Prezentare de caz; Hernie ombilicala

Realizat de;Banyai Ioana

Anul II A AMG

Motivele internarii;
17.08.2010
Pacienta in varsta de 50 ani se prezinta la spital pentru urmatoarele probleme;
-dureri localizate in regiunea ombilicala si aparitia unei formatiuni tumorale la
nivelul ombilicului.
-greata
-varsatura

Istoricul bolii:
Bolnava ne relateaza ca boala actuala debuteaza in urma cu aproape 3 ani
cand constata aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul ombilicului.
Formatiunea respectiva creste treptat in volum ajungand la dimensiunea de 3-4
cm diametru si se reduce aproape complet in pozitia de clinostatism. In
ortostatism formatiunea tumorala creste in volum devenind moderat dureroasa,
motive pentru care bolnava se prezinta in serviciul nostru. La internare stare
generala buna, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent.

APP
-din antecedentele heredocolaterale retinem ca bolnava a avut un frate care a
decedat in urma unui ulcer gastric,
- pacienta este diagnosticata cu HTA pentru care a urmat un tratament cu
Nifedipin 2 tb/zi, Propranolol 3X20 mg/zi si Furantril 0 tableta la 3 zile.
Conditie de viata;
-pensionara
Diagnostic clinic;
Bolnava normostenica cu pozitie activa, mers normal. Tegumente si mucoase
normal colorate, tesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular
integru mobil. Nu se palpeaza noduli limfatici mariti patologic.
Aparat respirator -relatii normale. Aparat cardiovascular fara modificari
patologice Puls80/min, TA=160/80 mmHg. Aparat urogenital fara modificari
patoExamenul local (aparat digestiv) La inspectia cavitatii. bucale: limba
saburala, edentatie totala (proteza detasabila)
Abdomen deasupra planului xifo-pubian, participa activ la miscarile respiratorii.
Cicatrice ombilicala normal situata dar deplasata si deformata de o formatiune
tumorala de aproximativ 4 cm. diametru ce bombeaza sub tegumentul indemn.
In pozitie ortostaica formatiunea creste in volum disparand aproape complet in
clinostatism dar cicatricea ombilicala ramane deplasata. La efortul de tuse
formatiunea se reface. La palpare superficiala abdomen elastic usor destins cu
sensibilitate dureroasa moderata mai ales ombilical si periombilical. La palparea
regiunii ombilicale se constata formatiunea tumorala de consistenta moale
depresibila printr-o bresa parietala la nivelul ombilicului cu margini dure cu
diametru de aprox. 3 cm. Formatiunea prezinta semnul impulsiunii si
expansiunii la tuse. Marginea inferioara a ficatului nepalpabila. Polul inferior al
splinei nu se palpeaza. Rinichi nepalpabili. La percutie timp anism dasupra
cadrului colic. Marginea superioara a ficatului in spatiul 6 ic. dr. in. lmc.
Diametrul prehepatic de 10 cm. Splina percutoric in limite normale. La
ausculatatie tranzit intestinal prezent normal.
La tuseul rectal: bolnava in pozitie genupectorala regiunea anoperineala de
aspect normal. Sfincterul anal cu tonus diminuat. Canalul anal fara modificari
patologice. Ampula rectala goala fara modificari patologice.logice, SNC, si
endocrin de asemenea fara modificari patologice.
Analize pentru diagnosticul pozitiv. Desi diagnosticul este evident am avut
nevoie de o serie de analize de laborator si paraclinice mai ales pentru a
surprinde alte boli asociate in cadrul carora hernia sa fie doar simptomatica.
Investigatii imagistice
-ecografia abdominala pentru a depista o eventuala fibroza hepatica cu ascita
care sa fi dus la aparitia herniei, sau a unor tumori, sau a unei eventuale litiaze
biliare asociate, ficat cu structura omogena, vezicula biliara normala, pancreas,
splina, rinichi de aspect normal ecografic.
-pasaj baritat al tubului digestiv, chiar cu irigografie-pentru a surprinde
eventuale tumori intestinale care prin cresterea presiunii intraabdominale sa fi
dus la aparitia herniei, si totodata ar putea pune in evidenta continutul sacului
herniar (cand contine anse intestinale), nu s-a efectuat
-gastroscopia pentru a pune in evidenta alte afectiuni asociate cum ar fi ulcerul
sau neoplasmul gastric nu s-a efectuat
-consult ginecologic de specialitate pentru diverse afectiuni tumorale din sfera
genitala, nu s-a efectuat
-Radiografie toracica, pentru eventuale metastaze si afectiuni intercurente-ITN
-EKG., pentru functia cardiaca, arata o hipertrofie ventriculara stanga, cu ritm
sinusal

