Bosoi Sorin AMG II A

PLAN DE ÎNGRIJIRE Apendicita Acuta

Bosoi Sorin AMG II A

Culegerea datelor
1.Date subiective
NUME: M.L. VÂRSTA: 27 ani
SEX: feminin STARE CIVILĂ: căsătorită
RELIGIE: ortodoxă NAŢIONALITATE: română
PREGĂTIRE PROFESIONALĂ: liceul
OCUPAŢIA: funcţionar public
DOMICILIUL: Timişoara, jud. Timiş
CONDIŢII DE VIAŢĂ: bune, locuieşte cu soţul şi copilul, la casă, ambii sunt salariaţi.
OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ: nu consumă alcool, nu ţine regim, consumă o cafea zilnic.
SEMNE PARTICULARE:
- inălţime: 1,72 cm;
- greutate: 64 kg;
- grup sanguin: 01,RH pozitiv
- nu se ştie alergică la nici un medicament
FUNCŢII VITALE: TA = 130/ 70 mm Hg
P = 96 b/min
R = 23 r/min
T0 = 380 C
FUNCŢII VEGETATIVE:
- apetit – scăzut
- scaun – absent (3 zile)
- diureză- scăzută
- durere în fosa iliacă dreaptă
ANTECEDENTE PERSONALE:
- menarha la 12 ani
-o naştere normală
. - flux menstrual la 28 zile, 4 zile, fără dureri
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: neagă boli importante.

2. Date obiective
DATA INTERNĂRII: 12.10.2010
DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicită acută flegmonoasă
MOTIVELE INTERNĂRII:
- greţuri; vărsături;
Bosoi Sorin AMG II A

- febră moderată (380C );

- durere in fosa iliacă dreaptă;
- tahicardie;
- tahipnee;
- cefalee.
ISTORICUL BOLII: Pacienta declară că în urmă cu 5 zile au apărut greţurile şi vărsăturile,
iar de 24 de ore au apărut dureri în fosa iliacă dreaptă.
Examen clinic general:
Stare generală : uşor alterată.
Tegumente si mucoase : normocrome
Tes. musculo-adipos:normal dezvoltat
Sistem osteo- articular : integru
Aparat respirator: torace normal conformat, ampliatii toracice ample, simetrice. Murmur
vezicular prezent.
Aparat cardio-vascular : cord situat in limite normale.Zgomote cardiace ritmice bine batute.
Soc apexian in spatiul V intercostal stg pe linia medioclaviculara. TA=130/70 mmHg
P=96 b/min.
Ap.digestiv : abdomen suplu,elastic dureros la palparea profunda in fosa iliaca dreapta , usoara
aparare musculara in aceasta regiune.Tranzit intestinal absent de trei zile .
Ficat si splina : in limite normale.
Ap.renal : loje renale libere nedureroase la palpare si percutie.Giordano negativ bilateral.Mictiuni
spontane,urini limpezi,oligurie.
SNC:orientata temporo-spatial.ROT si pupilare prezente
EXAMENE PARACLINICE ŞI DE LABORATOR
Hemoleucograma :
Ht= 39% ; Hgb=11.5 g % ; L=12.400/mm cu neutrofile=78%
V.S.H=12mm/1h ; Grup sanguin =A II; Rh=POZITIV
Glicemie=84 mg% ; Uree sang=35g% ;T.S.=2min ; T.S.=6min
Amilazemie=16 u.i. ; Amilazurie =32 u.i.
Examen sumar de urina: culoare=galben-citrin;aspect=clar; Ph=5,5 ; D=1015 ; albumina=absent;
urobilirogen=usor crescut; Pigmenti biliari=absent; sediment=foarte rare epitelii plate, 1-2 leucocite/camp .
Ecografie abdominala:
Ficat: inomogen,atenuare posterioara; Colecist: nelocuit ; CBP, VP in limite normale; RD: 12/5 cm,fara
ectazii pielocaliceale ;RS:11,5/5cm,mici imagini reflectogene in sinusul inferior ce nu schiteaza umbra
acustica,fara ectazii pielocaliceale; Splina:dimensiuni normale; Pancreas:mediocorporeal,dimensiuni
normale;Vezica urinara:in semirepletie,fara calculi.Uter si anexe
dimensiuni normale,partial ecranate de aerocolie;Fara colectii in Douglas.
Bosoi Sorin AMG II A

Radioscopie pulmonara:
Imagine toraco-pulmonara normala
Electrocardiograma:
Traseu electric normal

