Pacientul cu

dispozitive implantabile

Dan DOBREANU
UMF Târgu Mures
Ce sunt “dispozitivele implantabile” ?

Defibrilator cardiac Stimulator cardiac

ICD = Implantable Defibrilator Cardioverter PMK = Pacemaker

Tratamentul TV / prevenția MSC Tratamentul / prevenția bradiaritmiilor

Resincronizarea cardiacă
Indicatiile cardiostimulării permanente
Indicatiile cardiostimulării permanente
Mecanismele bradicardiilor

Automatism

Conducere
 Bradicardia sinusală: cauze

Cauze extrinseci
- hipotermie, hipotiroidism, icter colestatic, HIC
- medicamente: beta-blocante, digitala, amiodarona, etc.
- mediate neurogen
(hiperreflectivitate sinocarotidiană, vaso-vagal)

Cauze intrinseci
(Boala de nod sinusal = Sick Sinus Syndrome)
- degenerativ
- ischemie (...complicație a IMA)
- idiopatic (mutații: canal de sodiu, conexina, etc)
 Boala de nod sinusal: expresie ECG

Bradicardie sinusală / pauze sinusale

persistente sau intermitente

...+ tulburări de conducere atrio-ventriculare

(”boala binodală”)

...+ aritmii atriale (fibrilație / flutter / tahicardie)

(sindrom bradi-tahiaritmic)
Boala de nod sinusal: expresie ECG
Boala de nod sinusal: expresie ECG
 Boala de nod sinusal: evaluare

Anamneza
- simptome: astenie, amețeală, toleranța le efort, sincopa
- depistarea factorilor precipitanți (medicație !!)
Tratează pacientul nu ECG-ul !!

ECG
- corelat cu simptomele
- monitorizare ambulatorie (Holter, ILR, etc...) la nevoie
- în timpul efortului: dg. disfuncției cronotrope

Studiu electrofiziologic
- măsurarea SNRT, rare ori necesar
Timpul de recuperare corectat
al nodului sinusal

nl: < 525 ms

Timpul de recuperare corectat
al nodului sinusal

2.5 sec
 Boala de nod sinusal: tratament
Corectarea factorilor cauzali
- tratamentul bolilor asociate (hipotiroidie, etc..)
- renunțarea la medicația bradicardizantă

Stabilirea indicației de cardiostimulare

- în general bazată pe simptome
- în tratamentul cronic, medicația ”tahicardizantă” este
ineficientă (miofilin, beta-mimetice, parasimpatolitice, etc..)

Tratamentul de urgență
- Atropina 1 mg iv
- Isoprenalina iv – atenție la ischemie
- Cardiostimulare temporară
 Indicaţiile stimulării permanente
la pacienți cu bradicardie persistentă
Mecanismele bradicardiilor

Automatism

Conducere
Anatomia şi proprietăţile electrofiziologice
ale conducerii AV şi intraventriculare
Nodul atrio-ventricular

 PA de tip lent
 viteză de conducere 
 perioadă refractară 
 automatism propriu (40-50 /mn)

Sistem His - Purkinje

 PA de tip rapid
 viteză de conducere 
 perioadă refractară 
 automatism propriu (30-40 /mn)
Blocurile atrio-ventriculare de gradul I
Blocurile atrio-ventriculare de gradul II

Tip 1 - Wenchebach

Tip 2 - Mobitz

Tip 2 – Mobitz 2:1

Grad înalt
Blocurile atrio-ventriculare de gradul III
 Indicaţiile stimulării permanente
la pacienți cu bradicardie persistentă
O indicație tipică...
O indicație tipică și imperioasă....
 Blocurile trifasciculare incomplete

Bloc bifascicular (BRD + BFA) Bloc bifascicular (BRD + BFP) Bloc bifascicular (BRS)
+ BAV gr I + BAV gr I + BAV gr I
-> bloc trifascicular incomplet -> bloc trifascicular incomplet -> bloc trifascicular incomplet
 Electrograma fasciculului His

His

 A-H < 120 ms

 H-V < 50 ms
 Semnificaţia clinică a modificărilor
intervalului HV

Interval HV (ms) Semnificaţie clinică

35 – 50 ms normal

< 35 ms preexcitaţie ventriculară

50 – 70 ms fără semnificaţie, posibil BRS

70 – 100 ms + sincopă = indicaţie PMK

> 100 ms indicaţie PMK

Este aceasta o indicație de PMK ?
 Selecţia modului de stimulare

Codificarea NBG
(NASPE / BPEG Generic)

Codificare Cavităţi Cavităţi Mod de Funcţii

stimulate detectate răspuns programabile

Posibilităţi A – atriu A – atriu I – inhibat P – programabil

V – ventricul V – ventricul T – trigger M – multiprogramabil
D – dual D – dual D – dual C- comunicare
O - absent O - absent O - absent R – rate adaptiv
Stimularea VVI

