Tulburari de ritm si de

conducere

Asist. Univ. Dr. Mihaela Popescu

Catedra de Cardiologie Spitalul Universitar
de Urgenta Elias
Aritmii supraventriculare
Definirea termenilor
Antegrad conducere de la atrii la ventriculi
Retrograd conducere de la ventriculi la

atrii

Ortodromic conducere antegrada prin

NAV, conducere retrograda prin fascicul
accesoriu
Antidromic - conducere antegrada prin

fascicul accesoriu, conducere retrograda

prin NAV
Ce e asta ???
First step dont panic !

Tahcardie

Complex Complex
ingust larg

Regulat Neregulat Regulat Neregulat

TSV cu complexe QRS largi
Tahicardiile Supraventriculare pot avea
complex QRS larg daca exista :

1. Bloc de ramura preexistent

2. Conducere antegrada prin fascicul accesor
3. Conducere aberanta
Morfologia QRS in
functie de locul de
initiere si
modalitatea de
conducere

1. tahicardii cu complexe
QRS inguste
2. tahicardii cu complexe
QRS largi
A. Reintrare Tipuri si mecanisme TSV
1. Tahicardie 1
3 4
reintranta in NSA
2. Tahicardie
reintranta atriala
(flutter atrial)
3. Reintrare in nodul
atrioventricular-
cale lenta/rapida
4. Reintrare 2

atrioventriculara-
fascicul accesor
B. Automatism
1. Aritmii atriale
automatice
2. Aritmii jonctionale
automatice
Tahicardii supraventriculare regulate
Tahicardie sinusala
Flutter atrial
Tahicardie prin
reintrare in nodul
atrioventricular
Tahicardie prin
reintrare
atrioventriculara
Tahicardie atriala
Tahicardii supraventriculare neregulate

Fibrilatia atriala
Tahicardia atriala multifocala
(TAM)
Flutterul atrial cu bloc variabil
Protocol de diagnostic

Activitatea atriala
Configuratia QRS
Intervalul R-R
Conducere aberanta
Raspunsul la manevrele vagale
Extrasistola atriala

Mecanism: automatism anormal

Morfologie
Unda p precoce, precede complexul QRS
Morfologie unda p morfologie unda p sinusala
Pauza necompensatorie, decaleaza ritmul cardiac
Complex QRS ingust <120ms
Posibil unda p vizibila necondusa dupa
extrasistola
Tratament: doar in cazul cand sunt simptomatice sau
foarte frecvente risc de fibrilatie atriala
Beta blocante, calciu-blocante.
 Extrasistola ventriculara

Mecanism: automatism anormal

Morfologie:
Lipsa undei p
Pauza compensatorie, nu
decaleaza ritmul cardiac
Complex QRS larg >120ms
Tahicardia sinusala

Frecventa >100 b/min

Unda p de morfologie constanta
Cauze:
Hipertiroidism
Hipovolemie
Hipotensiune
Febra
Insuficienta respiratorie
Durere
Boala ischemica
Aritmia sinusala
respiratorie

Unda p cu morfologie normala

Variatie a frecventei sinusale > 120ms
Normal la tineri prin hipertonie vagala
P-P se scurteaza in inspir profund, prin scaderea tonusului
vagal
Dispare la efort sau prin stimulare simpatica
Tahicardia atriala multifocala
(TAM)

Mecanism: automatism anormal

Frecventa : 100-140/min
Morfologii diverse ale undei P in aceeasi
derivatie
Complexe QRS inguste
Ritm neregulat, interval PR variabil
Poate degenera in fibrilatie atriala
Tratament: beta blocante, amiodarona,
Tahicardia jonctionala

Mecanism: Automatism anormal

Tahiaritmie regulata cu QRS inguste, 70-130/min

P variabil/ absent; (negativ DII, DIII, aVF, inainte sau dupa QRS)

Etiologie:
Supradozaj digitalic

congenital

Miocardita, RAA cu cardita

IMA inferior

Chirurgia valvei mitrale

Tratament: in functie de cauza

 Mecanismul reintrarii

Conducere Bloc Recuperarea

Bidirectionala Unidirectional excitabilitatii
si reintrare
Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
 Tahicardia prin reintrare in
nodul atrioventricular
(TRNAV/
F = cale rapida
AVNRT)

S = cale lenta
(His
Bundle)

In timpul ritmului
sinusal, impulsul se
conduce preferential pe
calea rapida
 Tahicardia prin reintrare in
nodul atrioventricular (TRNAV/
AVNRT)
Frecventa=
250 b/min
150-

