Conf.

universitar
Vladimir Cazacov
Catedra 2 Chirurgie
Universitatea de Medicină şi Farmacie
“N. Testemiţeanu,”
Chişinău
 TIROIDA : glandă endocrină alcătuită din 2 lobi,istm,
m-30-35 g, capsulă fibroasă. Circulaţia
sanguină este asigurată de a. tiroidiană sup. et inf, a.ima.
 GUŞILE

 DEFINIŢIE: mărirea de volum a

glandei tiroide, de origine benignă,
excluzând etiologia inflamatorie şi
cancerul.
 Se adaugă tulburărilor funcţionale.
 Guşa este modificarea structurală a
tiroidei apărută ca urmare a
incapacităţii glandei, de a asigura
nivelul plasmatic normal de hormoni
tiroidieni, cu feed- back-ul reglator
exercitat de axul hipotalamo-hipofizar
rămas nealterat.
 GUŞILE
Epidemiologie
 În lume - 655 milioane persoane
cu guşă cauzată de deficitul de
iod , din care 20 milioane cu
handicap mental: Himalaya, Anzii
Sud-Americani, Centrul Africii,
Alpi, Pen. Balcanică.
 Moldova se încadrează între
ţările cu deficit moderat-sever.
 GUŞILE
Clasificare epidemiologică şi
etiopatogenică
 a. Guşa familială - cauzată de
factori genetici (congenitală)
 b. Guşa dobândită
– endemică - factor de mediu
(deficitul de iod);
– sporadică
 GUŞILE
Morfopatologie
 a. Guşa parenchimatoasă difuză.
 guşa microfoliculară.
 guşa chistică.
 Chist tiroidian unic sau multiplu.
 c. Guşa nodulară: uni- sau
multinodulară. Nodulii pot degenera
chistic, fibros sau malign.
 d. Guşa vasculară
 guşa fibroasă
 Adenoamele
 GUŞILE
Localizare

 guşa cervicală anterioară („guşa

normal situată” )

 cervico-mediastinală - cu origine
în regiunea cervicală;

 aberantă (ectopică)
 GUŞILE
Forme clinice

Guşa simplă
- difuză (parenchimatoasă, coloidă,
polimorfă)
- nodulară

Guşa endemică

Nodulul tiroidian solitar

 GUŞILE
Tablou clinic
 Anamneza
 debutul - insidios, marcat de
regulă de sesizarea de către
anturaj sau pacient a formaţiunii
cervicale şi/sau a unor tulburări
funcţionale;
 investigaţii şi tratamente;
 evoluţia guşii şi a tulburărilor
asociate.
 GUŞILE
Examenul obiectiv

Examenul local
 Inspecţia - formaţiune situată la nivelul
regiunii cervicale anterioare, mobilă cu
deglutiţia.

 Glanda poate fi mărită global, simetric

(aspect „în fluture”) sau predominant de
partea unui lob şi/sau a istmului (guşă
lobară, respectiv istmică)

 Dimensiunea
– mărire discretă a glandei (guşă mică);
– guşă mijlocie (de 2-3 ori volumul normal),
– guşa mare - atinge sau depăşeşte baza gâtului
 GUŞILE
Examenul obiectiv

Examenul local
Semne de compresiune pe structurile învecinate:
 nervoase: recurent (voce bitonală), simpaticul
cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner =
enoftalmie + mioză + congestia feţei de partea
lezată), hipoglos (la proiectarea anterioară a limbii
vârful acesteia este deviat de partea lezată), frenic
(sughiţ), spinal (pareze sau paralizii ale muşchilor
sterno-cleido-mastoidieni şi trapezi), vag
(manifestări gastrice);
 vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis, tentă
cianotică a feţei) şi arteriale (tulburări de irigaţie
cerebrală);
 esofagiene cu disfagie;
 traheale cu dispnee de tip inspirator sau expirator,
stridor; semnele de compresiune traheală se
vizualizează mai bine radiologic
 GUŞILE

