Pancreatita

cronică
Introducere
• Pancreatita cronică = inflamaţia cronică a pancreasului, caracterizată
prin fibroză și distrugerea progresivă a pancreasului exocrin.
Fiziopatologie
• Fibrogeneza pancreatică = un răspuns tipic la un factor de agresiune
• Factori de creștere (ex: TGF-beta)
• Citokine și chemokine
• Fibroblaști
• Depunere de matrice extracelulară (colagen, fibronectina, proteoglicani)
Etiologie
• Alcoolul
• cea mai frecventă etiologie
• Obstrucția ductelor
• calculi, tumori
• Produşi toxici
• acționează asupra celulelor acinare pancreatice, elibereaza citokine
• → stimulează celulele stelate să producă colagen → țesut fibros
• → stimulează inflamația (neutrofile, macrofage, limfocite)
• Necroza și fibroza
• atacuri de pancreatită acută recurentă care se vindecă cu fibroză
• Ischemia
• apare de la obstrucție și fibroză
• Afecțiuni autoimune
• pancreatită cronică asociată cu colangita biliară primară, sd. Sjogren, acidoza tubulară renală
Alcoolul
• Creşte secreția proteică din celulele acinare
• Scăde producția de fluid și de bicarbonat a celulelor epiteliale ductale
• Rezultă fluide vâscoase cu resturi proteice → precipită în lumen →
obstrucție ductulară → atrofie acinară în amonte și fibroză
• Glicoproteina 2 (GP2) secretată de celulele acinare, este o componentă a
acestor dopuri ductale
• Litostatina este produsă de celulele acinare și inhibă creșterea cristalelor
de carbonat de calciu; o formă anormală a litostatinei are rol în formarea
litiazei pancreatice
• Doza toxică de alcool pur
• 60-70 ml alcool/zi la bărbați
• 40 ml alcool/zi la femei, timp de 10-20 ani
Pancreatita autoimună
• Simptomatică / asimptomatică
• Mărirea pancreasului
• Stenoza neregulată a ductulului pancreatic principal
• Creşterea nivelului seric al gamaglobulinelor
• Prezența AutoAc. (anti-lactoferina II și anti-anhidraza carbonică);
• Crește IgG4
• Asociere cu alte boli autoimune
• Ex. A-P: fibroză cu infiltrare limfocitară
Alte cauze de pancreatită cronică
• Hiperlipidemie (de obicei, de tip I și de tip V)
• se manifestă cu atacuri repetate de pancreatită acută
• Hipercalcemia (hiperparatiroidism)
• Nutrițională sau tropicală
• Medicamentoasă
• Obstrucția ductală din:
• Tumorile de pancreas
• Pancreas divisum
• Stenoze ale sfincterului Oddi
• Traumatisme pancreatice
Epidemiologie
• Etiologia alcoolică este mai frecventă la bărbați

• Pancreatita idiopatică și cea indusă de hiperlipidemie este mai

frecventă la femei

• Repartiție egală a pancreatitei cronice ereditare

Tablou clinic
• Durerea abdominală • Steatoree
• de obicei primul simptom • Scădere ponderală
• atacuri intermitente de durere
severă în etajul abdominal • Distensie abdominala
superior sau în hipocondrul stâng • Flatulența
ce iradiază în bară sau posterior
• poate apărea după masă sau • Diabetul zaharat secundar
independent de mese
• nu este trecătoare / tranzitorie
• tinde să dureze cel puțin câteva
ore
Diagnostic
• Teste imagistice (morfologice) + Teste funcționale pancreatice
• Amilaza și lipaza = pot fi ușor crescute
• Niveluri ridicate se regăsesc doar în timpul puseelor acute de pancreatită
• Ulterior, atrofia parenchimului pancreatic + fibroza → niveluri normale ale
enzimelor
• Pentru etiologie:
• Calciu seric
• Trigliceride
• Detectarea mutațiilor genetice ale tripsinogenului cationic și CFTR
Teste materii fecale
• Maldigestia și malabsorbția - apar atunci când este distrus peste 90%
din pancreas
• Steatoreea = manifestare a pancreatitei cronice avansate
• Analiza grăsimii fecale NU poate detecta pancreatita cronică în fazele precoce
• Dozarea elastazei pancreatice tip 1 în materiile fecale
• pentru confirmarea insuficienței exocrine ce se asociază cu o pancreatită
cronică avansată
Testele funcției pancreatice (directe și
indirecte)

