CURSURI AN VI

6. CANCERE DE PĂRŢI
TEORETIC şi CLINIC
MOI
1. INFECŢII OMF
2. AFECŢIUNI ALE SINUSULUI MAXILAR
3. TRAUMATISME OMF
4. CHISTURI PARŢI MOI OMF
5. TUMORI BENIGNE DE PĂRŢI MOI ŞI OASE
MAXILARE
6. CANCERE DE PĂRŢI MOI
7. LEZIUNI PRECANCEROASE
8. CANCERE DE MAXILARE
9. BOLILE ATM
10. PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
11. DESPICĂTURI OMF • Prof. Dr. Maria Voroneanu
12. DUREREA • GALAŢI 2015-2016
 I. LEZIUNI FACIALE CU POTENŢIAL DE
MALIGNIZARE

 leziuni neinflamatorii şi nedureroase mai

mult sau mai puţin reliefate datorită
hiperplaziei epidermice
 suprafaţă keratozică, uneori chiar verucoasă
 ulceraţii cronice atone, variabile ca suprafaţă
şi adâncime, îndeosebi cele apărute pe teren
iradiat sau pe cicatrice vechi
 nevii şi nevomatozele cutanate
Întârzierea se datorează:
 Leziunile maligne incipiente
sunt asimptomatice
 Greu sesizabile
 Aspect “benign” la debut
CE SE ÎNŢELEGE PRIN DIAGNOSTIC
PRECOCE ?

 Leziunea poate fi văzută şi/sau palpată

 Poate fi evidenţiată prin mijloace
paraclinice
 Înainte de a atinge limita T1, No, Mo.
METODELE DE DIAGNOSTIC
PRECOCE :

 Examenul clinic
 testului de coloraţie vitală cu albastru
de toluidină (testul Richart)
 Stomatoscopia
 Citodiagnosticul
 Examenul histopatologic
 Investigaţii electronomicroscopice
Testul Richart :

 completării examenului clinic în

cazul leziunilor cu aspect benign dar cu
un oarecare grad de suspiciune malignă
 depistării recidivelor de dimensiuni
mici, ulcerative
 pentru cercetarea stomatoscopică a
unor leziuni.
Zone ulcerative mucoasa jugală stg.
Aplicarea colorantului
Reacţie (+) a testului Richart
. Aplicarea colorantului
. Rezultatul testului
Stomatoscopul
Dispozitiv de fixare a capului – imagine din faţă
 Ţesut de neoformaţie bogat
vascularizat, dintr-o ulceraţie
neoplazică

Capilare dilatate şi înnodate;

imagine angio-arhitectonică
vizibilă la stomatoscop
EXAMENUL CITOLOGIC

Indicaţiile majore ale prelevării

citologice sunt reprezentate de leziunile
aparent nesemnificative, în cele cu
dimensiuni mici când nu se justifică
efectuarea unei biopsii, în cazul localizării
leziunilor în zone greu accesibile pentru o
biopsie, precum şi acele leziuni ce prezintă
riscuri de lezare a unor elemente anatomice
importante.
Celule tumorale în placarde, polimorfonucleare, hematii.
(HE, x 400)
Carcinom scuamocelular bine diferenţiat, cu insule şi travee
carcinomatoase în profunzimea corionului şi prezenţă de globi cornoşi.
(HE, x 200)
 Examenul electromicroscopic efectuat pe
fragmente biopsiate de la nivelul
carcinoamelor cavităţii orale îşi demonstrează
valoarea indubitabilă ca factor de predicţie,
important în evaluarea prognosticului. Rezultă
că, ori de câte ori spaţiile intercelulare sunt
reduse ca dimensiune iar desmozomii sunt
prezenţi, prognosticul poate fi considerat
favorabil. Dimpotrivă, existenţa spaţiilor
lărgite, lipsa joncţiunilor intercelulare clasice
şi adaptarea plasmalemei celulare prin
dezvoltarea de microvili au semnificaţia unui
prognostic rezervat.
Celule tumorale, unele din ele în liză, un limfocit
activat în strânse relaţii cu celulele tumorale
Tumorile maligne oro-faciale
-etiologie-

Tutunul şi alcoolul concentrat

Absenţa igienei orale
Agenţii industriali poluanţi
Agenţii virali
Factorii de mediu extern
Vârsta, ereditatea
Alimentaţiei
Anemiile
Tratamentele antitumorale
Factorii imunitari
Genele supresoare de tumori
Leziunea precanceroasă este definită de
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (O.M.S.) ca:

