Sunteți pe pagina 1din 18

Pacient cu diabet insipid

Pacient I.C, sex masculin, vrsta 72 ani, pensionar, ,stare generala alterata, este adus de
familie pentru internare la Spitalul de Boli Cronice si Geriatrie Stefanesti.Pacientul se trateaza
pentru parkinson, adenom de prostata, deshidratare de etiologie necunoscuta.
Nume:

Prenume:

Varsta:

72 ani

Sex:

masculin

Activitate profesionala

pensionar, locuieste singur

Conditii de viata:

salubre, tip urban

Domiciliu:

Pitesti, Arges

Data internarii

10.05.2014

Data externarii:

28.05.2014

Motivele internarii:

stare generala alterata, sindrom de deshidratare


acuta, rigiditate parkinsoniana dezorientat in spatiu
si timp, agitatie psihomotorie

Diagnostic la internare:

sindrom de deshidratare accentuata

Diagnostic la 72 ore

Diabet insipid posibil de origine vasculara.


Pacientul prezinta polidipsie poliurie mijlocie
(5-10 l/24h)

Medic curant:

M.N

Istoricul bolii

pacientul n vrsta de 72 ani, cunoscut cu


parkinson, in tratament cu madopar, cu deficit
ponderal evident este adus de familie pentru la
spital pentru analize si evaluare geriatrica

Antecedente personale

adenom de prostata, boala Parkinson de 20 ani

Antecedente heredocolaterale:

nesemnificative

Examen clinic general

Talie:

1,68 m

Greutate:

59 kg (deficit ponderal)

Tegumente:

palide, uscate

Tesut conjunctiv adipos

slab reprezentat

Sistem ganglionar:

nepalpabil

Sistem muscular:

slab reprezentat

Sistem osteo-articular:

integru clinic, articulatii rigide

Aparat respirator:

torace normal conformat, mobil cu respiratia,


murmur vezicular prezent bilateral R= 23 r/min

Aparat cardio vascular:

zgomote cardiace ritmice, Soc apexian in spatiul


intervertebral V pe LMC T.A. = 100/60 mm Hg;
P =98 b/min

Aparat digestiv

ficat si splina n limite fiziologice; ficat cu


marginea inferioara la 1 cm sub rebord costal,
splina nepalpabila

Aparat urogenital:

fose renale supple, organele genitale externe


normal conformate;

Sistem nervos:

ROT scazute bilateral, covulsii, gesturi


rigide, sacadate i incontrolabile, tremor i
instabilitate postural.

Radiografia gastro-intestinal

evideniaz dilatare gastric, proporional cu gradul


polidipsiei.

Urografia

arat mrirea capacitii vezicale.

Computer tomograf.

nu evidentiaza modificari la nivelul seii turcesti

Problemele pacientului

deshidratare;
febra moderata
agitatie psihomotorie
anxietate

NEVOIA
AFECTATA

DIAGNOSTIC
NURSING

NGRIJIRI AUTONOME I DELEGATE


OBIECTIVE
- Pacientul s

- Asigur conditiile de mediu adecvate pentru

beneficieze de

evitarea pericolelor prin accidentare

- Pacientul este anxios, agitat

un mediu sigur,

- Supraveghez in permanenta pacientul, urmaresc

si reticent in ceea ce priveste

- Vulnerabilitate

fr factori care

evolutia bolii si aparitia eventualelor semene de

tratamentul

fata de pericole

s-i agraveze

complicatii

- Pacientul prezinta

starea i de o

- Observ permanent starea pacientului si raportez

deshidratare de etiologie

administrare

medicului orice modificare aparuta n starea de

necunoscuta

corect a

sanatate a pacientului;

medicaiei.

