CURS 8

Exista multi noduli de sub 1 cm care sunt descoperiti incidental la o ecografie. Acesti noduli nu
au fenomonene de masa si nici nu modifica functia tiroidiana.
Nodulii pot sa creasca cu varsta. Riscul sa faca noduli este mai mare la persoanele in varsta. Dar
un nodul de sub un cm poate sa fie si o dovada de imbatranire.
La examenul clinic, atunci cand inghite se vede o formatiune rotunda, mobila cu deglutitia, sau
se observa toata tiroida marita. Formatiunea este bine delimitata.
Diagnostic diferential pentru acea formatiune:
-

Tiroidita focala - cand e si dureroasa poate fi o tiroidita focala dintr-o tiroidita subacuta:
(durere, subfebrilitate, crestere VSH, modificari ale functiei in functie de faza)
Tiroidita hashimoto ( un focar)
De obicei sunt adenoame : 90- 95 %

Cele beningne pot foliculare sau adenomul cu celule Hurthle

-

Poate fi un nodul dominant intr-o gusa polinodulara ( simtim tiroida neomogena, nu e

moale, nu e difuza si in acea neomogenitate se simte o formatiune rotunda)

Ca sa poate fi simtit bine trebuie ca adenomul sa fie peste 1 cm

-

Chist de tiroida
Adenom de paratiroida
Chist de duct tireoglos
Agenezie a unui lob tiroidian ( o persoana se poate naste cu un singur lob)
Poate fi un rest de la o operatie se simte o cicatrice ( formatiune rotunda si bine
delimitata), sau chiar un rest de la iodul radioactiv
Cauze rare : lipom, teratom, hemangiom

Pe imaginea de ecografie noduli

Cei mici nu pot fi simtiti la mana, cel de peste 2 cm poate fi simtit
Exemplu ecografie : un nodul ce ocupa un lob intreg : vascularizatia este in afara nodulului, este
solid dar are o zona lichidiana- incepe un proces de necroza
Chistul tiroidian la ecografie: este rotund, nu are nici un semnal inauntru
Un chist poate apararea ca urmare a ruperii unui vas de sange sau pot aparea brutal in urma unui
traumatism sau unui traumatism vocal: tipat.
Exista si noduli transformati chistic- septuri si zona de tesut tiroidian

Pe ecografie mai putem vedea:

Adenom de paratiroida

problema in hiperparatiroidism este ca sunt greu de descoperit ecografic pt ca in procent mare

sunt ecotopici sau f mici sau sunt in teutul tiroidian

Chistul de duct tireoglos mult deasupra tesutului tiroidian ( chirurgia este destul de grea
pentru ca trebuie scoasa si camasa chistului pentru ca sa nu recidiveze )
Agenezia de lob tiroidian

Avem si scintigrama

Majoritatea nodulilor sunt beningni ( 95%)

Cancerele tiroidiene = carcinoame tiroidiene
Cancere diferentiate: ( vin din folicul)

Papilar ( cel mai frecvent - 81%)

Folicular + celule Hurthle ( 14%)

Cancerele medulare: ( sub 2%) ce provin din celule C parafoliculare ce secreta

calcitonina
Ele pot fi nediferentiate, anaplazice.

Carcinomul tiroidian reprezint < 1% din cauzele de malignitate. Dar cel mai frecvent neoplasm
din patologia endocrina este cancerul tiroidian.

Cencerele diferetiate: (papilar si folicular) au rata supravieturii foarte buna.

Tratat la timp poate trai foarte mult.
Evaluarea nodulului tiroidian Anamneza, examen fizic atent
Evaluare functionala (TSH)
Evaluare imagistica: ecografie tiroidiana, scintigrafie tiroidiana
Biopsie cu ac subtire a tuturor nodulilor palpabili > 1 cm

Caracteristici sugestive de malignitate ale nodulilor tiroidieni

-

Intrebam daca in familie a avut pe cineva cu cancer tiroidian sau MEN2, daca a facut
tratament cu iod radioactiv.
Daca apare nodulul inainte de 20 ani sau la o persoana peste 70ani
Exista un risc legat de sex. Un nodul apararut la un barbat tanar care a crescut recent
poate pune probleme.
Daca a crescut rapid. Dar daca a crescut repede si il doare tare poate si un chist.
Pentru cancer dublarea trebuie luata in considerare.
Daca e un nodul mare de 3 cm si ajunge deodata la 4 cm = crestere recenta este sugestiva
pt cancer
Nodul solitar , dur cu contur neregulat, policiclic. Fixat de planurile profunde
Daca are adenopatie laterocervicala homonima
Daca la scintigrama nodul este necaptant rece
Disfonia ( compresie, a prins nervul recurent) sau disfagia (compresie pe esofag) recent
instalata
Criterii ecografice:
nodulii hipoecogeni ( mai negrii)
Absenta haloului periferic ( daca sunt benigni sunt bine incapsulati), margini neregulate
Daca are microcalcificari
Hipervascularizatie intranodulara la Doppler

