CAPITOLUL III PREZENTAREA CAZURILOR DE BOALĂ

3.1 Prezentarea cazurilor de boală

CAZUL 1- PLAN DE ÎNGRIJIRE

CULEGEREA DATELOR

NUME: M PRENUME:A

SEX: F VÂRSTĂ: 33 ani

PROFESIE: Operator calculator STARE CIVILĂ: Necăsătorită

Pacienta în vârstă de 33 de ani declară ca duce un stil de viată neechilibrat prin

nerespectarea orelor și frecvențelor meselor pe parcursul unei zile, fumează un pachet de
țigări și consumă 2-3 cafele zilnic. Aceasta mai declara că consumă alcool ocazional și ca
duce un stil de viață sedentar.

DIAGNOSTICUL MEDICAL: Abces pulmonar drept.

ISTORICUL BOLII: Pacienta declară că în urmă cu aproximativ 2 săptămâni a

început să sufere de dureri la nivelul plămânilor asociate cu stări de astenie, urmate de
apariția tusei cu expectorație muco-purulentă care s-a agravat pe parcurs. Pacienta mai
declară că au apărut stările de inapetență și scădere ponderală iar in urmă cu 4-5 zile au
apărut episoadele de febră ridicată și hemoptizie. Pacienta s-a prezentat la serviciul de
urgențe fiind internată în spital, la secția de pneumologie, unde urmează să fie supusă
investigațiilor necesare pentru a primi tratamentul adecvat.

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ:

 Tuse cu expectorație piosanguinolentă și durere toracică

 Febră ridicată, tegumente umede și calde, facies vultuos
 Insomnie și astenie
 Hemoptizie
 Inapetență și scădere ponderală
 Deficit de cunoaștere

1
PROBLEMELE PACIENTULUI:

 Dificultatea de a respira
 Dificultatea de a-și păstra temperatura corpului în limitele normale
 Dificultatea de a dormi și de a se odihni
 Eliminare alterată
 Dificultatea de se alimenta
 Dificultatea de a învăța cum să-și păstreze sănătatea

NIVELUL DE DEPENDENȚĂ:
 Independență -până la 14
 Dependență Moderată -de la 15 până la 28
 DependențăMajoră -de la 29 până la 42
 DependențăTotală -de la 43 până la 56

Nevoia fundamentală/ Dată

Nivelul de dependență 06/20 06/21 06/22 06/23 06/24 06/25 06/26
Nevoia de a respira și a 3 3 3 3 3 2 2
avea o buna circulație
Nevoia de a-și menține 3 3 3 3 2 1 1
temperatura corpului în
limite normale
Nevoia de a dormi și a se 3 3 3 2 2 1 1
odihni
Nevoia de a elimina 3 3 3 2 2 1 1
Nevoia de a bea și a manca 3 3 3 2 2 1 1

Nevoia de a învață cum să- 3 3 3 3 2 2 1

ți păstrezi sănătatea
Nevoia de a se mișca și a 1 1 1 1 1 1 1
avea o buna postura
Nevoia de a fi curat, 1 1 1 1 1 1 1
îngrijit, de a proteja

2
tegumentele și mucoasele
Nevoia de a evita 1 1 1 1 1 1 1
pericolele
Nevoia de a comunica 1 1 1 1 1 1 1

Nevoia de a acționa 1 1 1 1 1 1 1
conform propriilor
convingeri și valori, de a
practica religia
Nevoia de a fi preocupat în 1 1 1 1 1 1 1
vederea realizării
Nevoia de a se recrea 1 1 1 1 1 1 1

Nevoia de a se îmbracă și 1 1 1 1 1 1 1
dezbracă
TOTAL 26 26 26 23 21 16 15
Moderată

