PANCREATITA

CRONICA
• Doua prezentari:
– Episoade de inflamatie acuta pe un pancreas
deja afectat
– Afectare cronica cu durere persistenta sau
malabsobtie

• Etiologie :
– la fel ca pancreatita acuta: pancreatita
asociata cu alcool sau litiaza
– Mai multe tipuri idiopatice
• Cauzele cele mai comune:
– La adulti: consumul de alcool
– La copii: fibroza chistica

• Pancreatita cronica idiopatica este cauza

principala de pancreatita cronica non-
alcoolica
 PATOFIZIOLOGIE
• Evenimentele care initiaza un proces inflamator
nu sunt inca bine intelese

• Alcool-indusa: s-a sugerat ca primul defect ar

putea fi precipitarea proteinelor

• De fapt, alcoolul are efect toxic direct asupra

pancreasului
 Tablou clinic
• Durere abdominala:
– Poate fi continua, intermitenta sau absenta
– Tiparul este adeseori atipic
• Hipocondrul drept sau stang spre spate
• Difuza la nivelul abdomenului superior
• Poate iradia la nivel toracic anterior sau in flancuri
– Forma tipica:
• Persistenta, in profunzime
• Nu raspunde la antiacide
• Inrautatita de consumul de alcool sau mese
copioase (in special alimente grase)
• Deseori nevoie de narcotice
• Insuficienta pancreatica
– Scadere ponderala
– Malabsorbtia grasimilor:
• Steatoree: 15% din pacienti se prezinta cu
steatoree si fara dureri
– Diabet pancreatic:
• La fel ca DZ tip 1 necesita insulina, dar riscul de
hipoglicemie este mai mare
– Deficienta in vitaminele lipo-solubile rara
 Biologic
• Amilaza si lipasa: de obicei normale
• HLG, ionograma si bilantul functiei hepatice
sunt in mod obisnuit normale
• Bilirubina si Fosfataza alcalina pot fi ridicate
• Toleranta la glucoza este modificata si
glicemia à jeun este crescuta
• Testul Sudan al scaunului sau testul cantitativ
pentru steatoree
• Elastaza fecala cea mai sensibila si
specifica, in mod special in fazele incipiente
ale insuficientei pancreatice
 Biologic
• Triada clasica: “ calcificare pancreatica, steatoree
si diabet “stabileste diagnosticul de pancreatita
cronica
• Triada clasica: se gaseste in <1/3 cazuri
• Adesea este necesar de a efectua testul de
stimulare la secretina (anormal cand 60% sau
mai mult din functia pancreasului exocrin a
disparut)
• Scadere a tripsinogenului seric (<20ng/ml) sau
un nivel al elastazei fecale <100ug/mg
sugereaza insuficienta pancreatica severa
 Imagistica
• Radiografie abdominala:
– Calcificari pancreatice : % 30
– cel mai comun in pancreatita alcoolica, dar se
gasesc de asemena in formele ereditare sau
tropicale ale afectiunii; sunt rare in pancreatita
idopatica.
 CT, RMN, US
• Calcificari
• Dilatatii ductale
• Marirea de volum a pancreasului
• Colectii lichidiene (ex: pseudochisturi)
 ERCP
• Optiune cand calcificarile nu sunt prezente
si nu este aparenta steatoreea.

• Un examen normal nu trebuie sa excluda

diagnosticul de pancreatita cronica
 ERCP
Poate oferi informatii folositoare despre
statusul sistemului ductal pancreatic

Anormalitatile includ:
1)stramtorarea lumenului
2)iregularitati in sistemul ductal cu stenoza,
dilatatie, saculare si ectazie
3)blocajul ductului de catre depozite de
calciu
 Echo-endoscopie
• Imaginea cea mai predictiva echoendoscopic este
prezenta calculilor

• Alte imagini sugestive includ:

– canale laterale vizibile
– chisturi
– lobularitate
– Duct pancreatic principal neregulat
– Focare si arii hiperechoice
– Dilatarea ductului pancreatic principal
– Margini hipercoice ale ductului pancreatic principal.
 Complicatii
• Formare de pseudochisturi
• Obstructii biliare sau duodenale
• Ascita pancreatica sau pleurezie
• Tromboza de vena splenica
• Pseudoanevrisme
• Cancer pancreatic (confuzie)
• Atacuri de pancreatita acuta (in special in forma
alcool dependenta)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Cancer pancreatic (cel mai important)
– Varsta inaintata
– Fara istoric de consum de alcool
– Scadere ponderala
– O acutizare prelungita a simptomelor
– Aparitia unor simptome consitutionale semnificative
– Strictura ductului pancreatic principal mai mare de 10 mm la
ERCP
– Markeri CA 19-9 si CEA

• Ulcerul peptic
• Litiaza veziculara
• Sindromul colonului iritabil
• Pancreatita acuta
TRATAMENT
 TRATAMENTUL DURERII
• Abordare graduala:

– Recomandari generale
– Suplimentarea enzimelor pancreatice
– Analgezice
– Optiuni invazive
 Recomandari generale
• Stabilirea unui diagnostic sigur

• Stop consumului de alcool

• Mese in cantitate redusa

 Suplimentarea enzimelor
pancreatice
• Nu foarte eficace
• Raspunsul poate fi mai bun la femeile tinere cu
afectarea ductului accesor.
• MECANISM:
– Supresia mecanismului de feedback in duoden care
regleaza eliberarea de colecistokinina, hormonul care
stimuleaza secrea enzimelor digestive din pancreasul
exocrin
• Pacientii ar trebui tratati de asmenea cu un supresor de
acid (blocant H2 sau IPP) pentru a scadea inactivarea
enzimelor de catre sucul gastric acid.
 Alte terapii medicale
• octreotid :nu poate fi recomandat pentru
uz general.

• Terapie antioxidanta :vitamina C, E,

metionina si seleniu
 Abordari specializate
• Blocaj nervos celiac

• Stentare endoscopica a ductului pancreatic sau

sfincterotomie pancreatica

• Litotripsie extracorporeala cu unda de soc

• Chirurgie
 Managementul indigestiei
• Enzime pancreatice:
– Steatoreea poate fi inlaturata daca 10% din
cantitatea normala de lipaza ar putea fi
furnizata duodenului la timpul potrivit

– Resultate terapeutice slabe deoarece:

• Lipaza este inactivata de acidul gastric
• Alimentele parasesc stomacul mai repede decat
enzimele pancreatice
• Loturile comercial disponibile de extracte
pancreatice variaza in activitatea enzimatica
• Adjuvante:
– Blocante H2
– Bicarbonat de sodiu
– IPP