CANCER TIRODIDIAN

Definitie 
 In crestere  
 Noduli 
o Unici/ multipli 
 Nodulii tiroidieni multipli NU au un risc de malignitate crescut față de cei solitari 
o Risc malign similar intre noduli solitari hipofunctionali/ gusa multinodulara  
o Prevalenta noduli nepalpabili: 20-76% 
o 20-48% pt cu un sg nodul palpabil cu noduli suplimentari 
Epidemiologie 
 Varsta, femei, carenta iod, expunere radiatii 
 
Clasificare 
 Adenoamne: benigne, papilare/ foliculare 
 Ca:  
o diferentiate (papilare/foliculare) 
o Medular  
o Nediferentiate  
 Alte tumori 
o Tesut conj: sarcom, fibrosarcom 
o Limfoame 
o Leziuni secundare (mets) 

 
Factori risc 
 Iradiere  
 AHC ca medular tiroidian/ MEN2 
 Varsta <20, >70 
 Masculin  
 Dimensiuni in crestere  
 Ferm/ dur, fara delimitare neta palpare 
 Adenopatie latero-cervicala 
 Fixat pe tesuturi adiacente 
 Disfonie, disfagie, tuse  
 
Epidemiologie 
 Cel mai frecvent cancer endocrin 
 5% din nodulii tiroidieni  
 2% din toate formele de ca la om 
 1,5-2,5/ 10.000 barbati 
 2-4/ 10.000 femei 
 Hawaii, Islanda: incidenta x2 (inclusiv imigranti) 
 Forme clinice 
o Epiteliu folicular 
 cancer ddx (papilar si folicular) 
 Anaplastic/ neddx (1,5%) 
o Cele C parafoliculare ---> cancer medular (2-6%) 
 Carenta iod 
o Creste ca folicular 10% ---> 40% 
o Scade ca papilar 85% ---> 55% 
 Varf incidenta papilar in decadele 3-4, F:B= 3:1 
 Varf incidenta folicular: 45-49, 60-70, F:B=3:1 
 Mortalitate 0,5%: 5-6 decese/ milion anual  
 
Etiopatogenie 
 Oncogenetici: subst chimice, procese iradiere  
 Promoterii: stim proliferare celulara  
o Normal: celule tiroidiene cu divizune la 8 ani 
o TSH= promoter  
 Adenoame si ca tiroidiene = monoclonale 
 Receptori tirozin-kinaza 
o Un singur domeniu transmembranar, dimerizare la legare ligand extracelular 
o Mutatii punctiforme (RAS, BRAF) / rearanjare intracromozomiala domeniu TirK a oncogenei ret --->
oncogene himere 
 Ca papilar tiroidian (RET/PTC) sau PAX/PPAR-gamma 
 RET/PTC-1 la 20-70% din ca papilare  
o BRAF= cea mai frecventa la ca papilar  
 98% Val600Glu (V600E) 
 Coopereaza RET/PTC in oncogeneza PTC ---> activare constitutiva a activ
kinazice BRAF/MAP-kinazei 
 Dx pe FNA 
 BRAF V600E = trasaturi agresive PTC, rata recidiva/ mets crescuta, scadere RIC 
 

 
 Supravietuire 20 ani: 98%( risc mic) 
 Supravietuire 20 ani: 57% (risc inalt) 
Algoritm dx nodul tiroidian  
 Nu este posibil economic/ necesar sa evaluezi toti nodulii (prezenta mare gusa uni-/multi-nodulara 
 Criterii dx 
Anamneza    De la aparitie la consult 
 Noduli copilarie/ adolescenta= x2 malign fata de adulti 
 Risc cancer mai mare la batrani, barbati  
Sx    Disfagie, disfonie, senz sufocare, durere cervicala anterioara 
 Multe sx mai degraba non-tiroidiene, context anxios  
 Durere brusca= hemoragie adenom (transformare chistica) 
 Crestere rapida nodul solid: ca anaplazic/ limfom primar malign tiroidian  
Semne    Compresie trahee/esofag: minoritate varsta medie/ batrani cu hx de gusa veche
multinodulara  
 Devoltare gusa spre mediastin anterior 
 Ocluzie partiala apertura toracica 
 Semn Pemberton: ridicare brate, distensie jugulare interne, pletora faciala 
 Fara gusa mare, sx de invazie laringo-traheala (tuse, disfonie) ---> leziune maligna 
 Asociere hipotiroidism subclinic/ manifest  
 Hipertiroidism ---> benigna (NU necesita eval citologica ult) 
 Gusa toxica polinodulara 
 Zone calde (benigne) 
 Zone reci- potential malign  
 Noduli tiroidieni in Graves: maligni in 9% 
 
