Pneumoftiziologie

Curs 2

Diagnosticul Tuberculozei

Metode de diagnostic
1. Examen bacteriologic
2. Examen histopatologic
3. Testare cutanata tuberculinica
4. Testarea gama interferonului din sange
Examenul bacteriologic

• Microscopie optica (evidentierea BAAR)

– Sensibilitate 10000 bacili / ml
• Cultura micobacteriilor si identificarea speciei
– Metoda de electie
– Sensibilitate 100 bacili / ml
• Inocularea la cobai
– Costisitoare, lenta, doar in cercetare
– Sensibilitate 1-10 bacili / ml

Probe clinice :
 TBC pulmonara
- Sputa spontana / indusa cu aerosoli
- Mai rar altele
 TBC extrapulmonara ( sterile)
- Lichid pleural , peritoneal, pericardic
- LCR
- Lichid articular
- Urina
- Fragmente bioptice

Examenul microscopic coloratia Ziehl- Neelsen

- Metoda standard de diagnostic
- Identifica Mycobacteriile evidentiind proprietatea de BAAR
- Citirea lamelor e relativ laborioasa : examen la MO cu obiectiv cu imersie
100X;se numara BAAR / 100 campuri ;
- MB : bastonase subtiri ,colorati rosii sau roz ,pe fond albastru al
frotiului, usor incurbate ,isolate sau grupate in perechi .

Recoltarea probelor de sputa

- Clatirea gurii cu apa pentru indepartarea resturilor alimentare

1
 - 2 inspiratii profunde urmate de retinerea respiratiei dupa fiecare dintre ele
timp de cateva secunde , apoi o a treia inspiratie profunda , urmata de un
expir fortat . Se declanseaza tusea care va usura expectoratia .
- Depunerea sputei in recipientul / flaconul care se tine lipit de buze
( dimetrul minim 3-4cm )
- Fixare stransa a capacului prin infiletare
- Spalarea pe maini cu apa si sapun .
- Se recolteaza 3 probe pentru fiecare control bacteriologic , 2 sub
supraveghere medicala si una din prima sputa emisa spontan dimineata
- Sensibilitatea creste cu volumul de sputa recoltat , minim 5 ml.

Rezultate semicantitative
Numar BAAR Rezultat

absenti negativ

1-9 BAAR / 100 campuri nr. exact BAAR

10-99 BAAR / 100 +

campuri

1-9 BAAR / 1 camp ++

³ 10 BAAR / 1 camp +++

Se mai pot face coloratii fluorescente

Erori la examenul direct

 Rezultate fals pozitive
- BAAR nonpatogeni din mediu mycobacterii netuberculoase patogene
Nocardia sp.,Spori de bacillus subtilis , particule rezistente la decolorare :
paticule alimentare, fibre polen, fungi
- Contaminari prin transfer de bacilli de pe o lama pe alta prin ansa, baia de
colorare, uleiul de imersie sau decolorarea insuficienta ce lasa colorati

2
 bacilli, altii decat M. tuberculosis saqu contaminarea produselor
examinate si a apei utilizate cu micobacterii atipice
 Rezultate fals negative
- Carente de recoltare si conservare a sputei, de preparare a frotiului, de
colorare sau de examinare

Cultura micobacteriilor
- Metoda standard de diagnostic la TBC ( documenteaza in 20-30% din
cazuri)
- Permite identificarea speciei
- Permit ulterior testarea sensibilitatii
- Mult mai sensibile
- Medii solide , Lowenstein –Jensen ( medii pe baza de ou- glycerol si
aspargina ): standard , crestere in 4-6 saptamani , minim 100 bacili/ proba
- Medii lichide ( agar+albumina sau ser bovin ): rapide ( incepand de la
cateva zile ), 10 bacili/proba , mult mai scumpe .

Testarea sensibilitatii
- pentru izolarea bacililor MDR,XDR :
- Dificila , costisitoare , grevata de erori
- Rezistenta MTB la antituberculoase este definita cantitativ
- Este obligatorie pentru izoniazida, rifampicina ; la retratament sau in
suspiciunea de chimiorezistenta initiala
Examenul histopatologic
• Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar toracoscopica)
• Ganglion
• Fragment pericardic sau peritoneal
• Os sau membrana sinoviala
• Perete bronsic, laringe, plaman
• Rar alte

Teste imunologice:
Testarea cutanata la tuberculina (IDR)
= injectarea strict intradermica de antigen din MTB ( denumite PPD – derivate
de proteine purificate); provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata, ce
consta in acumularea locala de limfocite cu macrophage
- Exprimata macroscopic -> induratie .

Evaluarea induratiei – scala Palmer:

- Tip 1 : induratie ferma
- Tip 2: induratie elastic

3
- Tip 3: induratie depresibila
- Tip4: fara induratie

Rezultate :
- Pozitiva : induratie> 10 mm / > 5 mm la cei cu HIV ( TBC latenta si
manifesta )
- Negative :induratie < 100 mm/ < 5 mm la cei cu HIV ( nu are infectie)
- Detecteaza doar infectia, nu face distinctia dintre infectie si boala .
- Intensitatea raspunsului este corelata cu riscul de boala .
- Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate la tuberculina
o Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta
- Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a diametrului reactiei
cutanate la tuberculina
o Semnificatie incerta

Rezultate fals pozitive:

- Vaccinarea BCG determina raspuns fals pozitiv
- Contact cu micobacterii atipice ( netuberculoase) ( M. avium )
Rezultate fals negative:
- Erori de tehnica ( injectarea subcutanata )
- Sarcoidoza active , boli hematologice, maligne, HIV
- Subnutritie
- Terapie cu cortizon
- Tratamente imunosupresoare de durata
- Faza initiala a infectiei TBC
- Celulele macrophage distrug BK ,prezinta limfocite T ce secreta gama
interferon , se acumuleaza in zona subcutanata intradermica .

