SCMO

COMP TBC COPII

Prezentare de
caz
Marinau Cristian
Medic rezident pediatrie
Motivele internării

Pacienta L.M., în vârstă de 1 an și 7 luni, se internează în Compartimentul TBC

copii, în data de 29 noiembrie 2017 pentru:

Abcese
- în 1/3 superioara a toracelui anterior
- la nivelul pielii păroase a capului temporo-lateral și parietal
- pe trunchi (linia axilară medie dreaptă)

Tumefierea ploapei superioare drepte

Antecedente
APF APP repetate spitalizari in SCMO
Primul copil, provenit din 9 zile – Rinofaringita acută
sarcină fiziologică, 1 lună – Pneumonie interstițială
naștere spontană, GN: 2 luni – Rinofaringită acută Conjunctivită
2300g, scor Apgar 9/10, 4 luni – Pneumonia acută LID purulentă bilaterală
prematur. 5 luni – Pneumonie interstițială +
6 luni – Pneumonie mixtă virobacteriană Anemie carențială
Vaccinat și vitaminizat
10 luni – Rujeolă ↓
incomplet.
15 luni – Sepsis, TBC cutanat Malnutriție protein-
Condiții socio- calorică severă
economice și culturale
precare.

AHC
Contact extradomiciliar
TBC cu unchiul
Istoricul bolii

Boala actuală a debutat la începutul lunii septembrie 2017 prin apariția

unui abces în 1/3 superioară a toracelui anterior drept

Se internează în 15.09.17 în secția Pediatrie a Spitalului Aleșd. După 5 zile

asociază abcese nefistulizate la nivelul pielii păroase a capului temporo-
lateral și parietal, pe trunchi și tumefierea ploapei drepte

Se internează în serviciul de Pediatrie Oradea pentru multiple abcese

cutanate diseminate și croșete febrile
Examenul clinic la internare
 Stare generala alterată, febrilă PARAMETRII FIZIOLOGICI
 Facies încercănat, dismorfism cranio-facial FR = 39/min
 Exoftalmie bilaterală marcată, mai acc drt. FC = 145b/min
 Tegumente palide, țesut celular subcutanat absent, pliu TA = 107/70mmHg
persistent Temp = 39⁰C
 Abcese cutanate la nivelul capului, supraclavicular stg, SatO2 = 98-99%
toracelui anterior drt, omoplatului drt, fesei drt (rece), cu Greutatea = 6,1kg (p<5)
dimensiuni cuprinse între 2-8cm, în diferite stadii Talia = 75cm (p 25)
evolutive IMC = 12.3 (p<3)
 Faringe hipermic, hipertrofie gingivală, limba saburală,
fracturi dentare
 Zgomote cardiace tahicardice, clare, bine bătute
 Stetacustic pulmonar MV înăsprit, raluri bronșice
ronflante diseminate
 Splenomegalie
 FA normotensivă
Diagnosticul clinic

1. STAFILOCOCIE CUTANATĂ
2. MALNUTRIȚIE PROTEIN-CALORICĂ SEVERĂ
3. SINDROM FEBRIL PRELUNGIT

 Abcese cutanate
 Țesutul celular subcutanat absent (G < p 5)
 Hiperpirexie prelungită
Investigații paraclinice
HGB = 4.7 VN=11.5-13.5g/dL WBC = 37.6 VN=5.5-15x/µL PLT = 980 VN=150-450x/µL

HCT = 20.2 VN=33-44% NE# = 18.9 VN=1.5-8x/µL

MCV = 49.6 VN=75-81/fL LY# = 12.7 VN=2-8x/µL

HLG
MCHC= 23.2 VN=32-35g/dL MO# = 4.3 VN=0-0.75x/µL

EO# = 1.4 VN=0-0.4x/µL

Reactanți de fază acută Probe hepatice și renale

PCR = 286 VN 0-5mg/L TGO = 23 VN = 15-60U/L

VSH = 126 VN < 10mm/h TGP =9 VN = 13-45U/L
Fibrinogen = 536.6 VN 200-400mg/dL GGT = 134 VN = 1-39U/L
Procalcitonina = 0,372 VN < 0.046ng/ml Uree =7 VN = 10.8-38.4mg/dL
Creatinină = 0.11 VN = 0.16-0.39mg/dL
Investigații paraclinice
Imunogramă Biochimie (alte)

IgA = 290 VN 20-100mg/dL ADA = 38 VN 0-18U/L

IgG = 1384 VN 453-916mg/dL Amilaza = 19.9 VN 28-100U/L
IgM = 308 VN 19-146mg/dL Colinesteraza = 894 VN 3930-10800U/L
IgE = 10.7 VN 0-29UI/ml C3 = 248 VN 90-180mg/dL
C4 = 36 VN 10-40mg/dL
LDH = 637 VN 180-430U/L