- La indicatia medicului administrez:diazepam 1f/zi

- Pacientul este mai putin

Nevoia de a

EVALUARE
10.05.2014

14.05.2014

evita

- Agitatie

pericolele

psihomotorie

(seara) pentru reducerea agitatiei

agitat si rigid

datorata starii

- De asmenea administrez si medicatia pentru

- Vizitele membrilor familiei

- Pacientul s se

parkinson pentru reducerea rigiditatii, sacadate i

i ncurajrile acestora l

adapteze la

incontrolabile, tremor i instabilitate postural. :

calmeaza

mediul

madopar: cp/ora8-1cp ora 14-cp ora 18-cp ora

spitalicesc.

22

-Pacientul prezinta stabilitate

- Pacientul s fie

- l asigur c doar ngrijirea, tratamentul i

posturala buna tinand seama

echilibrat fizic i

supravegherea n spital duc la vindecare.

de afectiunea de baza

generale alterate

psihic.

26.05.2014

Pacient I.C, sex masculin, vrsta 72 ani, pensionar, ,stare generala elterata, este adus de familie pentru internare la Spitalul de Boli
Cronice si Geriatrie Stefanesti.Pacientul prezinta deshidratare accentuata de etiologie necunoscuta.

NEVOIA
AFECTATA

DIAGNOSTIC
NURSING

NGRIJIRI AUTONOME I DELEGATE


OBIECTIVE

EVALUARE
10.05.2014

- Amplasez pacientul n salon, n functie de starea


sa

- Pacientul prezinta risc de complicatii

- Asigur conditii de mediu adecvate, fara curenti de

datorita deshidratarii

aer, surse de infectie, zgomote deranjante;

- Pacientul este subponderal - bilantul

- Masor functiile vitale ale pacientului (P, R, T,

ingesto-excreta= 4300ml/6500ml

T.A), diureza, scaun, greutate corporala;

P=98 b/min; TA=100/60mmHg;

- calculez bilantul ingesta-excreta; pacientul fiind

T=38C

Nevoia de a

- Risc de

- Pacientul sa

agitat i se va pune sonda vezicala ademeure

evita

complicatii

fie echilibrat

- Observ instalarea unor reactii adverse la

- Pacientul prezinta inca dezechilibru

pericolele

datorita

hidroelectrolitic

administrarea medicamentelor

hidroelectrolitic.In urma examenului

Bilantul ingesta-excreto:

clinic si de laborator s-a stabilit

lichide ingerate=4300ml

diagnosticul de: Diabet insipid posibil de

- apa=2800ml,

cauza vasculara

deshidratarii

14.05.2014

- supa=250ml,

26.05.2014

- ceai=250ml,

- Stare generala ameliorata

- pev=500ml clorura de sodiu+500ml solutie

- Functiile vitale si vegetative in limitele

glucozata10%

normale- P= 85 b/min - TA= 135/70

- diureza=6500ml

mmHg - T=36,2C bilantul ingestaexcreata =1650ml/1700ml

NEVOIA
AFECTATA

DIAGNOSTIC
NURSING

OBIECTIVE

NGRIJIRI AUTONOME I
DELEGATE

EVALUARE

- Masor temperatura corpului si

Nevoia de a mentine

notez n foaia de

- Pacientul prezinta hipertermie

temperatura;T=38C,

(38,0 C)

- Alterarea confortului

- Supraveghez manifestarile de

- Prezent proces infectios

din cauza hipertermiei:

deshidratare, aspectul tegumentelor,

T=38C

temperarura corpului
in limite normale

10.05.2014

- Pacientul sa prezinte

diureza, P, T.A., comportamentul

temperatura corporala

pacientului

- Proces infectios

n limite normale

- Lipsa de cunoastere

- Combaterea infectiei

14.05.2014
- Temperatura n limite
normale T= 36,2C

- T.A. = 100/60 mm Hg;