Moderată
Moderată

Moderată

Moderată

Moderată

Moderată
NIVEL DE
DEPENDENȚĂ

3
 INTERVENȚII
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE AUTONOME DELEGATE EVALUARE
ÎNGRIJIRE
-Dificultatea de a -Pacienta să -Învățpacienta gimnastică respiratorie și -Pregătesc pacienta pentru examinări -Pacienta prezintă
respira datorită prezinte căi să evite schimbările bruște de precum radiografia toracică, C.T. sau căile respiratorii
prezenței infecției la respiratorii temperatură. RMN. permeabile și o
nivelul permeabile și o - Învăț pacienta să tușească, să -Recoltez sânge pentru examenul respirație bună
plămânilormanifestat bună respirație. expectoreze și să colecteze sputa. bacteriologic și hemocultură apoi -Pacientul nu a
prin tuse cu -Pacienta să nu - Învăț pacienta să folosească batista și să recoltez sputa pentru examinări. devenit sursă de
expectorație devină sursă de evite împrăștierea secrețiilor. -Administrez oxigenoterapie. infecție.
piosanguinolentă, și infecție și să - Învăț pacienta să renunțe la obiceiuri -Administrez la indicațiile medicului
durere toracică. prezinte o rezistență dăunătoare precum fumatul. antibiotice (Clindamicină-600 mg. I.V/8
la infecție. -Pregătesc psihic pacienta în vederea ore; Ampicilină/ Sulbactam- 1,5-3 g.
aplicării tehnicilor de îngrijire. I.V./6 ore; Piperacillin/ Tazobactam
-Așez pacienta în semișezând. 3,375 g. I.V./ 6 ore; etc.),
-Umezesc aerul din încăpere cu apă decongestionante, expectorante.
alcoolizată. -Administrez bronhodilatatoare
Hemisuccinat de hidrocortizon100mg/24
ore. la indicațiile medicului.
-Măsor respiraţia și notez valorile în
foaia de temperatură.

4
-Dificultatea de a-și -Pacienta să-și -Aerisesc încăperea și asigur o -Administrez antipiretice (Paracetamol -Pacienta își
menține temperatura mențină îmbrăcăminte lejeră a pacientei. 2x 500 mg/24 ore, sau Nurofen 3x400 menține
corpului în limitele temperatura în -Încălzesc pacienta în caz de frisoane. mg./24 ore). singurătemperatura
normale datorită limitele fiziologice. -Aplic împachetări reci, comprese reci, -Măsor și noteztemperatura pacientei în în limitele
procesului infecțios -Pacienta să fie fricțiuni. foaia de temperatură dimineața și seara. fiziologice
manifestat prin febră echilibrată hidro- -Servesc pacieenta cu cantități mari de -Schimb des lenjeria de pat.
ridicată, tegumente electrolitic. lichide. -Calculez bilanțul hidric pe o perioadă de
umede și calde. 24 ore.
-Dificultatea de a -Pacienta să -Învăț pacienta să practice tehnici de -Administrez tratament medicamentos la -Pacienta prezintă
dormi și a se odihni ca beneficieze de un relaxare și ofer o cană cu lapte cald indicațiile medicului. un somn liniștitor
și consecință a somn corespunzător înainte de somn. -Notez și observ calitatea, durata și și odihnitor
prezenței infecției în cantitativ și - Învăț pacienta care se trezește devreme orarul somnului.
corp manifestat prin calitativ. să se ridice din pat câteva minute, să -Întocmesc un program de odihnă
insomnie și astenie. citească, să asculte muzică, apoi să se corespunzător organismului.
culce din nou.
-Eliminare alterată -Pacienta să -Educ pacienta cum să expectoreze și -Mânuiesc scuipătoarea cu prudență, o -Pacienta prezintă
datorită transformării prezinte eliminare învață pacienta să nu înghită sputa ci să o golesc și o dezinfectez, apoi o spăl și o eliminare adecvată
alveolitei fibro- adecvată. colecteze în scuipătoare, să nu dezinfectez.
leucocitară în alveolită stropească în jur și să arunce corpi străini -Administrez anticoagulante la
supurativă manifestată în scuipătoare indicațiile medicului.
prin hemoptizie.