Date epidemiologice
Carcinomul tiroidian:
-

<1% din cauzele de malignitate

Cel mai frecvent cancer endocrin (90%)

5% din nodulii tiroidieni

Incidenta anuala este variabila: 0,5-10/100000

Rata supravietuirii este in crestere (terapie primara si monitorizare postterapie)

SUA: 190000 supravietuitori ai carcinomului tiroidian la >40 de ani de la diagnostic

Evaluare nodulului tiroidian diagnosticul pozitiv

Anamneza- date de familie, antecedente personale legate de iradieri si alte proceduri

facute in regiunea cervicala, faptul ca a crescut repede nodulul

La examenul fizic daca simt nodulul, unic, neregulat, dur, aderent, nedureros
Adenopatia laterocervicala
Trebuie sa palmam laterocervical si deasupra claviculei
Daca sunt adenopatii mici si pacientii fac infectii in zona ORL: otite, amigdalite, probleme cu
maselele - de obicei nu e cancer

Pentru cancerul tiroidian - metastazele pulmonare sunt f frecvente. Ele pot fi insotite de
pleurezie. De asemenea poate da metastaze osoase.

Biopsie cu ac subtire a tuturor nodulilor cu criterii de malignitate > 1 cm

( criterii de malignitate ecografice)

Evaluare imagistica : ecogrfie tiroidiana, scintigrafie tiroidiana (daca nu am TSH si nu

pot spune daca e cald sau rece)

Cand e nodul unic si am TSH supresat nodul cald

Scintigrama imi poate spune intr-o gusa polinodulara care dintre noduli e rece

Evaluare functionala (TSH, FT4, anticorpi anti-tireoglobulia, anticorpi antitiroidperoxidaza, unele ghiduri europene cer si dozarea de calcitonina pentru un nodul
solitar sau cand pacientul are deja un criteriu de malignitate se cere)

Anticorpii se dozeaza pentru a face diagnosticul diferential cu o tiroidita hashimoto.

Normal calcitonina sub 2
Daca este un carcinom medular obligatoriu trebuie facuta si neck dissection, trebuie scosi toti
ganglionii. Altfel nu trebuie scosi.
Anticorpi se cer pentru ca pot fi noduli din cadrul unei tiroidite hushimoto.

Caracteristici ecografice de malignitate

Nodul hipoecogen

Algoritm de diagnostic
Pacienti cu noduli tiroidieni

Anamneze si examinare in regiunea cervicala

Trimitere la ecografie , dozare FT4, TSH, anticorpii si calcitonina
Daca la ecografie s-au vazut noduli sub 1 cm doar urmarire mai ales daca asociaza si
functie tiroidiana normala, nu are nici anticorpi si calcitonina este in limite normale
- daca au diametru peste 1 cm sau sunt mici dar ridica o suspiciune din punct de vedere
ecografic si au si TSH normal fac punctie
- daca se gasesc noduli mai mari ( nodul plumer- are pste 3 cm) si TSH e supresat, sau
daca e vb de gusa cu mai multi noduli- scintigrafia nodulara ( ma ajuta sa gasesc nodulul
rece- in acel nodul fac punctia biopsie)
La punctie se poate gasi:
1. Nodul benign -Urmarire ecografica si functionala la 6 luni si o data pe an fac si un
TSH sa vad daca se modifica functia tiroidiana
2. Daca imi spune ca e suspiciune de cancer examenul este examen citologic -- voi
trimite la operatie
3. rezultat necert -cand trebuie facuta si analiza histologica
Clasificare tumorilor maligne tiroidiene
1. Carcinoame primare
Carcinoame tiroidiene diferentiate (DTC) punct de plecare = tireocitele

Carcinom papilar ( cca 70 80%)

Carcinom folicular (15%)
Carcinom slab diferentiat
Carcnom nediferential (anaplastic) : 3%
( are evoluie clinica foarte proasta

Carcinom medular tiroidian ( cca 5 %) : punct de plecare = celulele C parafoliculare; dozarea

calcitoninei depisteaza 1 caz de CMT la 250 de noduli tiroidieni. Pentru carcinomul medular se
pot face si anticorpi anticelule C.
2. Limfoame primitive tiroidiene : punct de plecare = limfocitele intratiroidiene
3. Metastaze intratiroidiene ale altor tumori metastaze de la tumori neuroendocrine, de
rect, de colon ( f rare)