Teste directe
• cele mai sensibile
• pot fi folosite pentru a detecta precoce pancreatita cronică
• invazive și costisitoare
Teste directe
• Analiza aspiratului duodenal
• Intubarea duodenului cu un tub Dreiling
• Aspirarea separată a conținutului gastric și duodenal
• Se utilizează secretină exogenă și colecistokinina (CCK) pentru a obține o stimulare
maximă a pancreasului
• În aspiratul duodenal se măsoară producția de bicarbonat, amilază, protează și lipază
pancreatică

• Analiza sucului pancreatic

• Se realizează în timpul unui ERCP
• Se cateterizeaza canalul pancreatic
• Se administrează un agent stimulator al secreției pancreatice (ex: CCK)
• Sucul pancreatic este aspirat din duct
• Se măsoară producția de bicarbonat, proteaza, amilaza și lipază pancreatică
Teste indirecte
• Principiu:
• Se administrează oral o substanță complexă
• Aceasta este hidrolizată de o enzimă pancreatică specifică și eliberează o
substanță marker
• Markerul este absorbit în intestin
• Concentrația acestuia se măsoară în ser sau urină
• Testele sunt capabile să detecteze forme moderate sau severe de pancreatita
cronică
Teste secretorii pancreatice
• Testul elastazei 1 fecale
• Cel mai simplu de folosit în practică
• Se măsoara concentrația de elastază fecală
• Pune în evidenţă insuficienţa pancreatică precoce
• Testul Lundth
• Stimul alimentar
• Tubaj duodenal → suc pancreatic
• Dozarea enzimelor pancreatice (lipaza, tripsina şi amilaza)
• Testul cu secretină
• stimularea secreţiei pancreatice cu secretină sau secretină-ceruleină
• crește volumul secretor şi secreţia de bicarbonat la subiecții normali
• în pancreatita cronică → ambele sunt scăzute
Teste secretorii pancreatice
• Testul PABA
• Se administrează un polipeptid ataşat la PABA (acid paraaminobenzoic)
• Sub acțiunea chemotripsinei, peptidul se desface de PABA, acesta se resoarbe
şi se elimină prin urină
• Scăderea eliminării PABA este un semn indirect de suferinţă pancretică
• Testul pancreolauril
• Este substrat lipidic, marcat cu fluoresceină
• Este scindat de esterazele pancreatice
• Se absoarbe şi se elimină urinar unde poate fi dozat
Investigații imagistice
• Radiografia abdominală simplă
• Computer tomografia (CT)

• Pot arăta:
• Semne de inflamaţie a parenchimului pancreatic (mărire difuză / focală)
• Modificări ale ductelor pancreatice (dilatații, etc)
• Depunerea de calciu la nivelul pancreasului (calcificări)
• considerate patognomonice în pancreatită cronică
• cel mai frecvent asociată cu pancreatita alcoolică / ereditară / tropicală
• Pseudochisturi
• Dilatarea ductelor biliare
Investigații imagistice
• Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă
(CPER, ERCP)
• Vizualizarea mai bună a ductelor pancreatice
• Mai de mult - considerată testul standard pentru dg
pancreatitei cronice
• În prezent este utilizată doar în scop terapeutic
• Combină utilizarea endoscopiei și a fluoroscopiei

• Colangiopancreatografia prin rezonanță

magnetică (CPRM, Colangio-MRI)
• Furnizează informații cu privire la pancreas și organele
adiacente
• Neinvazivă
Investigații imagistice
• Eco-endoscopia (EUS)
• Anomalii ale parenchimului
• Lobularitatea
• Focare și plaje hiperecogene
• Anomalii ale ductului pancreatic principal și ramurilor sale
• Dilataţii, neregularități
• Margini hiperecogene
• Ramuri laterale vizibile
• Calcificări
• Pseudochisturi
Diagnostic diferențial.
• Cancer pancreatic
• Carcinom ampular
• Colangită, colecistită
• Gastrită cronică, boala ulceroasă
• Ischemia mezenterică
• Perforație intestinală
• Boala Crohn
• Infarct miocardic
• Pneumonie
Prognostic
• Vârsta la diagnostic
• Fumatul
• Continuarea consumului de alcool
• Prezența cirozei hepatice