"un ţesut morfologic alterat în care se poate

dezvolta un cancer, cu o frecvenţă mai mare
decât în ţesutul de aceeaşi structură aparent
normal"
LEZIUNI ORALE CU POTENŢIAL DE
MALIGNIZARE
 Eritroplazia
mai rar întâlnită
componentă displazică severă
evoluează cu regularitate spre malignizare
O.M.S.-ul o consideră singura leziune
precanceroasă a mucoasei orale
 Clasificare
• forma hipertrofică (granulată)
• forma atrofică (agranulată)
Biopsia oferă elementele de
certitudine diagnostică
 LEUCOPLAZIA
 leucokeratorză sau o metaplazie epidermoidă a
mucoasei orale

 Pindborg - pată sau placă albă, nu mai mică de 5

mm diametru, care nu poate fi înlăturată prin
ştergere şi nu poate fi clasificată în nici o altă
boală
 Etiologie
- corelată cu acţiunea unor factori iritativi locali

- pe fondul unei predispoziţii individuale creată

de factori generali:
• luesul
• tulburări hormonale
• diabetul zaharat
• hipovitaminoza A
 Etiologie

tutunul şi alcoolul

igiena bucală
 Obiectiv

• Placi albe sidefii translucide ca fumul alb,

lăptoase sau chiar alb-gălbui, până la cenuşiu
 LEUCOPLAZIA PĂROASĂ ORALĂ

• varietate lezională întâlnită la persoanele

imunosupresate cronic
 Clinica bolii

Subiectiv - afecţiunea este asimptomatică

• Caracteristic - conturul neregulat al leziunilor cu
suprafaţa deseori plicaturată rugoasă sau papilară
(păroasă)

• În alte cazuri leziunile pot fi netede şi maculare

 Tratament

• Acyclovir

• Corticoterapia topică se recomandă în

cazurile de procese inflamatorii
supraadăugate
 Obiectiv
Forme:
• hiperkera-tozice,
• atrofice,
• erozive sau ulcerative şi
• buloase
Leziunile pot fi solitare, dar de cele mai multe ori
se intrică
 Aspecte

• suprafeţe albe, opaline, uniforme, în placarde

care în partea centrală pot lua un aspect
verucos

• reţea ramificată cu arborizaţii ca nervurile

unei frunze de ferigă
 Riscul de malignizare

• Malignizarea nu apare niciodată pe un lichen

plan recent, ci totdeauna pe unul vechi,
atrofic, eroziv sau verucos
 Tratament

• tratament sedativ, tranchilizant

• Prednison în doze de atac de 20-30 mg/zi,

apoi 5-10 mg/zi ca doză de întreţinere
 Alte medicamente
• Tetraciclină 1-2 g/zi timp de 3-4 săptămâni
• Griseofulvina 500 mg/zi timp de 4-5 săptămâni
• Vitamine: D2 în doze mari, vitamina K injectabilă,
vitaminele PP, B1, B6, B12, vitamina A per os
• Tigason (preparat derivat de acid retinoic) în
dozele de 0,5-1 mg/kg corp/zi
 Tratamentul local

• se evită preparatele caustice şi iritante

• corticoizi administraţi local într-o bază specială

sau injecţii cu corticoizi în zona afectată
 Tratamentul chirurgical

• excizia leziunilor care dau semne de agitaţie

celulară

• tratamentul cu laser şi chirurgia micrografică

• crioterapia
 LUPUSUL ERITEMATOS

• afecţiune autoimună
 Două forme principale

• lupusul eritematos cronic discoid sau cutaneo-

mucos
• lupusul eritematos acut sistemic sau
diseminat
 Obiectiv
• Erupţia cutanată - placard eritematos sau mai
multe plăci ovalare sau policiclice de
dimensiunile variabile dispoziţie unilaterală
sau simetrică

• Erupţia mucoasă poate fi marcată subiectiv,

inconstant, de senzaţie de uscăciune a gurii şi
nasului
Diagnosticul diferenţial

• lichenul plan
• leucoplazia
 Riscul de malignizare

• Sunt semnalate cazuri de apariţie a

carcinomului epidermoid pe leziunile lupice
 Tratament

• antipaludicele de sinteză

• în formele rezistente la antipaludicele de

sinteză - corticoizi sau citostatice
 Terapia locală

• corticoizii în pansamente ocluzive

• tratament calmant, creme calmante sau
creme cu chinină
• crioterapia cu zăpadă carbonică sau azot lichid
• laserterapie
 CANDIDOZA ORALĂ

