MEDIASTINUL

Notiuni de anatomie
Zona mediana a toracelui
 De la apertura superioara a toracelui
 La diafragm

Limite
 Anterior – sternul
 Lateral – pleurele mediastinale

 Posterior corpii vertebrali

 Diviziuni anatomo-
clinice
Marg inf. manubriului –
marg. Inf T4:
mediastinul superior
Sacul pericardic
 M. anterior
 M. mijlociu

 M. posterior
 Anatomie- structuri
M. superior
 Timus
 Arcul aortic si vasele mari
 Trachea superioara
 Esofagul toracic superior

M. anterior
 Timus
 Ganglioni limfatici
 Anatomie- structuri
M. mijlociu
 Pericard + Cord
 Bifurcatia traheala
 Bronsiile principale
 Ganglionii limfatici subcarinali si peribronsici
 Aorta ascendenta

M. posterior
 Esofagul
 Aorta descendenta
 Nervi (lanturile simpatice si parasimpatice,n.
intercostali)
Anatomia in imagistica
tridimensionala
 Sindrom mediastinal

Definiţie - sindrom radiologic-clinic complex

ce constă în perturbări de natură invazivă
sau compresivă a tranzitului fiziologic prin
marile căi vasculare, aeriene, digestive şi
nervoase ale mediastinului.
Etiopatogenie.
1.tumori primitive sau metastatice;
2.adenopatii benigne sau maligne;
3.un grup heterogen cuprinzând boli inflamatorii
(mediastinite), unele afecţiuni ale marilor vase
(anevrisme) sau ale esofagului (megaesofag,
diverticuli), emfizemul şi herniile mediastinale.
Sindroame mediastinale
Compresiunea traheei
 Dispnee
 Tiraj suprasternal, supraclavicular
 Cornaj
 Jena retrosternala
Compresiunea bronsiilor mari
 Stridor
 Presiune retrosternala, dispnee
 Tuse uscata, metalica / bitonala
 Raluri bronsice
 Pneumonie, atelectazie
 Hemoptizii
Sindroame mediastinale
Compresiunea esofagului
 Disfagie intermitenta/permanenta
 Regurgitatie

 Hipersalivatie

 Halena respiratorie

 Tulburari respiratorii generate de

microaspiratie
Sindroame mediastinale

Compresiunea Ao si ramificatiilor
 Pulsatii suprasternale, supraclavicular
 Puls radial / carotidian scazut, inegal,
asincron hipoTA
 Indice oscilometric scazut

 Suflu sistolic Ao / Pulmonara

Sindroame mediastinale
Compresiunea venei cave superioare
 Staza cerebrala:cefalee, acufene,
epistaxis, insomnie/somnolenta
 Cianoza fetei, membrelor superioare,
edem “in pelerina”
 Circulatie venoasa colaterala-confluenta
v.azigos
 Deasupra: staza cefalica+m.super, fara
circulatie colat superficiala
 Dedesubt: circulatie colat la baza toracelui –
modelul poate sugera locul obstructiei
Sindroame mediastinale
Compresiunea venei cave inferioare

 Circulatie colaterala pe abdomen, la baza

toracelui
 Aparitie acestui sindrom semnifica o
afectare grava a intoarcerii venoase
Sindroame mediastinale
Compresiunea canalului toracic
 Pleurezii cu revarsat chilos
 S.Ménétrier: hiperestezia hemitoracelui,
m.sup.stg, abdomenului, pleurezie
bilaterala, ascita, edeme m.infer.
Sindroame mediastinale
Compresiuni nervoase
 Dureri toracice inconstante, variate
 N recurent: disfonie, voce bitonala