CARCINOMUL PAPILAR

Foarma cea mai frecventa, bine diferentiat

Nodul ferm , asociaza adenopatie laterocervicala: are diseminare limfatica
Nodul rece pe scintigrama, dar radiosensibil sensibil la iodul radioactiv

Histologic : tireocite asezate intr-un singur strat cu proiectii papiliforme, formare corpi
psamomatosi
Evolutie lenta, regionala, uneori se poate dediferenita ( se infiltreaza in tesuturile
invecinate)
Markeri de recurenta :Tg ( tireoglubulina)
Dozare de tireoglobulina si a anticorpilor antitireoglobulina nu sunt markeri de
diagnostic, ci doar de recurenta ( cand a reaparut)
CARCINOMUL FOLICULAR
Mai agresiv decat cel papilar
Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatie functionale
Se poate face tratamentul cu iod radioactiv
Da metastaze pe cale sangvina : osoase, pulmonare, cerebrale
Este foarte greu de diferentiat histopatologic de adenomul folicular
Pastreaza capacitatea de a sintetiza tireoglobulina
Unele dintre ele sintetizeaza si hormoni tiroidieni uneori chiar daca este metastatic
Uneori exista forme de hipertiroidie de la metastaze de cancer folicular

TRATAMENTUL CARCINOAMELOR TIROIDIENE DIFERENTIATE (DTC)

1. TIROIDECTOMIA CVASITOTALA/ TOTALA
In Romania se face de cele mai multe ori tiroidectomia totala.

Disectia ganglionara cervicala in cazul metastazelor ganglionare diagnosticate

intraoperator (cel mai frecvent 50% in cazul PTC)
Rata de supravietuire este foarte mare: Impact favorabil pe supravietuire la pac. Cu risc
si pe rata recurentei la pac. Cu risc
Terapia primara de electie pentru toate carcinoamele papilare si foliculare cu exceptia
microcarcinoamele papilare UNIfocale cu rist foarte scazut , fara metastaze ganglionare
dovedite lobectomie
Complicatii post operatorii = hipoparatiroidism, paralizie nerv laringeu recurent

2. IODUL RADIOACTIV
Este administrat de medicul specialist in medicina nucleara.
In cancerul tiroidian nu se pre dau citostatice.

Exceptie: se face radioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pentru
pacientii varstnici cu forme extinse tumorale, rezectie chirurgicala completa imposibila,
tesul tumoral ce nu capteaza I 131
3. DOZE SUPRESIVE DE LEVOTIROXINA ( TSH sub 0.1)
Managementul postoperator:
Algoritmul nu este rigid
Monitorizarea postop. a DTC (ca tip si frecventa) este individualizata in functie de
stadializarea tumorala clinico-patologica, varsta pacientului, categoria grup de risc din
care face parte
Conventional 3 categorii de grup de risc:
- Grup de risc foarte scazut: T1 (<1cm), unifocala, N0M0, fara extensie extracapsulara,
<45 ani
- Grup de risc scazut: T1 (>1cm), multifocala, N0M0, sau T2 (1-4cm) N0M0, <45 ani
- Grup de risc crescut: T3, T4 (>4cm) sau oriceT cu extensie extracapsulara (N1 sau M1),
>45 ani
Bolnavii cu DTC cu risc scazut sunt majoritari (cca 80 %).
Managementul postoperator:
Algoritmul nu este rigid
Monitorizarea postop. a DTC (ca tip si frecventa) este individualizata in functie de
stadializarea tumorala clinico-patologica, varsta pacientului, categoria grup de risc din
care face parte
Conventional 3 categorii de grup de risc:
-

Grup de risc foarte scazut: T1 (<1cm), unifocala, N0M0, fara extensie extracapsulara,
<45 ani

Grup de risc scazut: T1 (>1cm), multifocala, N0M0, sau T2 (1-4cm) N0M0, <45 ani

Grup de risc crescut: T3, T4 (>4cm) sau oriceT cu extensie extracapsulara (N1 sau M1),
>45 ani

Bolnavii cu DTC cu risc scazut sunt majoritari (cca 80 %).