Avantaje:
 simplitate
 cost redus
Dezavantaje:
 pierderea sistolei atriale
Indicaţii:
• BAV cu fibrilaţie atrială
• BAV cu ritm sinusal (?)
• Boala de nod sinusal (?)
 Ipostaze ale stimulării VVI

Atriu Atriu Atriu Atriu

PMK PMK PMK PMK

Ventricul Ventricul Ventricul Ventricul

Ritm sinusal Ritm sinusal Boală de nod sinusal Fibrilaţie atrială

Conducere AV normală Bloc AV Conducere AV normală Bloc AV
Detecţie ventriculară Stimulare VVI Stimulare VVI Stimulare VVI
Stimularea AAI

Avantaje:
 simplitate
 cost redus
Dezavantaje:
 risc de bloc AV
Indicaţii:
• boala de nod sinusal fără
alterări ale conducerii AV
Stimularea DDD

Avantaje:
 versatilitate
Dezavantaje:
 procedură mai complexă
 costuri mai ridicate
Non indicaţii:
 BAV cu fibrilaţie atrială
 Ipostaze ale stimulării DDD

Atriu Atriu Atriu Atriu

PMK PMK PMK PMK

Ventricul Ventricul Ventricul Ventricul

Ritm sinusal Ritm sinusal Boală de nod sinusal Boală de nod sinusal
Conducere AV normală Bloc AV Conducere AV normală Bloc AV
A-sense, V-sense A-sense, V-pace A-pace, V-sense A-pace, V-pace
Selecţia modului de stimulare
în blocurile atrio-ventriculare
Tehnica implantării stimulatorului cardiac
Repere anatomice
Implantarea stimulatorului cardiac
Abordul subclavicular
Implantarea stimulatorului cardiac
Abordul subclavicular
Implantarea stimulatorului cardiac
Abordul subclavicular
Implantarea stimulatorului cardiac
Verificarea radiologică a poziţiei
Implantarea stimulatorului cardiac
Abordul subclavicular
Implantarea stimulatorului cardiac
Abordul subclavicular
Implantarea stimulatorului cardiac
Abordul subclavicular
Implantarea stimulatorului cardiac
Abordul subclavicular
Implantarea stimulatorului cardiac
Abordul subclavicular
Implantarea stimulatorului cardiac
Abordul subclavicular
Implantarea stimulatorului cardiac
Abordul subclavicular
Implantarea stimulatorului cardiac
Abordul subclavicular
Implantarea stimulatorului cardiac
Abordul subclavicular
Implantarea stimulatorului cardiac
Abordul cefalic
Implantarea stimulatorului cardiac
Abordul cefalic
Implantarea stimulatorului cardiac
Pozitionarea sondelor
Implantarea stimulatorului cardiac
Pozitionarea sondelor
Implantul în patologia pediatrica
Implantul în patologia pediatrica
Evaluarea purtătorului de “dispozitivele
implantabile”

Anamneză (țintită)
-sincopă, palpitatii, durere, dispnee
-tip de aparat, detalii implant

Examen clinic
(inclusiv local - locul de implantare)

Examen radiologic
Electrocardiograma
Examenul local la purtătorul de
dispozitive implantabile
Examenul local la purtătorul de
dispozitive implantabile
Examenul local la purtătorul de
dispozitive implantabile
Examenul local la purtătorul de
dispozitive implantabile

8
Examenul local la purtătorul de
dispozitive implantabile
Examenul local la purtătorul de
dispozitive implantabile
 Examenul radiologic
la purtătorul de stimulator cardiac

Tehnica
 radiografie toracică cu “raze dure”
 minim două incidențe (PA, LLS)

De urmărit
 identificarea și poziția stimulatorului
 identificarea si poziția sondelor de stimulare
 leziuni ale sondelor

Examinări speciale
 radioscopie toracică (pentru a vizualiza mișcarea sondei)
 Incidențe speciale
 Examenul radiologic
la purtătorul de dispozitive implantabile

Simulator cardiac Defibrilator cardiac

 Examenul radiologic
la purtătorul de dispozitive implantabile
 Examenul radiologic
la purtătorul de dispozitive implantabile
 Examenul radiologic
la purtătorul de dispozitive implantabile
 Examenul radiologic
la purtătorul de dispozitive implantabile
 Electrocardiograma
la purtătorul de stimulator cardiac

înregistrări lungi
6-12 derivatii simultan
de evitat electrocardiograful digital
Analiza ritmului propriu
Analiza ritmului stimulat
Analiza cu magnet
Dg. trimitere: Malfuncție PMK ?!
 Analiza electrocardiogramei
la purtătorul de stimulator cardiac
Memoria undei T
 Analiza electrocardiogramei
la purtătorul de stimulator cardiac

Unda P (spontană <-> stimulată)

Raportul undei P cu QRS
P -> QRS condus
P -> QRS electrostimulat
P - QRS disociat

