Antoniu Petris - Note de stagiu

231

17. INTERPRETAREA UNEI ECOCARDIOGRAME (M-MOD, 2D, DOPPLER)

stenoza mitrala, prolapsul de valva mitrala, leziuni valvulare aortice, endocardita infectioasa, pericardita exudativa, cardiomiopatia dilatativa (CMD), cardiomiopatia hipertrofica obstructiva (CMHO), defectul septal atrial (DSA), defectul septal ventricular (DSV), tetralogia Fallot.

Scop: diagnosticul structural, func]ional majorit\]ii afec]iunilor cardiace.

[i

hemodinamic

al

Indica]ii: ecocardiografia este considerat\ acum ca o extensie a examin\rii fizice `n cardiologie. Ea trebuie utilizat\ ca un instrument pentru un diagnostic ct mai complet [i nu doar pentru screening. avantajele explor\rii ecocardiografice: - neinvazivitate; - lipsa iradierii; - repetabilitate; - portabilitate; - miniaturizare. Instrumentar: ecocardiografia transtoracic\ la adul]i necesit\ utilizarea de sonde cu frecven]a de minim 2.0-2.5 MHz (fig. 17.1). `n ecografia transesofagian\ sonda are o frecven]\ de 3.5-7.5 Mhz (fig. 17.2).

232

Note de stagiu

cre[terea frecven]ei sondei de ultrasunete conduce la: - cre[terea rezolu]iei imaginii ecografice dar [i la - sc\derea penetran]ei fasciculului de ultrasunete. Ecocardiografia transtoracic\ (ETT) sau transesofagian\ (ETE): Ecocardiografia M-mod (motion). Ecocardiografia 2D (bidimensional\). Ecocardiografia Doppler (pulsat, continuu, color, tisular). Ecocardiografia de contrast. Ecocardiografia 3D, 4D, spackle tracking, vector velocity etc.

Fig. 17.1. Ecocardiograf.

Fig. 17.2. Transductor.

Tehnic\: Sec]iunile standard sunt: parasternal ax lung (PSAxL); parasternal ax scurt (PSAxS) cu sec]iuni la nivelul r\d\cinii vaselor mari, a valvei mitrale, a mu[chilor papilar [i al apexului; apical 2, 3, 4, 5 camere (A2C, A3C, A4C, A5C). subcostal (SC); suprasternal (SS); rar: parasternal drept. Structuri vizualizate `n fiecare sec]iune ecocardiografic\ Sec]iune parasternal ax lung (PSAxL) (fig. 17.3) aorta (Ao) - inel aortic, sinus Valsalva, jonc]iune sinotubular\, aorta ascendent\, aorta descendent\ toracic\ (AoD).

Antoniu Petris - Note de stagiu

233

valva aortic\ (VAo) - cuspa coronarian\ dreapt\ [i (des) cuspa noncoronarian\ - morfologie, mobilitate. atriul stng (AS) - diametrul antero-posterior se m\soar\ `n telesistol\ la acela[i nivel cu inelul aortic. valva mitral\ (VM) - morfologie, valva mitral\ anterioar\ (VMA) [i valva mitral\ posterioar\ (VMP), `nchidere (apozi]ie, coaptare), deschidere (normal\, `n dom). tractul de ejec]ie al ventriculului stng (LVOT) - dimensiuni, flux Doppler color. ventriculul stng (VS) - 2/3 bazale ale septului interventricular (SIV) [i ale peretelui posterior al ventriculului stng (PPVS), mu[chiul papilar lateral, cordaje. ventriculul drept (VD) - peretele anterior [i diametrul cavit\]ii.

Fig. 17.3. Eco 2D [i M-mod. Sec]iune parasternal ax lung (PSAxL).

Fig. 17.4. Eco 2D. Sec]iunea apical 4 camere (A4C).

Sec]iune parasternal\ ax scurt la nivelul r\d\cinii vaselor mari (fig. 17.5 [i 17.6) valva aortic\ (VAo) - num\r cuspe (normal stea Mercedes), morfologie, mobilitate, aria orificiului aortic (`n sistol\), aria orificiului de regurgitare aortic\ (`n diastol\), evaluarea Doppler color a fluxului. originea arterei coronare drepte [i a trunchiului principal al arterei coronare stngi. atriul stng (AS) - diametrul medio-lateral (`n telesistol\), con]inut, urechiu[a stng\. septul interatrial (SIA) - integritate. atriul drept (AD) - diametrul mediu-lateral (`n telesistol\), con]inut.

234

Note de stagiu

valva tricuspid\ (VT) - cuspele septal\ (VTS) [i anterioar\ (VTA), morfologie, mobilitate, evaluarea Doppler color [i pulsat a fluxului. tractul de ejec]ie al ventriculului drept (RVOT) dimensiuni, morfologie, evaluarea Doppler color [i pulsat a fluxului. valva pulmonar\ (VP) - morfologie, mobilitate, diametru inel (`n protosistol\), evaluare Doppler color [i pulsat a fluxului. artera pulmonar\ (AP) - dimensiune trunchi [i ramuri (`n diastol\).

Fig. 17.5. Eco 2D. Sec]iune parasternal ax scurt (PSAxS) - diastol\. Valva aortic\ tricusp\.

Fig. 17.6. Eco 2D. Sec]iune parasternal ax scurt (PSAxS) - sistol\. Valva aortic\ tricusp\.

Sec]iune parasternal\ ax scurt la nivelul valvei mitrale

Fig. 17.7. Eco 2D. Sec]iune parasternal ax scurt (PSAxS) la nivelul valvei mitrale: cele 6 scallop-uri.

Fig. 17.8. Eco 2D. Sec]iune parasternal ax scurt (PSAxS) la nivelul valvei mitrale determinare planimetric\ a suprafe]ei orificiului mitral (SOM).

Antoniu Petris - Note de stagiu

235

valva mitral\ (VM) - morfologie, prezen]a prolapsului segmentar [i localizarea sa la nivelul diferitelor scallop-uri (A1, A2, A3 ale VMA sau P1, P2, P3 ale VMP), mobilitate, aria orificiului mitral (`n protodiastol\) (fig. 17.7 [i 17.8). ventriculul stng (VS) - segmente bazale - evaluarea cineticii segmentare. septul interventricular (SIV) - integritate, mobilitate (aspect plat, mi[care paradoxal\). ventricul drept (VD) - dimensiuni. Sec]iune parasternal\ ax scurt la nivelul mu[chilor papilari ventriculul stng (VS) - segmente mijlocii - evaluarea kineticii segmentare, diametre [i dimensiuni ale pere]ilor. septul interventricular - integritate, mobilitate (aspect plat, mi[care paradoxal\). mu[chi papilari - median [i lateral. ventricul drept - dimensiuni. Sec]iune parasternal\ ax scurt la nivelul mu[chilor papilari apexul ventriculului stng - cinetic\, con]inut. Sec]iune apical\ 4 camere (A4C) (fig. 17.4) venele pulmonare - se observ\ ambele vene pulmonare superioare. atriul stng - diametrul medio-lateral [i supero-inferior, arie, con]inut. aorta descendent\ toracic\. sinusul coronar. valva mitral\ - dimensiune inel mitral (`n protodiastol\), morfologie, mobilitate, aparat subvalvular, evaluarea fluxului transmitral prin Doppler color [i pulsat. ventriculul stng - cinetica segmentar\ a SIV, PLVS [i apex, diametrul cavit\]ii, grosime SIV, PLVS, evaluarea func]iei sistolice globale (volum VS, frac]ie de ejec]ie a VS, mitral annular plane systolic excursion (MAPSE), Doppler tisular la nivelul inelului mitral. atriul drept diametru medio-lateral [i supero-inferior, arie, con]inut. ventriculul drept - dimensiuni cavitare (ax lung, ax scurt), func]ie sistolic\ global\, tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE). septul interventricular - integritate, mi[care. septul interatrial - integritate, mi[care.