 N frenic: pareza diafragmatica, sughit

 N vagi: tahicardie, HTA, sialoree, tulburari

respiratorii
 Lant simpatic: s Claude-Bernard-Horner,

 Plex brahial: brahialgii, umar dureros,

paralizii, atrofii m.sup.
 Medulare: tumori prin gaurile de conjugare
“in haltera”
 Investigatii
Rx toracic standard
CT cu contrast
Rx gastroduodenal cu contrast
Scintigrafie
Mediastinoscopia
Punctia bioptica
Bolile mediastinului
 Infectii
Mediastinita acuta
 Infectie acuta indiferent de cauza
 Asociaza
 Morbiditate semnificativa
 Mortalitate mare
 Etiologie
Perforatii esogiene
Instrumentale
Plagi penetrante ale (endoscopie, dilatatii,
toracelui intubare, scleroterapie,
Perforatii esofagiene laser, sonda Blackmore)
(cea mai frecventa Non-instrumentale
cauza)  Barotrauma

Plagi traheobronsice  Sdr. Boerhaave

 Leziuni chirurgicale pentru

Postoperator
multiple afectiuni/organe
 Esofagita caustica
 Corpi straini
 Fiziopatologie
Continut digestiv (esofag, stomac) –
aspirate in mediastin (enzime salivare,
bila, acid clorhidric, alimente, bacterii)
Infectie fulminanta + raspuns inflamator
sistemic
“Arsura mediastinala”: cu transudat
major si acumulari de fluide
 Clinica
Durere cervicala (E. cervical) sau
toracica (E. toracic - ant, post,
interscapular, epigastric)
Disfagie
Insuficienta respiratorie +/- pleurezie
Febra
Sepsis
 Diagnostic
Durere sau febra dupa instrumentare
esofagiana/postoperator – ALARMA
RX: pneumomediastin, hidro/pneumotorax
CT
Esofagografie cu contrast hidrosolubil

PRECOCE – cresc sansele de supravietuire

Gravitate
 Tratament
PRIMA INTENTIE Tratament Indivdualizat
Limitarea Localizare
contaminarii Dimensiuni
 Oprirea alimentatiei Cauza
orale + saliva!
 Decompresie Intirziere diagnostic
gastrica – diminua Gradul de contaminare
refluxul
Patologie esofagiana
Resuscitare preexistenta
ATB cu spectru larg
Tratament non-operator
RAR
 Esofag cervical – esofagoscopie
 Disectie intramurala in timpul trat acalaziei
(4-6% din cazuri)
 Mici fistule oarbe descoperite intimplator

STOP aport oral + igiena orala

ATB si resuscitare volemica
Nutritie parenterala totala
STENT acoperit (plastic)
 Tratament chirurgical
esofag cervical
Cervicotomie si
drenaj
 Tratament chirurgical
esofag toracic
Esofag patologie preex
Esofag normal
O obstructie distala
Sutura reparatorie + trebuie rezolvata
drenaj larg
Fie reparare + rezolvare
Toracotomie cu sau rezectie si
deschiderea larga a reconstructie cu colon
mediastinului si sau stomac
drenaj
Striping + cervicostomie
Abdominal si reconstructie intirziata
TPN sau jejunostomie
 Cazuri particulare
Dupa chirurgie cardiaca
Grefoane vasculare sintetice
Cartilaje costale
Instabilitate sternala, drenaj purulent,
febra
Debridare tot tesutul necrotic, lambouri
de acoperire
 Cazuri particulare
Mediastinita granulomatoasa
GGL paratraheali si subcarinali
 Tbc in trecut
 Histoplasmoza
Inflam. granulomatoasa ce produce fibroza
mediastinala
 Sdr de VCS
 Compresiuni esofag, trahee
Inflam. necrozanta – fistula traheoesofagiana
Mediastinita necrotica
descendenta
Forma foarte grava de mediastinita cu origine
in orofarinx
 Etio: odontogenic, periamigdalian, abcese in zona
gitului, etc
Mortalitate 40%
Clinic:
 Febra
 Durere pleuritica
 Disfagie
 Fenomene respiratorii de tip obstructiv
Mediastinita necrotica
descendenta
CT – investigatia de rutina
Tratament:
 Traheostomie
 Drenaj transcervical (rarisim, daca infectia
este limitata M. superior)
 Forme extensive – drenaj bipolar
transcervical + subxifoidian/toracic
 ATB specifica
 Tumori mediastinale
Primare
Secundare (Ggl limfatici sau invazie de
vecinatate – esofag, trahee, etc)
Chisturi (non-neoplazice)
Tipuri
 Tumori neurogenice 21%
 Timoame 20%
 Chisturi 20%
 Limfoame 12%
 In functie de localizare
Superior Mijlociu
 Timom  Chist pericardic
 Limfom  Chist bronhogenic
 Limfom
 Adenom tiroidian
 Adenom paratoroidian