Serologie Hormoni

CMV IgG = 12.0 VN 0-0.89S/CO TSH = 7.35 VN 0.83-6.5uUI/ml

CMV IgM = 1.70 VN 0-0.89S/CO Anti-TPO < 10 VN 0-35UI/mL
Toxo IgG < 5 VN 0-6.49UI/ml Cortizol = 698 VN 151-521nmol/L
Toxo IgM = .041 VN 0-0.89S/CO FT3 = 5.26 VN 3.6-7.5pg/mL
HIV, HVB, HVC NEGATIV FT4 = 0.892 VN 0.8-1.27ng/dL
Ac. Sifilis NEGATIV
Investigații paraclinice
CT torace nativ 12.01.2018 CT craniu nativ 12.01.2018

Concluzii: Concluzii:
Pleurezie bazală, latero-toracic și scizural drept. CT craniu nativ în limite normale
Pleurezie inchistată latero-toracic stâng.
Leziuni osteolitice costale și omoplat bilateral.

RMN craniocerebral nativ+CIV 02.02.2018

Concluzii:
Leziuni osteolitice ale calotei la nivelul
convexității stângi și temporale drepte.
Investigații paraclinice
Culturi nespecifice Examen citologic

Secreție nazală Acinetobacter baumanii Frotiul de sânge

Candida tropicalis - anizocitoză eritrocitară severă cu
microcite
Secreție puroi Stafilococ alb (microbiota teg.) - hipocromie eritrocitară severă
- poikilocitoză eritrocitară cu ovalocite,
rare eliptocite tip ”creion”, schizocite,
Secreție otică sferocite
Hemocultură Flora microbiana absentă
Leziuni tegumentare Secreție puroi
→ frecvente PMN integre și în citoliză
→ abundent detris celular, filamente de
fibrină
→ floră microbiană absentă !!!
Investigații paraclinice
Bacteriologie BK

2
1 Apirat gastric

Secreție purulentă
abces Microscopie Ziehl Neelsen: NEGATIV
Test genetic: Complex M tuberculosis DETECTAT
Cultură: POZITIV 30COL/3TUBURI; IHN,RMP (S)
Microscopie Ziehl Neelsen: 7BAAR/100CÂMP
Test genetic: Complex M tuberculosis DETECTAT
Cultură: POZITIV 2+
Consulturi interdisciplinare
Consult dermatologic
Nodozități subcutanate dureroase, fără caractere inflamatorii la nivelul pielii, de consistență
crescută, posibile atingeri osoase, în cadrul unei stări septicemice

Ecografie părți moi

Subcutanat se evidențiază multiple imagini rotund ovalare, care pe fond transonic prezintă multiple
imagini hiperecognene situate decliv (abcese)

Consult oftalmologic
Celulită palpebrală. Abces palpebral OD. Glaucom OD

Consult chirurgical
Abces ploapa superioară OD. Abces latero-toracic drept posterior și supraclavicular stâng

Consult endocrinologic
Hipotiroidism subclinic. Sindrom Hipoanabolic
Consulturi interdisciplinare
Consult boli infecțioase
Tuberculoză cu diseminări sistemice. Sepsis tuberculozic și stafilococic

Consult hematologic
Hipotrofie ponderală prin carențe de îngrijire. Hospitalism. Abcese multiple diseminate. Stare septică

Consult pediatric
Sepsis. Abcese cutanate multiple. Anemie carențială. Hipotrofie ponderală

Anatomie patologică → țesut din abces pleoapa superioara dreaptă

Microscopic: 3 fragmente bioptice ce concordă cu dg de trimitere de abces, material în totalitate
reprezentat de plaje hemoragice, necroze, ulcero-necroze. Nu s-au surprins colonii bacteriene.
Populație celulară inflamatorie este mixtă, polimorfă, sunt și eozinofile, granulocite, neutrofile etc. A
se interpretea în context clinic
OSTEOLIZĂ

ABCES

ABCES
Diagnosticul pozitiv
I. TBC DISEMINAT HEMATOGEN CU DETERMINĂRI CUTANATE, OSOASE, BK + ÎN
MICROSCOPIE, BK + ÎN CULTURĂ ȘI TEST GENETIC