236

Note de stagiu

Sec]iune apical\ 5 camere (A5C) Se vizualizeaz\ suplimentar fa]\ de A4C: Valva aortic\. Tractul de ejec]ie a ventriculului stng (LVOT). Sec]iune apical\ 2 camere (A2C) Atriul stng - con]inut, urechiu[a stng\. Sinusul coronar. Aorta descendent\ toracic\. Valva mitral\ - morfologie, mobilitate, evaluare Doppler color [i pulsat a fluxului transmitral (stenoze, regurgit\ri, disfunc]ie diastolic\). Inelul mitral - mi[care (M mod [i Doppler tisular). Ventricul stng - cinetica segmentar\ a peretelui anterior [i inferior, func]ie sistolic\ global\ (evaluare complementar\ cu cea din A4C pentru calcularea frac]iei de ejec]ie a VS prin metoda Simpson biplan).

Sec]iune apical\ 3 camere (A3C) - apical ax lung Se vizualizeaz\ suplimentar fa]\ de PSAxL: apexul VS. evaluarea Doppler color [i spectral (continuu) a fluxului trans-aortic [i celui din tractul de ejec]ie a ventriculului stng.

Fig. 17.9. Eco 2D. Sec]iune subcostal\ (SC).

Fig. 17.10. Eco 2D. Sec]iune suprasternal\ (SS). TBC trunchi brahiocefalic. ASCS artera subclavicular\ stng\.

Sec]iune subcostal\ 4 camere (fig. 17.9). Se vizualizeaz\ suplimentar fa]\ de A4C:

Antoniu Petris - Note de stagiu

237

o imagine optimizat\ a SIA [i SIV. Este util\ dac\ sec]iunea A4C nu este utilizabil\. Sec]iunile subcostale de ax scurt la nivelul r\d\cinii vaselor mari, a valvei mitrale, a mu[chilor papilari [i a apexului. Sec]iunea subcostal\ ax lung prin vena cav\ inferioar\. Sec]iunea suprasternal\ (fig. 17.10) aorta ascendent\, crosa aortic\, aorta descendent\ [i ramurile ei (trunchi brahiocefalic, artera carotid\ comun\ stng\, artera subclavicular\ stng\) dimensiuni, structur\ parietal\, evaluarea fluxului prin Doppler color sau continuu). artera pulmonar\ dreapt\ - dimensiuni, con]inut. atriul stng. vena cav\ superioar\ [i vena brahiocefalic\ stng\ (prin angulare). patologic: persisten]a canalului arterial [i coarcta]ia de aort\.

Valva mitral\ M-mod (fig. 17.11) ~n sistol\ cele dou\ cuspide mitrale sunt unite [i execut\ `mpreun\ o mi[care u[or ascendent\ (segmentul CD). Punctul C corespunde `nchiderii complete a valvei mitrale. Punctul D marcheaz\ sfr[itul sistolei ventriculare. Din acest moment urmeaz\ separarea celor dou\ cuspide care se prodeuce `n oglind\ cu aspectul literei M pentru valva mitral\ anterioar\ [i a literei W pentru valva mitral\ posterioar\. Punctul E reprezint\ deschiderea maxim\ protosistolic\ a VMA (aplitudine de 20 mm). Punctul F reprezint\ sfr[itul perioadei de umplere ventricular\ rapid\. Punctul A reprezint\ o nou\ `ndep\rtare a celor dou\ cuspide determinat\ de sistola atrial\.

Fig. 17.11. Eco M-mod - valva mitral\.

Fig. 17.12. Eco M-mod - valva aortic\.

238

Note de stagiu

Tabel 17.I. Dimensiuni normale ale structurilor cardiace determinate ecocardiografic. Structur\ Aorta aorta la inel aorta ascendent\ arc aortic aorta descendent\ Atriul stng (AS) antero-posterior supero-inferior latero-medial aria AS Ventriculul stng (VS) ax scurt sistol\ ax scurt diastol\ ax lung sistol\ ax lung diastol\ volum telediastolic b\rba]i volum telediastolic femei volum telesistolic b\rba]i volum telesistolic femei sept interventricular peretele posterior al VS inel mitral MAPSE Atriul drept (AD) supero-inferior latero-medial aria AD Ventriculul drept (VD) ax scurt diastol\ ax lung sistol\ ax lung diastol\ inel tricuspidian TAPSE artera pulmonar\ la inel trunchiul arterei pulmonare vena cav\ inferioar\ Dimensiune 14-26 mm (13+/- 1 mm/m2) 21-34 mm (15+/- 2 mm/m2) 20-36 mm 17-24 mm (10-16 mm/m2) 23-45 mm (16-24 mm/m2) 34-61 mm (23-35 mm/m2) 25-45 mm (16-24 mm/m2) 10.2-17.8 cm2 (medie 17 cm2) 21-40 mm (14-21 mm/m2) 35-60 mm (23-31 mm/m2) 63-103 mm (41-57 mm/m2) 46-84 mm (25-48 mm/m2) 96-157 ml (67+/-9 ml/m2) 59-138 ml (61+/-13 ml/m2) 33-68 ml (27+/-5 ml/m2) 18-65 ml (26+/-7 ml/m2) 6-12 mm (b\rba]i), 6-11 mm (femei) 6-12 mm (b\rba]i), 6-11 mm (femei) 19-31 mm (medie 24 mm) 12+/-2 mm 34-49 (medie 42 mm) 29-45 mm (medie 37 mm) 11.3-16.7 cm2 (medie 14 cm2) 22-44 mm (10-28 mm/m2) 42-81 mm 55-95 mm (38-53 mm/m2) 18-29 mm (medie 25 mm) 20+/-2 mm 10-22 mm 9-29 mm 12-23 mm

Antoniu Petris - Note de stagiu

239

Valva aortic\ - M-mod (fig. 17.12) Valva aortic\ se `nscrie `n timpul diastolei (sec]iune PSAxL) ca o band\ fin\ situat\ `ntre, median [i paralel cu cele dou\ ecouri ce corespund peretelui anterior [i posterior al aortei. ~n sistol\ `ndep\rtarea cuspelor aortice creaz\ aspectul de paralelogram.
Tabel 17.II. Diferen]ele dintre Eco-Doppler pulsat (PW) [i continuu (CW). Eco-Doppler pulsat - m\soar\ velocit\]ile specifice prin plasarea e[antionului de volum `n regiunea de interes. - m\soar\ velocit\]i reduse - velocitatea m\surat\ (f\r\ aliasing) < 2 m/s. - se utilizeaz\ un transductor duplex (2D [I Doppler). - destinat\ m\sur\rii velocit\]ilor joase cu o localizare precis\ intracardiac\. Eco Doppler continuu - m\soar\ velocit\]ile `ntlnite de-a lungul unei axe cu ambiguitatea limitelor. - m\soar\ velocit\]i `nalte (9 m/s). - se utilizeaz\ un transductor duplex dar [i un transductor non-imagistic (Pedoff). - destinat\ m\sur\rii velocit\]ilor mari de-a lungul orificiilor intracardiace.