Anterior
 Timom
Posterior
 Teratom
 Tumora neurogenica
 Limfangiom  Chist enteric
 Hemangiom
 Lipom
 Tumori mediastinale
clinica
Simptomatologie in 2/3 dintre pacienti
 Dureri toracice
 Tuse

 Dispnee

½ dintre tumori sunt maligne

95% dintre cele descoperite intimplator
sunt benigne
 Tumori mediastinale
clinica
Masa mediastinala + simptome de
invazie locala = malignitate
 Raguseala (recurent)
 Sdr. Horner (ggl stelat)

 Sdr. de VCS

 Sdr de compresiune traheala

 Durere posterioara – invazie parieatala, n.

intercostali
 Reguli
4/5 tumori benigne (exceptie timoame)
Latenta clinica lunga apoi compresiuni
Tumorile chistice si benigne deplaseaza
si comprima structurile
Tumorile maligne invadeaza si
afecteaza functia organelor adiacente
Simptome specifice
T. mediastinale - evaluare
Rx torace: localizare tumorii si orientare
Rx esofagian cu bariu
CT scan, RMN
 Localizare corecta
 Vascularizatia si provenienta vaselor
 Relatia cu alte structuri mediastinale
 Structura (chist, solid, grasime)
Aortografie
Biopsie:
 Core biopsy/True cut (transparietal)
 Transbronhial (EBUS)
 Mediastinoscopie
 Toracoscopie – biopsie directa
 Tumori neurogenice
Cele mai frecvente tumori
Mediastin posterior, din nervi intercostali
sau trunchiuri simpatice
Structura: neurinoame, neurofibroame,
ganglioneurinoame, neuroblastom,
paragangliom, feocromocitom
Copii – maligne
Adulti - benigne
 Tumori din creasta
neurala
Activitate hormonala
 VIP (ganglioneurinoame, neurofbroame)
 AVM (feocromocitoame)
Simptome specifice:
 Flush
 Hipertensiune
 Transpiratii abundente
 Diaree
 Distensie abdominala
Imagistica
Imagistica
Imagistica
RMN
 Simptome
Dureri radiculare/asimptomatic
Rx: eroziuni ale pediculilor vertebrali
sau largirea foramenului
Tumori in haltera sau in bisac
 Tratament
Componenta strict mediastinala –
toracotomie - rezectie
Componenta si vertebrala – abord dublu
 Retractia in canal spinal – hemoragie si
paraplegie/deces
 Abord primar al componentei intraspinale
 Feocromocitomul
Tumori active hormonal cu origine in
lantul simpatic – tumori cromafine
 Origine in creasta neurala
 Orice tesut cu origine in creasta neurala
poate genera feocromocitom
 90% in glandele suprarenale 2% in torace
Diagnostic
Masa tumorala
mediastin posterior
sau mijlociu
Fixare I131MIBG - Tratament
scintigrafie Nu este bine
delimitata
Necesita rezectii in
bloc
Operatii cu risc
major
 Paraganglionoma
Tumori ale tesutului nervos
parasimpatic – cromafin negative
 Nu produc hormoni
 Tumori glomice