- P =98 b/min

20.05.2014
- Stare generala ameliorata,

- Administrez tratament

procesul infectios s-a redus

antiinfectios si antipiretic

- P= 85 b/min

recomandat de medic

- TA= 135/70mmHg

- Algocalmin 1f la nevoie

- T=36,2C

- Perfalgan fl 100 ml iv
- Ciprinol 1 f/12ore

NEVOIA
AFECTATA

DIAGNOSTIC
NURSING

NGRIJIRI AUTONOME I DELEGATE


OBIECTIVE
-Pacientul este agitat si nu coopereaza; la indicatia medicului

Nevoia de a
elimina

EVALUARE
10.05.2014

i se pune sonda ademeure.Diureza se noteaza in FO zilnic

- Pacientul prezinta: stare

- Supraveghez pacientul

generala mediocra cu

- Fac bilanul ingesta excreta si il notez in FO.

poliurie medie; urina

- Recoltez urina pentru sumar urina, urocultura

decolorata, diluata, alba,

- Pacientul s

- In timpul investigatiilor se respecta regulile de asepsie si

insipida ca apa;

- Eliminare

prezinte eliminari

antisepsie

densitate=1000;

inadecvat

in limite normale

- La indicatia medicului administrez:

osmolaritate<300mOsm/l

manifestat prin

- Clorura de sodiu 500 ml/ zi pentru crestera TA si

poliurie

- Pacientul sa fie

echilibrarea Na+ in organism

mijlocie

echilibrat fizic si

- Solutie glucozata 10% 500 ml/zi

(5-10 l/24h)

psihic

- Carbamazepina(este un medicament cu aciune antialgic i

12.05.2014

anticonvulsivant). Se utilizeaz n doze de 200- 600 mg/zi la adult

- Bilantul ingesta-excreta:

determinnd creterea concentraiei urinare

lichide ingerate=3900ml

- Minirin 60g(0,1mg) 3/zi sublingual inainte de mesele

diureza=6200ml

principale( are o aciune antidiuretic de 100 de ori mai ridicat

- Pacientul prezinta

dect vasopresina, i nu prezint aciune asupra muchilor netezi).

tegumente uscate,
polidipsie

NEVOIA
AFECTATA

Nevoia de a
elimina

DIAGNOSTIC
NURSING

- Eliminare
inadecvat
manifestat prin
poliurie mijlocie
(5-10 l/24h)

NGRIJIRI AUTONOME I DELEGATE


OBIECTIVE

- Pacientul s
prezinte
eliminari in
limite normale

EVALUARE
12.05.2014
- Testul deprivrii de lichide. ( testul

- Se face privarea pacientului de

setei).Pacientului nu i se mai dau lichide de la

lichide 12 ore dupa care se recolteaza

ora 19-ora 7.Dimineata din urina recoltata

urina pentru analize de laborator

peste noapte se preleveaza o mostra pentru

13.04.2014

analize de laborator(ionograma serica)

- Pacientul inca prezinta poliurie medie


- Se lasa pacientul sa consume lichide

- In seara de 13.05.2014 se lasa pacientul sa

12 ore dupa care se recolteaza urina

consume lichide(12 ore). Urina se pastreaza.

pentru analize de laborator

Dimineata din totalul de urina stransa in 12 ore


- Pacientul sa fie
echilibrat fizic si
psihic

14.05.2014

se preleveaza o mostra pentru analize de

- In urma examenului clinic si de

laborator

laborator s-a stabilit diagnosticul de


diabet insipid probabil de cauza

- La indicatia medicului administrez medicatie


antiinfectioasa: ciprinol 1f /12ore iv

vasculara
26.05.2014
- Starea pacientui s-a
ameliorat.Diureza=1600ml

NEVOIA
AFECTATA

DIAGNOSTIC
NURSING

OBIECTIVE

NGRIJIRI AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE
10.05.2014

- La indicatia medicului pentru prevenirea


hiponatremiei se administreaza:

Nevoia de a bea
si a manca

- Dificultate de a se
alimenta si hidrata
datorita starii
generale alterate
pacientul prezinta
deshidratare, este
agitat