Stenoza mitral\ Ecocardiografia ofer\ informa]ii referitoare la etiologie: reumatism articular acut (95%), rar degenerativ\ sau congenital\. Eco 2D - Morfologia valvei mitrale: `ngro[\ri, calcific\ri valvulare, ale inelului valvular mitral, fuziuni comisurale. reducerea mobilit\]ii valvei. Trebuie diferen]iat\ de mobilitatea valvular\ redus\ a valvei mitrale `ntlnit\ `n cadrul sindromului de debit cardiac sc\zut! doming diastolic al valvei mitrale cu aspect de cros\ de hochei (semnul cel mai specific - PSAxL) (fig. 17.13). Deschidere `n gur\ de pe[te (PSAxS la nivelul valvei mitrale). modific\ri ale aparatului subvalvular mitral (calcific\ri, retrac]ii, mobilitate redus\). scorul Wilkins-Boston (apreciaz\ mobilitatea, starea aparatului subvalvular, `ngro[area valvular\ [i calcific\rile valvulare) noteaz\ fiecare component\ cu un punctaj de la 1 la 4 (suma final\ are valoarea maxim\ de 16 puncte) Un scor 8 puncte permite efectuarea valvuloplastiei mitrale cu balon.

240

Note de stagiu

determinarea planimetric\ a suprafe]ei orificiului mitral (SOM) - aria anatomic\ care clasific\ severitatea stenozei mitrale: Normal SOM 4-6 cm2; Stenoz\ mitral\ larg\ SOM 1.6-2 cm2; Stenoz\ mitral\ medie SOM 1-1.5 cm2; Stenoz\ mitral\ strns\ SOM sub 1 cm2 evaluarea consecin]elor stenozei mitrale: dilatarea AS, AD, VD [i prezen]a contrastului spontan (rulou de fum) sau a trombilor `n AS (dar mai ales `n urechiu[a stng\).

Fig. 17.13. Eco 2D (A4C) stenoz\ mitral\.

Fig. 17.14. Eco M-mod - stenoz\ mitral\ (mi[care sincron\ a valvei mitrale).

Fig. 17.15. Eco Doppler color - stenoz\ mitral\.

Fig. 17.16. Eco Doppler color [i continuu stenoz\ mitral\.

diagnosticul leziunilor asociate: regurgitare mitral\, stenoz\ aortic\, regurgitare aortic\, leziuni tricuspidiene, regurgitare pulmonar\.

Antoniu Petris - Note de stagiu

241

Eco M-mod Eviden]iaz\ elemente nespecifice, utilitate complementar\: mi[carea sincron\ a cuspelor mitrale (VMP uneori imobil\) (fig. 17.14). panta EF < 15 mm/s `n stenoza mitral\ sever\ [i > 25 mm/s `n cazul stenozei mitrale largi. lipsa undei A (M-mod) `n fibrila]ia atrial\. Eco Doppler color - flux diastolic turbulent transmitral `n flac\r\ de lumnare (fig. 17.15). Eco Doppler continuu (fig. 17.16) determinarea PHT (pressure half time) descriz\ de Liv Hatle (1979) care a adaptat formula Gorlin la examenul ecocardiografic: SOM = 220/PHT (unde PHT = Vmax/ 2) PHT m\soar\ timpul `n care se `njum\t\]e[te presiunea prin orificiul valvei mitrale. determinarea gradientului transmitral maxim [i mediu (ecua]ia Bernoulli simplificat\ G = 4V2max). Alte metode pentru determinarea SOM (tabel 17.III): ecua]ia de continuitate (func]ioneaz\ pe baza principiului what goes in must comes out), PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) sau eco 3D.
Tabel 17.III. Clasificarea ecocardiografic\ a stenozei mitrale. Stenoz\ mitral\ u[oar\ Gradient transmitral <5 mediu de repaus (mmHg) PHT (ms) 110-150 SOM (cm2) 1.5-2 Stenoz\ mitral\ medie > 5 [i < 12 150-200 1-1.5 Stenoz\ mitral\ sever\ > 12 > 220 <1

Prolapsul de valv\ mitral\ (PVM) Eco 2D valve mitrale `ngro[ate (grosime 5 mm) redundante, mixomatoase. PSAxL: una sau ambele cuspe mitrale dep\[esc planul inelului mitral cu 2 mm (corpul valvei cu sau f\r\ punctul de coaptare).

242

Note de stagiu

PSAxS la nivelul valvei mitrale: eviden]iaz\ segmentele (scallop-urile) implicate. A4C: pentru diagnostic este necesar\ eviden]ierea unui prolaps al VMA 3 mm (Aten]ie! Uneori sunt imagini false) dar sec]iunea este diagnostic\ pentru prolapsul VMP (fig. 17.17). Eco M-mod: deplasarea posterioar\ a punctului de coaptare a valvei mitrale (uneori aspect de hamac - prolaps pansistolic) (fig. 17.18).

Fig. 17.17. Eco 2D (A4C) - prolaps de valv\ mitral\ posterioar\.

Fig. 17.18. Eco 2D (PSAxL) [i M-mod prolaps de valv\ mitral\ anterioar\ (aspect `n hamac).

Fig. 17.19. Eco Doppler color - prolaps de valv\ mitral\ cu regurgitare mitral\ excentric\.

Fig. 17.20. Eco M-mod color - prolaps de valv\ mitral\ cu regurgitare mitral\ holosistolic\.