INGRIJIRI POSTOPERATORII - ZIUA I POSTOPERATOR

NEVOI AFECTATE INTERVENTII

AUTONOME DELEGATE
OBIECTIVE EVALUARE

1)Nevoia de a evita - Reducerea durerii - Port discuţii cu - Dureri diminuate

pericole pacienta în vederea
-Prevenirea îngrijirilor programate - Nu prezintă
Diagnostic de ingrijire : complicaţiilor complicaţii post
Vulnerabilitatea faţă de - Asigur o poziţie operatorii
pericole antalgică pacientei, de
decubit dorsal fără TA = 110/70
- Durere ( plaga pernă
operatorie) mm Hg
- Asigur un microclimat
- Risc potenţial de P = 76 b/ min
favorabil pacientei
complicaţii imediate şi
R = 20 r/min
tardive: - Mobilizez pasiv
pacienta
 hemoragie
postoperatorie - Aerisesc salonul

 evisceraţii - Monitorizez funcţiile

vitale
 risc pentru
infectarea plăgii - Pansez plaga
operate operatorie

- Administrez la
indicaţiamedicului
antialgice: Algocalmin
f.I, IM şi antibiotice-
Ampicilina 1g la 6 ore

2) Nevoia de a fi curat - tegumente şi - Discut cu pacienta în -Pacienta este curată şi

şi îngrijit mucoase curate - vederea conştientizării se comportă bine cu
pansamente sterile următoarelor tehnici ce privire la atitudinea faţă
Diagnostic de ingrijire: corect aplicate urmea-ză sa i le aplic de îngrijirile igienice

Incapacitatea de a-şi - Efectuez toaleta -plaga curata,

satisface nevoile de parţială a pacientei la pansament
igienă pat corespunzator aplicat
Bosoi Sorin AMG II A

datorita intervenţiei - Efectuez pansarea

chirurgicale plăgii operatorii în
condiţii de asepsie

NEVOI AFECTATE INTERVENTII

AUTONOME DELEGATE
OBIECTIVE EVALUARE

3) Nevoia de a se O alimentare şi o Port discuţii cu pacienta Pacienta are o toleranţă

alimenta şi hidrata hidratare calitativă şi şi o încurajez să digestivă bună şi este
cantitativă consum lichide: echilibrată emoţional
Diagnostic de ingrijire: corespunzătoare la o zi
după intervenţia - ceai neîndulcit
Dificultate de a se
chirurgicală
alimenta şi hidrata - supă de zarzavat

4) Nevoia de a elimina Reluarea tranzitului - Port diverse discuţii cu - Pacienta are tranzit
intestinal pacienta privind intestinal pentru gaze
-Diureză normală importanta si
(1500ml/24 h ) necesitatea mobilizarii. - Urinează normal 1500
ml/24 h
-Transpiraţii moderate - Ajut pacienta să
meargă la toaletă - Scaun normal.
-Refuză să meargă la
pentru
toaletă din teama de a
nu se deschide plaga satisfacerea nevoii
operatorie
- Observ şi notez
diureza în F.O.

5) Nevoia de a dormi şi - Pacienta să -Creez un mediu Pacienta este mai

a se odihni. beneficieze de un somn adecvat:linişte, liniştită, are încredere
eficient calitativ şi atenuarea durerii, în echipa de îngrijire şi
Diagnostic de ingrijire: cantitativ suficient asigurarea unei igiene a dormit o ora în timpul
corporale zilei.
Incapacitatea de a se - Reducerea durerii corespunzătoare.
odihni
-Asigur pacienta cu
- somn întrerupt
lenjerie de corp şi pat
- durere curată şi confortabilă.

- disconfort abdominal -Temperatură şi

umiditate adecvate în
salon.

-Poziţionez pacienta cât

mai confortabil.

-Aerisesc salonul.
Bosoi Sorin AMG II A

-Rog pacienta să se
relaxeze citind o revistă
sau privind la televizor

NEVOI AFECTATE INTERVENTII

AUTONOME DELEGATE
OBIECTIVE EVALUARE

6) Nevoia de a se - Mobilizarea activă. - Ajut pacienta să se Pacienta merge greu în

îmbrăca şi dezbrăca. deplaseze şi să facă poziţia aplicată,
- Calmarea durerii. diverse exerciţii; menţinându-şi cu mâna
Diagnostic de ingrijire: plaga operatorie.
- Independenţă în - Discut cu pacienta
Dificultate în satisfacerea nevoii pentru a lua o poziţie
efectuarea mişcărilor adecvată în pat;
necesare îmbrăcării şi
dezbrăcării datorita - O determin să
urmatoarelor probleme înţeleagă că
de dependenta : imobilitatea este o
stare trecătoare şi că în
- Durere curând va putea relua
mersul normal;
- Anxietate
- La indicaţia medicului
administrez antialgice.

7) Nevoia de a-şi - Combaterea febrei şi a -Aerisesc încăperea, Febra se menţine la

menţine temperatura anxietăţii. asigur climat 37,20C
corpului în limitele corespunzator
normale. ( subfebrilitate )
-incurajez
Diagnostic de ingrijire:
pacienta,
Hipertermie
-aplic comprese reci pe
- Tegumente roşii, frunte pentru a diminua
uscate şi calde. febra.