Undele P
generate
retrograd (NAV
atriu) apar in
sau la sfarsitul
QRS
Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
Unda p retrograda

Negativa in DII, DIII, aVF

Pozitiva in V1
Pseudo S in DII
Pseudo R in V1

V1

P P P P
Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
P retrograd
Negativ in DII, DIII, aVF
Positiv in V1
Pseudo S in DII
Pseudo R in V1
Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
Tratament

Acut:

SEE daca exista deteriorare hemodinamica

Adenozina 6-12 mg IV

Verapamil 5-10 mg IV

Metoprolol 5 mg iv

Cronic, profilactic:
Paleativ
Beta blocante

Calciu blocante

Curativ
studiu electrofiziologic si ablatie prin RF a caii lente
Sindromul de preexcitatie
Cale accesorie de conducere intre atrii si ventriculi:
Intre AD si VD

Intre AS si VS

Cai multiple

Formata din tesut miocardic embrionar:

Nu este intotdeauna manifesta = nu conduce intotdeauna

Conducere f. rapida

Conducere atrio-ventriculara sau ventriculo-atriala

In cazul conducerii pe cale accesorie complexul QRS este

rezultatul fuziunii intre depolarizarea prin NAV si cea pe CA

ECG:Interval PR scurt < 0.12 sec

Aparitia undei delta

QRS larg > 0.12 sec

Unda T negativa

Pre-excitaie + tahiaritmii prin reintrare = SINDROM WPW

 Sindromul de
preexcitatie

Bataie sinusala
QRS Hibrid
Unda Delta
PR < .12 s
AP

activarea QRS .12 s

ventriculilor prin
fuziune
Sindromul de preexcitatie
Sd de preexcitaie = conducerea anterograd
pe calea accesorie in RS
Constant - unda delta permanenta (uneori variabil -
efect de acordeon)

Conducere intermitenta (unda delta intermitent)

Aparent absent - posibila pentru perioade indelungate

Tahiaritmii asociate = SINDROM WPW:

Reintrare atrioventriculara ortodromica
NB!: (uneori prin CA ,,ascunse - conducere doar retrograd V-A)

Reintrare atrioventriculara antidromica

FA ,,preexcitat
Sindromul de preexcitatie
Grade diferite de PreexcitatieVentriculara -
Durata variabila a undei delta = efect de acordeon
Sindromul de preexcitatie
Unda delta de durata
variabila, efect de acordeon
Sindromul de preexcitatie
Unda delta
intermitenta
Tahicardie prin reintrare
atrioventriculara (TRAV) ortodromica

Mecanism:

Conducerea anterograda prin NAV

Conducere retrograda VA ascunsa
Complexe QRS sunt inguste
Pre-excitatia nu este evidenta

Frecventa 180-200 / min

Tahiaritmie regulata cu QRS inguste
A doua cauza de TSV sustinuta
Tahicardie prin reintrare
atrioventriculara (TRAV) ortodromica

Conducere
anterograda pe
caile normale
Conducere
retrograda prin
fascicul accesor
Tahicardie prin reintrare
atrioventriculara (TRAV)
ESA
ortodromica Initierea TRAV
Atriu

FA

NAV ESA

Ventriculi

ESA = extrasistola atriala

Tahicardie prin reintrare
atrioventriculara (TRAV)
ortodromica intretinerea
TRAV
Atriu
Frecventa=150-250 b/min

FA

NAV

Ventriculi
Unda P retrograda pe
segment ST
Tahicardie prin reintrare
atrioventriculara (TRAV)
ortodromica
Tahicardie prin reintrare
atrioventriculara (TRAV) antidromica
Tahicardie prin reintrare
atrioventriculara (TRAV) antidromica
Mecanism:
Conducere anterograda pe calea accesorie
Conducere retrograda prin NAV

Tahiaritmie regulata cu QRS largi prin prezenta

undei delta
Raspuns ventricular rapid > 180-200/min
Dg diferential cu TV monomorfa sustinuta
Risc crescut de moarte subita cardiaca in caz de
aparitia FA FV
Tahicardie prin reintrare
atrioventriculara (TRAV) antidromica
Sdr WPW cu fibrilatie
atriala
Tratamentul Sdr WPW
Sdr de preexcitatie fara tahiaritmii (unda delta in RS): supraveghere
Sdr WPW (preexcitatia cu tahiaritmii) acut (conversie la RS):
SEE daca exista deteriorare hemodinamica (!!FA cu pre-ex.)
Tahiaritmia ortodromica, QRS inguste:
Adenozina IV
Tahiaritmia antidromica, QRS largi
Antiaritmice de clasa Ia, Ic, III
Profilactic, cronic:
Antiaritmice de clasa Ia, Ic, III
ABLATIE prin RF a caii / cailor accesorii
CONTRAINDICATE:

Digoxina
Blocantele de calciu
Flutter-ul atrial
Mai rar decat FiA
FlA paroxistic poate surveni pe cord
normal
FlA cronic = cord patologic
Cauzele = aceleasi ca pentru FA
Miocardita, inclusiv RAA, hipertiroidia

Boala ischemica, cardiomiopatii

Alcoolism, pericardite

Valvulopatii Mi, Tri

TEP

Postchirurgie cardiaca ptr CC

Aritmie recurenta
Flutter-ul atrial
Mecanism: macroreintrare
Tahiaritmie regulata cu QRS inguste
Absenta undelor P, unde F 250-350 / min, fara linie

izoelectric:
FlA tipic (antiorar): negative in DII, DIII, aVF

FlA tipic inversat (orar): pozitive in DII, DIII, aVF

FlA atipic: >350 / min, morfologie variabila i/sau discordant

Netratat: conducere AV 2/1 (~ 150 / min)

Posibila conducerea variabila: succesiv 2/1, 4/1, 3/1
Manevrele vagale scad AV in trepte prin cresterea

progresiva a gradului de bloc

Flutter-ul atrial
Flutter-ul atrial

Dupa CSC
Flutter-ul atrial
Tratament
Acut
cardioversie (SEE de energie joasa)
antiaritmice de clasa I iv
CCB iv
B iv
manevre vagale
Cronic
Controlul ritmului

curativ?
NB!: risc emboligen
Indicatiile de anticoagulare sunt aceleasi ca pentru fibrilatie
atriala
Fibrilatia atriala
Fibrilatia
atriala
multiple
depolarizari
focale

Frecventa atriala
rapida 400-600
b/min
Fibrilatia atriala
V5

V1

Majoritatea impulsurilor sunt blocate in N

Diagnosticul
diferential al
tahicardiilor cu
complexe inguste
Conditions predisposing to, or
encouraging progression of AF
Tipuri de Fibrilatie Atriala
Evaluarea clinica initiala
 Evolutia naturala a FiA

AF = atrial fibrillation
Managementul pacientilor cu FA

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker;
PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism.
 Anticoagularea in FiA
Se estimeaza profilul de risc al pacientului

Scorul CHADS2-VASc :se aplica doar pentru fibrilatia

atriala non-valvulara
Fibrilatia atriala valvulara primeste obligatoriu tratament
anticoagulant oral permanent cu anti vitK (nu cu
NACO)
Fibrilatia atriala valvulara este asociata
 Scorul CHA2DS2-VASc

*Prior myocardial infarction,

peripheral artery disease, aortic
plaque. Actual rates of stroke in
contemporary cohorts may vary
from these estimates.
 Tromboprofilaxia in FA

AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age 75 (doubled), diabetes, stroke
(doubled)-vascular disease, age 6574 and sex category (female); INR = international normalized ratio;
OAC = oral anticoagulation, such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR
2.03.0 (target 2.5).
 Scorul de sangerare HAS-BLED

*Hypertension is defined as systolic blood pressure > 160 mmHg.

INR = international normalized ratio.
Cardioversia, TOE si anticoagularea

AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA =

left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant; SR= sinus rhythm; TOE=
transoesophageal echocardiography.
Conversia farmacologica a FA recent
instalata

ACS = acute coronary syndrome; AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; i.v. = intravenous;
N/A = not applicable; NYHA, New York Heart Association; p.o. = per os; QRS = QRS duration; QT = QT interval;
T-U = abnormal repolarization (T-U) waves.
 Conversia farmacologica si
electrica a FA recent instalata

AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.

General Management of the AF Patient
 Controlul
frecventei

ER = extended release formulations; N/A =

not applicable. Only in patients with non-
permanent atrial fibrillation.
Alegerea antiaritmicului la pacientul
fara boala cardiaca structurala
Alegerea antiaritmicului in concordanta
cu patologia asociata

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB = angiotensin receptor blocker; CAD = coronary artery disease; CHF =
congestive heart failure;
HT = hypertension; LVH = left ventricular hypertrophy; NYHA = New York Heart Association; unstable = cardiac
decompensation within the prior
4 weeks. Antiarrhythmic agents are listed in alphabetical order within each treatment box. ? = evidence for upstream
therapy for prevention of atrial
remodelling still remains controversial.
VA MULTUMESC