- PEV cu solutie glucozata 10% 1 fl 500ml/zi


si Glucoza 10% 500ml /zi

- Pacientul s fie
echilibrat
hidroelectrolitic,
nutriional

- Pentru ridicarea TA se pune pev cu solutie


de Clorura de Na 9% 1 fl 500 ml

- Pacientul este echilibrat


hidroelectrolitic atat pe cale
orala cat si pe cale
parenterala cu solutii hipo sau
hipertone la indicatia
medicului
12.05.2014
- Pacientul nca prezinta
polidipsie

- Pacientul s prezinte
o stare de bine fr
polidipsie

- Pacientului i se serveste masa la pat. Este


alimentat pasiv.Ii explic importanta
alimentarii in refacerea sa

- Se face zilnic bilantul ingesta-excreta si se


noteaza in FO

NEVOIA
AFECTATA

- Pacientul prezinta
polidipsie,deshidratare

DIAGNOSTIC
NURSING

NGRIJIRI AUTONOME I

17.05.2014
- Pacientul se simte mai bine.
Serveste masa in
salon(alimentatie activa)
- Nu mai prezinta polidipsie

OBIECTIVE

DELEGATE

EVALUARE

- Identific cauza anxietatii

- Dificultate n a se
odihni manifestat prin
insomnie datorita
agitatiei psihomotorii
Nevoia de a dormi si
a se odihni

- Combaterea agitatiei
Masor si notez functiile vitale in FO
si crearea unui mediu
de confort fizic si psihic - Creez senzatie de bine pacientului
prin suprimarea surselor de discomfort
si iritabilitate.

- Pacientul s se
- Disconfort, senzatie de odihneasc iar somnul
neplacere fizica si psihica s fie fr ntreruperi i
datorita polidipsiei si
suficient ca durat.
poliuriei

- Asigur un mediu corespunztor


caracterizat prin luminozitate redus,
linite, temperatur (18-20C) i
umiditate normale pentru ca pacientul
s se poat odihni.

- Insomnie datorat
inacomodarii cu mediului - Pacientul sa
beneficieze de somn
spitalicesc.
corespunzator, calitativ
si cantitativ

- Lenjerie de corp si de pat curata si


lejera
- Administrez la indicatia medicului.:
- 1 fiol Diazepam.im
- Carbamazepina cp 200 mg

10

10.05.2014
- Pacientul doarme dar
somnul nu este ndestultor
cantitativ din cauza
ntreruperilor
cauzate de polidipsie
12.05.2014
- Disconfortul dat de
febrillitate scade in intensitate
si pacientul prezinta un somn
mai bun atat calitativ cat si
cantitativ
16.05.2014
- Pacientul are somn
odihnitor, nu mai este agitat