5
-Dificultatea de a se -Pacienta să fie -Explorez gusturile și obiceiurile -Alimentez parenteral pacienta instituind -Pacienta
alimenta datorită echilibrată hidro- alimentare ale pacientei. perfuzii cu glucoză, hidrolizate de este echilibrată
procesului infecțios electrolitic. -Aduc la cunoștință pacientei despre proteine, amestecuri de aminoacizi, hidro-electrolitic și
manifestat prin -Pacienta să fie importanței regimului alimentar. vitamine și electrolizi la indicațiile nutrițional.
inapetență, scădere echilibrată -Asigur un climat confortabil. medicului.
ponderală și stare nutrițional. -Liniștesc și încurajez pacienta. -Calculez numărul de calorii în funcție
generală alterată. de diferite stări adăugând 13% pentru
fiecare grad de temperatură peste 37ºC.
-Dificultatea de a -Pacienta să -Încurajez pacienta. -Identific obiceiurile greșite ale pacientei -Pacienta a
învăța cum să-și dobândească -Organizez activități educative folosind și țin lecții de formare a deprinderilor acumulat
păstreze sănătatea atitudini, obiceiuri metode de învățământ cunoscute. igienice, alimentație rațională și un mod cunoștințe și
datorită lipsei de și deprinderi noi. -Motivez importanța acumulării de noi de viață echilibrat. deprinderi noi.
cunoștințe manifestat -Pacienta să cunoștințe. -Corectez deprinderile dăunătoare
prin deficit de acumuleze noi -Stimulez dorința de cunoaștere. sănătății.
cunoaștere. cunoștințe.

DATĂ FUNCȚII RECOLTĂRI EXAMINARI TRATAMENT REGIM

VITALE DE PARACLINICE ALIMENTAR
PRODUSE
Tensiune Puls Respirație Temperatur
BIOLOGICE ȘI
arterială ă
PATOLOGICE

6
06/20 135/95 90 22 39,3 -Recoltare de sânge -Consult -Antibiotice - Regim
mmHg Puls/minut Resp./minut ºC pneumologic Clindamicină- 600 mg. alimentar bogat
VSH: V.N.-<20 mm/h I.V/8 ore în primele 4 in glucide și
06/21 130/85 89 22 38,7 V.O.- 40 mm/h -Auscultația zile apoi 300 mg p.o/6 proteine,
mmHg Puls/minut Resp./minut ºC Leucocite: plămânilor h după ce pacientul a vitamine și
V.N.: 6000- devenitafebril. minerale
10000/ml -Radiografie
06/22 125/83 88 21 37,9 V.O.: 17450/ml toracică -Paracetamol 2x 500
mmHg Puls/minut Resp./minut ºC Limfocite: mg/24 ore timp de 4
V.N.: 1000- -Tomografie zile.
4000/ml computerizată
06/23 130/85 78 19 37,5
mmHg Puls/minut Resp./minut ºC V.O.: 6000/ml (C.T.) -Tratament cu
Monocite coagulante
V.N.: 0-1x109 /l. -Bronhoscopie
06/24 125/80 75 18 37,2 V.O.: 1,8x109 /l. - Hemisuccinat de
mmHg Puls/minut Resp./minut ºC
Colesterol hidrocortizon100mg/24
V.N.: 200-239 ore
06/25 130/85 80 16 36,5 mg/dl
mmHg Puls/minut Resp./minut ºC V.O.: 230 mg/dl

-Recoltare de spută
06/26 132/90 75 16 36,6 pentru antibiogramă s-
mmHg Puls/minut Resp./minut ºC a efectuat înainte de
începerea
tratamentului cu
antibiotic unde s-a
confirmat prezenta
agentului etiologic
Streptococcus
pneumonia.

7
8