Examenul obiectiv

Examenul local
Palparea - Examinarea din spatele bolnavului. Se
urmăresc:
 dimensiunile fiecărui lob, a istmului precum şi a
formaţiunilor circumscrise palpabile,
exprimându-le în milimetri sau centimetri
 consistenţa formaţiunii
 mobilitatea pe planurile superficiale şi profunde;
 adenopatii loco-regionale;
 prezenţa durerii;
 „freamăt” în guşile vasculare.
Ascultaţia - în guşa vasculară se percep sufluri
sistolice.
 GUŞILE
Examenul obiectiv

Examenul general pe aparate şi sisteme

 Forma oligosimptomatică, cu status
hormonal normal (guşă cu eutiroidie) sau
modificat, dar fără expresie clinică;
 Forma endocrinopată cu manifestările clinice
ale hipo- sau hipertiroidiei; se adaugă uneori
semnele altor afectări endocrine
concomitente: insuficienţă paratiroidiană,
boala Addison, sindroame hipofizare
 Forma neuropată - tulburări neuro-psihice
ireversibile
 GUŞILE
EXPLORAREA PARACLINICĂ MORFOLOGICĂ
 Echografia - dimensiunile tiroidei şi caracterul
hipoechogen (chisturi) sau hiperechogen (noduli).

 Radiografia cervico-toracică - devierile traheale,

guşile plonjante, calcificările

 Scintigrafia tiroidiană cu 131I, 123I sau 99Techneţiu

- date morfologice, date asupra funcţionalităţii
leziunilor din glandă - noduli „calzi”
(hiperfuncţionali) sau „reci” (hipofuncţionali).

 Puncţia-aspiraţie uneori are şi valoare terapeutică

fiind suficientă pentru tratarea chisturilor tiroidiene
sau a nodulilor (prin injectare de subst. sclerozante).

 Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a stării

corzilor vocale.

 CT şi IRM nu se practică de rutină

 GUŞILE
EXPLORAREA PARACLINICĂ FUNCŢIONALĂ

 TSH crescut;
 Valorile T3 (N 50-150 μg) şi T4 (N 4,5-9,5
μg), PBI (N 4-8 μg);
 Testele dinamice - necesare pentru
investigarea feed-back-ului reglator:
– Testul Werner (de frenare cu hormoni tiroidieni) -
pozitiv;
– Testul Querido (de stimulare cu TSHpozitiv.
 Iodocaptarea tiroidiană este crescută în
primele 6 ore (în guşa endemică)
 Testele pentru explorarea tulburărilor de
hormonogeneză
 GUŞILE
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul funcţional dacă guşa este
eutiroidiană, hipotiroidiană sau
hipertiroidizată.

