsa poftei de
temperatură adecvată , la ore regulate şi mâncare, refuz în
prezentate atrăgător pe tavă la pat a se alimenta.
2-3 zile.. - las copilul să-şi aleagă alimentele după
gustul său Pacientul prezintă
- încurajez copilul explicându-i importanţa unei o ameliorare a
alimentaţii adecvate stării sale.
- cântăresc zilnic pacientul
- încurajez pacientul Pacientul începe
- fac bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate să se alimenteze,
- asigur un climat cald , confortabil nu mai prezintă
- schimb lenjeria de pat şi de corp ori de refuz, starea sa se
câte ori este nevoie ameliorează.
- ajut pacientul în satisfacerea celorlalte nevoi
- pregătesc materialele necesare pentru
administrarea medicamentelor.
D. - Administrez medicaţia prescrisă de medic
şi urmăresc efectele acesteia asupra
organismului :
- Soluţie Ringer 250 ml în pev
- Glucoză = 33% ; 250 ml în pev
- Vitamina C = 4cp/zi
- Vitamina B1 = 100 mg. 2 fiole/zi
- Vitamina B6 = 250 mg. 2 fiole/zi .