• Rata de supraviețuire la 10 ani = de 70%

• Riscul de a dezvolta un cancer pancreatic = 5%
Complicații
• Pseudochisturile
• Obstrucția coledocului → icter mecanic
• Obstrucția duodenului → semne de insuficiență evacuatorie gastrică
• Ascita pancreatică / revărsatul pleural
• Tromboza venoasă splenică → hipertensiune portală
• Pseudoanevrism de arteră splenică
Pseudochistul pancreatic
• O colecție lichidiană delimitată de un perete de
țesut fibros sau granular
• Apare ca urmare a unei pancreatite acute,
traumatisme pancreatice sau pancreatită cronică
• Pot fi unice sau multiple, mici sau mari, localizate
în interiorul sau în afara pancreasului
• Cele mai multe comunică cu ductele pancreatice
și conțin concentrații mari de enzime digestive
Pseudochistul pancreatic
• Pereții sunt formaţi din structuri adiacente (stomac, colonul transvers,
epiploon gastrocolic, pancreasul) + țesut fibros și granular
• Lipsa unui perete epitelial propiu diferențiază pseudochisturile de
chisturile adevărate ale pancreasului
• Cele mai multe sunt asimptomatice
• Un pseudochist mai mare poate produce dureri abdominale,
obstrucție duodenală sau biliară, ocluzie vasculară sau formarea de
fistule în viscerele adiacente, spațiul pleural sau pericard
• Se pot infecta spontan și formează abcese
Pseudochistul pancreatic
• Atingerea unui vas adiacent → pseudoanevrism → poate produce o
expansiune bruscă chistică sau HDS prin sângerare în interiorul
ductului pancreatic (hemosuccus pancreaticus)

• Indicații pentru drenajul pseudochistului:

• Mărirea rapidă
• Compresia structurilor înconjurătoare
• Durere
• Infecție
Ascita pancreatică și revărsatul pleural
• Pot rezulta din ruptura canalului pancreatic → fistulă la nivelul
abdomenului sau toracelui
• Sau ruptura unui pseudochist → trecerea sucului pancreatic în
cavitatea peritoneală sau spațiul pleural
Alte complicații ale pancreatitei cronice
• Diabet zaharat
• Manifestare tardivă, apare la aproximativ o treime din pacienți
• Tromboză de venă splenică (prin inflamație pancreatică adiacentă)
• Apare hipertensiune portală, varice gastrice
• Sângerare din varicele gastrice → splenectomia este curativă
• Pseudoanevrismul
• Vasele afectate: a. splenică, hepatică, gastroduodenală și
pancreaticoduodenală
• Poate fi o complicație mortală
• Sângerare pseudoanevrismală → intervenție chirurgicală; morbiditate și
mortalitate ridicată
Tratament
• Tratamentul durerii
• Cauzele durerii din pancreatita cronică :
• Inflamația dintr-un episod de acutizare
• Obstrucția canalului pancreatic prin stricturi sau calculi → creșterea presiunii
intracanaliculare
• Ischemia pancreatică
• Edemaţierea nervilor pancreatici
• Obstrucția duodenală sau a ductului biliar
Tratament
• Suplimentarea cu enzime pancreatice
• poate fi de ajutor pentru ameliorarea
durerii
• Antialgice clasice (paracetamol,
algocalmin)
• În cazul în care terapia convenționala
medicală nu are succes
• Blocarea ganglionilor celiaci (metodă prin
EUS)
• Terapie endoscopică → decomprima
canalul pancreatic obstruat
Tratamentul endoscopic
• Decomprimarea canalului pancreatic obstruat
poate duce la ameliorarea durerii

• Poate fi benefică în:

• Stenoză papilară
• Stricturi ale ductului pancreatic
• Litiaza canalului pancreatic
• Pseudochisturi pancreatice
Intervenţia chirurgicală
• Pancreatico-jejuno-anastomoză a la Roux
• La pacienții cu canal pancreatic dilatat

• Operația Whipple (pancreatico-duoden-ectomia)

• Pentru o afectare limitată la capul pancreasului
Tratamentul maldigestiei şi malabsorbţiei
• Preparatele enterosolubile
• protejează lipaza de la inactivarea sa în sucul gastric
• Preparatele neacoperite
• riscă inactivarea enzimelor
• asocierea lor cu antisecretorii poate mări eficacitatea acestora
• Pentru a asigura o amestecare adecvată cu alimentele, enzimele
trebuie ingerate în timpul și imediat după mese