NEVOIA
AFECTATA

DIAGNOSTIC
NURSING

OBIECTIVE

NGRIJIRI AUTONOME I
DELEGATE

- Se asigura lenjerie curata si o igiena

EVALUARE

10.05.2014

corespunzatoare

- Pacientul este agitat si nu


intelege necesitatea igienei

- Risc de alterare a

- Pacientul sa

- Se explica pacientului necesitatea

Nevoia de a fi

tegumentelor datorita

prezinte

ingrijirilor de igiena

curat si ingrijit,

imobilizarii la pat

tegumente si

- Se va schimba pacientul de lenjerie de

de a proteja

mucoase curate

cate ori este nevoie si i se va face baie pe

- Pacientul este mai putin

tegumentele si

- Pacientul sa

regiuni

agitat si coopereaza cu

- Dificultate de a urma

aiba celelalte

- Se va ajuta pacientul sa se pieptene, sa se

cadrele medicale in ceea ce

prescriptiile de igiena

nevoi

spele pe dinti, sa-si ingrijeasca unghiile si

priveste igiena corporala

datorita starii de agitatie

fundamentale

sa se barbiereasca

- Pacientul este receptiv la

psihomotorie si

satisfacute

- In caz ca pacientul transpira tegumentele

informatie

mucoasele

imobilizarii la pat

se sterg cu un prosop curat prin tamponare

11

12.05.2014

18.05.2014

- Schimb pozitia in pat a pacientului la

- Dependenta pacientului in

fiecare 2 ore pentru prevenirea aparitiei

ceea ce priveste nevoia de a

escarelor

fi curat scade simtitor

NEVOIA
AFECTATA

DIAGNOSTIC
NURSING

OBIECTIVE

NGRIJIRI AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

- Tin seama de starea

10.05.2014

sistemului nervos al
pacientului si adopt un

- Pacientul este agitat,


comportament

comunicarea alterata

- Comunicare

- Pacientul sa

plin de blandete, atiutudine calma

ineficienta

depaseasca

- Ma preocup de programul lui zilnic si il asigur

- Anxietatea scade in

la nnivel afectiv si

starea de anxietate

de tot sprijinul meu

intensitate, vorbesc cu

Nevoia de a

intelectual din cauza

- Sa prezinte o stare

- Il ajut sa-si exprime frustrarile in legatura cu

pacientul cu blandete si

comunica

anxietatii manifestata

de

boala sa

rabdare

prin agitatie,

bine psihica

- Administrez medicatia anxiolitica prescrisa de

anticiparea

- Crearea unui mediu

medic

- Comunicare eficienta cu

evenimentelor

de siguranta

Diazepam 1 f/seara

pacientul

negative,

tulburari

- Ii explic ca are nevoie de vointa pentru a

17.05.2014

21.05.2014

25.05.2014

de gandire,

depasi starea in care se afla

- Pacientul are evolutie

insomnii

- Creez conditii optime de

favorabila, este mai

confort si intimidate

optimist, increzator si

- Vorbesc cu pacientul si il

reuseste sa se adapteze la

asigur de prezenta mea in momentele dificile

situatia create de boala

12

PROBE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI I.C.

Diagnostic: Diabet insipid posibil de origine vasculara.


Numele probei
6.Glicemie
1. Hb
7.Acid uric
2.HCT
3.Colesterolemie
8.Transaminaze

Tehnica de recoltare

Valori normale

Punctie venoasa 5 ml snge sau 2


ml snge + 4 ml florura de Na uscat
Punctie venoasa 4,5 ml snge + 0,5
mlPunctie
citrat devenoasa,
Na
vacutainer cu
Punctie venoasa 5 10 ml snge
dop rosu

0,80-1,20 mg/dl
B 14- 17,4 g/dl

84 mg %

26 mg%
45-52%
1,80 2,80 g 0 /00
TGO=2 20 U.I.

4,5 mg%

14,60 U.I.
0, 9 mg %
0,27 g %0

Valorile pacientului
10,9 g/dl

17,8 U.I.

33,68%
1,65 g 0 /00

4.VSH
9.Creatinina
10.Uree sanguina

Punctie venoasa 1,6 ml snge +


Punctie venoasa 5 10 ml snge
ml citrat de
Se0,4
recolteaza
prinNapunctie venoasa

TGP = 2 16 U.I.
1 10 mm/ora
0,6 1, 20 mg %
7 13
mm/2g ore
0,20
0,40
%0

5.Ionograma serica

5 Punctie
10 ml snge
venoasa 10 ml snge pe

Na=135-152 m Eq/l

Na=139 m Eq/l

K + =3,5-5,4 m Eq/l

K + = 4,6 m Eq/l

Cl - =94-111 m Eq/l

Ca 2+ = 4,7 m Eq/l

Ca 2+ =4,5-5,5 m Eq/l

Fe 3+ =100 m Eq/l

sticlute heparinate

Fe 3+ =80-120 y%
I 1 =3-8y%
P + =2-4 MG
Mg=1,8-3,4 mg %
Cu + =80-107 %

13

90 mm/1 ora

14

11.Examen

de

Sumar de urina

Culoare galben citrin

urina

- urina decolorata, diluata, alba,


insipida ca apa;

