Abcesul lojii submandibulare

Abcesul lojei submandibulare are ca i punct de plecare infeciile

odontogene plecate de la molarii inferiori, mai rar de la rdcina mezial a
molatului unu, aceast fiind situat n general deasupra inseriei muschiului
milohioidian[2], litiaz salivar submandibular suprainfectata, limfadenite
submandbulare suprainfectate i propagarea infeciei din loj subinguala,
submentoniera, parotidian, genian, loj marilor vase, fos infratemporala,
spaiul laterofaringian. [1,2,3,4,5,11].
Clinic, simptomatologia difer n funcie de etiologia infeciei [3].
Abcesul de origine odontogena debuteaz cu durere localizat la nivelul unui
molar inferior, urmat de apariia unui infiltrat dureros localizat la nivelul
fetei interne a treimii distale a ramurii orizontale a mandibulei care se
extinde rapid n regiunea submandibular, anterior pn la pntecele anterior
a muschiului digastric, posterior pn la marginea anterioar a muschiului
sterno-cleido-mastoidian, inferior pn la nivelul osului hioid i astfel
mascheaz relieful marginii bazilare a mandibulei [1,2,3,7,11,16]. La nivelul
ntregii zone cuprinse de edemul inflamator sunt prezente semnele celsiene,
tegumentele sunt lucioase, ntinse, calde, congestionate; inial palparea este
dureroas, se percepe o impastare dura de-a lungul rmului orizontal a
mandibulei [1], ulterior, consistent se schimb i devine fluctuenta, pe
msur ce procesul devine mai superficial [1,2,3,4]. Examinarea endoorala
este dificil de efectuat datorit trismusului [3], mucoasa hemiplanseului
bucal, inclusiv pilierul amigdalian este congestionat i edematiata [1,2,3].
Prin palparea endoorala la nivelul anului mandibulo-lingual posteror se
constat c fa intern a mandibulei este ngroat i prezint sensibilitate i
c loj submandibular este plin [1-4,11]. Pe plan general, bolnavul
prezint febr, frison, alterarea strii generale. Apar de asemenea tulburri
funcionale importante legate de deglutitie, masticaie, fonatie [4].

Abcesul lojei sublinguale

Loj sublingual se poate infecta de la procesele patologice septice
de la nivelul incisivilor, caninilor, premolarilor i cteodat de la primii
molari mandibulari, dini al cror apex este localizat deasupra liniei oblice
interne, de la pericoronarita molarului de minte inferior, prin migrarea
coleciei nspre anterior, deasupra milohioidianului[3], litiaz infectat a
canalului Wharton, puncii septice sau corpi strini localizai la nivelul
planeului anterior[4], prin difuziunea infeciei din loj sublingual vecin,
spaiul submandibular, spaiul submentonier [1-4, 11].
Clinic, simtomatologia subiectiv este descris iniial c o senzaie
de tensiune sublingual unilateral urmat apoi de durere pulsatil spontan
dar i provocat n timpul masticatiei, fonatiei i deglutitiei, sialoree [1-3,
16]. Tulburrile funcionale sunt marcate: disfagie, jen n masticaie i
fonatie, micrile limbii sunt dureroase [1]. Obiectiv, semnele apar
precoce, datorit faptului c loja este acoperit doar de mucoas [3],
debutul clinic fiind reprezentat de tumefacia i congestia unilateral a
mucoasei planeului anteior [1]. Ulterior, pe msur ce exudatul inflamator
se acumuleaz n loj, mucoasa este pus n tensiune , creast sublingual
proemina i prezint depozite fibrinoase [1] i imprim un aspect de
creast de coco[2]. Prin extensia exudatului spre lingual, limba este
mpins de partea opus[3], de partea sntoas. Deoarece planeul anterior
este tumefiat, limba este mpins spre partea opus i spre superior, aprnd
riscul de obstrucie a cailor aeriene superioare [11, 17]. Exist o limitare
antalgic a deschiderii gurii, trismusul apare doar n cazurile n care infecia
are c i punct de plecare pericoronatita supurata a molarului de minte
inferior [3]. La palpare bimanual se percepe o consistent renitent sau
ndurat, fluctuenta aprnd destul de trziu[1]. Semnele exoorale sunt
reduse, existnd cel mult un edem al regiunii submentoniere[4]. Pacientul