Standardul diagnostic :
- Toate persoanele care tusesc peste 3saptamani si care nu au o cauza
identificata a tusei trebuie evaluate ca suspecte de TBC.
- Toate persoanele care au leziuni radiologice compatibile cu TBC trebuie
sa li se recolteze sputa pentru examenul direct/ cultura chiar daca istoricul
de TBC este cunoscut .
- Daca leziunile radiologice sunt evolutive sau nu exista o radiografie “ de
referinta “ examenul sputei trebuie facut indifferent de examenele
anterioare.
- Toti pacientii ( adulti , adolescent sau copii) care sunt capabili sa
expectoreze trebuie sa li se recolteze minim 2 , preferabil 3, probe de
sputa .
4
- Cel putin o proba de sputa trebuie sa fie recoltata dimineata .
- Daca o lozalicare extrapulmonara este suspectata trebuie obtinute probe
din leziunea suspecta pentru : examenul direct( in cazul lichidelor )
cultura si histopatologic .
- Realizarea examenului histopatologic nu elimina necesitatea culturii
probei bioptice !
- Diagnosticul de TBC negativa la examenul direct trebuie sa fie bazat pe :
cel putin 3 spute negative , prezenta de leziuni radiologice ,lipsa
raspunsului la tratament cu un antibiotic cu spectru larg ( NU
CHINOLONE) , cel putin o cultura este in lucru .
- La persoanele HIV pozitive evaluarea diagnostica trebuie facuta cat se
poate de rapid .

Preventia TBC

 Primara : izolarea si tratarea cazurilor de TBC pulmonara activa.

 Secundara ( prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase ) :
- Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente
- Vaccinarea BCG .
Grupe de risc :
- Persoane supuse surselor de infectie : contacti familiali, insitutii medicale(
pacienti , personal )
- Imunodeprimati: infectie HIV, silicoza,limfoame , DZ, transplant de
organ
- Marginalizati social ( penitenciare,azile, fara locuinta , imigranti ) .

Infectia tuberculoasa latenta :

- Depistare : testare tuberculinica ( diagnostic dificil in tarile unde
vaccinarea BCG este obligatorie ) + TIGRA
- Tratament ( chimioprofilaxie ) : izoniazida 5mg / kg corp / zi ( max 300
mg) timp de 6 luni.

Tratamentul infectiei tuberculoase latente = Chimioprofilaxia

Indicatii :
- Contacti familiali < 5 ani indifferent de rezultatul testarii tuberculinice
- Infectatii HIV cu testare tuberculinica pozitiva ( > 5 mm )
- Eventual alte categorii : alti contacti familiali ai bolnavilorcu TBC
pulomanra / M+C cu viraj tuberculinic si / sau < 35 ani; alte category de
imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva .

Riscurile :

5
- HIN induce o toxicitate hepatica carei frecventa creste cu varsta = risc
foarte ridicat peste 30-35 ani
- Eficienta chimioprofilaxiei nu este 100 %
- Riscul de inducer a unei rezistente este real
- Utila doar daca riscul de reinfectie e scazut .

Vaccinarea BCG
Vaccin viu atenuat ( bacilul Calmette – Guerin provenit din M . bovis )
Efecte :
- Protectie partial ( 20-60%) impotriva dezvoltarii TBC boala
- Prevenirea formelor grave de TBC la copil ( TBC diseminata , meningita
TBC ) .

Indicatiile vaccinarii BCG :

- Toti nou nascutii si sugarii pana in 12 luni de viata si revaccinarea celor
care nu prezinta in decurs de 6 luni o cicatrice post – vaccinala mai mare
de 3 mm.
- Exceptie :nou nascutii cu mame pozitive pentru BAAR in sputa : la
acestia se realizeaza chimiprofilaxia sau terapia antituberculoasa .
- Sugarii si copii cu IDR negativ la tuberculina care se afla la risc crescut de
expunere apropiata si prelungita la adulti cu TBC pulmonara netratata sau
inefficient tratata si nu pot fi indepartati de la sursa de infectie .
- Copiii nascuti din mame HIV pozitive – vaccinarea BCG dupa nastere .

Contraindicatii vaccinarii BCG :

1. IDR pozitiv
2. SIDA
3. Boli febrile , convalescenta dupa boli infectioase
4. 6 luni dupa hepatita virala
5. TBC activa
6. Afectiuni dermatologice acute
7. Greutate < 2500 g la nastere
8. Imunodeficiente congenitale
9. Leucemii , limfoame , boli renale

Evolutie postvaccinala
- Evolutie normala: induratie rosie ( 3-4 saptamani ), uneori cu ulcerare , in
final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mm .
- Complicatii locale : adenopatii satellite , uneori fistulizate , ulceratie
locala prelungita .
- Complicatie generala : BCG-ita (= infectie diseminata,similara TBC
disseminate , ce apare la imunodeprimati).

6
7