Evaluare paraclinica 
 Eco > citologie FNA > scintigrama > TFT  
 Evaluare imagistica  
Echo    NU  
 Ca metoda screening popultie normala 
 Tiroida normala la palpare + risc scazut 
 Indicata  
 Risc crescut (AHC ca familial tiroidian, MEN2, iradiere) 
 Toti cu noduli palpabili/ gusa polinodulara 
 Adenopatie sugestiva maligna 
 Invazie extracapsulara/ mets in gangl cervicali ---> examen citologic rapid (indef de marime noduli) 
 La 6-12/12  
 Stabili la 2 ani: revazuti la 3 si 5 ani  
 ID pozitie, forma, marime, margini, continut, ecogenitate, pattern vascular ---> FNAB 
FNAB   NU 
 < 10 mm fara caractere eco suspiciune/ elemente anamnestice risc inalt  
 Indicata  
 Indif de marime + iradiere cervicala/ AHC ca medular/ MEN2 
 > 10 mm, hipoecogeni, margini neregulate, microcalcificari,
circulatie intranodulara accentuata, inaltime > latime (plan transvers) 
 
IRM/CT    Nu de rutina  
 CT: leziuni mari, invazive, extensie retrosternala, paralizie recurentiala 
 CTCI: intarzie iod radioactiv, dar necesar pt detalii anatomice cervicale  
 

 FNAB 
 o Capcane dx 
 Fals -ve: frotiu inadecvat 
 Fals +ve: elemente de 'suspiciune' 
 Zone gri: ca foliculare, ca celule Hurtle, elemente sugestive (dar nu dx) pt ca papilar 
o Dx citologic - categorii  
Inadecvat/ necoresp/ non-dx  o Fara/ putine celule  
Benign/ -ve  o Noduli coloizi 
o Hashimoto 
o Chisturi 
o Tiroidite  
Suspect/ nedeterminat   o Sugereaza malign  
o  ca folicular/ ca celule Hurtle/ ca
papilare atipice 
Malign/ +ve  o  ca primare/ secundare (mets) 
 
o Indicatii repetare FNAB 
 Urmarire nodul benign 
 Crestere nodul 
 Refacere chist 
 Nodul > 4 cm 
 Rez initial non-dx  

Tx  
 
 Tiroidectomie > TSS > RIA (I-131) 
 
 In ca ddx din epiteliu folicular (ca tiroidian papilar, folicular, cu celule oxifile Hurtle) ---> tiroidectomie totala 
o Indicatii: 
 Antecedente iradiere 
 Varsta <15, >45 
 Nodul ferm/ dur, extensie extra 
 Noduli b/l 
 Tumora >4 cm 
 Mets latero-cervicale 
 Invazie vasc 
o Limfadenectomie compartiment central (VI) si lateral (II, III, IV, Vb) 
o Postop: TSS pana la RIA 
o 2-12/52: in absenta TSS- TSH, Tgl, anti-Tgl 
o Evaluare imagistica: scintigrafie I-131 WBS ---> ghidare tx  
o Daca leziunea nu capteaza suficient iod radioactiv - necesara iradiere externa 
 
 RIA 
o Exceptie RIA - TOATE conditiile 
 Ca papilar clasic 
 Leziune <1 cm, intratiroidiana, fara invazie vasc, N0, M0 
 Tgl postop < 1ng/ml, fara anti-tgl 
o RIA (I-131) indicatii  
 Toate celelalte situatii 
 Necesar stimulare prin nivel crescut TSH pt admin eficienta  
 Oprire TSS 3-6/52 sau rhTSH (TSH uman recombinat) 
 WBS: resturi, mets 
 Tgl < 1 ng/ml, fara anti-tgl, WBS negativ: se poate renunta la RIA  
 
 Rest tumoral semnificativ cervical: reinterventie chirurgicala pt totalizare, inainte de RIA 
 WBS: captare cervicala ---> RIA 30-100 mCi pt distrugere resturi tisulare 
 
 Doze radiatie ajustate pt pediatrie 
 Doze 30 mCi: tumori 1-4 cm + fara invazie + minima afectare ganglionara  
 Doze 100-200 mCi:  mets semnificative  
 
 Post-RIA 
o Reluare tx levotiroxina in doze progresive (TSS) 
o Re-evaluare 6/12 prin ecografie, TSH, FT4, Tgl, anti-Tgl (dupa pauza TSS/ stimulare rhTSH) 
Tgl < 2 ng/ml  o + eco fara leziuni cervicale 
o Urmarire anuala: Tgl + eco 
Tgl 2-10 ng/ml  o  + WBS negativ 
o Necesita CT cervico-toracic, FDG-PET/CT pt leziuni ca papilar care au pierdut
capacitate RIC 
Tgl > 10 ng/ml   o In crestere la evaluari succesive 
o Repetare RIA doze 100-150 mCi la 6-12/12  
o Tx limitat la cei care au rasp anterior la I-131 
 
 Dovada progresie imagistica + Tgl + pierdere capacitate RIC --->  
o iradiere externa 
o chirurgie selectiva 
o Trial clinic: inhib TirK- sorafenib, sunitinib, pazopanib 
 
