NODULUL TIROIDIAN.

CANCERUL
TIROIDIAN. TIROIDITELE. GUSA
ENDEMICA
-curs pentru studenti-

Dr. Cristina Capatina

 NODULII TIROIDIENI-FRECVENTA

• la palpare 3-7% Eco/autopsie

• ecografic 20-76% din populatia

generala palpare

• prevalenta creste cu varsta

• !!!excluderea malignitatii
Mazzaferri NEJM 1993, 328, 553-559
 BENIGN/MALIGN?

Punctia aspirativa cu ac fin (FNAB)

• Non-diagnostic 10-15%
• Benign 70-75%
• Malign 5%
• Suspect 10%
Sarkis et al, 2014 Pathology 46(7):592-5; UpToDate online
Veloski et al, JCOM, 2008, 15(9)
NODULII TIROIDIENI –
MOD DE PREZENTARE

a
 EVALUAREA CLINICA
1.Consistenta la palpare

2. Ritm crestere

3.Mobilitate

4.Adenopatii regionale

5. Semne de disfunctie tiroidiana

6. Simptome de compresie/invazie • Localizare

• Dimensiuni
• Sensibilitate locala
7. Factori de risc
 SIMPTOME DE
COMPRESIE/INVAZIE

•Disfonie s.Pemberton
•Disfagie
•Dispnee
•Stridor
 FACTORI SUGESTIVI PT MALIGNITATE
1. Istoric familial de CMT(25 % familial), carcinom papilar (3%) sau MEN

2. varsta < 20 or > 70 ani

3.Sex M

4.Istoric de iradiere cap-gat

5.Crestere rapida

6.Paralizie CV/alte simptome compresive

7.Nodul dur/fixat/Adenopatii regionale

 EVALUAREA DE LABORATOR
1.Dozare TSH
• TSH supresat free T4, scintigrafie tiroidiana

Nodul cald (adenom toxic)

Nodul rece
risc malign ↓↓ ↓↓
• TSH N/↑ecografie, stabilire indicatie FNAB
EVALUAREA DE LABORATOR
2. calcitonina –marker CMT

CMT –sporadic/familial/MEN2a/MEN2b

•!dozarea este obligatorie la pacientii cu istoric familial

de CMT/MEN2/feocromocitom/HPT

Patel et al2013, Oral Oncol 49(7):711-21 Krampitz 2014 Cancer, 1920-1931

 ECOGRAFIA TIROIDIANA

- Depistarea nodulilor/
adenopatiilor

- Date de ecostructura

- Selectare noduli suspecti

pentru FNAB

- FNAB ghidat ecografic

Tiroida de aspect normal ecografic

 ELEMENTE DE
SUSPICIUNE
•Hipoecogenitate

• Microcalcificari

• Vascularizatie intranodulara (centrala)

• Margini neregulate

• Halou incomplet

• Forma mai mult inalta decat lata

ELEMENTE DE SUSPICIUNE

+ Marirea (documentata) a dimensiunilor nodulului

ATA: o crestere cu 20% a 2/3 diam. (minimum 2 mm) sau cresterea
volumului cu 50% (medie 18 luni)

Exceptie: hemoragie intranodulara

 ECOGENICITATE

Nodulii anecogeni (transonici; a)

extrem de rar asociaza carcinomul
tiroidian

Nodulii izoecogeni (b) si cei hiperecogeni(c)

se asociaza rar cu cancerul tiroidian

b c
ECOGENICITATE

Nodulii hipoecogeni sunt

asociati mai frecvent cu
carcinomul tiroidian diferentiat
 CALCIFICARILE

Microcalcificari (a) =imagini

hiperecogene de 1 mm, multiple
-sugestive pentru carcinomul
tiroidian de tip papilar

Calcificarile periferice
-calcificarile “ín coaja de ou”:
de regula sunt criteriu de
benignitate
 CONTURUL
-neregulat/ sters, imprecis in nodulii
maligni

HALOUL HIPOECOGEN

- absenta/ discontinuitatea haloului

hipoecogen: suspiciune de
malignitate
 VASCULARIZATIA
3 patternuri:
-Tip 1: semnal Doppler absent intra- si perinodular
-Tip 2: semnal Doppler prezent doar perinodular
-Tip 3: semnal Doppler prezent intra- si perinodular – sugereaza
neoplazia

Vascularizatie intra- si perinodulara

 FORMA T>W

Raportul diametrelor L/AP >2,5:

benign

T>W
Inversarea raportului (T>W)= inalt
suspect de malignitate
CUANTIFICAREA RISCULUI IN
FUNCTIE DE ELEMENTELE DE
SUSPICIUNE