Analize de laborator
Analize pentru stabilirea starii generale si a momentului operator Hemograma:
Ht=40% este normal, L=7. 800, in limite normale,
-Glicemie, pentru un eventual diabet zaharat =87mg%, in limite normale
-Uree=27mg%, in limite normale
-creatinina, pentru functia renala=0, 9mg%, in limite normale
-ionograma, pentru echilibrul ionic al organismului Na, K= normale.
-TS=0'50', TC=4'50', Timp de protrombina=14', nr trombocite=250000 in limite
normale
-sumar de urina-culoare galben pal, densitate nornala, APZ-negativ, sediment 1-
2 leucocite, 1-2 hematii, normal
-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia, pentru
starea de nutritie, VSH-desi nespecific totusi orientativ, probe hepatice, pentru
functia hepatica, nu s-au efectuat
-TA=160/90 mmHg
-curba termica, curba ponderala, normale
-test iod, test xilina, test la Penicilina
-examenul fundului de ochi pentru hipertensiunea arteriala, si consult
cardiologic,

Tratament
Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil sa duca la vindecare.
Tratamentul ortopedic prin aparate de contentie nu vine in discutie deoarece nu
exista nici o contraindicatie a interventiei chirurgicale.
Pregatirea preoperatorie se realizeaza prin linistirea bolnavei cu sedative usoare
de tipul Diazepamului si prin toaleta locala cu epilarea si aseptizarea regiunii.

Momentul operator este optim.

Complicatii intraoperatorii posibile ar fi:

-lezarea anselor intestinale sau a colonului impune recunoasterea din timp si
sutura intestinului,
-hemoragii din vasele epiploice ceea ce necesita hemostaza prin ligatura.

Ingrijiri postoperatorii :
- bolnava fi mobilizata cat mai precoce dar fara efort fizic, se vor calma durerile
prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam
1tabl a 190 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, se vor calma
eventual greturile (Emetiral) si tusea (Codeina) pentru a nu forta zona operata
-se va aspira stomacul pe sonda,aceasta poate fi scoasa dupa pornirea
tranzitului intestinal (2-3 zile)
-plaga va fi pansata numai la nevoie si se poate lasa fara pansament dupa 48 ore
daca marginile au fost bine afrontate, drenajul subcutan se poate suprima dupa
48 ore
-în cazul in care debridarea tesutului subcutan a fost mai larga este necesara
montarea unui drenaj aspirativ Redon intraoperator si in aceasta situatie el se va
suprima mai tarziu in functie de cantitatea sectretiilor
-alimentatia se poate relua dupa pornirea tranzitului intestinal si va fi la inceput
lichidiana urmand sa se treaca treptat la alimentatia normala.
-se va monitoriza in continuare TA cu administrarea antihipertensivelor la
nevoie.
-antibioterapia preventiva este necesara doar in cazul unor delabrari mari.

Complicatii postoperatorii precoce generale:

- retentia urinara cu glob vezical - necesita sondaj vezical,

- tromboflebita profunda sau flebotromboza profunda a menbrelor inferioare cu
trombembolie pulmonara si chiar deces in caz de imobilizare prelungita.
Necesita profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrata subcutan
in doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrata la 12
ore subcutan in functie de Kg, C, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum si
mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparina
intravenos in doza de atac de 10, 000 UI urmata de 5000 UI tot la 4 ore cu
monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior in
pozitie procliva, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice, etc.
-pneumonia hipostatica in situatia in care bolnava este imobilizata timp
indelungat in decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar
tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii,
bronhodilatatoare, roborante.
-infarctul miocardic
-accidente vasculare cerebrale pe fond hipertensiv
Complicatii postoperatorii precoce locale:

-hematomul subcutan daca este minim se resoarbe, (se efectuaeaza hemostaza

prin compresie cu saculetul cu 'nisip') daca este mare necesita deschiderea plagii
cu evacuarea hematomului si efectuarea hemostazei cu lavaj si drenaj subcutan.
-supuratia plagii necesita scoaterea firelor si tratament local pana la granulare cu
sau fara sutura secundara.
-evisceratia in cazul unor supuratii masive sau/si a tusei
-semne de iritatie peritoneala chiar peritonita generalizata in situatia unei leziuni
de organ nerecunoscuta intraoperator necesita laparotomie exploratorie si
rezolvarea leziunii.

Complicatii postoperatorii tardive locale posibile sunt:

-eventratia postoperatorie se poate opera doar dupa 6-12 luni de la ultima

operatie
-sindrom subocluziv prin aderente
-granuloame de fir la bolnavii care nu suporta materialul de sutura neresorbabil
necesita extirparea firului responsabil.
-cicatrici vicioase sau cheloide.
Firele de la piele se vor scoate la 8-10 zile de la operatie iar externarea se va
face la 6-8 zile postoperator, cu recomandarea de a se evita eforturile fizice
intense timp de 4-6 luni.

Particularitatea cazului este faptul ca hernia ombilicala a aparut la o

femeie cu multe sarcini in antecedente fiind o hernie de slabiciune si faptul
ca este asociata cu HTA ceea ce presupune o precautie in plus atat intra-
cat si postoperator.