MENINGITA

TUBERCULOASĂ

Prof. Dr. Egidia Miftode

 Patogenie

Infecţia SNC cu M.
tuberculosis se produce prin:

pulmonare

diseminarea inoculare
hematogenă sau peritoneale
directă - de la
limfatică de la un morb Pott.
localizări primare osoase,
renale

Tuberculii produşi constau în:

- macrofage activate,
- micobacterii ingerate,
- limfocite, şi alte celule care înconjoară aria de necroză cazeoasă.
 Meningita TBC este consecinţa
 - rupturii unui tubercul subependimar

- cu diseminarea consecutivă a bacililor în

spaţiul subarahnoidian.
 Evenimentele patologice iniţiale din meningita TBC
=secundare unei reacţii de hipersensibilitate la nivelul
spaţiului subarahnoidian:
 Reacţia inflamatorie exudativă -> baza
creierului;
 Reacţia exudativă importantă ->afecteaza circulaţia şi
absorbţia LCR->hidrocefalia progresivă;

– hernierea trunchiului cerebral;

 Vasculita favorizează tromboza şi

infarctele, sechelele neurologice.

 exudatul, afectează parenchimul cerebral de

vecinătate (encefalita de
 vasculita şi vecinătate)
 hidrocefalia
 3 Stadii clinice ale meningitei TBC

Stadiul I (7-10 zile) caracterizat prin semne precoce

nespecifice (datorate creşterii presiunii intracerebrale):
vărsături, apatie, letargie, fără deficite neurologice.

Stadiul II (a 2-a săptămână de evoluţie): semne de iritaţie

meningeană, stare confuzională, deficite neurologice
minore (paralizii de nervi cranieni);

Stadiul III (după 3 săptămâni de evoluţie) convulsii,

deficite neurologice severe (pareze/paralizii periferice -
mono/hemiplegii), tulburări sfincteriene, mişcări
anormale (coree, mioclonii, ataxie cerebeloasă), comă.
 Stadiul I (7-10 zile)
semne precoce nespecifice (datorate
creşterii presiunii intracerebrale):

vărsături,

apatie,
letargie
fără deficite neurologice.
Stadiul II (a 2-a săptămână de
evoluţie)

cu deficite neurologice minore

(paralizii de nervi cranieni);

semne de iritaţie meningeană,

stare confuzională
Stadiul III (după 3 săptămâni de
evoluţie)
convulsii comă

deficite neurologice severe:

pareze/paralizii periferice –
mono/hemiplegii),

mişcări anormale:
coree, mioclonii,
ataxie cerebeloasă
 La copil:
 Greţuri, vărsături, subfebrilităţi,

 Modificări ale comportamentului: apatie/nelinişte,

plîns frecvent, alimentaţie dificilă,

 Dureri abdominale, constipaţie,

 Rar, convulsii la debut.

 Anamneza relevă: contact TBC/antecedente de TBC,

factori precipitanţi (rujeolă, infecţii cu B. pertussis,
intervenţii chirurgicale, traumatisme craniene).
 Durata bolii anterior prezentării la medic este <3
săptămâni
 La sugar
La sugar sindromul de HIC se manifestă
prin:
1.
2.
3.
4.
...
 La sugar - HIC
 vărsături de tip central,
 convulsii,
 bombarea fontanelei,
 privire în ”apus de soare“,
 anizocorie.
 a examenul FO se decelează edem papilar
şi stază.
 La adult:

 Cefalee, febră

 Tulburări de comportament: indiferenţă,

instabilitate, somnolenţă

 La pacienţii netrataţi evoluţia este cu comă

şi deces după 18-21 zile de la debut.
 Diagnostic de laborator
 Examenul LCR
 -LCR clar
 -în sediment –câteva sute de leucocite cu predominanţa
limfocitelor

 -nivel ↓ al clorului
 - nivel ↑ al proteinelor
 - glicorahie ↓ (glucoza LCR/glicemie =20-25%)
 - examen direct pentru BAAR - uneori +
 - diagnosticul de certitudine -> cultivarea M. tuberculosis
din LCR (creşterea necesită 3-6 săptămâni).
 metode de diagnostic rapid: PCR.
Alte metode de diagnostic
 VSH
 culturi din alte situsuri: spută, suc gastric, urină, ganglioni
limfatici, pleură, măduvă osoasă şi ţesut hepatic, cultura
lichidului de lavaj bronho-alveolar;

 testarea la tuberculină (aproximativ 80% rată de pozitivitate);

 -examenul FO cu edem papilar şi stază;
 -radiografie pulmonară;
 -examenul CT cranian poate evidenţia tuberculoame, edem
cerebral, hidrocefalie, etc şi permite excluderea unor procese
expansive intracerebrale sau a hemoragiilor şi a infarctelor;
 -rezonanţa magnetică;

 testul Quantiferon pozitiv.-- > nu are valoare importanta!!