Odds Ratio

Campanella et al, 2014, EJE, 170, R203-211

CARACTERIZAREA
ECOGRAFICA A
ADENOPATIILOR
 FORMA
Raport ax scurt/ lung <0.5

EVIDENTIERE HIL
Prezent

normal
Suspiciune
malignitate
 MICROCALCIFICARI

ZONE DE NECROZA

normal
Suspiciune
malignitate
 VASCULARIZATIA

dezorganizata

la nivelul hilului

normal
Suspiciune
malignitate
CLASIFICAREA
EU-TIRADS

Russ et al, 2017 Eur Thyroid J 2017

Rolul ecografiei in patologia
tumorala tiroidiana
≥1 cm

≥1 cm

≥1,5 cm

≥2 cm (chiar
monitorizare
fara PBAS)

NU (scop
evacuator/
Haugen et al 2015 Thyroid 26(1) cosmetic)
REZULTAT CITOLOGIC FNAB
-CLASIFICAREA BETHESDA

I
II
III
IV
V
VI
ALGORITM
 TRATAMENT
• Trat supresiv cu LT4 –controversat

• Eficacitate (scaderea dimensiunilor nodulului) in 17-25% cazuri, regresie modesta

• Riscuri legate de hipertiroidismul subclinic iatrogen:

-tulb de ritm (in special FiA)
-scaderea DMO

Leziune benigna (FNA) urmarire ±LT4

-creste sau capata aspect suspect imagistic, sau devine simptomatic rebiopsiere
CANCERUL TIROIDIAN
 CLASIFICARE
A. PRIMAR:
1. Origine in celulele foliculare tiroidiene -
carcinom diferentiat
- papilar (70-75%)
- folicular (10-15%)
- carcinom nediferentiat (anaplastic) 5%

2. Origine in celulele C parafoliculare

- carcinom medular tiroidian 5%

3. Origine in alte celule: sarcom, limfom

 CLASIFICARE

B. SECUNDAR

Metastazele cancerelor solide: pulmonar, san,

rinichi, colon, melanom, alte cancere cu origine de
vecinatate
 ETIOPATOGENIE
• expunerea la radiatii a regiunii cervicale/capului, mai ales in copilarie

• Mutatii oncogene (ex ras  K follicular, ret  K medular)

• Pierderea genei supresor tumoral P53  transformarea anaplazica a

K diferentiate
 CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENTIAT
CARCINOMUL PAPILAR CARCINOMUL FOLICULAR

forma cea mai frecventa Prevalenta mai crescuta in zonele endemice

Mai frecvent in zonele bogate in I (sau dupa
se mentine structura foliculara
suplimentare)
greu de diferentiat la punctia biopsie de
celulele normale; dg: invazie capsulara si
vasculara
capteaza 131I
TSH-dependent
secreta Tg
evolutie lenta Evolutie mai agresiva decat papilar
MS gg frecvente la nivel cervical/mediastin (50% MS ganglionare + diseminare sangvina
la dg) precoce (plaman, os, creier)
rar (<10%) MS la distanta (pulmonar>os>alte
Unele MS pot fi functionale
situsuri)
mortalitate 5% la 15 ani mortalitate 8% la 10 ani
 CLINICA

• nodul ferm palpabil/descoperire ecografica

• solitar/ dominant in gusa polinodulara

• Posibil debut ca metastaze ganglionare LC

(adenopatii regionale)
 NODUL “RECE SCINTIGRAFIC”

- hipocaptant
- capteaza totusi I 131 radioiodterapie
 DISEMINARE
1.META INTRAGLANDULARE (carcinom multifocal, risc mai
mare de recidiva)

2.LIMFATICA
- Precoce

3. SANGVINA
-tardiva in K papilar, mai precoce in K folicular
-plaman, os, creier

• transformare anaplazica tardiva (varstnici)  carcinom

anaplazic  invazie mm, trahee, esofag
 TRATAMENT K. PAPILAR

1. leziuni < 1cm, incapsulate, fara metastaze:

• lobectomie + istmectomie +
• tratament supresiv cu LT4 (TSH: 0,1-0,4 mUI/l)
2. leziuni > 1cm, multicentrice, invazie capsulara, metastaze
• tiroidectomie cvasitotala +
• evidare ganglionara
• ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene (30-100 mCi)
• tratament supresiv cu LT4 (TSH < 0,1 mUI/l)
 TRATAMENT K FOLICULAR