 RIA repetate (risc crescut)- TSS (supresie TSH <0,1) intre cure I-131 
 
 
 Tx mets PTC 
o Mets cerebrale 
 Rezecate neurochirurgical/ radiotrate extern (gamma knife, cyberknife) 
 RIA DUPA excizie pt a evita radioliza cerebrala  
o Mets osoase  
 RIA/ rezectie chirurgicala/ chemoembolizate/ bisfosfonati (acid zolendronic)/ denosumab 
o Alte mets: rezecate/ RIA/ radiere externa/ chimiotx  
 
 
 TSS (tx substitutiv/ supresiva)- levotiroxina  
o Utila in urmarire tx a pt cu ca papilar/folicular/ celule Hurtle 
o TSH normal (0,4 -4,5) 
Risc crescut   TSH <0,1  
Risc scazut + fara evidenta ix + Tgl detectabil  TSH 0,1 - 0,5 
Risc scazut + fara evidenta ix de boala reziduala  TSH 0,4- 0,8 (limita de jos normalitate)  
Interval liber de boala de cativa ani   TSH 0,4 - 4,5 (normal) 
  
o Individualizata dat riscurilor la vastnici/ femei postclimax/ tireotoxicoza  
o TSH supresat ---> supliment Ca (1200 mg/zi) + vitamina D (1000 UI/zi) 
Ca medular tiroidian (CMT) 
 5-8% forme ca tiroidian 
 Derivate din celule C (secreta calcitonina-CT ) 
 Gusa uninodulara  
 Inrudire feocromocitom- explorare obligatorie 
o Origine embrio: creste neurale 
o Etiopatogenia genetica: MEN 
 CMT secreta: CT, CEA, serotonina, ACTH ---> sindrom carcinoid/ Cushing 
 Prezentare: nodul + CT crescut 
o Cel mai adesea: CT- zeci/sute pg/ml 
o Mets: >1000 pg/ml 
 Disfonie, adenopatii cervicale, leziuni mets: mai frecvente  
 Explorari: eco tiroidian, ORL, Ca, Ph, PTH, CEA, mut proto-oncogena ret (exonii 10, 11, 13-16) 
 CT > 400 pg/ml: CT/IRM cervico-mediastinal si abdo superior  
 FNAB: valore pred mai mica ca CT ---> nu se insista  
 
Evaluare genetica 
 Proto-oncogena ret (crom 10) 
o Incardrare MEN2A/ MEN2B/ CMT sporadic 
o 1/4 ereditare prezinta mut ret  
o 2/3 somatice prezinta mut ret  
MEN2A   CMT 95% (mut codon 634) 
 Feocromocitom 40% 
 hiperPTH 10-25% 
MEN2B   CMT- mai agresiv decat MEN2A/ forma
familiala 
 Feocromocitom 
 Neuroame mucoase/ ganglioneuroame
intest 
 Fenotip marfanoid  
CMT familial   Varianta MEN2A 
 Fara implicare medulosuprarenale/ PTH 
 
Tx 
 Tiroidectomie totala cu desctie cervicala ganglionara  
o <1 cm: limitare disectie central 
o Alte situatii: disetie minutioasa ganglioni b/l 
 Dx postop pt alta interventie 
o Evaluare biochimica: CT, CEA (AgCE), Ca, Ph, PTH 
o Ecografie cervicala: ?resturi/ adenopatie  
o Urmate de: completare radicalitate interventie  
 Poate fi multifocal 
 NU capteaza iodului ---> fara RIA  
 Postop: terapie substitutie cu levotiroxina, intentie normalizare (nu supresie) TSH 
o NU are efect asupra rata proliferare  
 Supraveghere elemente sindrom MEN2A/MEN2B 
 Chimiotx- trial clinic 
o Se bazeaza pe anti-tirk: vandetanib, cabozantinib, sorafenib 
 o Chimiotx clasica (doxorub, streptozotocina, 5-FU, dacarbazina): NU are uz, efecte toxice
hematologice/ hepatice  
 

 CA tiroidian NEDIFERENTIAT ANAPLAZIC 

 
 Cel mai agresiv cancer tiroidian (unul din cele mai agro la om) 
 1/5: alta forma de ca tiroidian in antecedente 
 Varstnici  
 Din moment dx: supravietuire 6/12 
 Tablou clinic  
o Masa dura, imobila 
o Invazie loco-regionala  
o Mets la distanta: 50% 
 Palpare cervicala 
o Gusa dura, polinodulara  
o Adenopatie  
o Putin mobila/ imobila cu deglutitia  
o Tegumente eritematoase/ ulcerate  
 Eutiroidia (TSH, FT4 normale) 
o Exceptie: tiroidita carcinomatoasa prin distructie foliculara  
 Adesea: Tgl mare  
 Mets: frecvent pulmonare > osos/ cerebral (rar) 
o Rar posibil rezectie completa  
 Tx 
o Chirurgie (stadii precoce)- rar posibil rezectie completa  
o Apoi: radiotx externa +/- doxorubicina ---> supravietuire 1 an  
o NU are resurse chirurgicale/ radiotx: Interventia are rol paliativ