Eco Doppler color - eviden]iaz\ direc]ia jetului: jetul fuge de valva care prolabeaz\ - `n PVMA jet spre peretele posterior, `n PVMP - jet spre peretele

Antoniu Petris - Note de stagiu

243

anterior al atriului stng. Regurgitarea mitral\ este obi[nuit excentric\ dar poate fi [i central\ (`n PVM simetric) (fig. 17.19). Regurgitarea mitral\ poate fi: grad I, II, III sau IV. Eco M-mod color - permite plasarea temporal\ a regurgit\rii mitrale `n cadrul sistolei: proto-, mezo-, tele- sau pansistolic\ (fig. 17.20).
Tabel 17.IV. Evaluarea severit\]ii regurgit\rii mitrale. Criterii ecocardiografice Aria jetului central Arie jet/ Arie AS Vena contracta Aria orificiului regurgitant Volum regurgitant Flux vene pulmonare Semnal Doppler continuu Aparat valvular/ subvalvular mitral Dimensiuni AS Dimensiuni VS Regurgitare mitral\ u[oar\ < 4 cm2 < 20% < 3 mm < 0.20 cm2 < 30 ml S>D densitate sc\zut\ normal/ anormal normale normale Regurgitare mitral\ sever\ > 8-10 cm2 > 40% 7 mm > 0.40 cm2 (dar > 0.20 cm2 `n cazul regurgit\rilor mitrale ischemice!) > 60 ml (> 30 ml `n cazul regurgit\rilor mitrale ischemice!) reflux sistolic densitate crescut\ ruptur\/ flail de cusp\/ ruptur\ de cordaje/ ruptur\ de mu[chi papilar crescute crescute

Leziuni valvulare aortice (stenoza aortic\, insuficien]a aortic\) Stenoza aortic\ Eco 2D eviden]iaz\ sediul leziunii: stenoza aortic\ se clasific\ `n func]ie de localizarea obstacolului `n valvular\, subvalvular\ sau supravalvular\. num\rul cuspelor, prezen]a comisurilor (num\rul cuspelor se apreciaz\ `n PSAxS `n sistol\, `n momentul deschiderii maxime a cuspelor aortice). modific\ri `n func]ie de etiologie: reumatismal\ (margini libere, ecogene, fuziuni comisurale, afectarea altor valve), degenerativ\ (`ngro[\ri ale corpului cuspelor, f\r\ fuziuni comisurale, orificiu stelat `n sistol\) sau congenital\ (des bicuspidie, rar unicuspidie, valv\ deformat\, doming, orificiu restrictiv `n sistol\ asociat\ cu anevrism/disec]ie de aort\ sau coarcta]ie de aort\). mobilitatea valvular\ (fig. 17.21, 17.23 [i 17.24).

244

Note de stagiu

leziuni asociate: dilatarea aortei ascendente, bicuspidia aortic\, hipertrofie ventricular\ stng\, dilatarea AS, regurgitarea aortic\, regurgitarea mitral\. consecin]ele stenozei aortice: dimensiunile AS, VS, gradul hipertrofiei ventriculare stngi.

Fig. 17.21. Eco 2D (A3C) - stenoza aortic\.

Fig. 17.22. Eco 2D (A3C) [i Doppler continuu - stenoz\ aortic\.

Eco M-mod ecouri valvulare multiple. separare sistolic\ limitat\ a cuspelor aortice (o valoare 15 mm exclude prezen]a unei stenoze aortice severe). linie de `nchidere diastolic\ excentric\ `n bicuspidia aortic\. Eco Doppler color - turbulen]\ sistolic\ la nivel valvular aortic. Eco Doppler pulsat - calculul IVT subaortic utilizat `n ecua]ia de continuitate. Eco Doppler continuu (fig. 17.22): determinarea velocit\]ii maxime a fluxului aortic (deoarece toate celelalte determin\ri sunt derivate din aceast\ velocitate maxim\ trebuie m\surat\ valoarea cea mai mare!) (tabel 17.V). Vmax transvalvular aortic < 2 m/s scleroza valvelor aortice; > 2 m/s - stenoz\ aortic\. calculul gradientului transvalvular maxim, mediu (valorile difer\ de cele ob]inute la cateterism!). Se utilizeaz\ (ecua]ia Bernoulli simplificat\: G = 4(V1-V2)2.

Antoniu Petris - Note de stagiu

245

indicele de permeabilitate al valvei aortice IP = VLVOT/VVAo. (VLVOT velocitatea maxim\ `n tractul de ejec]ie al VS iar VVAo velocitatea maxim\ la nivelul valvei aortice). ~n stenoza aortic\ sever\ IP 0.25. aria func]ional\ a valvei aortice (ecua]ia de continuitate). evaluarea rezervei contractile: test de stress cu dobutamin\ - diferen]iaz\ disfunc]ia VS datorat\ obstacolului valvular aortic de cea de cauz\ nonvalvular\.

Fig. 17.23. Eco 2D (A3C) cu zoom - stenoz\ aortic\ (sistol\).

Fig. 17.24. Eco 2D (A3C) cu zoom - stenoz\ aortic\ (diastol\).

Tabel 17.V. Clasificarea ecocardiografic\ a severit\]ii stenozei aortice. Aria (cm2) 2.5-3.5 1.5-2.5 0.75-1.5 < 0.75 Vmax (m/s) 1 2-3 3-4.5 > 4.5 Gradient VS-Ao max (mmHg) < 10 16-30 36-80 > 80 Gradient VS-Ao mediu (mmHg) < 10 < 20 20-50 > 50

Normal Stenoz\ aortic\ u[oar\ Stenoz\ aortic\ medie Stenoz\ aortic\ sever\

Insuficien]a aortic\ poate fi consecin]a unor leziuni ale cuspelor aortice, ale inelului aortic sau ale aortei ascendente. Eco 2D Eviden]iaz\ mecanismul de producere a regurgit\rii aortice: coaptare anormal\ a cuspelor. prolapsul uneia/ mai multor cuspe.

246

Note de stagiu

rupturi de cuspe, lips\ de substan]\. m\surarea orificiului diastolic de regurgitare aortic\ (`n PSAxS - m\surat planimetric, determinare validat\ pentru ETE). dimensiunile inelului aortic [i ale aortei ascendente. raportul aort\ ascendent\/ AS. dilatarea VS - ini]ial cu aspect hiperkinetic (FE > 70%), apoi disfunc]ie sistolic\ a VS.

Fig. 17.25. Eco M-mod color - insuficien]\ aortic\ (fluttering al VMA).

Fig. 17.26. Eco Doppler color [i continuu regurgitare aortic\.

Eco M-mod `nchidere diastolic\ incomplet\ a valvelor aortice. fluttering de valv\ mitral\ anterioar\. `nchidere precoce a VMA (`nainte de vrful undei R a complexului QRS) `n formele severe. leziuni de jet la nivelul VMA sau SIV (zone ecodense). diametrele sistolice [i diastolice ale VS. Eco Doppler color (fig. 17.25) diagnosticul ecocardiografic de regurgitare se pune pe baza prezen]ei unui flux diastolic turbulent `n LVOT (regurgitare grad I, II sau III). direc]ie (des) excentric\ spre VMA a fluxului, rar central\. Se m\soar\: dimensiunile jetului de regurgitare aortic\ (lungime, grosime, raport grosime jet/ diametrul LVOT). vena contracta (cea mai mic\ por]iune a jetului de regurgitare aortic\). PISA.