- Indiferent de marime:
• tiroidectomie cvasitotala +
• evidare ganglionara
• ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene (30-100 mCI);
radiosensiblitate > papilar
• tratament supresiv cu LT4 (TSH < 0,1 mUI/l)
 Urmarire pe termen lung
1. TIREOGLOBULINA- marker tumoral
- la pac vindecat – valoare supresata
-Tg detectabila (>0.2 ng/ml) postoperator = boala persistenta
- crestere= RECIDIVA SAU METASTAZARE
- utilitate in aprecierea:
• eficientei terapiei
• aparitiei metastazelor
• numai postoperator!!
 Urmarire pe termen lung
2. SCINTIGRAMA INTREGULUI CORP (WBS)
• Necesita TSH crescut (deci oprirea administrarii de LT4 sau admin
de rhTSH)

• Numai la cei cu tiroidectomie

totala

• Prima WBS postoperator=dupa

adm de I 131
 TERAPIA SUPRESIVA CU LT4
• Doze: 2-2,2 µg/kg c
• TSH tinta:
- risc scazut: 0,1-0,4 µUI/ml
- risc crescut < 0,1 µUI/ml
• RA: osteoporoza, tahiaritmii, angina
• se opreste cu 4-6 saptamani anterior Tg, scinti whole body
• sau inlocuire cu liotironina T3 oprit cu 2 sapt. inainte
• sau inlocuire cu TSH recombinant (hipopituitarism, IC, IRC etc)
 PREGATIRE PT I131
• Se adm la cateva luni dupa interventia chirurgicala, initial pacientul intra pe
trat supresiv cu LT4

• Excluderea sarcinii pt femei de varsta reproductiva

• Asigurarea unui TSH crescut (>30 mU/ml) prin oprire trat cu LT4 (sau T3)
sau administrare rhTSH

• Evitarea administrarii de preparate ce contin iod, dieta saraca in iod

• Inainte de administrarea I 131 se masoara Tg si TSH

 TERAPIA CU I131
• Se adm I 131 in doza ablativa 30-50 mCi

• Ulterior se efectueaza scintigrama intregului corp WBS

• Daca scintigrama este negativa si Tg nedozabila  pacientul va fi

urmarit periodic

• Daca scintigrama este pozitiva si Tg crescuta  se repeta evaluarea la

6 luni

• Se poate repeta administrarea I 131 de mai multe ori la 6-12 luni, cat
timp resturile tumorale capteaza I131 (sunt vizibile la WBS)
 CARCINOMUL MEDULAR (CMT)

• origine: celulele parafoliculare C

• secreta calcitonina ± Ag carcinoembrionar (ACE), ACTH, alte peptide
bioactive
• NU secreta tireoglobulina
• NU capteaza I
• NU este dependent de TSH
• sporadic/ familial/ MEN
• Mult mai agresiv, mortalitate 20% la 10 ani
 CARCINOMUL MEDULAR (CMT)
75-80% sporadic (>50% au mutatii somatice RET)

20-25% forme familiale – frecvent multifocale , bilateral, transmitere AD, mutatii

germinale la nivelul RET

1. CMT familial 65%

2. MEN 2A (Sdr Sipple) 30%
3. MEN 2B 5% - cele mai agresive
 CLINICA
• Formatiune tumorala cervicala cu evol progresiva, frecvent cu
adenopatie LC

• Fenomene de compresie locala - disfagie, disfonie

• +/- Diaree - calcitonina si alti produsi secretati de catre CMT

• +/- Flush facial

• Rar sd Cushing (secr ectopica de ACTH)

 PARACLINIC
1. Dozare calcitonina bazal si dupa stimulare cu calciu /pentagastrina
! Si marker tumoral postoperator

2. Histologie: rosu de Congo

3. Imunohistochimie pozitiva pentru calcitonina

4. Screening sd MEN, screening genetic

 DISEMINARE
1. LIMFATICA:
• gg. cervicali
• gg. mediastinali

2. SANGVINA
• ficat
• plaman
• os
 TRATAMENT
- Indiferent de marime:
 tiroidectomie cvasitotala + Disectie cervicala cu evidare
ganglionara
- indicata si pentru paleatie/prevenirea compresiei locale

- RA operatie rare - hipoparatiroidism postoperator

- pareza nerv laringeu recurent

 +/- radioterapie externa, chimioterapie

 NU ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene (radiorezistent)
 NU tratament supresiv cu LT4
 TRATAMENT
• Daca exista recidiva evidenta imagistic  se considera reop/RXT
• In boala severa progresiva/metastatica: terapie biologica - inhibitori tirozin-
kinaza
Vandetanib – Caprelsa – FDA 2011, EMEA 2012
Cabozantinib – Cometriq - FDA 2012, EMEA 2014

