Patologia colului uterin

• I. Infectioasa – bacteriana/virala
• II. Displazica- LGSIL/HGSIL
• III. Maligna –carcinom in situ/invaziv
Diagnostic
• Clinic- leucoree patologica, durere, dispareunie, sangerare postcoitala
• Paraclinic – FCB, FCD-Testul Papanicolaou, tipare virala
Colul normal, zona de transformare
• Histologic: epiteliu pavimentos
pluristratificat exocervical; epiteliu
cilindric endocervical; zona de
transformare-
• Aspect colposcopic
Citologia-tehnica recoltarii
LBC-frotiul citologic monostrat
Caracteristicile frotiului citologic
Clasificarea Bethesda (TBS)
• Screeningul cancerului de col uterin
• Bolile date de HPV se manifesta diferit la populatia
tanara fata de varstele mai inaintate iar noile ghiduri
in ceea ce priveste testul Papanicolaou reflecta
aceste diferente.
Adolescentele prezinta o rata mai mare a anomaliilor
aparute la testul Pap si a prezentei CIN pe histologie.
ACOG recomanda testarea Papanicolaou intre 21 si
29 de ani la intervale de 2 ani.
In Romania- screening prin Pap Test la femeile intre
25-64 ani, la interval de 3 ani
La varsta de 30 de ani, femeile cu risc mediu pot fi
supuse screeningului la intervale de 3 ani daca au in
antecedente trei etste Pap consecutive negative
• In mod specific, femeile HIV pozitive ar trebui sa
faca screenig anual pe tot parcursul vietii.
• Screeningul poate fi oprit la varsta de 65-70 de
ani la femeile cu risc mediu pentru cancer dupa 3
rezultate consecutive negative (ACOG)

Testarea HPV ca si screenig primar

- Dovezi din ce in ce mai importante sustin folosirea
testarii HPV in lipsa citologiei ca si screenig primar
pentru cancerul de col uterin
Tehnici de vizualizare a colului
• Metode simple:
• VIA-acid acetic 4-5%
• VILI-Lugol-test Lahm Schiller
• Metode cu aparatura speciala
• Gynoscopie, aviscopie, speculoscopie, cervicografie
• colposcopie
Colposcopia
• = examenul colului cu o putere de marire de 10-60 ori, mai rar mai
mult.
• Permite astfel vizualizarea epiteliului pavimentos si cel cilindric,
insistând mai ales pe zona de jonctiune, apreciind eventuale eroziuni
epiteliale, tipul vascularizatiei si starea tesutului conjunctiv subjacent.
• In cazul în care descrie o leziune, colposcopia permite biopsia
dirijata din zona considerata cea mai suspecta.
Colposcopul
• Produce o imagine stereoscopica x10, x60
• sursa de lumina o lampa de tungsten sau halogen
• poate avea picior propriu sau poate fi atasat la
perete, tavan, masa ginecologica.
• Colposcopul este binocular si mai prezinta:
• un mecanism de înclinare
• un sistem de focusare fina
• sistemul de lentile binocular
• un brat auxiliar care permite manevrarea
simultana a colului de 2 examinatori sau atasarea
camerei video sau a aparatului foto.
Colposcopul
• un alt dispozitiv atasat la aparat este filtrul verde care poate fi
plasat între sursa de lumina si lentilele obiectivului. Acesta
absoarbe lumina rosie din imagine astfel încât vasele sanguine apar
negre. Se foloseste în special dupa badijonarea cu solutie salina.
• Pentru arhivare, predare, cercetare exista dispozitive auxiliare care
preiau imaginea colului instantaneu cu cea principala si la care se
pot atasa un ocular pentru al doilea examinator, o camera video
sau un aparat foto.
Instrumentar colposcopie
Colposcopie-tehnica
• Inspectia colului si indepartarea
uscata a secretiilor
• Badijonare cu ser fiziologic (Koller-
Kolstadt)
• Badijonare cu acid acetic 3-5%
(Hinselman)
• Testul la lugol
Clasificarea de la Roma
aspecte colposcopice normale
1990
punctat*
epiteliul scuamos de origine mozaic*
epiteliu cilindric leucoplazie*
zona de transformare normalà zona iod negativà
aspecte colposcopice anormale vascularizatie atipicà
- în interiorul zonei de transformare Carcinom invaziv suspect colposcopic
epiteliu acetoalb* Colposcopie nesatisfàcàtoare
plan jonctiune scuamocilindricà nevizibilà
micropapilar sau microcircumvolut inflamatie sau atrofie severà
punctat* col nevizibil
mozaic* Alte aspecte
leucoplazie* suprafatà micropapilarà neacetoalbà
zona iod negativà condiloma exofiticà
vascularizatie atipicà inflamatii
- în afara zonei de transformare (exocol,atrofie
vagin) ulcer Nota *: indicà modificàri minore sau
majore:
epiteliu acetoalb* (plan/ micropapilar saualtele minore: epiteliu acetoalb, mozaic fin,
micro-circumvolut punctat fin, leucoplazie subtire
majore: epiteliu acetoalb dens, mozaic
grosier, unctat grosier, leucoplazie
groasà, vascularizatie atipicà, eroziune
Ectropion, ZT
Colposcopie satisfacatoare si nesatisfacatoare
Epiteliu aceto-alb, leucoplazie
Punctat, mozaic
Vase atipice
Condiloma cervical
Colpita, eroziune
Zona iod negativa contur net
Displazie severa-coeziune redusa celulara
Carcinom
Metode de detectie HPV
• HPV-dificil de izolat din cultura
• 3 metode de identificare a genomului viral:
• PCR
• Hibridizare in situ
• Hibrid Capture 2
• HPV-DNA-genotipare-de 15-20 ori mai sensibil ca citologia
conventionala si de 10 ori mai sensibil ca THIN-PREP
Conduita in ASCUS
Conduita in LGSIL
Conduita in HGSIL
• Biopsia exo-colului- leziunile suspecte pot fi
biopsiate utilizand un instrument ascutit de tipul
forcepsului de biopsie TISCHLER