• deficienţă a sistemului imun

• nu se malignizează
• nu acţionează ca un agent carcinogenetic
 NEVII

• displazii cutanate circumscrise

• majoritatea persistă toată viaţa
• unii se pot maligniza
 Clasificare

• nevi simpli epidermali sau dermali - nu se

malignizează

• nevi nevocelulari - se pot maligniza

 Lentigo
• poate avea sediul oriunde
• izolat sau ca elemente
grupate
• pată de culoare maro închis
până la negru
• netedă, plană sau uşor
denivelată,
• câţiva mm diametru
• bine delimitată
 7. ALTE EXAMINĂRI
COMPLEMENTARE

• conţinutul şi dispersia ADN nuclear

• gena supresoare p53
 DIAGNOSTICUL PRECOCE AL
RECIDIVELOR TUMORALE ŞI
METASTAZELOR

• Detectarea recidivelor sau metastazelor

înainte ca ele să devină evidente clinic ar
ameliora considerabil prognosticul
 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA (CT)

• Secţiunile tomografice se fac în

plan axial, transversal, frontal,
sagital şi/sau oblic, dar spre
deosebire de tomografia clasică în
cazul C.T. se utilizează un fascicul
subţire şi ţintit
REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ
(R.M.N.)

• metodă de investigaţie, care realizează imagini

cu o rezoluţie mult superioară faţă de computer-
tomografie, fapt care permite utilizarea ei mai
ales în cazul tumorilor părţilor moi
 ULTRASONOGRAFIA (ECOGRAFIA)

• tehnică de investigaţie, care se bazează pe principiul eco-

impulsului
• undele sonore sunt reflectate parţial şi recepţionate din
nou de emiţător în funcţie de o scară de frecvenţă de 1-8
MHz
 SCINTIGRAFIA
• metodă de investigaţie ce se bazează pe
captarea radiaţiilor emise de izotopii
radioactivi, care se concentrează diferit în
ţesuturile bolnave faţă de cele sănătoase
CLASIFICAREA Şl STADIALIZAREA
TUMORILOR MALIGNE ALE
CAVITĂŢII ORALE

• prima clasificare - 1944 de către P.F. Denoix.

• s-a bazat pe extinderea tumorii primare (T),
statusul ganglionilor (nodulilor) regionali
(N) şi prezenţa sau absenţa metastazelor la
distanţă (M)
 Tumora primară T

 TX - Tumora primară nu poate fi evidenţiată

 TO - Nu există dovezi despre tumora primară
 TIS - Cancer preinvaziv (cancer in situ)
 TI - Tumoră de 2 cm sau mai mică în dimensiunile sale
cele mai mari
 T2 - Tumoră mai mare de 2 cm, dar nu mai mare de 4 cm
în dimensiunile sale cele mai mari.
 T3 - Tumoră mai mare de 4 cm în dimensiunile sale cele
mai mari
 T4 - Tumora invadează structurile adiacente.
 Limfonoduli
regionali - N

 NX - Limfonoduli regionali nu pot fi dovediţi

 NO - Nu există metastaze în limfonoduli regionali
 NI - Metastază într-un singur limfonodul regional
ipsilateral de 3 cm sau mai mic în dimensiunea sa cea
mai mare
 N2 - Metastază într-un singur limfonodul ipsilateral mai
mare de 3 cm, dar nu mai mare de 6 cm sau în
limfonoduli ipsilaterali multipli, nici unul mai mare de 6
cm sau bilateral; sau colateral nu mai mare de 6 cm
 Metastaze la distanţă - M

MX - Prezenta metastazelor la distanţă nu

poate fi stabilită (evidenţiată)
MO - Fără metastaze la distanţă
M1 - Metastaze la distanţă
 Gradaţia histopatologică (G)

GX - Nu poate fi stabilit gradul de diferenţiere

histopatologică a tumorii
G1 - Tumora este histopatologic bine diferenţiată
G2 - Tumora este histopatologic moderat
diferenţiată.
G3 - Tumora este histopatologic slab diferenţiată
G4 - Tumora este histopatologic nediferenţiată.
 Absenţa sau prezenţa tumorii
reziduale după tratament este notată
cu simbolul R