Antoniu Petris - Note de stagiu

247

Eco Doppler pulsat cartografierea LVOT pentru precizarea adncimii pn\ la care ajunge jetul de regurgitare aortic\ `n VS. prezen]a [i amploarea refluxului diastolic din aorta descendent\ toracic\ sau abdominal\. volum regurgitant (flux prin LVOT - flux prin valva mitral\). frac]ia regurgitant\ (volum regurgitant/ volumul fluxului din LVOT). Eco Doppler continuu (fig. 17.26) aprecierea intensit\]ii semnalului Doppler. durata [i amplitudinea jetului de regurgitare aortic\. rata de sc\dere a gradientului aort\-VS (PHT). presiunea telediastolic\ VS (`n absen]a stenozei aortice asociate) = TA diastolic\ - gradientul telediastolic Ao-VS.
Tabel 17.VI. Evaluarea severit\]ii regurgit\rii aortice. Criterii ecocardiografice Aria jetului/ Aria LVOT central Grosime jet/ Diametru LVOT Vena contracta Aria orificiului regurgitant Volum regurgitant Semnal Doppler continuu PHT Reflux aort\ descendent\ ~nchidere valv\ mitral\ Pattern flux diastolic mitral Dimensiuni VS Regurgitare aortic\ u[oar\ < 30% < 25% < 3 mm < 0.10 cm2 < 30 ml densitate sc\zut\ 500 ms absent/ sc\zut protodiastolic normal\ (dup\ vrful undei R) normal normale Regurgitare aortic\ sever\ > 60% > 65% 6 mm > 0.30 cm2 > 60 ml densitate crescut\ 250 ms holodiastolic (IVT > 15 cm) prematur\ (`nainte de vrful undei R) restrictiv crescute (DTDVS > 75 mm)

Endocardita infec]ioas\ O serie de elemente eviden]iate ecocardiografic sunt considerate criteriu major `n cadrul criterilor Duke de diagnostic al endocarditei infec]ioase. Ecocardiografia: identific\ prezen]a, localizarea, dimensiunile (se m\soar\ dou\ diametre sau circumferin]a) [i num\rul vegeta]iilor.

248

Note de stagiu

eviden]iaz\ manifest\rile func]ionale ale valvei afectate (ruptura unei cuspe,

flail etc).
identific\ anatomia valvular\ subjacent\ (bicuspidie aortic\, valv\ mitral\ mixomatoas\) [i valvulopatiile coincidente. evaluarea impactului afec]iunii valvulare pe dimensiunile/ func]ia cardiac\. identific\ complica]iile: abces perivalvular, perfora]ii, fistule, anevrism, dehiscen]a protezei valvulare, rev\rsat pericardic, embolizare etc. ofer\ informa]ii prognostice, legate de evolu]ia clinic\, riscul de embolie, interven]iile chirurgicale.

Fig. 17.27. Eco 2D (A4C) endocardit\ infec]ioas\. Vegeta]ie pe VMP.

Fig. 17.28. Eco 2D (A4C) cu zoom endocardit\ infec]ioas\.

Elementele ecocardiografice considerate a fi criterii majore `n diagnosticul endocarditei infec]ioase sunt urm\toarele (fig. 17.27 [i 17.28): 1. prezen]a vegeta]iilor (descrise de Dillon, 1972) - ecouri dense, neomogene, mobile (cu mi[c\ri proprii), ata[ate de valva sau de miocardul mural `n direc]ia jetului regurgitant sau pe structurile protetice. Se observ\ vegeta]ii cu diametre peste 2 mm (ETT) sau peste 1 mm (ETE). Sensibilitate mai mare a ETE mai ales `n cazul vegeta]iilor plasate pe valva aortic\ sau pe protezele valvulare. Vegeta]iile sunt prezente deseori pe fa]a ventricular\ a valvelor sigmoide [i pe fa]a atrial\ a valvelor atrio-ventriculare (zonele cu presiune mai mic\), dar exist\ [i posibilitatea `ns\mn]\rii infec]iei (kissing lesions). Vegeta]iile trebuiesc diferen]iate de fibroza nodular\, de calcific\ri (acestea limiteaz\ mi[carea valvei `n timp ce vegeta]iile antreneaz\ mi[c\ri mai ample) sau mixoame valvulare. Vegeta]iile cu risc de embolizare au dimensiuni peste 10 mm, sunt ata[ate de valva mitral\ anterioar\ sau sunt ata[ate de mai multe valve.

Antoniu Petris - Note de stagiu

249

2. abces/ fistule. Abcesul de inel este un spa]iu liber sau ecolucent cu zone ecolibere (echofree) `n interior, mai des la nivelul inelului valvular aortic (`n regiunea posterioar\). Abcesele survin mai des `n cazul protezelor valvulare aortice\ fa]\ de protezele valvulare mitrale. 3. dehiscen]\ par]ial\ a protezei valvulare. 4. jet de regurgitare nou ap\rut. Indica]iile pentru efectuarea ETE `n endocardita infec]ioas\: endocardita pe valv\ aortic\. endocardita pe protez\ valvular\. pacien]i cu episoade embolice. suspiciune de abces de inel valvular. Pericardita exudativ\ Ecocardiografia este metoda de elec]ie pentru diagnosticul rev\rsatului lichidian pericardic: stabile[te diagnosticul [i eviden]iaz\ r\sunetul hemodinamic. Diagnosticul prezen]ei lichidului pericardic se pune pe baza eviden]ierii unui spa]iu liber `ntre foi]ele pericardului (`n jurul AD - A4C, o cantitate mic\ posterior de VS - PSAxL). Acest aspect trebuie diferen]iat de cel al gr\simii pericardice care este vizibil\ doar anterior de VD (PSAxL, SC) [i care prezint\ ecouri fine `n interior (fig. 17.29 [i 17.30).

Fig. 17.29. Eco 2D (A4C) cu zoom - lichid pericardic.

Fig. 17.30. Eco 2D (sond\ plasat\ pe peretele toracic posterior) pleuro-pericardit\ exudativ\ (rev\rsat lichidian vechi).

250

Note de stagiu

Ecocardiografia: identific\ prezen]a lichidului pericardic. cuantific\ volumul de lichid (tabel 17.VII). stabilile[te consecin]ele hemodinamice ale rev\rsatului pericardic. stabile[te (mai rar) etiologia rev\rsatului pericardic - vilozit\]i (strands) `n pericardita septic\ sau tuberculoas\, - tromb prezent `n sacul pericardic `n hemopericard, - mezoteliom pericardic etc.
Tabel 17.VII. Cantitatea de lichid pericardic eviden]iat\ ecocardiografic. Cantitate de lichid pericardic Mic\ Moderat\ Mare Distan]a de separare dintre foi]ele pericardice < 5 mm 5-20 mm 20 mm Volum estimat 50-100 ml 100-500 ml > 500 ml

Tamponada cardiac\ Este important\ identificarea prezen]ei lichidului pericardic: absen]a acestuia exclude diagnosticul de tamponad\ cardiac\ cu excep]ia cazurilor de pericardit\ lichidian\ localizat\ (survenit\ postoperator, are un impact hemodinamic local). Evaluarea semnifica]iei hemodinamice al rev\rsatului pericardic: swinging heart - mi[care de balans a inimii eliberat\ de constric]iile structurilor din jur [i ancorat\ prin vasele mari (`n cazul rev\rsatelor pericardice mari). colaps sistolic al AD (cre[terea presiunii intrapericardice peste presiunea AD) - aceasta dureaz\ mai mult de 1/3 din diastol\ (determinare prin M-mod `n A4C prin peretele AD) (fig. 17.31). colaps diastolic al VD (presiunea intrapericardic\ este mai mare dect presiunea diastolic\ din VD). Acesta element diagnostic lipse[te `ns\ `n cazul unei hipertensiuni pulmonare severe, a prezen]ei unei hipertrofii ventriculare drepte sau `n cazul rev\rsatelor localizate (fig. 17.32). modific\ri respiratorii ale volumelor VS [i VD (`n inspir cre[te VD [i scade VS, `n expir scade VD [i cre[te VS). modific\ri respiratorii `n umplerea VD [i VS (`n cazul fluxului transmitral `n inspir scade E, `n expir cre[te E; `n cazul fluxului transtricuspidian `n inspir cre[te E, `n expir scade E).

