CANCERUL TIROIDIAN

Clasificare
ORIGINEA TIPUL DE CANCER FRECVENTA
CELULELOR (%)
Epiteliale Diferentiat
(foliculare) - papilar 70 – 80
- folicular 15
Nediferentiat 6
(anaplastic)
Parafoliculare C Medular 5 - 10

Limfocite, miocite Limfoame, sarcoame 5 - 10

 Anatomie patologică I
(clasificarea OMS, 1988)
I. Cancer tiroidian diferenţiat
1.Cancer papilar (histologic, celulele
proliferează în formă de papile – fragmente
conjunctivo-vasculare – ce prezintă calcificări,
numite calciosferite
2.Cancer vezicular, cu mai multe variante:
cu celule clare, cancere insulare, cu celule
oncocitare sau oxifile (epiteliomul cu celule
Hurtle)
 Anatomie patologică II
(clasificarea OMS, 1988)
II. Cancerul tiroidian anaplastic
(nediferenţiat)

III. Cancerul medular

IV. Alte tumori maligne (limfoame,

fibrosarcoame, teratoame, metastaze
intratiroidiene)
 Anatomie patologică
Tumora cu celule Hurtle

Celulele Hurtle sunt derivate din epiteliul folicular însă

- -produc cantităţi scăzute de tireoglogulină (Tg)
-captează doar parţial iodul

Tu Hurtle poate fi benignă sau malignă. Criteriul de

malignitate este invazia capsulară sau vasculară (ca
în cancerul tiroidian vezicular)
 Epidemiologia cancerului tiroidian
 < 1% din toate cancerele in vivo
 < 0,5% mortalitate prin cancer
 Prevalenţa: 5/100.000 locuitori/an

Majoritatea cancerelor tiroidiene sunt

oculte, la autopsie găsindu-se 5 -30% la
populaţia generală
 Factori de risc I
 Iradiere cervicală (radioterapie externă în
copilărie)
 Contaminare radioizotopică în copilărie dau
adolescenţă
 Predispoziţie genetică
- cancer papilar asociat cu polipoza
rectocolică (s.Gardner) sau cu hamartroame
(s.Cowden)
- cancerul medular
 Factori de risc II
 Vârsta
- mai frecvent între 40 şi 50 de ani
- rar în copilărie şi adolescenţă

 Sex
- bărbaţi /femei: 3 /1
 Factori de risc III
 Carenţa şi excesul de iod
- cancerul folicular este mai frecvent în zonele cu
deficit iodat
- cancerul papilar este favorizat de excesul de
iod
 Patologia tiroidiană preexistentă
- nodulul tiroidian “rece”
- nodulii tiroidieni asociaţi cu boala Basedow
 Argumente clinice de prezumţie în
favoarea cancerului tiroidian
 Apariţia unui nodul tiroidian
 Nodul dur, cu contur neregulat
 Nodul tiroidian la copil sau peste 60 de ani
 Volumul nodulului peste 3-4 cm în diametru
 Nodul cu formă ovalară
 Creştere de dată recentă a unui nodul preexistent
 Prezenţa ganglionilor laterocervicali
 Argumente clinice de prezumţie de
cancer în cazul unei guşi preexistente
 Guşa nodulară
 Creştere de volum în ultimele 1-3 luni a
unei guşi nodulare
 Induraţia unei guşi preexistente
 Guşă asociată cu adenopatie cervicală
 Recidivă “rapidă” a guşii după tiroidectomie
 Guşă nodulară asociată cu boala Basedow
Manifestări tardive în cancerul tiroidian
 Disfonie
 Stridor
 Disfagie
 Edem venos al gâtului şi capului
 S.Claude Bernard-Horner
 Argumente clinice în favoarea
cancerului medular
 Nodul tiroidian solitar(unic), dur
 Valuri de călduri
 Diaree
 Antecedente familiale de cancer medular
 Fiziopatologie I
.
Cancerele tiroidiene diferenţiate Cancerul tiroidian nediferenţiat
-captează iodul -nu captează iodul
-sintetizează tireoglobulină -nu sintetizează tireoglobulină
-sunt stimulate de TSH -nu este stimulat de TSH

C.papilar

C. Vezicular -diseminează loco-regi-

-diseminează limfatic
onal şi la distanţă
în 75% din cazuri
-diseminează hemat. -mai frecvente la vîrstnici
-adenopat.lateroc.
-mai frecvent la tineri în 25% din cazuri
-metast. La distanţă
 Fiziopatologie II
 TSH  TIROGLOBULINA
- stimulează creşterea - se secretă în
tumorală în cancerele parenchimul tiroidian
tiroidiene diferenţiate - este un marker foarte
- stimulează captarea sensibil pentru recidiva
iodului cancerului papilar
- stimuleazp sinteza de
tireoglobulină După tiroidectomie
 Argumente utile pentru totală şi ablaţie cu iod
pprofilaxia şi radioactiv,
diagnosticarea nivelul tiroglobulinei
recidivelor trebuie să fie < 2ng/l
 Fiziopatologie III
 Cancerul medular tiroidian(CTM) produce
tirocalcitonină in cantitati sporite
 In CTM testul cu pentagastrină este pozitiv
(dupa 0,5 mg/kgc pentagastrină i.v., la 10 minute,
nivelul calcitoninei se dublează)
 Alti markeri umorali in CTM:
- CEA(Carcino-Embrionic Antigen)
- NSE(Neurone Specific Enolase)
 Implicaţii pentru
diagnostic şi tratament
 Captarea iodului radioactiv
- utilă pentru descoperirea metastazelor
- în doze terapeutice distruge neoplasmul
 Sinteza de tireoglobulinei
- utilă pentru descoperirea recidivelor
 Stimularea prin TSH
- administrarea L-T4 în doze supresive previne
recidiva cancerelor tiroidiene
TSH-dependente
 Puncţia cu ac fin urmată de examen
citologic în diagnosticul
cancerului tiroidian
 Necesită un operator antrenat care efectuează cel
puţin 4 puncţii pe săptămână