prezint stare general alterat, febr, frison, indispoziie [1, 3, 4],

deshidratare prin transpiraie i lipsa de aport hidric i alimentar[3].
Abcesul spaiului laterofaringian
Abcesele parafaringiene iau natere prin migrarea puroiului n sus,
nuntru i napoi, ajungnd n esutul celular dintre muchiul constrictor
superior al faringelui i mucoasa pilierilor i amigdalelor [2,3].
Clinic, n mare parte este reprodus simptomatologia unei faringamigdalite [1].
Exooral, la inspecie,se poate constat prezena unei tumefacii
dureroase retromandibulare de-a lungul muschiului sternocleidomastoidian,
tumefactia devine proeminent dedesuptul i napoia unghiului mandibular,
desfintand spaiul dintre acesta i muchiul sternocleidomastoidian, cobornd
de-a lunghul muschiului. La palpare se observ o impastare profund n sus
i nuntrul rmului ascendent al mandibulei, prile moi din vecintate fiind
uor infiltrate. La palparea bimanual cu un deget n faringe i degetele
celailalte mini sub i napoia unghiului mandibular se observ impastarea
esuturilor. Aplicarea unei presiuni n zona subangulomandibulara i
retroangulomandibulara, la locul de proiecie a vrfului apofizei stiloide
(element anatomic situat n centrul spaiului laterofaringian), este extrem de
dureroas. Trismusul este prezent c urmare a interesrii muschiului
pterigoidian medial.
Endooral se observ o tumefacie unilateral voluminoas a
peretelui faringian cu devierea amigdalei i a pilierului amigdalian spre linia
median, ducnd la ngustarea istmului faringian. Ca i consecin a
ngustrii istmului faringian, apare disfagia i odinofagia. Luet este
tumefiat, congestionat i deviat spre partea contralateral. Mucoasa
suprajacenta tumefactiei este congestionat i tensionat.

Starea general este alterat cu febra 39-39,5 C, cefalee, agitaie,

curbatur, tahicardie, insomnie. Torticolisul este dureros, cu nclinarea
capului spre partea bolnav.
n cazul implicrii ganglionului cervical superior este prezent
semnul Horner, reprezentat de ptoz palpebral care este datorat
enoftalmiei, mioz i anhidraza datorat tulburailor de vasomotricitate.
Abcesul lojei infratemporale
Supuraiile spaiului infratemporal au ca i punct de plecare procese
septice dentoparodontale ale molarilor superiori, osoase, sinusale [1,4];
difuzarea infeciei din lojile vecine: orbit, loj subandibulara, loj
laterofaringiana, loj temporal, glanda parotid [1] i punctii anestezice la
tuberozitate sau la spina Spix care nu respect condiiile de asepsie i
antisepsie [1,2,3];
Procesele supurative pot fi localizate ntr-unul din compartimente
(pterigomaxilar, pterigomandibular) sau extinse, cuprinznd toat loja [1].
Clinic, semnele obiective ale supuraiei se exteriorizeaz tardiv,
datorit faptului c groapa zigomatic este un spaiu profund al fetei, avnd
perei groi i inextensibili [3].

La debut se manifest prin hemicranie cu

caracter nevralgiform, stare de subfebrilitate, reacie acut ganglionar locoregional, agitaie, trismus [2,3]. Aceast simptomatologie exist datorit
acumulrii de exudat inflamator la nivelul lojii infratemporale, spaiu
dominat senzitiv de nervul trigemen [2,3]. n perioada imediat urmtoare
deschiderea gurii este limitat deoarece o cantitate mai mare de exudat se
acumuleaz n loj, iritnd muchii pterigoidieni, care intr n spasm [3].
Ulterior apare tumefacia obrazului, datorit acumulrii de exudat i n loj
genian.

Tumefacia

se

poate

extinde

regiunea

temporal,

patotideomaseterina i submandibular, astfel incat releful arcadei

temporozigomatice dispare[1], inversnd relieful facial. Temperatura crete

la 38C, starea general este alterat [3].

Semnele exoorale sunt trismus,

tumefactia zonei geniene, temporale, patrotideomaseterine, submandibulare

i retroangulomandibulare; datorit acestei tumefactii , relieful arcadei
zigomatice este absent sau negativ [1].
Endooral,

cnd

este

interesat

compartimentul

pterigomandibular, este caracteristic trismus intens, medial de plic

pterigomandibulara se constat o tumeactie fluctuenta la palpare, acoperit
de o mucoasa congestionat [2]; la deschiderea forat a gurii se observ
devierea mentonului de partea sntoas [2,4].
Endooral, cnd este interesat compartimentul intern,pterigomaxilar,
este prezent un infiltrat perituberozitar i bombare n fundul de sac vestibular
superior cu mucoasa acoperitoare congestionat, palparea regiunii
perituberozitare este extrem de dureroas, uneori ns aceast manevr este
imposibil de efectuat, datorit trismusului intens i a tumefactiei prilor moi
geniene[2] [1,2,3]. La palpare, esuturile sunt impastate i dureroase [1].
Clinic, starea general este alterat, disfagie, stare septic,
agitaie , insomnie, febra, dureri spontane care nu cedeaz la analgezicele
uzuale [1,3].
Flegmonul planeului oral
Flegmonul plannseului oral este cunoscut n literatura de
specialitate i sub denumirea de angin Ludwig , celulit gangrenoas
hipertoxica sau angin Gensoul n literatur francez [1,3,5].
Angina Ludwig are ca i punct de plecare procese septice
dentoparodntale sau pericoronaritele supurate ale molarilor de minte inferiori
[2].