Antoniu Petris - Note de stagiu

251

dilatarea venei cave inferioare (plethora): reducerea sub 50% a diametrului VCI `n inspir.

Fig. 17.31. Eco 2D (A4C) - tamponad\ cardiac\: colaps sistolic al AD.

Fig. 17.32. Eco 2D (A4C) - tamponad\ cardiac\: colaps diastolic al VD.

De notat [i asocierea uneori a unui pseudo SAM, a unui pseudo-prolaps de valv\ mitral\ sau a unei pseudo-hipertrofii ventriculare stngi (cuantificare printr-un indicele (2 x PPVS/ DTDVS) x 100; valorile peste 50 sunt prezente `n cazul lichidului pericardic semnificativ hemodinamic) ceea ce impune proden]\ `n interpretarea unor asemenea elemente asociate unui rev\rsat pericardic. Cardiomiopatia dilatativ\ (CMD) CMD se caracterizeaz\ prin dilatarea cavit\]ilor cardiace (`n principal a ventriculului stng) cu diminuarea contractilit\]ii, semne ecocardiografice de debit cardiac sc\zut [i presiuni intracavitare crescute. Aceste aspecte sunt similare `n toate tipurile de CMD, fie ele primitive sau secundare. Eco 2D eviden]iaz\: dilatarea cavit\]ilor cardiace (VS, AS, AD uneori [i a VD). evolu]ia spre sfericizare a formei VS (indicele de sfericitate = raportul dintre diametrele longitudinal [i transversal al VS - normal peste 1.6; sub 1.5 aspect de remodelare). func]ia sistolic\ global\ a VS redus\ (rar, tulbur\ri segmentare de kinetic\). trombi intracavitari (`n VS sau `n atrii 25-50%) sau prezen]a contrastului spontan.

252

Note de stagiu

Eco M-mod cre[terea distan]ei E-SIV > 6 mm (fig. 17.33). semne de debit cardiac sc\zut: `nchiderea precoce a valvei aortice (fig. 17.34). apari]ia punctului B (B-bump) pe panta AC de `nchidere a valvei mitrale este echivalent\ unei presiuni telediastolice a VS peste 20 mmHg. MAPSE sub 8 mm (evalueaz\ mi[carea longitudinal\ a inelului mitral) este echivalent\ unei FEVS sub 50% (fig. 17.35). TAPSE se determin\ la nivelul inelului tricuspidian (normal 20+/-2 mm) (fig. 17.36).

Fig. 17.33. Eco 2D (PSAxL) [i M-mod cardiomiopatie dilatativ\. Distan]a E-SIV este crescut\ mult peste 6 mm.

Fig. 17.34. Eco 2D (PSAxL) [i M-mod cardiomiopatie dilatativ\. ~nchiderea precoce a valvei aortice cu aspect de trunchi de con (sindrom de debit cardiac sc\zut).

Fig. 17.35. Eco 2D (A4C) [i M-mod cardiomiopatie dilatativ\. Determinarea MAPSE.

Fig. 17.36. Eco 2D (A4C) [i M-mod - cardiomiopatie dilatativ\. Determinarea TAPSE.

Antoniu Petris - Note de stagiu

253

Eco Doppler color regurgitare mitral\ prin deficit de coaptare a foi]elor mitrale secundar trac]iunii subvalvulare a aparatului mitral [i dilat\rii de inel valvular mitral. regurgitare tricuspidian\ cu diverse grade de hipertensiune pulmonar\. Criterii WHO/ISFC pentru definirea CMD Frac]ia de scurtare a VS (FSVS) < 25% FSVS = (DTDVS-DTSVS/DTDVS) x 100, normal 25-45% DTDVS diametrul telediastolic al ventriculului stng; DTSVS - diametrul telesistolic al ventriculului stng. Frac]ia de ejec]ie a ventriculului stng (FEVS) < 45% FEVS este determinat\ corect prin metoda Simpson modificat, celelalte metode (formula Teicholz, metoda elipsoidului monoplan, eye-balling) avnd limite importante. FEVS (VTDVS-VTSVS/VTDVS) x 100, normal la b\rba]i 59+/-6%, la femei 58+/-7% VTDVS - volumul telediastolic al ventriculului stng; VTSVS - volumul telesistolic al ventriculului stng. DTDVS > 117% din valoarea normal\ prezis\ `n func]ie de vrst\ [i de suprafa]a corporal\. ~n cazul fluxului transmitral au fost descrise patru tipuri de aspecte: normal, disfunc]ia diastolic\ tip relaxare alterat\ (fig. 17.37), disfunc]ia diastolic\ tip pseudo-normalizare [i disfunc]ia diastolic\ tip restric]ie (tabel 17.VIII).
Tabel 17.VIII. Disfunc]ia diastolic\ eviden]iat\ prin modific\rile fluxului transmitral. Relaxare alterat\ > 240 ms sc\zut crescut E< A > 90 ms Normal 160-240 ms 0.8-1.5 m/s 0.20-0.75 m/s E/A > 1 70-90 ms Restric]ie < 160 ms crescut sc\zut E >>A < 70 ms

DT E A E/A IVRT

Legenda: DT timp de decelerare al undei E; E - velocitatea maxim\ a umplerii diastolice precoce; A velocitatea maxim\ a umplerii tardive prin contrac]ia atrial\; IVRT timp de relaxare izovolumetric\.

254

Note de stagiu

Criterii ecocardiografice de prognostic negativ `n cardiomiopatia dilatativ\: Func]ia sistolic\ [i dimensiunile VS VTDVS > 75 ml/m2 VTSVS > 55 ml/m2 DTDVS > 70 mm FEVS < 40% IS < 1.5 Func]ia diastolic\ a VS aspect restrictiv al fluxului diastolic transmitral (fig. 17.38). DT < 130-150 ms [i persisten]a acestuia sub tratament. aspect pseudonormal al fluxului diastolic transmitral. apari]ia incizurii B pe panta A-C de `nchidere a valvei mitrale (eco Mmod). Func]ia VD dilatarea important\ a VD cu egalizarea dimensiunilor celor doi ventriculi. viteza fluxului sistolic transtricuspidian > 3 m/s. prezen]a hipertensiunii pulmonare.

Fig. 17.37. Eco 2D (A4C) [i Doppler pulsat la nivelul fluxului transmitral disfunc]ie diastolic\ tip relaxare alterat\.

Fig. 17.38. Eco Doppler pulsat disfunc]ie diastolic\ tip restric]ie (E>>A).

