PARTEA PRACTICA

CAPITOLUL 2

PREZENTARE CAZ

1.1 CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME: A.
PRENUME: I. C.
SEX: Masculin
VÂRSTĂ: 33 ani
STARE CIVILĂ: Căsătorit
TALIE: 188m
GREUTATE: 70 Kg
OCUPAȚIE: Salariat
GRUP SANGUIN: AII Rh(+)
RELIGIE: Creștin-Ortodox
NAȚIONALITATE: Romana
DOMICILIU: Galați, str. Negru Vodă, Nr.11
CONDIȚII DE VIAȚĂ: satisfăcătoare

DATE VARIABILE

PULS = 100 pulsații/minut

TA= 140/90 mmHg
RESPIRAȚIE=20 r/min
MOTIVUL INTERNĂRII: dispoziție depresivă, lentoare, inapetență cu scăderea în
greutate, insomnie, lipsă de energie, constipație, tulburare afectivă depresivă datorate
pierderii partenerului de viață (COVID).
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: Tată cu schizofrenie
ANTECEDENTE PATOLOGICE: Apendicectomie la 19 ani, Anxietate generalizată
palpitatii, atacuri de panică la 25 ani.
ALERGII: Penicilină
COMPORTAMENTE: ( fumat, alcool): aprobă
ISTORICUL BOLII: Pacientul s-a internat în data de 03.02.2021la Spitalul de
Psihiatrie Elisabeta Doamna- Galați, acuzînd idei de autovătămare.
DIAGNOSTIC DE INTERNARE Sindrom depresiv major, subponderalitate,
fatigabilitate, palore, tulburări digestive.
1.2 PLAN DE ÎNGRIJIRE NURSING
DUPĂ CONCEPTUL VIRGINIEI HENDERSON

1. Nevoia de a respira și a avea o bună cirulație.

 Nevoie afectata de ordin psihologic, cauzată de creșterea TA, puls,

respirații/minut (preocupare morbidă de inutilitate, dispoziție depresivă)
 Tegumente reci si palide.

2. Nevoia de a bea si a mînca

 Alimentare insuficientă calitativ și cantitativ.

 Refuz în respectarea dietei.
 Hidratare insuficienta
 Pierdere în greutate
 Apatie
 Diminuarea energiei (intoleranţă la efort )

3. Nevoia de a elimina

 Cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate redusă

 Tulburări digestive- constipație
 Modificarea caracteristicilor scaunului; crampe; meteorism; flatulenţă; cefalee;
iritabilitate.

4. Nevoia de a se mișca si a avea o bună postură

 Tulburările de gândire, stresul, pierderea, sentimentele de culpabilitate

inflențeaza negativ pacientul, refuzînd nevoia de a se mișca (plimbare,
exercitii fizice)
 Postură inadecvată.
 Inactivitate: lipsa activităţii fizice si intelectuale
 Diminuarea energiei (intoleranţă la efort )

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

 Insomnii datorate stării de nelinişte mai mult sau mai puţin conştientă, care
produce o puternică tensiune interioară, manifestată prin nesiguranţă şi
tulburări neurovegetative.
 Apatie
6. Nevoia de a se îmbrăca si dezbrăca

 Apatie în a se îmbrăca
 Pierderea imaginii de sine

7. Nevoia de a își menține temperature corpului în limite normale

 Nevoie nealterată

8. Nevoia de a fi curat si a iși proteja tegumentele

 Ușor dezinteres faţă de măsurile de igienă

 Dezinteres față de înfățișarea sa
 Uscăciunea la nivelul mucoaselor
 Mătreață
 Unghiile moi, friabile.

9. Nevoia de a evita pericolele

 Scăderea rezistentei organismului;

 Stare depresivă
 Neatentia;
 Fatigabilitate
 Acte antisociale.
 Idei de autovătămare

10. Nevoia de a comunica

 Izolare
 Pierderea de interes
 Neliniște
 Sentiment de neajutorare

11. Nevoia de a se recrea

 Aspect trist, abătut, cu apariţia crizelor de plans

 Pacientul exprimă sentimente de descurajare
 Lipsă de interes faţă de activităţile sau evenimentele vieţii cotidiene
 Incapacitatea de a se implica în activităţi recreative, distractive;
 Slăbiciune, oboseală
 12. Nevoia de a se realiza

 Sentiment de inferioritate şi de pierdere a imaginii de sine;

 Descurajare
 Diminuarea motivaţiei,interesului, concentrării
 Sentimente de izolare, de inutilitate

13. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri șo valori

 Manifestări de furie împotriva lui Dumnezeu; plâns; insomnia

 Frustrare

14. Nevoia de a învăța

 Ignoranţa faţă de dobândirea de noi cunoştinţe

În urma analizării si departajării datelor din studiu, am constat că pacientul A.I.C

prezintă numeroase nevoi alterate, la baza lor stând sindromul depresiv major, datorat
pierderii partenerului de viață în timp de pandemie (infectată cu virusl SARS-COV-2).
Conform studiului de caz, am concluzionat că principalele nevoi afectate sunt:
 Nevoia de a bea și a mânca
 Nevoia de a elimina
 Nevoia de a dormi, de a se odihni
 Nevoia de a evita pericolele
 Nevoia de a comunica

1.3 PLAN DE NURSING PE PERIOADA SPITALIZĂRII

ZIUA 1
NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
AFECTATĂ DE NURSING
Nevoia de a bea -Refuzul de a se - Pacientul să-și - Identific - Obiectiv
și a mânca alimenta sau exprime preferințele nerelizat
hidrata, apatie acceptul de a alimentare
bea și a mânca

- Pacientul să - Administrare
înceapă să orală de lichide
prezinte interes si alimente
față de alimente - Efectuez
bilanțul hidro-
 electrolitic

- Ofer regim
prescris
normocaloric

- Administrez
medicația în
raport cu orarul
meselor

- Explic
-Pierderea în - Modificări ale importanța -Obiectiv
greutate greutății consumului de nerealizat
corporale lichide si
(normoponderal) alimente

- Cîntăresc
pacientul zilnic

- Administrec
vitamine zilnic
la indicațiile
medicului
Nevoia de a -Constipație - Pacientul să - Recomand -Obiectiv
elimina prezinte tranzit consumul de nerealizat
intestinal în lichide si
limite fiziologic alimente ce
favorizează
eliminarea în
limite normale
- Modificarea -Eliminarea - Administrez
caracteristicilor disconfortului medicația
scaunului; abdominal prescrisă în
crampe;
raport cu orarul
meteorism;
meselor
flatulenţă
Nevoia de a -Insomnie -Pacientul să - Notez funcțiile - Pacientul își
dormi, de a se doarmă vitale, calitatea exprimă dorința
odihni 7-8h/noapte si orarul de a avea un
somnului. somn odihnitor
-Oboseală, -Pacientul sa-si - Asigur
epuizare exprime microclimatul
diminuarea corespunzător,
epuizării respectând
dorințele
pacientului
-Administrez
medicatia
 prescrisă de
medic.
Nevoia de a - idei de -Conștientizarea -Asigur mediu Pacientul nu
evita pericolele autovătămare consecințelor de siguranță și prezintă interes
violenței față de protecție în diminuarea
sine stării depresive

- Stare -Diminuarea -Încurajez

depresivă stării depresive, pacientul să-și
exprime
emoțiile,
nevoile, frica,
opiniile.

-Explic tehnici
de relaxare
- Perturbarea -Pacientul să
stimei si -Promovez un
prezinte o stare concept de sine
imaginii de sine de bine pozitiv

-Supraveghez
pacientul pentru
a preveni
apariția unor
modificări de
comportament
Nevoia de a -Izolare social - Pacientul să nu -Furnizez Pacientul este
comunica mai prezinte mijloace de interesat să
izolare social comunicare. mențină
legătura cu
-Comunicare -Pacientul să -Sugerez familia
ineficientă la prezinte stare de pacientului să
nivel afectiv bine din punct noteze într-un
de vedere al jurnal ceea ce
comunicării crede/simte.

-Pacientul sa iși -Îl ajut sa își

diminueze recunoscă
tulburările capacitățile și
afective preferințele
ZIUA 2
NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
AFECTATĂ DE NURSING
Nevoia de a bea -Alimentație - Pacientul să - Identific - Pacientul
și a mânca inadecvată, prezinte interes preferințele măncă cantităti
apatie crescut față de alimentare mici de
alimente alimente la
- Efectuez cerere
bilanțul hidro-
electrolitic