- Anxietate -Calculez bilanţul

ingesta- excreta pe 24
- Febra de resorbţie h.

Administrez, la
indicaţiamedicului,
tratament antitermic şi
antiinfecţios:
Bosoi Sorin AMG II A

Algocalmin fI IM şi
Ampicilina1g la 6 h.

ZIUA a - II – a – postoperator

NEVOI AFECTATE INTERVENTII

AUTONOME DELEGATE
OBIECTIVE EVALUARE

1) Nevoia de a evita -Reducerea durerii şi a - Discut cu pacienta, îi

pericolele. riscului infecţios. asigur o poziţie antalgică
Obiectiv parţial realizat.
Diagnostic de ingrijire.
Vulnerabilitatea faţă de
pericole. -Diminuarea anxietăţii. - Mobilizez pacienta
activ şi pasiv şi asigur un TA = 110/60 mm Hg
- Durere microclimat favorabil
P = 80 b/min
(salon aerisit,
- Risc de infectare a -Măsurarea funcţiilor
temperatura camerei R = 19 r/min
plăgii operatorii. vitale.
constantă).

- Dureri diminuate.
- Măsor şi notez în F.O.
funcţiile vitale.

- Plagă curată, fără risc

de infecţie, nu prezintă
- Dezinfectez şi pansez complicaţii.
plaga operatorie.

- Administrez la indicaţia
medicului Algocalmin f.I
IM şi Ampicilina 1g la 6
ore.
Bosoi Sorin AMG II A

NEVOI AFECTATE INTERVENTII

AUTONOME DELEGATE
OBIECTIVE EVALUARE

2) Nevoia de a fi curat Pacienta să-şi satisfacă - Port discuţii cu -Pacienta colaborează

şi îngrijit. singură nevoile. pacienta pentru
-şi-a schimbat în bine
Diagnostic de ingrijire. a-i reda încrederea în încrederea faţă de sine.
Satisfacerea parţială a sine.
nevoii.

- Urmăresc cu atenţie şi
o însoţesc la baie unde
îşi face toaleta parţială.

3) Nevoia de a se Reducerea dificultăţii Încurajez pacienta să se Pacienta se alimentează

alimenta şi a se de a se alimenta. alimenteze cu ceaiuri, eficient; nu prezintă
hidrata. compot, supă de probleme.
zarzavat sau alte
Diagnostic de ingrijire. alimente uşoare ca:
iaurt, brânză de vaci.
Dificultate în a se
alimenta şi a se hidrata.

4) Nevoia de a elimina. Pacienta să prezinte o -Discut cu pacienta în Diureză normală;

diureză în limite vederea satisfacerii 1500ml/24 ore; nevoie
Diagnostic de ingrijire. fiziologice. nevoii. -O însoţesc la satisfăcută.
baie.
Dificultate în a se
alimenta şi a se hidrata. -Observ şi notez diureza
în F.O.

5) Nevoia de a dormi şi - Reducerea durerii şi - Încurajez pacienta la o Pacienta are un somn

a se odihni. asigurarea unui somn plimbare în curtea liniştit, suficient din
calitativ şi cantitativ spitalului, să respire aer punct de vedere
Diagnostic de ingrijire. normal. curat. cantitativ.

Nevoia parţial - Asigur aerisirea

satisfăcută datorită salonului şi schimbarea
durerii lenjeriei de corp şi pat.

- Asigur liniştea în
salon.
Bosoi Sorin AMG II A

NEVOI AFECTATE INTERVENTII

AUTONOME DELEGATE
OBIECTIVE EVALUARE

6) Nevoia de a se - Redarea autonomiei -Discut şi încurajez Pacienta colaborează;

îmbrăca şi a se în satisfacerea nevoii. pacienta în vederea are autonomie în
dezbrăca. efectuării mişcărilor satisfacerea nevoii.
necesare la îmbrăcat.
Diagnostic de ingrijire.

Dificultate în
efectuarea mişcărilor -Ajut pacienta să facă
necesare, datorită exerciţii de mişcare la
durerii. început prin salon, apoi
prin parcul spitalului.

7) Nevoia de a se Pacienta să prezinte o Ajut pacienta să Pacienta colaborează,

recrea. stare de bună dispoziţie depăşească momentul se simte mai bine, este
şi să fie interesată de dificil în care se află echilibrată.
Diagnostic de ingrijire. efectuarea diverselor prin: ieşirea la plimbare
activităţi recreative. 20-30 min. pe zi,
Neplăcerea de a
planificarea de activităţi
efectua activităţi
recreative care să îi
recreative.
crească buna dispoziţie.
Lipsă de interes pentru
diverse activităţi.