Angina Ludwig este un proces infecios gangrenos, hipertoxic, care

cuprinde lojle submandibulare, sublinguale, regiunea submentoniera i
difuzeaz spre limba, spaiul latero-faringian, fos infratemporala i spre
regiunile cervicale anterioare [1,3].
Clinic,

procesul

infecios

debuteaz

prin

tumefierea

lojei

sublinguale care se extinde rapid n loj omonim i n regiunile

submandibular i submentoniera [1,3,8]. Tegumentele sunt n tensiune,
infiltrate, edematiate, iar n stadii avansate apar la nivelul tegumentelor
flictene, apoi zone marmorate, livide care apoi se sfarcelizeaza [1-4, 5].
Faciesul pacientului este anxios, palid sau pmntiu din cauza fenomenelor
de hemoliz sau cianotic din cauza stazei circulatorii [3].
La examinarea endoorala se evideniat tumefierea masiv a
regiunii sublinguale, mucoasa sublinuala n tensiune, roie-violacee cu
depozite alb-cenuii fibrino-leucocitare, proeminent n creast de coco
[3,4]. Limba este mrit n volum, elevat i protrudata [1,8]. La palparea
bimanual exo- i endoorala se percep duritatea lemnoas a esuturilor din
lojile interesate i, eventual crepittiile gazoase [1].
Sunt prezente tulburri funcionale caracteristice: trismus moderat,
odinofagie, disfagie, tulburri masticatorii datorit hernierii esuturilor
planeului oral n spaiul interocluzal i de fonatie datrate jenei dureroase
provocate de micrile limbii, respiraie dificil i dispneic prin edemul
glotei sau de natur toxic prin interesarea centrilor nervoi bulbari sau
cauze mecanice datorit edemului de la baza i corpul limbii [3, 8].
Starea general este alterat cu febra, frison, curbatur, starea
toxicoseptica se instaleaz n primele dou zile de la debutul afeciunii i se
caracterizeaz prin agitaie sau adinamie, facies subicteric pmntiu sau
cianotic, febra toxic 39-40C, puls tahicardic 120 bpm, slab btut [1,3-5, 8].

Un semn de alarm este dispneea toxic bulbar care denot gravitatea mare
a toxemiei i care trebuie difereniat de insuficient respiratorie produs de
edemul limbii [1,3].
La examinrile de laborator se constat albuminurie, cilindrurie,
glicozurie, anemie marcat i formul leucocitar deviat spre stnga [1].
Flegmon difuz hemifacial
Este este descris de autorii francezi ca i flegmonul difuz al fetei
Petit-Dutailis, Leibovici, Lattes, este un proces inflamator difuz, infiltrativ,
care intereseaz toate lojile superficiale i profunde ale hemifetei, adic loja
genian, maseterina, fosa temporal, infratemporala, loja submandibular,
i , uneori sinusul maxilar i orbita, fiind interesate inclusiv structurile
osoase maxilare i mandibulare care sunt deperiostate, cu periostul distrus i
necrozat[1,3]. Aceste fenomene locale sunt nsoite de o stare toxico-septic
asemntoare cu cea din angin Ludwig [1].
Punctul de plecare al acestei infecii este reprezentat de prcese
septice dentoparodontale maxilare sau mandibulare, procese septice
postraumatice, cu fracturi complicate, stafilococii cutanate faciale, nepturi
septice sau corpi strini la nivelul obrazului [1-4].
Afeciunea debuteaz ca o supuraie obinuit, localizat cel mai
frecvent n obraz, mai rar n loj submandibular [1], faza n care apar
simtome caracteristice supuratiilor respective. Ulterior, infecia capt un
caracter difuz, cu tendina extensiv cuprinznd progresiv i rediunea
parotideo-maseterina, temporal, palpebral i cervical i apar semne locale
i generale caracteristice [1,2].
Local, la inspecie se observ o tumefactie enorm, edematoas,
tegumentele cianotice i n tensiune, la palpare este dureroas,

de

consistent dura, renitent, fr zone de fluctuenta, nu se poate delimina net

grania cu esuturile sntoase, iar n stadii avansate prezint crepitatii

gaoase [1,2]. Reliefurile osoase i anurile naturale ale fetei sunt terse,
tegumentele sunt n tensiune, infiltrate, devin uneori echimotice sau cu
aspect de erizipel [1, 3].
Endooral, mucoasa labial i jugala este cianotic, acoperit de
pseudomembrane fibrinoase, la palpare regiunea este ndurat i cu
sensibilitate moderat [3]. Deschiderea gurii este limitat din cauza
trismusului, bolnavul eman o halen fetid, saliv este vscoas, se produce
deperditi de saliv la nivelul comisurilor [2-4].
Starea general a pacientului este alterat cu aspectul unei toxemii
profunde cu facies teros, cu fenomene clinice toxicoseptice caracterstice,
asemntoare cu cele din flegmonul difuz al planeului oral [1,2].