II. SEPSIS TUBERCULOZIC ȘI STAFILOCOCIC

III. PLEUREZIE BAZALĂ, LATEROTORACIC ȘI SCIZURAL DRT.

IV. PLEUREZIE ÎNCHISTATĂ LATERO-TORACIC STG.

V. SINDROM ADENOMEGALIC

VI. MALNUTRIȚIE PROTEIN CALORICĂ SEVERĂ

VII. BUFTALMIE BILATERALĂ. GLAUCOM OD

VIII. ANEMIE HIPOCROMĂ MICROCITARĂ SEVERĂ

IX. TROMBOCITOZĂ REACTIVĂ SEVERĂ

X. HIPOTIROIDISM SUBCLINIC
Diagnosticul pozitiv
TBC DISEMINAT HEMATOGEN CU DETERMINĂRI CUTANATE, OSOASE, BK + ÎN
MICROSCOPIE, BK + ÎN CULTURĂ

• Contact extradomiciliar TBC

• Abcese reci, unele cu semne celsiene prezente
• Febră prelungită
• Scădere ponderală
• ADA crescut
• BK pozitiv din secreție abces și aspirat gastric
• Imagistic abces pulmonar, pleurezie bazală bilaterală, osteoliză
Diagnosticul diferențial
1 OSTEOMIELITA ACUTĂ / CRONICĂ STAFILOCOCICĂ, etc.

2 TUMORI OSOASE (SARCOMUL EWING, etc.)

3 LIMFOM / LEUCEMIE

4 B. GRANULOMATOASĂ CRONICĂ

5 HISTIOCITOZA X

6 FEBRĂ DE ORIGINE NECUNOSCUTĂ

Get a modern PowerPoint Presentation that is beautifully designed

7 BOLI AUTOIMUNE / IMNUOSUPRESIVE (HIV etc.)

Tratamentul
Igienodietetic
- regim alimentar: hipercaloric, hiperproteic (Nutridrink și Infatrini)
- Viusid

Simptomatic
- Paracetamol, Algin, Algocalmin
- Ambroxol
- DNF
- Aerosoli cu NaCl 5,85%
- Inciziea, evacuarea și pansamentul abceselor cu soluție Sinerdol
 Tratamentul
PATOGENETIC
I. Nespecific
- Nettacin picaturi oculare
- Gamablobulina iv
- CER
- Euthyrox

La suspiciunea stafilocociei:
- Cefuroxim+Gentamicină → Targocid+Meronem/Vancomicină →
→ Piperacilin/Tazobactam+Amikozid

Datorită leziunilor osteolitice: (la recomandarea Conf. Dr. Lupșe)

- Targocid+Imipenem+Clindamicină, Fluconazol

După inițierea terapiei antituberculoase (alternativ)

- Meronem ↔ Targocid + Fluconazol
 Tratamentul
PATOGENETIC

II. Specific
S-a inițiat tratament Regim individualizat HRZE+AK (ulterior MERONEM) R7/7 3 luni

Izoniazidă 75mg/zi HIN 65mg/zi (↑D)

F. CONTINUARE
Rifampicină 75mg/zi RMP 75mg/zi (↑D) R3/7(15 LUNI)
Pirazinamidă 250mg/zi VitB6 5ml/zi
Etambutol 100mg/zi R7/7(3LUNI)
3 LUNI

+
Amikacină 100mg/zi
2 LUNI

ulterior
Meronem 3x90mg/zi
1 LUNĂ
Evoluție
Evoluție nefavorabila sub DOT

• Stare generala alterată

• Persistența croșetelor febrile 38-38.2 ⁰C zilnic > 6 săpt
• Inapetență marcată cu scădere ponderală (de la 6990 la 6300 gr)
• Supurația abceselor prezente sub tratament DOT și apariția unui nou abces la nivelul coapsei stângi
mai 2018
• Paraclinic:
– scăderea Hb (8,3g/dL),
– RFA intens pozitivi,
– persistenta leucocitozei și a trombocitozei marcate,
– sindrom de hepatocitoliză cu hepatomegalie,
– hemocultura – Enterococcus Faecium,
– procalcitonina ↑
Evoluție
SEPSIS TBC DISEMINAT
HEPATITĂ REACTIVĂ
HEMATOGEN
 Enterococcus faecium

Forma osoasa, cutanata, ocu-

Medicație citotoxică (fluco- Febrilă lara, pulmonara
nazol) Hemocultură + SG adinamie/agitație
TGO, TGP ↑ Leucocitoză Supurații cronice
Eco abd: hepatomegalie Procalcitonină ↑ Hiperhepatomegalie

B. GRANULOMATOASĂ HISTIOCITOZA X HEMOPATIE MALIGNĂ

CRONICĂ
 Burst test (Timișoara)  Biopsie cutanată  Puncție medulară (Cluj-
(SCMO) Napoca)
Nu s-au pus în
Posibilă ↓ moderată a evidență celule CD1A. Maduvă reactivă, fără
activității fagocitante / infiltrat blastic.
celulă. (Ex. HP; Cluj-Napoca)
 Evoluție favorabilă