TERAPIA POSTOPERATORIE CU RADIOIOD (ABLATIA TIROIDIANA) este benefica prin:

Distuctia focarelor microscopice tumorale reziduale postoperator ( scazand rata de

recurenta si mortalitate)
Ablatia resutului tiroidian normal rezidual, facilitand detectia precoce a recurentelor
locale sau la distanta- prin determinarea Tg si I131WBS
creste specificitatea dozarilor de Tg si sensibilitatea WBS (whole body ) ( folosite in
urmarirea pacientului post operator)

Tireoglobulina este sintetizata si exista doar in celulele tiroidiene. Daca ramane tetut restant
trebuie facut o reinterventie pentru a ramane cat mai putin tesut tiroidian.
OBIECTIVELE TERAPIEI SUPRESIVE CU LT4
Sa corecteze hipotiroidismul indus prin tiroidectomie
Inhibe proliferarea tesutului tumoral rezidual TSH dependentTSH< 0,1mU/L la
pacienti cu persistenta tumorala evidenta (Tg detectabila)
La pacientii cu risc scazut considerati a fi in remisiune completa, cu risc scazut de
recurenta (<1%) terapia supresiva poate fi inlocuita in orice moment cu terapia de
substitutie (TSH=0,5-1mU/ml)
La pacientii cu risc crescut care au ajuns la remisiune aparenta dupa tratament, terapia
supresiva trebuie mentinuta pentru inca 3-5 ani

TIREOGLUBULINA
Glicoproteina produsa de celulele foliculare normale si de celulele neoplazice.
Productia este sub controlul TSH ( trebuie sa stiu daca tireoglobulina a fost facuta concomitent
cu dozarea de TSH)

Este marker specific pentru monitorizarea concerului tiroidian, nu pt diagnostic

Trebuie dozata in paralel cu TSH

Tireoglobulina are valori diferite daca pac este pe tratament substitutiv si are TSH f mic sau daca
pacientului I s-a scos tratamentul substitutiv si i-a crescut TSH sau I s-a dat TSH recombinat.
Dupa ce diagnostighez prin punctie dupa suspiciunea ecografica , prezint pacinetul chirurgului.
La monitorizare obigatoriu se face si ecografia.
Dupa operatie pacientul se pune pe tratament hormonal substitutiv dar nu cu o doza foarte mare:
50-100 mg

Dupa rezultatul de la Anatomo-pat parafina.

Ex: e cancer papilar
Daca am posibilitate de trat cu iod radioactiv curand intrerup doza pt 10 zile
Daca nu se creste doza 100-150 mg.
Izotopistul face dozarea de TSH- vede daca este peste 20 sau 30. Daca este, pacientului I se
dozeaza si tireoglobulina. Exista o valoare a tireoglobulinei care imi spune ca nu mai sunt celule
tiroidiene. In acelasi timp I se da si iod radioactiv pt ca sa faca o scintigrama WB. Doza de iod
este de 3 4 mc. Tireoglobulina trebuie sa fie sub 1 si sa nu mai existe tesut tiroidian restant.
Verificarea se va face la 6 luni.
Daca inca TSH e inca 2,3 atunci se mai tine fara tratament o perioada de timp.
Monitorizarea unui pacient care are cancer se face ori cand pacientul e scos pentru o perioada de
timp de pe tratament- pt ca sa aiba TSH peste 20-30 ori cand pacientului I se administreaza TSH
recombinat - i dozeaza tireoglobulina,i se face un WB. De asemenea la monitorizare se face si
ecografia tiroidiana.
CARCINOMUL MEDULAR TIROIDIAN

1)
2)
3)

Originea in celulele C parafoliculare tiroidiene

Forma sporadica (80%) sau familiala (20%)
Forma familiala
Carcinomul medular tiroidian familial fara alte afectiuni endocrine
Sindrom MEN 2A : carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidism primar
Sindrom MEN 2B : carcinom medular, feocromociton, neurinoame mucoase multiple,
cateodata aspect marfanoid
Mutatii are genei RET pt MEN
Histologic : straturi celulare separate de un material (amiloid) ce se coloreaza cu rosu de
Congo ( lanturi de calcitonina)
Mai agresiv decat carcinomul papilar, folicular si mai putin agresiv decat carcinomul
nediferentiat
Capabil sa secrte : calcitonina, antigen carcinoembrionar, histaminaza, prostaglandine,
serotonina, si alte peptide
Markeri tumorali : ACE (antigen embrionar), calcitonina

Tratament - se opereaza , trebuie stiut diagnosticul pentru a face eludare ganglionara

Nu se face tratament cu iod radioactiv pentru ca sunt celule parafoliculare si daca e

metastaza sau rest de cel parafoliculare acesta nu cuprind iodul radioactiv. Daca face
recidive locale - chirurgia e pe primul plan. Daca nu se poate, atunci se face radioterapie

externa. Exista si trialuri cu tipuri speciale de molecule ce se folosesc in carcinoamele

medulare si in cele anaplazice.

CARCINOMUL ANAPLAZIC

Apare la varstnici
Evolutie extrem de agresiva
Rezistent la tratament: chirurgie/ radioterapie conventionala/ trialuri linice chimioterapie

Pacientii mor pentru ca se sufoca.

Rata de supravietuire este foarte mica