În final, în formularea diagnosticului, pe

lângă GUŞĂ se precizează:
 tipul anatomo-clinic: chistică, coloidă,
nodulară, multinodulară, multi -
hetero - nodulară, vasculară etc.;
 tipul funcţional: eutiroidiană
(normotiroidiană), hipotiroidiană sau
hiper tiroidizată (guşă toxică)
 GUŞILE
Complicaţii
 Funcţionale: hipo- sau hipertiroidie
(forma endocrinopată);
 Infecţioase, strumită cu mărirea guşii
şi fenomene inflamatorii
 Hemoragii interstiţiale sau
intrachistice, cu mărirea bruscă a
formaţiunii
 Mecanice, urmarea compresiunilor pe
organele vecine.
 Malignizarea este frecventă în guşile
nodulare; nodulii solitari prezintă un
risc de degenerare malignă de 4 ori
mai mare decât cei multipli
 GUŞILE
Tratament
Tratamentul profilactic
 Are importanţă în combaterea guşii
endemice. Profilaxia cu iod este o problemă
aflată în atenţia O.M.S
 Aportul normal de iod pentru un adult este
de 100 - 200 μg/ zi, iar hipertrofia tiroidiană
se declanşează la cantităţi < 40 μg/ zi.
 În ţara noastră, preparatele utilizate pentru
suplimentarea aportului iodat sunt:
– sarea iodată ce conţine iod în proporţie de 1 /
20.000, 10g de sare pe zi asigurând o cantitate de
iod de 200 μg / zi
– iodura de potasiu prezentată sub formă de
comprimate (1mg KI) sau soluţie (2‰ KI, 10
picături echivalând cu un comprimat)
 GUŞILE
Tratament
Tratamentul conservator
a. tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni
– În guşile nodulo-chistice rezultatele sunt slabe
– Alte indicaţii: pregătire preoperatorie pentru
pacienţii cu guşă hipotiroidiană şi prevenirea
recidivelor după tiroidectomii subtotale.
– Extractul de tiroidă (Tiroida), sub formă de
drajeuri conţinând 75mg pulbere de tiroidă;
– Levotiroxina (Thyreotom® , Euthyrox®) tironina
(Triiodotironina,).
b. Iodoterapia este rezervată cazurilor de guşă
parenchimatoasă difuză recentă
c. Iodul radioactiv are indicaţii limitate
d. Suprimarea unor factori etiopatogenici.
e. Puncţia - aspiraţie tiroidiană are şi rol curativ
în cazul chisturilor, injectarea de soluţii
sclerozante
 GUŞILE
Tratament
Tratamentul chirurgical
A. Indicaţii:
 Eşecul tratamentului conservator,
 Guşă multinodulară sau nodul tiroidian
solitar (risc mare de malignizare în special
în cazul nodulilor „reci”);
 Guşă cu leziuni ireversibile (fibroză, chisturi
recidivate după aspiraţie);
 Guşă complicată: tendinţă la
hipertiroidizare, strumită, hemoragii
intrachistice sau intraparenchimatoase,
tulburări de compresiune;
 Considerente estetice.
 GUŞILE
Tratament
Tratamentul chirurgical
B. Metode:
 Tiroidectomia subtotală este operaţia prin
care se extirpă tiroida cu lăsarea pe loc a
unei lame de ţesut glandular indemn în
scopul menţinerii unei surse endogene de
hormoni tiroidieni.
 Tiroidectomia totală constă în exereza în
totalitate a glandei.
 Exerezele limitate, lobistmectomii,
enucleerea unui nodul unic, sunt indicate
doar dacă există certitudinea normalităţii
ţesutului tiroidian restant; impun de
asemenea o supraveghere postoperatorie
 TIROIDITELE
DEFINIŢIE: afecţiuni inflamatorii sau
infecţioase ale parenchimului
tiroidian, cu etiologie, expresie clinică
şi tratament foarte variate.
CLASIFICARE:
- Acute
- Subacute
- Cronice - specifice

- nespecifice
 TIROIDITELE ACUTE
Reprez. 0,5% din patologia tiroidiană. Pot fi:
 Supurate
 Nesupurate

Etiologia
 bacteriană (streptococi, stafilococi, pneumococi,
Clostridium, Haemophilus influenzae, Pseudomonas),
 virală, Coxiella burneti
 fungică (Aspergillus Candida)
 parazitară

Infecţia glandei se poate realiza hematogen, limfatic sau prin

propagare din vecinătate.
 TIROIDITELE ACUTE
Manifestările clinice
 debut adesea brutal,
 semnele inflamatorii locale
 febră 38,5-40°C, frisoane, tahicardie
 dureri cervicale profunde ce dau senzaţia
de presiune, iradiind spre unghiul
mandibulei sau spre regiunea auriculară,
exacerbate de deglutiţie
 poziţia antalgică de flexie a gâtului
 uneori pot apărea disfagie, dispnee, tuse
iritativă sau disfonie.
 TIROIDITELE ACUTE
Examenul local
 Glandă mărită de volum cu
tegumente edemaţiate,
eritematoase, cu hipertermie
locală.
 Palpare - tiroida de consistenţă
crescută, dureroasă,
 Fluctuenţa = abces.
 TIROIDITELE ACUTE
Examenele paraclinice
 Leucocitoză cu neutrofilie
 Valori crescute VSH
 Val. crescute gamma şi alfa 2-globuline.
 Scintigrama tiroidiană - zonă necaptantă,
difuză.
 Echografie - iniţial hipoecogen, transonic la
constituirea abcesului.
 Hemocultura poate izola uneori agentul
patogen.
 Radioiodocaptarea în limite normale.
 Puncţie pt. prelevare puroi şi izolare agent
etiologic
 TIROIDITELE ACUTE
Complicaţii
 septice: abcedare (risc de
mediastinită)  fistulizare tegumente
sau în organele vecine (esofag,
trahee), chiar diseminări la distanţă;
 mecanice: compresiune pe structurile
vecine (trahee, esofag, recurenţi, lanţ
simpatic cervical);
 vasculare: tromboze
 endocrine: rare (după vindecarea bolii
pacienţii rămân eutiroidieni).
 TIROIDITELE ACUTE
Tratament
 Medicamentos
 antibiotice (fcţ. de contextul clinic,
hemoculturi, antibiogramă).
 antiinflamatoare, antialgice.
 Chirurgical (abcedare)