RX - Prezenţa tumorii reziduale nu poate fi

stabilită (evidenţiată)
RO - Fără tumoră reziduală
Rl - Tumoră reziduală evidenţiabilă microscopic
R2 - Tumoră reziduală evidenţiabilă macroscopic
Stadializarea tumorilor

Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV
 Stadiul I

• cuprinde orice leziune a

cavităţii orale care măsoară mai
puţin de 2 cm
• fără dovada clasică de
implicare a limfonodulilor
 Stadiul II

• cuprinde orice leziune mai mare de 2 cm,

dar care nu depăşeşte 4 cm în dimensiunea ei
cea mai mare
• fără dovada clinică a implicării
limfonodulilor sau a altor organe aflate la
distanţă
 Stadiul III

există dovada clinică a implicării limfonodulilor

alături de o leziune primară de 4 cm sau mai
mică
leziuni care au diametrul maxim peste 4 cm,
chiar dacă nu sunt însoţite de limfonoduli
 Stadiul IV

leziuni foarte avansate, care

depăşesc limitele menţionate ale
leziunii primare cu afectarea
certă a limfonodulilor, sau orice
tumoră indiferent de diametru,
dar care infiltrează ţesuturile
vecine
 LEZIUNILE CU POTENŢIAL DE MALIGNIZARE LA
NIVELUL BUZELOR

• cheilite
• tumori benigne
• ulceraţii de natură traumatică sau postcombustială
• keratopatii
• cicatrici post-traumatice
• forme neprecizate
 CHEILITELE

• Cheilita solară cronică

• Cheilita herpetică
• Cheilitele glandulare
 Cheilita herpetică
• alteraţii profunde de natură inflamatorie şi
degenerativă, care îşi găsesc în final expresia
clinică în procesul keratozei exfoliative
 Cheilitele glandulare
• au la bază afectarea glandelor salivare
labiale accesorii
• forme clinice:
Cheilitele keratozice
– cheilita leucoplaziformă
– cheilita leucoplazică
– cheilita leucokeratozică
ETIOPATOGENIA CANCERULUI DE BUZĂ

• expresia unor modificări la nivelul aparatului

genetic celular
 2 etape principale:
• etapa cancerizării primitive - perioada de la
primul contact cu factorii cancerigeni până la
apariţia primelor celule canceroase

• etapa cancerizării secundare - de la apariţia

primelor celule maligne până la transformarea
malignă
 FACTORII CANCERIGENI Şl
NECANCERIGENI

• două categorii:

- primari sau necelulari - cuprind:

- factori fizici
- factori chimici
- factori biologici

- secundari sau celulari

 LOCALIZARE Şl ANATOMIE
PATOLOGICA

• predilecţie pentru buza inferioară

• histologic – carcinom:
»spinocelular
»nediferenţiat
»Bazocelular
»anaplazic
 CLINICA BOLII

Debutul - două forme:

• Forma superficială - zonă albicioasă, îngroşată, fie cu

un aspect reliefat verucos, fie al unei ragade ulcerate,
care se acoperă cu o crustă hemoragică
• Forma nodulară - debutează în grosime printr-o zonă
indurată, nedureroasă, fără tendinţa de retrocedare
 Perioada de stare

• Forma ulcerată
• Forma terebrantă
• Forma vegetantă (sau exofitică)
• Forma infiltrantă (sau endofitică)
• Formele cu localizări multiple
 Imunoterapia
Obiective:

• acţiune asupra aparatului imunocompetent al gazdei

• întreruperea toleranţei specifice neoplaziei
• evitarea complicaţiilor legat de reacţiile imunologice
secundare
• evitarea provocării accelerării neoplaziei
• substituirea aparatului imunocompetent al gazdei cu
unul competent, izo- sau alogenic
 TUMORILE MALIGNE
LINGUALE

CARCINOMUL LIMBII: Carcinomul

epidermoid, epiteliomul sau cancerul cu celule
scuamoase.
 CARCINOMUL LIMBII

Frecvenţă
85-90% la sexul masculin
 Anatomia patologică

73,33% - porţiunea mobilă a limbii

26,66% - baza limbii
Histologic

peste 95% dintre tumorile

maligne ale limbii sunt
carcinoame epidermoide şi
scuamocelulare (carcinoame cu
celule scuamoase)
 CLINICA BOLII