• In mod normal biopsia este rezervat leziunilor cu

aspectul cel mai sever

• Exista insa dovezi solide ca detectia bolii se

coreleaza cu numarul de biopsii efectuate
CANCERUL DE COL
UTERIN
ETIOPATOGENIE-FACTORI DE RISC
• F. favorizanti: varsta>45ani
• 1. comportamentul sexual
• 2. f. spermatici
• 3. sarcina
• 4. folosirea de CO; mame ce au consumat dietil- stilbestrol
• 5. f. genetici
• 6. f. rasiali
• 7. fumat
• 8. f. alimentari
• 9. status socioeconomic ↓
• 10. Hst: -HPV - tipurile oncogene
• -HSV2, HIV, Chlamydia
• 11. imunosupresia
• 12. supravegherea medicala inadecvata: citologie, screening, ±colposcopie, ±biopsie
MECANISMUL DE ACTIUNE HPV IN INDUCEREA
CARCINOGENEZEI CERVICALE
• → HPV oncogen 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 66 – rol
promotor
• → ceilalti factori sunt cocarcinogeni
• HPV patrunde si infecteaza celula gazda
• integrare in genomul gazdei
• activarea oncogenelor det. rupturi la nivelul situsurilor fragile in
asociere cu cocarcinogenii
• inhiba antioncogenele ce asigura: - controlul cresterii celulare
• - repararea mutatiilor spontane sau induse
• (prot. virale E6 leaga si inactiveaza P53 iar E7 leaga si inactiveaza
PRB)
• imortalizare si transformare maligna celulara
• raspunsul imun al gazdei e depasit
PROCESUL DE
CARCINOGENEZA
CERVICALA
• 1. displaziile se dezvolta predominant intr-o ZT cu
metaplazie imatura
• 2. evolutia lezunilor se face print-o progresie continua: inf.
HPV→CIN1→CIN2→CIN3/CIS→CInv prin ruperea MB si
invazia stromei si nu printr-o trecere directa inf.
HPV→CInvaziv
• 3. 95% din cancere prolifereaza intai in toata grosimea
epiteliului apoi strapunge MB
• 5% din cancere penetreaza ΜB dupa o scurta proliferare
a str. bazale si parabazale, modif. citologice in supraf.
aparand mai tarziu→ diagnostic. colpo/citologic in stadiile de
CIN
Anatomie patologica-originea carcinoamelor
cervicale
• 85% c. pavimentoase
• 5% adenocarcinoame
• 7-8% adenoacantoame
• rar T mezenchimatoase/teratoide
FORME ANATOMO-CLINICE

• Forme exocervicale: Forma

vegetanta
• ulcerate
• Vegentante
• infiltrative
• Forma endocervicala – aspect de col in butoias

Forma in
butoias
CANCER DE COL UTERIN-EXTENSIE
• -locoregionala prin contiguitate→ exo-
endocol→funduri sac vaginale →
parametre /vezica/rect
• limfatica- gg. parametrelor→ gg. iliaci
ext. si primitivi→ gg. Lombo-aortici
• sangvina – rara cu metastaze la distanta
pulmonare/hepatice
CLASIFICARE UICC/FIGO
TNM- UICC Caracteristici St. FIGO
Tis T in situ 0
T1 c. invaziv(dg. histologic) limitat la col I
1A -c. invaziv IA
1A1 -inv. in profunzime ≤3mm <7mm in lateral IA1
1A2 -inv. in profunzime >3mm ≤5mm si <7mm lateral IA2
1B -T. clinic vizibila, mai extinsa decat T1A2 IB
1B1 -invazie ≤4cm (clinic) IB1
1B2 -invazie >4cm (clinic) IB2