 evacuarea şi drenajul colecţiilor

 tiroidectomii mai mult sau mai
puţin întinse.
 TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

 predominant sexul feminin (F/B = 6/1)

între decadele 2 şi 5 de viaţă
Etiopatogenia:
 etiologie virală şi/sau bacteriană,
 testele serologice frecvent pozitive pentru
virusuri (urlian, gripal, Cocsakie), Chlamidii
sau enterobacteriacee.
 terenul genetic - frecvenţa crescută a
haplotipului HLA-B, absenţa antigenelor
HLA-DR
 TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Manifestări clinice:
 Caracter sezonier (la sfârşitul primăverii), în
mici focare epidemice.
 Simptom. precedată cu 2-6 săptămâni de
afecţiuni rinofaringiene febrile nespecifice,
care pot trece nesemnalate de pacient.
 Dureri cervicale, treptat intense, iradiere
spre mandibulă, însoţite de disfagie,
exacerbate de tuse, deglutiţie
 Manifestările generale - febra (39-40 °C),
astenia fizică , starea de curbatură
 TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Examenul local

 Tiroida
este hipertrofiată difuz
sau asimetric, de consistenţă
fermă, dureroasă la palpare.
 TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)
Examenele paraclinice

 Sdr. inflamator (VSH ~ 100 mm/h, leucocitoză, valori

crescute alfa-2 globuline)

 Stadiul iniţial – nivel crescut T3, T4, tireoglobulină,

nivel scăzut TSH şi radioiodocaptare.

 Uneori, la debut titruri crescute de Ac antitiroidieni.

 Ecografia - hipoecogenitate difuză a tiroidei.

 Examenul citologic - celule epitelioide gigante

multinucleate.
 TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Diagnosticul pozitiv
 durere în regiunea cervicală,

 manifestări inflamatorii locale şi

generale,

 scăderea marcată a radioiodocaptări

 examenul citologic al puncţiei

tiroidiene
 TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain
(tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Evoluţia, de regulă, spre vindecare

(spontană sau sub tratament);
Iniţial fază distructivă (hipertiroidie) 
fază de hipotiroidie  perioadă de
recuperare funcţională.

Prognosticul este bun, recidive rare

(circa 1,8%).
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1.Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma
limfomatoasă, tiroidita cronică autoimună)

 incidenţă ~ 1% în populaţie

 sexul feminin (F/B = 9/1)

