PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTULUI CU LUXATIE DE COT STANG

ANEXA1:

Nume: C.
Prenume :L.
Naţionalitatea:Romana
Sex:Feminin
Religia:Ortodox
Vârsta:59 ani
Greutate:53 kg
Înălţime:166 cm
Grupa sanguină:BIII
Domiciliu:Galati
Data internării:15.03.2014
Data externări:26.03.2014.
Diagnostic medical la internare: luxaţie de cot stâng.
Antecedente heredocolaterale: fără importanţă
Antecedente personale: ulcer duodenal,
Istoricul bolii: Din discuţiile purtate cu pacientul reiese că în dimineaţa zilei de 15. 03.2014, a
avut loc un accident rutier în urma căruia pacienta este adusă în secţia de ortopedie cu
diagnosticul de luxaţie de cot, membrul stâng, unde se decide internarea sa.
Manifestări de dependenţă: durere, stare generală alterată, constipaţie, insomnie, inapetenţă,
incapacitatea a de a-şi asigura îngrijiri igienice, lipsa de cunoştinţe, incapacitate de a se îmbraca
şi dezbrăca,
Problemele pacientului: alterarea confortului fizic, alterarea stării generale, risc de complicaţii,
alterarea alimentaţiei, dereglări de tranzit intestinal, tulburări ale ritmului somnului, deficit de
autoîngrijire, mobilitate fizică alterată, incapacitate de a se îmbraca şi dezbrăca, deficit de
cunoştinţe despre boală.
Nr. Data
Nevoia fundamentala 15.03 16.03 17.03 18.03 19-26.03

crt.

Nevoia de a respira si de a avea

1. 2 2 1 1 1
o buna circulatie
2. Nevoia de a manca si a bea 4 3 2 2 1
3. Nevoia de a elimina 4 4 2 2 1
Nevoia de a se misca si a avea
4. 2 2 2 1 1
o buna postura
5. Nevoia de a dormi si a se odihni 4 4 2 1 1

6. Nevoia de a se imbraca 4 4 3 3 1
Nevoia de a mentine
7. 1 1 1 1 1
temperature corpului in
Nevoia de a fi curat de a
8. 2 2 2 1 1
proteja tegumentele
9. Nevoia de a evita pericolele 1 2 1 1 1
10. Nevoia de a comunica 2 2 2 1 1
Nevoia de a actiona conform
propriilor
1
11. 2 2 2 1
convingeri si valori,
Nevoia de a fi preocupat in
12. 1 1 1 1 1
vederea realizarii
13. Nevoia de a se recreea 2 1 1 1
3 2 1 1 1
Nevoia de a invata cum sa-ti
14. pastrezi sanatatea

TOTAL 34 32 23 18 14

NIVEL DE Dependenta Dependenta Dependenta Dependenta Independenta

DEPENDENTA maxima
maxima maxima moderata
 NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DEFICITARĂ DE ÎNGRIJIRE
Nevoia de a evita Alterarea Diminuarea Administrează medicaţia Durerea scade în intensitate după
pericolele confortului fizic si durerii. antialgică prescrisă de administrarea antialgicelor.
psihic din cauza medic: Algocalmin si
durerii la nivelul Diclofenac
cotului sting

Nevoia de a fi curat, Deficit de Asigurarea - i se asigură intimitate- Colaborează şi face eforturi pentru
îngrijit, de a proteja autoîngrijire autonomiei în i se efectuează toaleta la a ajuta infirmiera la efectuarea
tegumentele şi determinat de realizarea pat pe regiuni toaletei.
mucoasele starea de boală măsurilor de igienă
- este încurajată şi i se
manifestat prin personală.
apreciază fiecare efort
incapacitatea de a-
depus pentru a-şi reduce
şi asigura îngrijiri
gradul de dependenţă.
igienice.

Nevoia de a evita Anxietate Pacienta să -am asigurat un climat -in urma discutiilor, pacienta este
pericolele prezinte o stare de confortabil in salon;- activä, are o stare de bine psihic;
bine psihic facilitez vizitele cercului
R=17 / min
de prieteni ai pacientei
fara a o obosi prea mult. P= 80/ min

- la indicaţia medicului TA=120/70 mmhg

administrez Diazepam 1
T= 36,7
cp inainte de culcare
Diureza= 1700 ml

Nevoia de a evita Risc de prevenirea - supraveghez Pacienta nu prezintă complicaţii

pericolele complicaţii complicaţiilor, pacienta postoperatorii
escare, tromboze - schimb pozitia
R=17 / min
de decubit, pacientei în pat la
fiecare 2 ore P= 72/ min
- mobilizez pacienta
TA=125/60 mmhg
- monitorizez funcţiile
vitale T= 36,7 grade C
- administrez
 medicatia recomandat de Diureză= 1600 ml
medic: perfuzie glucoza
5%
Nevoia de a bea şi Alterarea Pacienta să -am educat pacienta să -pacienta a înteles importanţa
mânca alimentaţiei din respecte regimul consume un regim regimului şi colaborează cu
cauza intervenţei alimentar impus hiposodat, hipolipidic, echipa de îngrijire cu privire la
chirurgicale normoglucidic; alimentaţia corespunzătoare;
manifestată prin
-am recomandat un R=16 / min
inapetenţă
regim alimentar cu
P= 75/ min
nivelul caloric ridicat iar
ratia lipidica nu va TA=130/65 mmhg
depasi 35% din aportul
T= 36,8 grade C
caloric;
Diureză= 1800 ml
-ratia alimentara se
împarte in 4-5 gustări
mici /zi , consumate fără
graba

-am îndrumat pacienta

de a consuma mai multe
legume si fructe
proaspete sau congelate
-am aranjat estetic masa
si alimentelor pentru
stimularea apetitului ;

Nevoia de a dormi şi Tulburări ale Pacienta să fie - se identifică factorii Se trezeşte spontan, dar adoarme
odihni ritmului somnului capabilă să doarma care au declanşat starea imediat ce se asigură că nu se află
determinate de în timpul noptii , de anxietate: frica de a într-o postură vicioasă pentru
spitalizarea având un somn nu se mişca vicios în fractură.
manifestat prin linistitor si timpul somnului
insomnie odihnitor.
- se aeriseşte salonul,se
aşează într-o poziţie
 comodă.