 Criteriul clinic (max = 6)
 Simp cu durata de ≥ 5 zile 4
 Simpt sistemice sugestive 2
 Contact apropiat- in ultimul an cu o 2
persoana cu TBC pulm/
TST +/
IGRA + (doar la copii <10 ani)
 Deficit neurologic focal (nu p. N. cr) 1
 Paralizii n. cr 1
 Alterarea constientului 1
 Crit. Imagistica cerebrală (max=6)
Hidrocefalie 1
Contrast intens meningeal bazal 2
Tuberculoame 2
Infarct 1
Hiperdensitate bazala pre-contrast 2
 TBC cu altă localizare (max = 4)
 Rg pulmonară sugestivă pentru TBC activă
- semne de TBC 2
4
- TBC miliară
 CT/RMN Echo sugestive pt TBC extra-SNC 2
 BAAR identificat ca M. tbc din alte prod 4
biologice: spută, ggl limf, spălătura gastrică,
urina, sg
 PCR+ pt M.tbc din produse extraneuro 4
 Excluderea unui dg. alternativ

 - Confirmat microbiologic
 - Serologic (ex sifilis)
 - Histopatologic (ex limfom)
 Diagnostic
Febră, vărsături,
deteriorare neurologică
progresivă pe parcursul
TBC
pulmonară
a 2-3 săptămâni concomitentă
Istoric familial (în 50% din
de TBC (în 70% cazuri);
din cazuri);
Hidrocefalie
pleocitoză (la sugari)
limfocitară în LCR,
glucoza LCR/glicemie IDR tuberculină >10 mm
<0,25; induraţie (în 50% din cazuri)
(la pacienţii HIV pozitiv- IDR
este + la >5 mm);
 Diagnostic diferenţial
BACTERII FUNGI PARAZIŢI

Borrellia C. neoformans Acanthamoeba spp

burgdorferi Coccidioides Negleria fowlerii
Treponema palidum immitis Angiostrongylus
Brucella spp Histoplasma cantonensis
Francisella capsulatum Schistosoma spp
tularensis Candida albicans Echinococcus
Nocardia Aspergillus granulosus
Actinomyces Sporothrix schenckii
 Mg. TBC seroasă (sterilă)
 Profil LCR distinct
 Prognostic bun
 Este rezultatul rupturii unui tubercul în meninge , cu
eliberarea de Mycobact neviabile/nr. f. mic dar a unei
cantit mari de tuberculoproteină →pt a provoca o
reacţie imunologică identică cu cea datorată BK cant
mare.

 -LCR: ↑ L
– ↑ proteinelor
– ↑ Presiunii LCR
– Glicorahie N
Chiar în absenţa tratamentului→vindecare în zile/spt
 Complicaţii

 -Hidrocefalie

 -Tuberculoame
Prima linie de tratamentpentru TBM la adulți,sensibilă la medicamente

Medicament Doza Durata recomandată Penetrabilitatea în

zilnicărecomandată OMS LCR
OMS ( Concetrația în LCR)

Rifampicină 10 mg/kg ( 8-12 12 luni 10-20%

mg/kg); max 600 mg

Izoniazidă 5 mg/kg (4-6 mg/kg); 12 luni 80-90%

max 300 mg

Piraziamidă 25 mg/kg ( 20-30 2 luni 90-100%

mg/kg)

Etambutol 15 mg/kg (15-20 2 luni 20-30%

mg/kg) rculoza rezistenta la medicamente
A doua linie de tratament în meningita tuberculoasă la adulți
Levofloxacină 10-15 mg/kg Ambele faze ale 70-80%
tratamentului ??
Moxifloxacină 400 mg Ambele faze ale 70-80%
tratamentului ??
Amikacină 15 mg/kg; max 1 g IV/ Doar faza 10-20%
IM intensivă/atac
Kanamicină 15 mg/kg; max 1 g IV/ Doar faza 10-20%
IM intensivă/atac
Capreomicină 15 mg/kg; max 1 g IV/ Doar faza Nu există date
IM intensivă/atac (probabil foarte
scazută )

Etionamidă sau 15-20 mg/kg; max 1 g Ambele faze ale 80-90%

protionamidă tratamentului??
Cicloserină 10-15 mg/kg; max 1 g Ambele faze ale 80-90%
tratamentului??
Linezolid 600 mg Ambele faze ale 30-70%
tratamentului??
 Durata
 Timp de 2 luni cu 4 antituberculoase (de primă linie).
 Timp de 7 -10 luni cu rifampicină+isoniazidă.
 Durata totală a terapiei este de 9 luni dacă M.
tuberculosis este sensibil la antituberculoase şi 18-24
luni dacă există o mare probabilitate de rezistenţă (sau
rezistenţă documentată prin antibiogramă).

 Tuberculoame: trat cu 3 antiTB 18-24 luni

 Corticosteroizii (Dexametazona sau prednisonul) sunt

recomandaţi în caz de: hidrocefalie, cloazonare spinală,
paralizii de nervi cranieni sau comă: 6 spt
Prima linie de tratament antibiotic în TBM rezistentă
Monorezistentă la izoniazidă i) Levofloxacină 10-15 mg/kg/zi sau Moxifloxacină
400mg/zi să fie adaugată in prima fază a
tratamentului
ii) Continuarea tratamentului cu rifampicină,
pirazinamidă + etambutol + levofloxacină sau
moxifloxacină
iii) Durata tratamentului 12 luni

Rezistentă la izoniazidă si Faza intensivă

rifampicină (MDR-TB)
Durata: Până la 8 luni

Compozitie: 4 sau mai multe medicamente de linia a 2-a

Faza continuă

Durată: 12 luni sau mai mult

Compoziție: 3 sau mai multe medicamente de linia a 2-a

Sustinută de medicația antituberculoasă de prima linie

Minim 18 luni de tratament

Monorezistentă la Precum la MDR-TB substituie Etionamida cu Izoniazida

rifampicină
Minim 18 luni de tratament
 Pattern de recuperare
 1. N glicorahiei
 2. rezoluţia leucocitozei LCR
 3. N proteinorahiei
 - durata totală a acestui proces ≈ 6 luni