T2 T depaseste uterul dar nu se extinde la II

T 2A peretele pelvin sau in1/3 inf. a vaginului IIA
T2B -fara atingerea parametrelor (prinde vaginul fara 1/3inf.) IIB
-cu atingerea parametrelor
T3 T extinsa la peretele pelvin si/sau in 1/3inf. a vaginului. III
T3a -extensie in 1/3inf. vagin. fara atingerea peretelui IIIC
T3b -extensie la peretele pelvin si/sau atingerea ap. urinar inalt IIIB
T4 T invadeaza mucoasa vezicala sau rectala extensie dincolo de IVA
pelvis IVB
M metastaze la distanta
DIAGNOSTIC CLINIC-ANAMNEZA
Anamneza: - F. favorizanti +
- simtomatologie:
• absenta in st. 0
• hemoragia pe CGE: →provocata: -de canula de irigatie
-de contactul sexual
→apoi spontana, intermenstruala
• leucoree galbena, striosangvinolenta, fetida
• durere (in prinderea parametrelor, necroza, inflamatie asociata)
• sdr. de impregnare neoplazica (+anemie) – in st. tardive
DIAGNOSTIC CLINIC-EXAMEN LOCAL
. in To: →eroziune necaracteristica la EVV
→EVD, TR –nimic special
→colposcopie+citologie+biopsie
In T1,2,3,4:
EVV+EVD+TR
1.F. ulcerate: EVV-ulceratie excentrica fara de OE, adanca acoperita de burjoni
EVD: -duritatea lemnoasa a bazei
-manevra provoaca sangerarea
2.F. vegetanta: EVV: format conopidiforma, sesila, acoperita de burjoni si cheaguri
EVD: formatiune. friabila in suprafata, cu baza dura, sangereaza la
atingere
3.F. infiltrativa: EVV: col de aspect. normal, hipertrofiat/atrofiat/denaturant
EVD: duritate lemnoasa, hipertofie, atrofie
4.F. endocervicala: EVV: col normal sau deformat in butoias
EVD/histerometrie: canal cervical crateriform, sangereaza
spontan sau la traumatism minim
TR precizaeaza infiltratia parametrilor si a rectului
DIAGNOSTIC PARACLINIC
-biopsia – confirma diagnosticul
-pt. extensie si stadializare:
T: cistoscopie,Retroscopie,UIV,ecopelvin,TC-RMN
N:UIV, limfografie, TC/RMN
M:Rx pulmonar, Rx schelet, eco hepatic, TC, RMN
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
F. ulcerata ≠
• in st.incipiente: - nespecifice:ectropion, exocervicita nespecifica
-specifice: -lues, herpes,TBC, ulceratie micotica, ulceratie fusospinilara.

- endometrioza

• in st. avansate: -polip sfacelat

-sarcom ulcerat
-forma luetica ulcerata
F. endocervicala: -endometrita
-tumori genitale inalte
-tulburari. endocrine
-discrazii sangvine
- sarcina cervicala
{ - avort in 2 timpi } → cu modif. globala de col
- coriocarcinom metastatic
Metroragii fara leziune de col vizibila
F. vegetanta: -polip cervical
-condilomatoza cervicala
-sarcom vegetant
Infiltratia neoplazica a parametrelor ≠ parametrita
TRATAMENT PROFILACTIC
1.eficientizarea screeningului:
-CD intre25-65ani 1/5ani
-CD anormal→ colposcopie, testare HPV,
biopsie
2. ↑ aderentei la programele de screeninig
3. modif. obiceiurilor sexuale (met. tip bariera)
4. vaccinare HPV 16, 18 (profilactic,terapeutic)
5. sutura lez. cervicale post partum
6.trat MST/Factori carentiali
7.combaterea fumatului
TRATAMENT CURATIV
-st.0: - histerectomia totala simpla (la ♀ care nu vor copii)
- conizatia/amputatia de col (la ♀care vor copii)
TRATAMENT CURATIV
-st.I, II- asociere →RT±CHT
→si chirurgie
RT: -curieterapie endocavitara uterovaginala
-radioterapie externa (pelvis + arii ganglionare latero
pelvine si/sau lombo- Aortice ; Doza 40-60gy, timp de
4-6sapt.)
CHT - pivot -sare de platina
Chirurgie: limfadeno colpohisterectomie totala largita (tip
Wertheim)
-uter (col+corp)
-anexe
-1/3 sup. vagin
1/3 int. a parametrelor
-biopsie de gg: uterini, iliaci int., iliaci ext., iliaci primitivi;±
lombo-Aortici
Tehnica chirurgicala a histerectomiei radicale
TRATAMENT CURATIV
St.III – RT: curieterapie+RTexterna+CHT→stop
St. IV:
RT+CHT
HT supraradicale→exceptional)
la ♀ tinere – pelvectomii: anterioare., posterioare., totale cu reimplantare de
uretere sau nefrostomii
paliativ: -ligatura bilat. de A. hipogastrice
-derivatii urinare, digestive
-pt. durere →simpatectomie lombara, presacrala
Exenteratia pelvina
Tratament paleativ: injectare
intratecala de fenol
Tratament paleativ: cordotomia
antero-lat, post, bilat
Droguri analgezice pentru
tratamentul durerii
Supravietuirea in cancerul de col