Cardiomiopatia hipertrofic\ obstructiv\ (CMHO) CMHO - tipuri (Wigle, 2001) Hipertrofie asimetric\ a VS (95%): septal\ anterioar\ (80%).

Antoniu Petris - Note de stagiu

255

apical\ izolat\ (9%). medioventricular\ (4%); atipic\ (2%). Hipertrofie simetric\ (concentric\) a VS (5%). O tr\s\tur\ comun\ a formelor de CMHO o reprezint\ absen]a interes\rii peretelui posterior (por]iunea bazal\) al VS. Clasificarea hemodinamic\ a cardiomiopatiei hipertrofice (Wigle, 2001) obstructiv\ - obstruc]ie dinamic\ subaortic\ sau medioventricular\. neobstructiv\ - cu func]ie sistolic\ a VS normal\/supranormal\ sau cu func]ie sistolic\ alterat\ (cardiomiopatia hipertrofic\ `n stadiile terminale). Ecocardiografia M-mod [i 2D hipertrofia ventricular\ Pere]i VS sunt `ngro[a]i, asimetrici - SIV peste 15 mm, cu un raport `ntre grosimea SIV [i a PPVS peste 1.3. SIV cu aspect p\tat, tigrat, scintilant. Grosimea peretelui VS poate varia brusc de la un segment la altul (este important\ m\surarea grosimii tuturor segmentelor de perete ale VS). mi[carea sistolic\ anterioar\ a valvei mitrale (systolic anterior motion SAM) (fig. 17.39) Deplasarea `n sistol\ spre SIV a cuspelor sau/[i cordajelor valvei mitrale (spontan sau provocat). Se va specifica componenta aparatului valvular mitral implicat\ (SAM de VMA sau SAM de cordaje). Se eviden]iaz\ existen]a unui contact cu SIV [i durata acestui contact (un SAM > 40% din sistol\ [i un contact direct cu SIV sugereaz\ prezen]a obstruc]iei). `nchiderea mezosistolic\ a valvei aortice (incizur\ mezosistolic\ `n M-mod) (fig. 17.40). dimensiuni normale/ reduse ale cavit\]ii ventriculare stngi. reducerea sistolic\ a diametrului LVOT. func]ia sistolic\ ventricular\ stng\ este hiperdinamic\ (cu posibil\ obliterare `n sistol\ a cavit\]ii VS). valva mitral\ anterioar\ mai lung\. posibile anomalii de inser]ie ale mu[chilor papilari. Ecocardiografia Doppler eviden]iaz\: Obstruc]ie dinamic\ la ejec]ia VS cu flux turbulent la Doppler color `n LVOT, gradient > 30 mmHg `n repaus [i un aspect caracteristic al anvelopei

256

Note de stagiu

fluxului accelerat (asimetric\, concav\, cu velocitate maxim\ tardiv\, `n iatagan, ejec]ia precoce fiind normal\) care se modific\ `n func]ie de condi]iile de umplere a ventriculului stng (fig. 17.41). regurgitarea mitral\ se produce predominant dup\ SAM (mezotelesistolic\), `n forma cu obstruc]ie dinamic\ `n LVOT. Jetul de regurgitare mitral\ este excentric, direc]ionat posterior (apare prin aspirarea valvei mitrale spre SIV `n sistol\).

Fig. 17.39. Eco 2D (PSAxL) [i M-mod cardiomiopatie hipertrofic\ obstructiv\. Hipertofie VS asimetric\. Mi[carea sistolic\ anterioar\ a valvei mitrale (SAM).

Fig. 17.41. Eco 2D (PSAxL) [i M-mod cardiomiopatie hipertrofic\ obstructiv\. ~nchidere mezosistolic\ a valvei aortice (*).

Fig. 17.40. Eco Doppler continuu cardiomiopatie hipertrofic\ obstructiv\. Flux cu gradient maxim atins `n telesistol\ cu aspect de iatagan, concav spre stnga.

Fig. 17.42. Eco Doppler continuu cardiomiopatie hipertrofic\ obstructiv\. Flux cu aspect de iatagan. Se `nregistreaz\ concomitent fluxul transmitral (E/A > 1 aspect pseudo-normal).

Antoniu Petris - Note de stagiu

257

disfunc]ie diastolic\ a VS de tip relaxare tardiv\, pseudonormalizare sau restric]ie. Formele severe cu disfunc]ie de tip restrictiv se asociaz\ cu hipertrofia VS, cu o rigiditate crescut\ a VS [i cu o regurgitare mitral\ semnificativ\ (fig. 17.42). De notat faptul c\ obstruc]ia dinamic\ la ejec]ie, SAM [i regurgitarea mitral\ se reduc odat\ cu cre[terea postsarcinii [i sc\derea contractilit\]ii [i se intensific\ la reducerea presarcinii [i cre[terea contractilit\]ii (de exemplu, manevra Valsalva amplific\ modific\rile). Eco Doppler pulsat - permite determinarea sediului obstruc]iei (util nu `n cazul CMHO cu SAM evident, ci `n cardiomiopatia hipertrofic\ apical\ sau medioventricular\). Eco Doppler tisular - eviden]iaz\ `n CMD velocit\]i miocardice (sistolice [i diastolice) net sc\zute. Defectul septal atrial (DSA) Defectul septal atrial reprezint\ un defect structural al septului interatrial (SIA) care permite comunicarea `ntre cele dou\ atrii. Foramen ovale persistent reprezint\ o comunicare la nivelul fosei ovalis (f\r\ s\ existe o lips\ de substan]\ la nivelul SIA) prin deschiderea clapetei formate din suprapunerea septului primum (aflat spre AS) peste septum secundum (aflat c\tre AD) prin lipsa sudurii celor dou\ componente sau prin cre[terea presiunii din cavit\]ile drepte. Anevrismul de sept interatrial reprezint\ o bombare a SIA ( de obicei c\tre atriul drept) localizat\ `n regiunea fosei ovalis [i definit\ pe baza regulii de 15: baza de minim 15 mm, adncimea de minim 15 mm sau excursia membranei care oscileaz\ `ntre cele dou\ atrii de minim 15 mm (fig. 17.45 [i 17.46). Clasificarea DSA: Tip ostium secundum (65-70%) - localizat `n regiunea fosei ovalis sau `n por]iunea mijlocie a SIA (fig. 17.43). Tip ostium primum (15%) - localizat `n por]iunea inferioar\ a SIA, adiacent valvelor atrio-ventriculare [i septului interventricular. Dac\ apare [i un defect al valvelor atrio-ventriculare (de exemplu, cleft de valv\ mitral\) denumirea este de canal atrioventricular incomplet. Dac\ se asociaz\ [i un DSV tip inlet leziunea devine un canal atrioventricular complet.

258

Note de stagiu

Tip sinus venos (ven\ cav\ superioar\ sau ven\ cav\ inferioar\) (10) localizat `n regiunea superioar\ [i posterioar\ a SIA, `n apropierea v\rs\rii venelor cave. Tip sinus coronar (2%) localizat la nivelul plan[eului sinusului coronar.

Fig. 17.43. Eco 2D (A4C) - defect septal atrial tip ostium secundum (>).