Morfologia complexului QRS electrostimulat

Antrenamentul constant
Frecventa de stimulare (vs frecventa programată)
Fs > Fp = functie rate adapativ
Fs < Fp = epuizare de baterie
Stimulare AAI

Stimulare AAI
Stimulare DDD

Stimulare DDD
Stimulare VVI

Stimulare VVI
 Analiza electrocardiogramei
la purtătorul de stimulator cardiac

Analiza cu magnet
stimulare asincronă
AAI  AOO VVI  VOO DDD  DOO

Frecvența variabilă în funcție de aparat

Criteriu de epuizare de baterie

Controlul stimulatorului cardiac

19
 Informații obținute prin
interogarea stimulatorului cardiac
Modul de programare al stimulatorului
Starea bateriei (voltaj, impedantă)
Evenimente ritmice
 Impedanta sondei (reflectând integritatea)

> 1.200  < 300 

Fractura conductorului Fractura izolantului
 Bateria stimulatorului cardiac

BOL, ERI, EOL se stabilesc

practic pe baza unor criterii
care tin de frecventa de
stimulare:
- bazală
- sub magnet

 BOL = Beginning Of Life

(Voltaj: 2.8 V, Impedanta: ± 100 )

 ERI = Elective Replacement Indicator

(Voltaj: ± 2.3 V, Impedanta: >10.000 )

 EOL = End Of Life

(Voltaj: ± 2.1 V, Impedanta: >10.000 )
 Determinarea ritmului spontan

Prima etapă a analizei pacientului electrostimulat

Prin programarea aparatului la o frecventă scăzută

(30 / min)

Absenta ritmului spontan

= pacient pacemaker-dependent
 Programarea
stimulatorului cardiac

Modul de stimulare
Parametri de semnal electric
Parametri de timp
Parametri speciali
 Programarea
amplitudinii de stimulare

Obiectiv:
 stimularea constantă a inimii
 consum minim de energie
Determinanti
voltaj / timp / impedantă
 Pragul de stimulare: curba intensitate - durată

Reobaza = amplitudine minimă a unui stimul cu durată infinită

capabil să producă un răspuns
Cronaxia = timpul cât trebuie să actioneze un stimul cu durată egală cu 2x reobaza
pentru a produce un răspuns
Consumul de energie al stimulatorului

E=UxIxt

U2 x t
U E=
I= R
R
 Determinarea
pragului de stimulare
 Parametrii intraoperatori
de stimulare si detectie
Prag Stimulare Detectie
(V /0.5 ms) (mV)
Atriu
 Optimal <0.5 V > 3 mV
 Acceptabil <1 V > 2 mV

Ventricul
 Optimal < 0.5 V > 10 mV
 Acceptabil <1V > 6 mV

Impedantă la 5 V/0.5 ms între 350-1200 ohm

Testare obligatorie la 10 V (stimulare diafragmatică)
 Evolutia în timp
a pragului de stimulare
 Selecția modului de stimulare:
stimulare unipolară vs bipolară

Stimulare unipolară Stimulare bipolară

Avantaje: Avantaje:
- consum mai scăzut de energie - sigură, stabilă
- vizibilitatea spike-ului de stimulare - reducerea stimulării extracardiace
Selecția modului de stimulare:
stimulare unipolară vs bipolară
 Detectia ritmului spontan
= cea mai mică amplitudine a semnalului electric
care mai poate fi detectată de aparat

5 mV
4 mV
3 mV
2 mV
1 mV
 Selecția modului de detecție:
detecție unipolară vs bipolară

Detectie unipolară Detectie bipolară

Avantaje: Avantaje:
- ameliorarea detectiei - lipsa inhibitiei prin semnale extracard.
 Selecția modului de detecție:
detecție unipolară vs bipolară

inhibitie prin miopotentiale

 Functia rate-adaptive
(VVIR, AAIR, DDDR)

Adaptarea frecventei stimulatorului

în functie de intensitatea efortului.

Tipuri de senzori:
 accelerometru
 minut-volum respirator
 interval QT
 tensiunea la perete
Dispensarizarea pacientului cardiostimulat
Frecventa controalelor

 Imediat postimplant
 La 2-3 luni postimplant
 La 6 luni la pacienti
 pacemaker dependenti
 cu probleme conexe (prag , impedanta)
 La 12 luni la pacienti
 non-pacemaker dependenti
Pacientul cu pacemaker și chirurgia generală

Profilaxia antibiotică
Evitarea folosirii electrocauterului
Dacă este necesar electrocauterul:
 Nu se foloseste in regiunea aparatului
 Electrodul indiferent se paseaza la distanta (sub fese)
 Aparatul se programează în mod asincron (VOO, DOO)
Controlul aparatului dupa intervenție
Pacientul cu pacemaker și cardioversia electrică
Interferențe electromagnetice în mediul spitalicesc
Interferențe electromagnetice în mediul extraspitalicesc