pH acid < 7

- pH = 8

Densitate 1010 1025

- densitate=1015

Urobilinogen: normal<1mg/dl

- normal

Glucoza: absenta

- absenta

Sediment

- rare epitelii, foarte frecvente


leucocite izolate si grupate, rare
hemetii, prezenta flora microbiana
- prezenti

Nitriti absenti
12. Ca urinar

95,76 mg/24h
100-320 mg/24h

13.Urocultura

Dupa

toaleta

riguroasa

volumul de urina/24h 5500ml


-negativa

- peste 100.000 UFC/ml =

organelor genito urinare, se

bacteriurie semnificativa pentru o

recolteaza
jetului

urina

urinar

din

mijlocul

infectie urinara.- E Coli

ntr-o

eprubeta

- sensibil- ciprofloxacin(ciprinol)

sterila

CNP

15

Numele..P.PrenumeleM.Anul 2014 luna..03. Nr. foii de observaie97Nr. salon5..Nr. pat..

Temp

Puls

T.A.

Resp.

Ziua
Zile de boal

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

5
1

6
2

7
3

8
4

9
5

D S

D S

D S

D S

1
6

1
7

1
8

1
9

1
1

4
0

D S D S D S D S

Lichide ingerate
Diurez
Scaune

16

1
1

5
1

1
1

6
2

1
1

7
3

1
1

8
4

D S D S D S D S

1
1

9
5

2
1

0
6

2
1

1
7

2
1

2
8

D S D S D S D S

2
1

3
9

2
2

4
0

2
2

5
1

D S D S D S D S

D S D S

EVALUARE CAZ I.
Pacient I.C, sex masculin, vrsta 72 ani, pensionar, cunoscut cu Boala Parkinson, adenom de
prostata in antecedente este adus de familie pentru: tulburari urinare, tulburari de mers, tulburari
de memorie.Se interneaza la Spitalul de Boli Cronice si Geriatrie Stefanesti pentru analize,
tratament si evaluare geriatrica.
La examenul clinic: stare generala mediocra, sindrom de deshidratare acuta, rigiditate
parkinsoniana, dezorientat in spatiu si timp, agitatie psihomotorie, polidipsie si

poliurie

mijlocie(5-10 l/24h).
n urma examenului clinic si de laborator s-a stabilit diagnosticul de diabet insipid prosibil de
cauza vasculara. Se externeaza cu stare de sanatate ameliorat.
S-au efectuat urmatoarele investigatii de laborator.
Colesterolemie
Uree sanguina
Hematocrit
VSH
Ionograma serica
Sumar de urina
Glicemie
Hemoglobina
Urocultura
Pe perioada spitalizarii s-au efectuat urmatoarele:
masurarea si notarea functiilor vitale
administrarea medicatiei prescrisa de medic
supravegherea starii generale:functiile vitale, somnul, alimentatia, eliminarile
S-a pus accent pe reechilibrarea hidroelectrolitica
Pe perioada spitalizarii a urmat tratament cu:
Solutie de clorura de sodiu 9% 500ml 1 fl/zi; Glucoza 10% 500 ml 1fl/zi
Medicatie cu aciune antidiuretic; Minirin60g(0,1mg) 1 cp 3/zi(inainte de
mesele principale (administrare sublinguala)

17

Madopar: cp/ora8-1cp ora 14-cp ora 18-cp ora 22


Medicatie antipiretica: Perfalgan fl 100 ml 1 fl/zi
Pentru agitatie s-a administrat: diazepam 1f/seara im
Medicatie cu aciune antialgic i anticonvulsivant; Carbamazepina
Medicatie antiinfectioasa: ciprinol 1 fl /12 ore
Sub acest tratament semnele de deshidratare acuta dispar treptat:
TA= 135/70mmHg,
T= 36,2C, P= 85 b/min,
tegumente si mucoase cu aspect normal.
Pacientul se externeaza dupa 19 zile de spitalizare cu stare generala ameliorata, nu mai
prezinta poliurie si polidipsie si semnele de deshidratare au disparut.
Dispensarizare activa .
Revine la control la 30-60-90 zile

18