• chimioterapie paleativa, nu de prima intentie

• PRRT(peptide receptor radionuclide therapy) – pacienti selectati, mai ales in studii

clinice

+ TRAT SIMPTOMATIC Analogi de somatostatin –pentru diaree

100ug la 8h sc /formule cu eliberare prelungita
 EVOLUTIE
 spontana relativ lenta
 prognostic rezervat
 forma sporadica: prognostic mai sever

Urmarirea

 calcitonina, CEA la 3-6 luni, det timp de dublare

 eco cervical la 6 luni
 CARCINOMUL TIROIDIAN NEDIFERENTIAT
(ANAPLAZIC)

• rar
• mai frecv la varstnici
• nu capteaza 131I  radiorezistent
• recidive frecvente postoperatorii
• prognostic f. prost: mortalitate 80% la 1 an
 CLINICA
• tumora mare cu crestere rapida
• fenomene compresive locale
• +/- tiroidita locala
TIROIDITE
CLASIFICARE

Pearce et al, 2003, NEJM, 348:2646-55

 TIROIDITA CRONICA AUTOIMUNA
(HASHIMOTO)
• Cea mai frecv. tiroidita

• Patogenie: autoimuna

• Titruri mari de Ac antitiroidieni ATPO, ATgl

• Femei:barbati= 8:1

• Risc de dezvoltare a hipotiroidiei

 CLINICA

• gusa omogena/nodulara, ferma, bine delimitata

• ± semne de hipotirodism subclinic  clinic

• F. rar semne de hipertirodism: Hashitoxicoza (Ac anti

receptor de TSH, TRAb- de obicei blocanti, ocazional
stimulatori)
 TIROIDITA HASHIMOTO
ASPECT ECOGRAFIC
normal Tiroidita Hashimoto
PARACLINIC
• Ac antiTPO, antiTG
• TSH N/crescut, free T4 N/scazut

ANATOMIE PATOLOGICA
• Infiltrare limfoplasmocitara
• Forme hiperplazice  atrofice

TRATAMENT
• Substitutiv LT4 1.8 mcg/zi 100-200 mcg/zi
 TIROIDITA SUBACUTA

• frecv. la femei
• frecvent dupa un episod de IACRS
• febra/frison/curbatura
• crestere de volum a tiroidei
• durere spontana si la palpare, iradiata
• ± semne tranzitorii de tireotoxicoza
 PARACLINIC
• VSH crescut (100 mm/ora)

• functio lesa  RIC scazut

 nu se poate efectua scintigrama

• T3, T4 la limita superioara a N  normal  scazut

• TSH normal/scazut  normal  crescut

FUNCTIA TIROIDIANA IN CURSUL TIROIDITEI
SUBACUTE
Tirotoxicoza Hipotiroidism Recuperare

Eutiroidism
tranzitor

0 3 6 9 12
Timp (luni)
 TRATAMENT
Obiectiv: limitarea procesului inflamator

!! NU se trateaza tireotoxicoza

Metode:
- AINS 6-10 sapt  scade VSH

- corticoterapie: Prednison 30-40 mg/zi x 10 zile  scadere progresiva a

dozelor in cateva saptamani

- β blocante, sedative
 TIROIDITA RIEDL
• F.rara

• Tiroida e invadata de tesut fibros, dens, sclerozant

• Asociata cu fibroza retroperitoneala, colangita

sclerozanta, mediastinita fibroasa

• Gusa dura, lemnoasa

• Tratament: Tamoxifen, decomprimare chirurgicala a

traheei
 TIROIDITA ACUTA
• F.rara
• Etiologie bacteriana, fungica (imunodeprimati)
• Durere cervicala anterioara
• Febra, tablou septic
• edem, eritem, hiperemia tegum supraiacente
• tendinta la abcedare
• VSH crescut + leucocitoza
• Tratament: drenaj chirurgical + antibioterapie
Pearce et al, 2003, NEJM, 348:2646-55
DEFICITUL DE IOD
GUSA ENDEMICA
 GUSA ENDEMICA
• = gusa aparuta din cauza deficitului de I intr-o zona cu deficit endemic de iod
(prezent la >5% din populatie)

• Lipsa I productie insuficienta hh tir creste TSH gusa

• Deficit usor cresterea gusii compenseaza secretia relativ normala de hh

tiroidieni, eventual hipotiroidism subclinic

• Hipotiroidism in cursul dezv intrauterine/mica copilarie deficit

neuropsihomotor (cretinism)