- la indicaţia medicului
se administrează un
sedativ înainte de
culcare.

Nevoia de a învăţa cum Deficit de Pacienta să -am incurajat pacienta -pacienta este receptiva la
să işi păstreze sănătatea cunoştinţe despre cunoască date sa-si exprime temerile; informaţiile oferite.
boală despre boală
-am oferit informatii R=16 / min
despre boala si
P= 75 / min
tratament;
TA=120/70 mmhg
-am facilitat contactul cu
familia T= 36,7

-am facilitat contactul cu Diureza= 1500 ml

echipa medicala.

SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE

 Data T.A Puls Respiraţie Temperat Diureza Scaun
ură
15.03.2014 140/75 mmhg 70 b/min 16/min 36,5 C 1600 ml/24h normal

16.03.2014 135/70 mmhg 72 b/min 18/min 36,6 C 1700 ml/24h normal

17.03.2014 130/60 mmhg 75 b/min 16/min 36,4 C 1600 ml/24h normal

18.03.2014 135/70 mmhg 70 b/min 17/min 36,6 C 1600 ml/24h normal

19.03.2014 130/75 mmhg 74 b/min 16/min 36,4 C 1600 ml/24h normal

20.03.2014 130/80 mmhg 70 b/min 16/min 36,5 C 1700 ml/24h normal

21.03.2014 130/70 mmhg 70 b/min 16/min 36,6 C 1600 ml/24h normal

22.03.2014 130/75 mmhg 70 b/min 16/min 36,4 C 1500 ml/24h normal

23.03.2014 135/70 mmhg 70 b/min 18/min 36,5 C 1600 ml/24h normal

24.03.2014 130/70 mmhg 75 b/min 16/min 36,6 C 1500 ml/24h normal

25.03.2014 130/70 mmhg 70 b/min 17/min 36,5 C 1600 ml/24h normal

EXAMENUL DE LABORATOR
 Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale
Acid uric 5-10 ml sînge venos 7,53 mg%. 2-6mg%.

uree 5-10 ml sînge venos 30,4mg%. 20-40mg%.

Creatinină: 5-10 ml sînge venos. 1,1mg%. 0,6-1,2mg%.

Na: 5-10 ml sînge venos. 139mEq/l. 137-152mEq/l.

K: 5-10 ml sînge venos. 4,5mEq/l 3,8-5,4mEq/l
V.S.H.: 1,6 ml sînge venos pe 0,4 ml 5 mm/1h 1h:4-6 mm,2h:7-15 mm.
citrat de sodiu 3,8%.
Hgb puncţie capilară sau puncţie 15,0g/100ml. B:15±2g/100ml,F:13±2g/100ml
venoasă 2 ml sînge pe
E.D.T.A.
Leucocite puncţie capilară sau venoasă 6500/mm³. 4000-8000/mm³.
2ml sînge pe E.D.T.A.

Data Examene curente Pregatirea pentru examen Îngrijiri după examen

19.03.201 Radiografie Nu este necesar o pregătire fizică Se acordă îngrijirile impuse de starea generală
4 specifică, doar se explică pacientului în a pacientului şi de afecţiunea pentru care este
ce constă tehnica spitalizat

INVESTIGAŢII PARACLINICE

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Data Medicamente Mod de administrare
20.03.2014 Algocalmin 3f
Diclofenac 1 tb
 Diazepam 1 cp
Glucoză 5% 250 ml i.v. 30 pic/min
Soluţie de Na Cl 0,9% 250m l i.v. 10 pic/ min
21.03.2014 Algocalmin 3f
Diclofenac 1 tb
Diazepam 1 cp
Glucoză 5% 250 ml i.v. 30 pic/min
Soluţie de Na Cl 0,9% 250m l i.v. 10 pic/ min
22.03.2014 Algocalmin 3f
Diclofenac 1 tb
Diazepam 1 cp
Glucoză 5% 250 ml i.v. 30 pic/min
Soluţie de Na Cl 0,9% 250m l i.v. 10 pic/ min
23.03.2014 Diclofenac 1 tb
Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1 cp
Glucoză 5% 250 ml i.v. 30 pic/min
Soluţie de Na Cl 0,9% 250m l i.v. 10 pic/ min
24.03.2014 Diclofenac 1 tb
Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1 cp
Glucoză 5% 250 ml i.v. 30 pic/min
Soluţie de Na Cl 0,9% 250m l i.v. 10 pic/ min
25.03.2014 Diclofenac 1 tb
Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1 cp
Glucoză 5% 250 ml i.v. 30 pic/min
Soluţie de Na Cl 0,9% 250m l i.v. 10 pic/ min
26.03.2014 Diclofenac 1 tb
Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1 cp