Tumori rare in mediastinul posterior

 Rezectie chirurgicala
 Tumori ale celulelor
germinale
Celule germinale cu migrare incompleta -
celule multipontente
 Teratoame benigne (par, dinti, etc)
 Seminoame
 Tumori embrionare/teratoame maligne
Mediastin anterior – chisturi dermoide
<20% maligne-asociate cu markeri serici
tumorali (AFP, gonadotrofina corionica) –
esentiali in dg si urmarire
 Tumorile timice
Generalitati
 90% sunt timoame - proliferare eptieliala
timica
 20% dintre tumorile mediastinale
 50% dintre tumorile compartimentului
anterior
Caractere de malignitate
 Invazie locala + metastazare
 Celularitate benigna + crestere lenta
 Prezentare
Asimptomatic (dg intimplator sau necroptic)
50%
30% simptome de compresiune sau invazie
20-70% boala autoimuna (tulburare in
controlul si proliferarea limfocitelor T)
 Myasthenia gravis
 Aplazie medulara
 Polimiozita
 Hipogamaglobulinemie
 Simptome locale
Dispnee
Disfagie
Tuse
Compresiune pe VCS
Imagistica - Rx
Imagistica - CT
Imagistica - CT
 Alte investigatii
RMN
Octreoscan
Biopsie:
 Core biopsy
 FNA
 Sternotomie a minima
 Mediastinoscopie
 WHO clasificare
A : celule ovalare sau fuziforme
B: celule dendritice sau epitelioide
AB : mix
C: seamana cu alte organe
 Tip A , AB → benign
 Tip B , C → malign
 Stadializare
 Masaoka Staging system .
 I : Macroscopic incapsulat, fara semne de
invazie capsulei.
 II: Invazie macroscopica a tesuturilor de
vecinatate sau invazie microscopica a
capsulei
 III : Invazie macroscopica a organelor
vecine
 IVa : Diseminare pleurala sau pericardica
 IVb : Metastaze limfatice sau hematogene
 Tratament - complex
Chirurgical – timectomia
 Este curativa in stadiile incipiente
 Rezolva simptomele de compresiune

 Imbunatateste simptomele paraneoplazice

 25% beneficiu in miastenie
 Fara beneficiu in hipogamglobulinemie
 Tratament
Radioterapie
 Primara in tumorile inoperabile
 Adjuvanta

Chimioterapie
 Hiperplazie timica
Crestere de dimensiuni a timusului, cu
celularitate normala
Prezentare asemanatoare cu timomul
Boala rara
 Hiperplazia masiva (copil) cu compresiune
 Hiperplazia asociata cu tulburari endocrine
 Hiperplazia timica reactionala (rebound) –
arsuri, pneumonie, tuberculoza, malignitati
 Tratament
Monitorizare 2 ani
Biopsie si rezectie chirurgicala -
timectomie
 Limfoamele
Mase tumorale in mediastinul anterior RX
 Limfoamele
Esential diagnostic bioptic si caracterizare
fenotipica
 Biopsie gglionara prin mediastinoscopie
 Ggl din alta parte
 Toracotomie a minima
NU rezectie
Tratament complex
 Chimioterapie
 Tratament biologic
 Radioterapie
 Gusa
Retrosternala – plonjanta
Gusa mediastinala (origine toracica a
vaselor sanguine)
Masa tumorala in mediastinul anterior
si superior
 Simptomatologie
Simptome de compresiune locala
Traheomalacie – important postoperator
10% dintre adenoamele paratiroidiene
sunt situate in mediastinul antero-
superior
 Tratament
Tiroidectomie
 Cervicala
 Sternotomie
 Chisturi mediastinale
Bronhogenice
Enterice (de duplicatie)
Pericardice
Chisturi bronhogenice
Tesut respirator primordial
 Proximitatea traheei, bronsii si carina
 Epiteliu ciliat de tip respirator

Tumori mediastinale frecvent

asimptomatice sau fenomene de
compresiune – bine delimitate
 Chisturi enterice
Chisturi de duplicatie esofagiene
Prozimitatea esofagului, in mediastinul
posterior, uneori intramural
 Epiteliu de tip gastric – poate produce
ulceratii sau hemoragii
 Chisturi pericardice
Locaizare 75% in unghiul cardio-frenic
 De cele mai multe ori asimptomatice,
descoperiri fortuite
 Excizia nu este obligatorie, CT este
concludent – aspiratie sub control CT si
citologie