Două forme:
una superficială, ulcerativă, care este şi
forma frecvent întâlnită
alta interstiţială, nodulară, mai rar întâlnită,
dar nu excepţională.
 Forma ulcerativ-distructivă

agresivă prin extensia ei rapidă,

invadarea precoce a limfonodulilor
şi suprapunerea infecţiei
 Forma vegetantă

împrumută foarte multe din

caracterele formei ulcerative, cu
deosebirea că ulceraţia este acoperită
de muguri cărnoşi
 DIAGNOSTICUL

indurarea bazei leziunii şi extensia ei într-un

termen scurt semnifică schimbarea ritmului de
evoluţie a tumorii
 PROGNOSTICUL
CARCINOMULUI LIMBII

Carcinomul limbii este o tumoră malignă, cu o

rată crescută de mortalitate.
Mortalitatea se datoreşte nu numai severităţii
bolii în sine, dar şi faptului că afectează un
organ ce interferează cu funcţii vitale, iar prin
raporturile anatomice oferă multiple căi de
diseminare.
 TRATAMENTUL TUMORILOR
MALIGNE ALE LIMBII

Tratamentul profilactic
Tratamentul curativ
Tratamentul profilactic

Comportă cel puţin două măsuri importante şi

eficiente:
educaţia sanitară a populaţiei
controlul oncologic preventiv
 Tratamentul curativ

chirurgical
radiant
citostatic

cu modalităţi singulare sau combinate

între ele
 CARCINOMUL PLANŞEULUI
ORAL

Ca frecvenţă ocupă locul al treilea

între cancerele cavităţii orale, dacă
se ia în calcul şi cancerul buzelor,
fiind situat imediat după cancerul
de limbă.
TRATAMENTUL CARCINOMULUI
PLANŞEULUI ORAL

Tratamentul profilactic
Tratamentul curativ
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

 pelvectomia simplă
 pelviglosectomia
 pelvigingivectomia
 pelvi-gloso-mandibulectomia cu sau fără
întreruperea continuităţii osoase
 CARCINOMUL MUCOASEI JUGALE

• Debutează în general pe linia ocluzată de la

comisura labială la cea intermaxilară
• Afectează în proporţie egală cele două sexe
după vârsta de 50 de ani
Forme de manifestare

• ulcerativă
• vegetantă, verucoasă
• papilomatoasă
• nodulară
 Adenopatia

• apare precoce
• cancerul obrazului – caracter limfofil

Adenopatia interesează:
• G. submandibulari
• G. submentali
• G. parotidieni inferiori
• lanţul limfatic cervical profund este interesat
aproape cu regularitate
CARCINOMUL MUCOASEI GINGIVALE

Frecvenţa:
• 4-16% dintre cancerele orale

Etiologie:
• alcoolul
• tutunul
• igiena orală prost întreţinută
 Semnele funcţionale

dificultăţile de masticaţie şi vorbire

sângerări de la nivelul tumorii

alterarea stării generale

 Adenopatia
Foarte diversă ca sediu:

–unilaterală
–bilaterală
–contralaterală

• submaxilară
• jugulo-carotidiană
 Diagnosticul diferenţial
• ulceraţiile banale mecanice
• herpetice sau aftoase
• lupusul gingival tuberculos
• şancrul sifilitic
• granulomul reparator (epulis)
• tumorile cu debut endo-osos (sarcoame sau
tumora cu mieloplaxe)
TUMORILE MALIGNE ALE PALATULUI

• la nivelul palatului dur

• la nivelul palatului mole (vălului palatin)
CARCINOAMELE PALATULUI DUR

Tumoră:

»primară
»secundară
»metastatică
 Adenopatia
• metastazele ganglionare ale carcinoamelor palatului dur
aflate în stadii precoce sunt reduse în general (8-10%) şi
mult mai reduse decât cele ale palatului moale
• afectează ganglionii cervicali, retrofaringieni
 TUMORILE MALIGNE ALE VALULUI
PALATIN (PALATULUI MOALE)
• Tumora primară
»carcinom epidermoid spinocelular
»carcinomul glandular

• Tumora secundară - ca urmare a extensiei cancerelor

din vecinătate

• Tumora metastatică
 Etiologie
• fumatul intens
• consumul de băutul alcoolice concentrate
• predomină la sexul masculin
• vârsta: 60-70 ani
• igiena orală slabă
• tratamentele antitumorale anterioare, radio-
şi chimioterapice
Semnele obiective

Trei forme:

• ulcerativ-distructivă
• vegetantă
• infiltativă
MELANOMUL MALIGN AL MUCOASEI
ORALE