- Ofer regim
prescris
normocaloric

- Administrez
medicația în
raport cu orarul
meselor
-Pacientul
- Explic consumă
importanța necesarul zilnici
consumului de de lichide
lichide si
alimente
-Pierderea în - Modificări ale -Greutate
greutate greutății - Cîntăresc constantă
corporale pacientul zilnic
(normoponderal)
- Administrec
vitamine zilnic
la indicațiile
medicului
Nevoia de a -Constipație - Pacientul să - Recomand -Pacientul are
elimina prezinte tranzit consumul de scaun
intestinal în lichide si
limite fiziologic alimente ce
favorizează
eliminarea în
limite normale
- Modificarea -Eliminarea - prezentă
- Administrez
caracteristicilor disconfortului ameliorarea
medicația
scaunului; abdominal crampelor
prescrisă în
crampe; abdominale
raport cu orarul
meteorism;
meselor
flatulenţă
Nevoia de a -Insomnie -Pacientul să - Notez calitatea - Pacientul a
dormi, de a se doarmă si orarul dormit cu ajutor
odihni 7-8h/noapte somnului. medicamentației
4h/noapte
 -Oboseală, -Pacientul sa-si - Asigur
epuizare exprime microclimatul
diminuarea corespunzător,
epuizării respectând
dorințele
pacientului

-Administrez
medicatia
prescrisă de
medic.
Nevoia de a - idei de -Conștientizarea -Asigur mediu -Pacientul
evita pericolele autovătămare consecințelor de siguranță și neaga ideea de
violenței față de protecție autovătamare
sine

- Stare -Diminuarea -Încurajez -Fără modificări

depresivă stării depresive, pacientul să-și afective sau de
exprime comportament
emoțiile,
nevoile, frica,
opiniile.

-Explic tehnici -Neinteresat de

de relaxare tehnicile de
realaxare
- Perturbarea -Pacientul să
stimei si -Promovez un
prezinte o stare concept de sine
imaginii de sine de bine pozitiv

-Supraveghez
pacientul pentru
a preveni
apariția unor
modificări de
comportament
Nevoia de a -Comunicare -Pacientul să -Furnizez Pacientul este
comunica ineficientă la prezinte stare de mijloace de interest de
nivel afectiv bine din punct comunicare. notarea trăirilor
de vedere al într-un jurnal
comunicării -Sugerez
pacientului să
noteze într-un
jurnal ceea ce
crede/simte.
 ZIUA 3
NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
AFECTATĂ DE NURSING
Nevoia de a bea -Alimentație - Pacientul să - Efectuez - Pacientul
și a mânca inadecvată, prezinte interes bilanțul hidro- consumă
apatie crescut față de electrolitic alimente
alimente conform
- Ofer regim orarului
prescris
normocaloric

- Administrez -Bilană hidro-

medicația în electrolitic în
raport cu orarul limite normale
meselor

- Explic -Pacientul
importanța consumă
consumului de necesarul zilnici
lichide si de lichide
alimente

-Pierderea în - Modificări ale - Cîntăresc -Greutate

greutate greutății pacientul zilnic constantă
corporale
(normoponderal) - Administrez
vitamine zilnic
la indicațiile
medicului
Nevoia de a -Constipație - Pacientul să - Recomand -Pacientul
elimina prezinte tranzit consumul de prezintă scaune
intestinal în lichide ce în limite
limite fiziologic favorizează fiziologice
eliminarea în
limite normale
- Modificarea -Eliminarea - Încurajez - Modificările
caracteristicilor disconfortului consumul de carcateristice
scaunului; abdominal fructe si legume constipației sunt
crampe; proaspete ameliorate
meteorism;
flatulenţă
Nevoia de a -Insomnie -Pacientul să - Notez calitatea - Pacientul a
dormi, de a se doarmă si orarul dormit cu ajutor
odihni 7-8h/noapte somnului. medicamentației
5h/noapte
-Oboseală, -Pacientul sa-si - Asigur -Ameliorarea
epuizare exprime microclimatul epuizării fizice
diminuarea corespunzător,
 epuizării respectând
dorințele
pacientului
-Administrez
medicatia
prescrisă de
medic.
Nevoia de a - idei de -Conștientizarea -Asigur mediu -Pacientul nu
evita pericolele autovătămare consecințelor de siguranță și mai dorește să
violenței față de protecție se rănească
sine

- Stare -Diminuarea -Încurajez -Pacientul

depresivă stării depresive, pacientul să-și începe să noteze
exprime în propriu jurnal
emoțiile, propriile emoții
nevoile, frica,
opiniile.