 în decadele 3-6 de viaţă

 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)
Etiopatogenia
Autoimună, dovezi:
 Evidenţiere Ac antitiroidieni, unele
structuri antigenice relativ comune la
pacienţi = „teren favorabil” apariţiei
acestei boli;
 AHC de tireopatii autoimune;
 Prez. altor afecţiuni autoimune
extratiroidiene (LES, poliartrită
reumatoidă, dermatomiozită etc.);
 Prez. Ag HLA-DR5, HLA-DR4, HLA-
DR5, HLA-DQW7 (riscul apariţiei bolii
> 4 ori).
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)
Manifestările clinice
 guşă care creşte progresiv în câteva
săptămâni sau luni, volum mediu,
simetrică, nedureroasă (disconfort
local), consistenţă omogenă (uneori
discret boselată), fără fenomene de
compresiune, f. rar însoţită de
microadenopatii cervicale;
 în această etapă frecvent eutiroidie
(80%), hipotiroidia (15%),
hipertiroidie (5%).
 însoţită de astenia fizică, crampe
musculare, discretă creştere în
greutate, edeme gambe.
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)
Examenele paraclinice
 Sdr. inflamator nespecific de
intensitate moder. (VSH puţin crescut
sau normal, leucocitoză absentă, alfa
2 şi gammaglobulinele ).
 Ac antimicrosomali 100% cz., Ac
antitireoglobulinici 90% cz., mai rar
Ac anti T3 şi anti T4.
 Examenul radiologic cervical şi toracic
- opacitate mediastinală (guşă
plonjantă), devieri ale traheei.
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)
Examenele paraclinice
 Tomografia computerizată
 Ecografia - tiroidă mărită de volum, zone
hipoecogene.
 Scintigrama tiroidiană cu I123 sau Tc199 -
aspect neomogen; cu Galiu - hipercaptare la
nivelul zonelor infiltrate limfoid.
 Iodocaptarea - mult timp normală; odată cu
distrugerea parenchimului tiroidian 
aproape nulă.
 Testul cu perclorat de potasiu - pozitiv în
60% cz.
 Examenul citologic al puncţiei tiroidiene în
zonele hipocaptante sau hipoecogene -
numeroase limfocite şi tireocite normale.
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)

Diagnosticul pozitiv

 manifestări clinice,

 determinarea Ac antitiroidieni,

 citologia puncţiei tiroidiene.

 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1. Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)

Evoluţia

 lentă,

 instalareahipotiroidismului în
luni sau ani de zile.
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
1.Tiroidita Hashimoto
(tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)

Tratament
Medicamentos
 Corticoizii  diminuă rapid volumul
glandei, ameliorează funcţia tiroidei.

Chirurgical - indicaţii
 fenomene de compresiune
 diagnosticul diferenţial cu limfomul
sau cancerul tiroidian nu poate fi
făcut
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
2. TIROIDITA CRONICĂ RIEDEL LEMNOASĂ

 foarte rară, 1% din patologia

tiroidiană.

 stadiul final al tiroiditei Hashimoto

sau al celei subacute.

 se poate asocia cu fibroza

retroperitoneală, mediastinală,
fibroza glandelor salivare şi lacrimale,
colangita sclerozantă.
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
2. TIROIDITA CRONICĂ RIEDEL LEMNOASĂ

Date clinice
 sexul feminin în decadele 3-6 de viaţă

 hipertrofie tiroidiană difuză +

fenomene de compresiune.

 Examenul local - guşă de consistenţă

dură, lemnoasă, uneori discret
sensibilă la palpare.

 Clinic - eutiroidie sau hipotiroidie

 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
2. TIROIDITA CRONICĂ RIEDEL LEMNOASĂ

Date paraclinice
 Sdr. inflamator discret exprimat, val.
crescute VSH şi alfa 2-globuline.
 Hormonii tiroidieni - valori normale
sau uşor scăzute.
 Ecografie - imagini hipoecogene,
uneori cu invazie extracapsulară.
 Scintigrafie - imagini neomogene cu
zone afixatoare
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
2. TIROIDITA CRONICĂ RIEDEL LEMNOASĂ

Evoluţia
 Variabilă
 Procesul fibrozant
– se poate autolimita după câţiva ani
de evoluţie
– poate deveni extensiv la structurile
cervicale vecine (trahee, esofag,
recurenţi).
 Aprox. 30% din pacienţi dezvoltă
şi fibroze extratiroidiene.
 TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE
2. TIROIDITA CRONICĂ RIEDEL LEMNOASĂ

Tratament

 Chirurgical- singura soluţie când

există sdr. compresiv 
tiroidectomii totale/subtotale.

 Corticoterapia - fără rezultate

notabile.
 TIROIDITELE CRONICE SPECIFICE

1. tiroidita tuberculoasă,
2. tiroidita luetică
3. tiroidita actinomicotică.
 f.rare
 afectarea tiroidei în contextul
existenţei bolii de bază, procesul
frecvent cronic
 clinic - guşa cu/fără fenomene de
compresiune
 dgn. precizat AP (puncţie sau postop.)
 tratamentul bolii de bază 
remisiunea manifestărilor tiroidiene