TRATAMENTUL ADJUVANT ÎN TUBERCULOZA COPILULUI Prednison

1-2mg/zi, < 60mg/zi, timp de 6-8
Indicațiile corticoterapiei: săptămâni, cu sevraj al dozelor
Meningita tuberculoasă (2 cure cu distanta de 3luni)
Miliara severă / Formele diseminate de TB
Pericardită / pleurezia
Adenopatia bronșică complicată

DUPĂ INIȚIEREA CORTICOTERAPIEI

 Remisia febrei
 Apetit alimentar crescut
 Creștere ponderală
 Cicatrizarea abceselor cutanate, fara leziuni cutanate noi
 Diminuarea exoftalmiei
 Persistenta sindromului inflamator marcat

Sursa: Ghid pentru managementul cazurilor de TB la copii – OMS

Complicații
Reacții adverse ale medicației
Minore Majore
(SE CONTINUĂ TRATAMENTUL, SE VERIFICĂ DOZELE) (SE ÎNTRERUPE MEDICAMENTUL RESPONSABIL)

Anorexie, greață, dureri abdominale Prurit, peteșii, rash cutanat

Dureri articulare Surditate, vertij sau nistagmus

Senzație de arsură – membrelor inferioare Icter, hepatită

Colorarea în portocaliu a urinei Confuzie, alterarea acuității vizuale

Flu syndrome Șoc, purpură, insuficientă renală acută

În ce privește boala
Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui perete arterial bronşic

Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în spaţiul pleural

Pleurezie, Bronșiectazie, IRA

Monitorizare
Se face lunar până la încheierea tratamentului DOT (când se va reevalua cazul):
• Control clinic
• Paraclinic: HLG + frotiu, funcțiile renale și hepatice, hormonii tiroidieni
• Imagistic: ± eco torace/abdominal, CT torace și RMN craniocerebral anual

CT torace nativ - noiembrie 2018

Cl: Pahipleurită laterotoracic drt. Arii de osteoliză la nivelul claviculelor, omoplatului bilat., arcului costal reduse în dimensiuni față
de examinarea anterioară.

RMN craniocerebral nativ + CIV - februarie 2019

Cl: Leziune expansivă calota parietală stg, redusă în dimn. fată de anul 2018, dar însoțită de o infiltrație focală durală – leziune
nouă

Consult neurochirurgical 12.02.2019

Ex RMN craniu – leziune mai redusă T-O stg, dar cu enhancement dual mai extins fata de examinarea in urma cu 1 an. Rec: fără
indicatie de intervenție NCR, consult neurologic (având în vedere zona cu potențial epileptogen)

Consult neurologic
Clinic: fără manifestări critice identificabile
Rec: observație în evoluție, repeta EEG veghe/somn spontan, Diazepam tub IR la nevoie
Prognostic
Prognostic de viață în prezent bun:
 Datorită normalizării parametrilor biologici
 Negativarea culturilor BK
 Creștere ponderală semnificativă

Prognostic de viață pe termen lung posibil rezervat datorită:

• formei diseminate și posibilitatea unei recidive
• frecvente intercurențe repiratorii
• complianței scăzute la tratament
• condiților socio-economice și culturale precare
• posibilitatea reinfectării din anturaj

Starea de vindecare:
– per secundam
– persistența exoftalmiei OD, cicatrici postincizie chirurgicală
– hipotrofie staturo-ponderală, fracturi dentare
Paricularitatea cazului
• Pacienta are o formă cu complicații grave: TBC diseminată hematogen cu determinări
cutanate și osoase, foarte rar întâlnită la copii

• Diagnosticul tardiv – la aproximativ 3 luni de la apariția simptomelor

• În nenumărate rânduri s-a pus problema unei tulburări imunologice sau a unei patologii
maligne

• Evoluția bolii pe un fond pluricarențial, la un copil plurispitalizat

• Prezența unei leziuni la nivelul calotei parietale stângi cu potențial epileptogen

• Managementul cazului de către o echipă multidisciplinară

Vă mulțumesc pentru atenție!
Bibliografie / resurse
• Ghid pentru managementul cazurilor de TB la copii: https://
www.raa.ro/wp-content/uploads/2017/11/Ghid-pentru-managementul-cazurilor-TB-
la-copii.compressed.pdf

• ECDC/WHO (2018). Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe

2018–2016 data: https://
ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/ecdc-tuberculosis-surveillance-monito
ring-Europe-2018-19mar2018.pdf

• https://www.who.int/campaigns/world-tb-day/world-tb-day-2019

• Analiză de situație: http://

insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2018/03/analiza-de-situatie-tbc-2018-
final.pdf

• Șablon prezentare:
https://www.free-powerpoint-templates-design.com/free-powerpoint-templates-des