-Explic tehnici -Neinteresat de

de relaxare tehnicile de
realaxare
- Perturbarea -Pacientul să
stimei si -Promovez un
prezinte o stare concept de sine
imaginii de sine de bine pozitiv

-Supraveghez
pacientul pentru
a preveni
apariția unor
modificări de
comportament
Nevoia de a -Comunicare -Pacientul să -Încurajez Pacientul
comunica ineficientă la prezinte stare de comunicarea cu dorește să
nivel afectiv bine din punct persoanele comunice cu
de vedere al apropiate familia lui
comunicării

ZIUA 4
NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
AFECTATĂ DE NURSING
Nevoia de a bea -Alimentație - Pacientul să - Efectuez - Pacientul
și a mânca inadecvată, prezinte interes bilanțul hidro- prezintă interes
apatie crescut față de electrolitic vis a vis de
 alimente - Ofer regim preferințele
prescris alimentare
normocaloric

- Administrez
medicația în
raport cu orarul -Bilanț hidro-
meselor electrolitic în
limite normale
- Explic
importanța -Pacientul
consumului de consumă fructe
lichide si între mese
alimente

-Pierderea în
greutate - Modificări ale - Cîntăresc
greutății pacientul zilnic -Ușoară creștere
corporale în greutate (300
(normoponderal) - Administrez g)
vitamine zilnic
la indicațiile
medicului
Nevoia de a -Constipație - Pacientul să - Recomand -Pacientul
elimina prezinte tranzit consumul de prezintă scaune
intestinal în lichide ce în limite
limite fiziologic favorizează fiziologice
eliminarea în
limite normale
- Modificarea -Eliminarea - Încurajez - Modificările
caracteristicilor disconfortului consumul de carcateristice
scaunului; abdominal fructe si legume constipației au
crampe; proaspete dispărut
meteorism;
flatulenţă
Nevoia de a -Insomnie -Pacientul să - Notez calitatea - Pacientul a
dormi, de a se doarmă si orarul dormit cu ajutor
odihni 7-8h/noapte somnului. medicamentației
- Asigur 6h/noapte
-Oboseală, microclimatul
epuizare -Pacientul sa-si corespunzător, -Ameliorarea
exprime respectând epuizării fizice
diminuarea dorințele
epuizării pacientului

-Administrez
medicatia
prescrisă de
medic.
Nevoia de a - idei de -Conștientizarea -Asigur mediu -Pacientul nu
 evita pericolele autovătămare consecințelor de siguranță și dorește să se
violenței față de protecție rănească
sine

- Stare -Diminuarea -Încurajez -Pacientul

depresivă stării depresive, pacientul să-și începe să noteze
exprime în propriu jurnal
- Perturbarea -Pacientul să emoțiile, propriile emoții
stimei si prezinte o stare nevoile, frica,
imaginii de sine de bine opiniile.

-Explic tehnici -interesat de

de relaxare tehnicile de
realaxare
-Supraveghez
pacientul pentru
a preveni
apariția unor
modificări de
comportament
Nevoia de a -Comunicare -Pacientul să -Încurajez Pacientul
comunica ineficientă la prezinte stare de comunicarea cu comunică cu
nivel afectiv bine din punct persoanele apropiații,
de vedere al apropiate refuzănd să
comunicării vorbeasca
despre sine

1.4 EVALUARE FINALĂ

Depresia este o afecțiune medicală care influența în mod negativ starea, gandirea și
comportamentul. În cazul studiat, pacientul A.I.C de sex masculin, cu vârsta de 33 de ani, s-a
internat la cerere în data de 03.02.2021 la Spitalul de Psihiatrie Elisabeta Doamna- Galați,
acuzînd idei de autovătămare. Acesta manifesta un sentiment profund de tristețe, pierderea
marcată a interesului față de orice fel de activități, paloare, fatigabilitate, subponderalitate,
tulburări de concentrare, tulburări digestive.
În urma controlului și a investigațiilor, se dovedește că pacientul suferă de sindrom
depresiv major, cauzat de pierderea partenerului de viață datorita virusului SARS-COV-2.
Prezintă sentimente de culpabilitate și numeroase frustrări.
Pacientul a beneficiat de tratament antidepresiv, terapii intravenoase cu vitamine, regim
alimentar normocaloric, accesul la vizite ale membrilor familiei și ședințe de psihoterapie.
Dupa 30 de zile de spitalizare, pacientul prezintă o evoluție favorabilă, externăndu-se cu
sindrom depresiv ușor, creșterea stimei de sine, crestere ușoară în greutate (1,5 kg), iar
calitatea somnului a crescut.
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
 Autoadministrarea medicamenentației la domiciliu
 Continuarea ședințelor de psihoterapie
 Dietă alimentara echilibrată
 Program regulat de odihnă
 Activităti de recreere
 Evitarea consumului de alcool
 Menținerea relației cu familia, prietenii.