 Citologistul trebuie să fie familiarizat cu

morfopatologia tiroidiană

 10-20% dintre frotiurile “normale” nu exclud

malignitatea (sunt fals negative)
 Rolul ecografiei tiroidiene în
diagnosticul cancerului tiroidian
 Argumente de prezumţie în favoarea malignităţii
- nodul solid (plin), hipoecogen (25-35% dintre
nodulii hipoecogeni sunt canceroşi)
- nodul cu contur neregulat
- nodul cu halou periferic absent sau incomplet
- caracter hipervascularizat
- microcalcificări fine
Rolul tiroscintigramei cu iod radioactiv
pentru diagnosticul cancerului tiroidian

 Dintre nodulii tiroidieni palpabili, 90% sunt

afixanţi sau hipofixanţi (“reci”)

 Doar 10% dintre nodulii tiroidieni “reci”

sunt maligni
Funcţia tiroidei în cancerul tiroidian

In majoritatea cazurilor neoplasmul tiroidian

se asociază cu eutiroidism,
rar cu hipotiroidism şi
rarisim cu hipertiroidism.
 Factori prognostici
 Vârsta < 20 de ani şi >45 de ani (risc crescut)
 Sex – barbaţii au un risc mai crescut
 Volumul tumorii
 Tipul histologic
 Invazia locală
 Prezenţa metastazelor
 Calitatea intervenţiei chirurgicale
 Tratamentul postoperator aplicat
 Elemente de pronostic nefavorabil în
cancerele tiroidiene diferenţiate
1. Metastaze la distanţă în momentul
descoperirii
2. Vârsta peste 50 de ani
3. Invazie vasculară la ex. histologic

 2 elemente prezente = supravieţuire

50% la 5 ani
 1 element prezent = vindecare 100%
 Prognosticul în funcţie de
mărimea tumorii
Volumul tumorii Mortalitate
(diametrul) (în 20 de ani)

2- 4 cm 6%
4- 7 cm 16 %
> 7 cm 50 %
 Cancerul papilar
 Cel mai frecvent dintre cancerele tiroidiene
 Tumoare fermă, adesea plurifocală
 Frecvent adenopatie de vecinătate
 Sporadic 95%, 5% familial
 Mai frecvent la tineri şi la sexul feminin
 Secretă Tg, este stimulat de TSH, uneori
captează iodul
 Microscopic la 40% cin cazuri sunt prezente
microcalcificări (corpii psammoma)
 Cancerul folicular
 Nodul ferm, adesea pe fondul unei guşi
nodulare
 Mai frecvent în zonele endemice şi la sexul
feminin
 Invadează vasele de sânge, dă metastaze
la distanţă (schelet, plămîni)
 Captează iodul, produce tiroglobulină, este
stimulat de TSH
 Cancerul anaplastic
 Tumoare dură, voluminoasă, necrotică şi
hemoragică, foarte agresivă. Invadează capsula
şi ţesuturile din vecinătate (răguşală,
disfagie,dispnee)
 Evoluţie rapidă, supravieţuire 1% la 5 ani
 Mai frecventă la vârstnici (peste 70 de ani)

 Nu produce tiroglobulină, nu captează iodul,

nu este stimulată de TSH
 Cancerul medular
 In 70% din cazuri este sporadic, tumoarea fiind
localizată la joncţiunea 2/3 cu 1/3 superioara a
lobului tiroidian (bogată în celule C)

 In forma familială tumoarea este voluminoasă,

asociată cu hiperplazie a celulelor C

 Prezintă metastaze jugulo-carotidiene şi la distanţă

(ficat, plămîni, măduva oaselor)

 Secretă calcitonină
 Tratamentul şi supravegherea
cancerului papilar
. Nodul
< 1 cm I 131 in doza ablativa

Lobectomie si+ Tiroidectomie Tratament supresiv

istmectomie totala cu L-T4

Supraveghere:
Nodul Cc multifocal clinic,ecografic
> 1cm Cc invaziv TSH,tiroglobulina
Adenop.cervic. scintigrama
scanare
 Supravegherea în cancerul tiroidian
diferenţiat
.
Tiroidectomie totală + Ablaţie cu I 131 + L-T4 doză supresivă

Tg
sub
L-T4

“albă” TSG+Tg Captare

(negativă)) Dupa sistarea L-T4 (pozitivă)

Tg Tg Tg
<1ng/ml 1-10ng >10ng/ml

Suprav. anuală Scan la 2-3 ani Ablaţie ci I 131

 Tratamentul şi supravegherea în
CTN şi CTM
. CTN CTM
Tratament chirurgical Tiroidectomie totală şi
paleativ
Evidarea gg.limfatici

Tratament cu L-T4
RECIDIVA Dozarea TC la 6 luni

Tratament chirurgical + Chemioterapie + Radioterapie

 Efectele tratamentului de durată cu
tiroxina in doze supresive
L-T4 în doză de 150-200μg/zi
suprimă TSH < 0,1mU/l
Riscuri
 Fibrilaţia atrială (mai cu seamă 60 de ani)
 Osteoporoza
- în premenopauză pierderea osoasă este de 3%
în primii 10 ani, iar în postmenopauză, de 10% în
primii 10 ani
- creşte riscul de fractură