Fig. 17.44. Eco 2D [i M-mod - Mi[carea paradoxal\ a SIV (s\geata).

Ecocardiografia 2D - vizualizarea direct\ a defectului septal ca o lips\ de substan]\: prezen]a semnului T - ecou orizontal `n SIA, la marginea defectului. A4C - risc de eroare (ecogenicitate redus\ `n zona fosei ovalis a SIA). PSAxS la nivelul r\d\cinii vaselor mari - identificare SIA. SC - identificarea DSA tip sinus venos [i a anevrismului de SIA. dilatarea cavit\]ilor drepte. mi[carea paradoxal\ a SIV (fig. 17.44). Ecocardiografia Doppler color flux turbulent prin SIA, evaluarea severit\]ii regurgit\rii tricuspidiene. Ecocardiografia Doppler pulsat (SC) - eviden]iaz\ un flux cu vitez\ mic\, direc]ionat dinspre AS spre AD (dup\ inversarea fluxului - dinspre AD spre AS). Se poate calcula debitul shuntului [i raportul dintre volumul b\taie pulmonar [i cel sistemic (QP/QS). Ecocardiografia Doppler continuu util `n calculul pe baza regurgit\rii tricuspidiene a gradientului VD-AD [i diagnosticul hipertensiunii pulmonare. Ecocardiografia cu prob\ de contrast permite eviden]ierea unor DSA mici [i a unui foramen ovale persistent (se practic\ manevre de provocare de tipul

Antoniu Petris - Note de stagiu

259

manevrei Valsalva, tusei etc) efect de sp\lare determinat de jetul de snge f\r\ contrast care vine din AS (shunt stnga-dreapta) sau apari]ia de ecouri `n AS (flux inversat dreapta-stnga).

Fig. 17.45. Eco 2D (SC) anevrism de sept interatrial.

Fig. 17.46. Eco Doppler color anevrism de sept interatrial - eviden]ierea fluxului printrun foramen ovale persistent asociat (s\geata).

Defectul septal ventricular (DSV) Defectul septal interventricular este un defect structural la nivelul septului interventricular care permite comunicarea liber\ `ntre cei doi ventriculi. Clasificarea DSV (fig. 17.49): DSV membranos (80%) - localizat infero-medial de valva aortic\ [i lateral de foi]a septal\ a valvei tricuspide cu posibil\ extensie `n ]esutul muscular (DSV perimembranos) (fig. 17.47 [i 17.48). Se poate extinde superior spre valva aortic\, asociind o regurgitare aortic\ (sindrom Pezzi-Laubry) sau posterior spre valva tricuspid\ (prolabarea valvei septale a tricuspidei `n defect poate determina un aspect de anevrism de SIV iar aderarea valvei septale la defect poate genera apari]ia unui [unt VS-AD - [unt Gerbode). DSV muscular: - trabecular (5-20%) - localizat `n ]esutul muscular al SIV spre apex (poate fi unic/ multiplu); - infundibular (outlet) (7-10%) localizat anterior de SIV membranos `ntre tracturile de ejec]ie ale VD [i VS); - inlet (5-8%) - localizat posterior de SIV membranos `ntre cele dou\ valve atrio-ventriculare (rar izolat, des `n cadrul canalului atrioventricular complet).

260

Note de stagiu

Fig. 17.47. Eco 2D (A4C) - DSV. Lipsa por]iunii membranoase a SIV.

Fig. 17.48. Eco Doppler color - flux turbulent `n por]iunea membranoas\ a SIV (DSV).

Fig. 17.49. Tipurile DSV eviden]iate `n diverse sec]iuni ecocardiografice transtoracice.

Fig. 17.50. Eco Doppler color - tetralogie Fallot. Eviden]ierea fluxului prin defectul din por]iunea membranoas\ a SIV.

Fig. 17.51. Eco 2D (PSAxL) tetralogie Fallot - inelul aortei se suprapune sub 50% din VD.

Antoniu Petris - Note de stagiu

261

Anomalii asociate: anevrism de SIV, prolabarea valvei aortice sau tricuspidiene prin defect, DSA etc. Ecocardiografia 2D - vizualizarea direct\ a DSV ca lips\ de substan]\. prezen]a semnului T - ecou orizontal `n SIV, la marginea defectului. anevrismul septului ventricular asociat cu DSV perimembranos. dilatarea [i hipertrofia VD. dilatarea trunchiului arterei pulmonare. Ecocardiografia Doppler color - eviden]iaz\ sediul DSV. Ecocardiografia Doppler continuu - evaluarea sensului shuntului [i calculul gradientului de presiune VS-VD (diferen]iaz\ DSV restrictiv cu gradient de presiune VS-VD de DSV nerestrictiv `n care presiunile dintre cei doi ventriculi se egalizeaz\). Ecocardiografia Doppler pulsat - determinarea raportului QP/QS (cuantific\ severitatea [untului `ntre circula]ia pulmonar\ [i cea sistemic\). Ecocardiografia cu prob\ de contrast se utilizeaz\ mai rar `n DSV. Tetralogia Fallot Tetralogia Fallot este o cardiopatie congenital\ cianogen\ complex\ care asociaz\: defectul septal ventricular (des perimembranos, nerestrictiv) (fig. 17.50). aorta c\lare pe SIV (dac\ inelul aortei se suprapune sub 50% din VD tetralogie Fallot. Dac\ se suprapune peste 50% din VD - tetralogie cu dubl\ cale de ie[ire din VD) (fig. 17.51). obstruc]ia tractului de ejec]ie a ventriculului drept (subvalvular\ - cel mai des; valvular\; supravalvular\). Forma anvelopei `n Doppler continuu poate sugera sediul obstruc]iei - anvelopa asimetric\ cu vrf telesistolic `n obstruc]iile subvalvulare dinamice [i anvelop\ simetric\ `n obstruc]iile valvulare fixe. Uneori se `nregistreaz\ o dubl\ anvelop\ sistolic\ determinat\ de existen]a unui dublu obstacol (valvular [i subvalvular). hipertrofia ventriculului drept (este consecin]a rezisten]ei crescute la ejec]ia din VD).

262

Note de stagiu

Uneori se asociaz\ [i un defect septal atrial tip ostium secundum (`n pentalogia Fallot), un arc aortic drept, anomalii ale arterelor coronare etc.
Bibliografie selectiv\:
1. Apetrei E. Ecocardiografie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1990. 2. C\plneanu R, Bedeleanu C. Ecocardiografia Doppler. Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1997. 3. Ginghin\ C, Popescu BA, Jurcu] R. Esen]ialul `n ecocardiografie. Ed. Medical\ Antaeus, Bucure[ti 2005. 4. http://www.med.yale.edu/intmed/cardio/echo_atlas/contents/index.html 5. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. The echo manual. Second edition. Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia 1999. 6. Otto CM. Textbook of clinical echocardiography. Elservier Inc. Philadelphia 2004. 7. Mestroni L, Maisch B, McKenna W, et al. Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies Eur Heart J 1999; 20: 93-102. 8. Wigle ED. The diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy. Heart. 2001; 86: 709 714.