• Cea mai comuna cauza de retard mental global

NECESARUL ZILNIC SI SURSE DE IOD

HOTĂRÂRE nr. 568 din 5 iunie 2002

privind iodarea universala a sarii
destinate consumului uman, hranei
animalelor şi utilizării în industria
alimentara
EMITENT: GUVERNUL
Publicat în MONITORUL OFICIAL nr.
407 din 12 iunie 2002
 Criteriul epidemiologic pentru evaluarea aportului I = ioduria

școlari și adulți (OMS 2007)

CRITERII DEFICIT ENDEMIC DE I

GUSA ENDEMICA

• Corelatie inversa intre continutul

solului si apei in I si incidenta gusii

• Incidenta scade dupa profilaxie iodata

• DG POZ= gusa+ crit epidemiologic

 GUSA ENDEMICA

• RIC crescuta

• Deficit moderatT4 in ½ inferioara a normalului

• Deficit sever T4 scazut

• Creste sinteza de T3 si activitatea deiodinazelor intratiroidiene

• TSH N/crescut
 GUSA ENDEMICA- complicatii
• Nodularizare
• Hemoragie intranodulara
• Compresie regionala

TRATAMENT
Obiective: substituirea def I, eutiroidie, eliminarea compresiei locale

1. Profilactic iod (curativ in gusile vechi = fara effect,! )

• Pericol hipertiroidizare in gusile nodulare vechi)

2.Trat substitutiv la cei cu hipotiroidie (!!femeile gravide)

3. Chirurgical (gusa mare, compresiva, extensie mediastinala)

Morbiditate prin deficitul de iod (IDD)
Morbiditate prin deficitul de iod

Fat Avort spontan/deces in utero

morbiditate si mortalitate perinatala
cretinism endemic
Nou-nascut Gusa
hipotiroidism
deficit neurocognitiv
Copil/adolescent gusa
hipotiroidism
deficit cognitiv
intarzierea dezvoltarii fizice
Adult gusa
hipotiroidism
deficit cognitive
La varstnici hipertiroidism spontan/I indus
 Rolul hormonilor tiroidieni în maturizarea SNC
• neurogeneza și migrarea celulelor neuronale (5→24 s.g)

• diferențierea neuronală, creșterea axonală și dendritică,

sinaptogeneza ( per. fetală tardivă →6 luni postpartum)

• mielinizarea (sem 2 sarcină →postpartum) h. tiroidieni

→transportați de la mamă→făt;

• creierul fetal → expus la h. tiroidieni înainte ca tiroida fetală

să inceapă sinteza;

• receptorii tiroidieni → exprimați în creierul fetal înainte de

începerea funcționării tiroidei;

• transferul placentar de T4 continuă până la termen

Batistuzzo et al, 2020, Arch. Endocrinol. Metab. 64(1)

 CRETINISM ENDEMIC

• Anomalie de dezvoltare SNC caracteristica zonelor cu endemie severa

deficit I, forma cea mai severa de IDD

• Forma mixedematoasa/neurologica/combinate

• Patogenia = deficit sever de hh tiroidieni intr-o faza critica precoce a

dezvoltarii intreauterine a SNC
 CRETINISM ENDEMIC

Dg: deficit iodat sever+ retard mental+ sd neurologic/mixedem

Forma mixedematoasa/neurologica/combinate

Toma et al, Acta Endo (Buc) 2005, 1(3)

 Cretinism endemic-forme clinice
Forma Forma
mixedematoasa neurologica
Retard mental sever Sever
Statura Deficit sever Normal
Gusa rar Nodulara
Surdomutitate rar Prezent
Diplegie spastica absenta Prezenta
ROT diminuate Exagerate
Maturatie osoasa Marcat intarziata Normala
Functie tiroidiana Hipotiroidism sever Eutiroidism/hipotir subclinic
Patogenie deficit tardiv in Hipotiroidism matern precoce in
sarcina/postnatal± factori sarcina, hipotiroxinemie materna
gusogeni
 Profilaxia IDD
Mijloace: sare iodata, KI, ulei iodat
• Adm permanent in zonele endemice pt aport iodat optim
Efecte:
1.corectia deficitului de I, gusii, hipotiroidismului
2.elimina retardul mental endemic, scade morbiditatea perinatala in zona
3. scade morbiditatea prin K tir (creste frecventa formei papilare)

Reactii adverse: hipertiroidism iod-indus la varstnici, creste prevalenta

tiroiditei Hashimoto
Si rabdare…

Email: cristina.capatina@umfcd.ro