Tulburari de ritm si de conducere

Aritmii supraventriculare

Asist. Univ. Dr. Mihaela Popescu

Catedra de Cardiologie Spitalul Universitar de
Urgenta Elias
Definirea termenilor

• Antegrad –conducere de la atrii la ventriculi

• Retrograd – conducere de la ventriculi la atrii

• Ortodromic – conducere antegrada prin NAV, conducere retrograda

prin fascicul accesoriu
• Antidromic - conducere antegrada prin fascicul accesoriu, conducere
retrograda prin NAV
Morfologia QRS in functie
de locul de initiere si
modalitatea de conducere

1. tahicardii cu complexe QRS

inguste
2. tahicardii cu complexe QRS
largi
TSV cu complexe QRS largi

• Tahicardiile Supraventriculare pot avea complex QRS larg daca exista :

• 1. Bloc de ramura preexistent

• 2. Conducere antegrada prin fascicul accesor
• 3. Conducere aberanta
A. Reintrare Tipuri si mecanisme TSV
1
1. Tahicardie reintranta in 3 4
NSA
2. Tahicardie reintranta
atriala (flutter atrial)
3. Reintrare in nodul
atrioventricular- cale
lenta/rapida
4. Reintrare
2
atrioventriculara-fascicul
accesor
B. Automatism
1. Aritmii atriale
automatice
2. Aritmii jonctionale
automatice
Tahicardii supraventriculare regulate
•Tahicardie sinusala
•Flutter atrial
•Tahicardie atriala
•Tahicardie prin reintrare in
nodul atrioventricular
•Tahicardie prin reintrare
atrioventriculara
Tahicardii supraventriculare neregulate

•Fibrilatia atriala
•Tahicardia atriala multifocala (TAM)
•Flutterul atrial cu bloc variabil
 Protocol de diagnostic

• Activitatea atriala
• Configuratia QRS
• Intervalul R-R
• Conducere aberanta
• Raspunsul la manevrele vagale
Extrasistola atriala

•Mecanism: automatism anormal

•Morfologie
• Unda p precoce, precede complexul QRS
• Morfologie unda p ≠morfologie unda p sinusala
• Pauza necompensatorie, decaleaza ritmul cardiac
• Complex QRS ingust <120ms
• Posibil unda p vizibila necondusa dupa extrasistola
•Tratament: doar in cazul cand sunt simptomatice sau foarte
frecvente – risc de fibrilatie atriala
• Beta blocante, calciu-blocante.
 Extrasistola ventriculara

•Mecanism: automatism anormal

•Morfologie:
• Lipsa undei p
• Pauza compensatorie, nu decaleaza
ritmul cardiac
• Complex QRS larg >120ms
Tahicardia sinusala

Frecventa >100 b/min

Unda p de morfologie constanta
Cauze:
• Hipertiroidism
• Hipovolemie
• Hipotensiune
• Febra
• Insuficienta respiratorie
• Durere
• Boala ischemica
 Aritmia sinusala respiratorie

•Unda p cu morfologie normala

•Variatie a frecventei sinusale > 120ms
•Normal la tineri prin hipertonie vagala
•P-P se scurteaza in inspir profund, prin scaderea tonusului vagal
•Dispare la efort sau prin stimulare simpatica
Tahicardia atriala multifocala (TAM)

•Mecanism: automatism anormal

•Frecventa : 100-140/min
•Morfologii diverse ale undei P in aceeasi derivatie
•Complexe QRS inguste
•Ritm neregulat, interval PR variabil
•Poate degenera in fibrilatie atriala
•Tratament: beta blocante, amiodarona, verapamil
Tahicardia jonctionala

Mecanism: Automatism anormal

• Tahiaritmie regulata cu QRS inguste, 70-130/min

• P variabil/ absent; (negativ DII, DIII, aVF, inainte sau dupa QRS)

• Etiologie:
• Supradozaj digitalic

• congenital

• Miocardita, RAA cu cardita

• IMA inferior

• Chirurgia valvei mitrale

• Tratament: in functie de cauza

 Mecanismul reintrarii

Conducere Bloc Recuperarea

Bidirectionala Unidirectional excitabilitatii si
reintrare
Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
 Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
F = cale rapida

S = cale lenta
(His
Bundle)

In timpul ritmului sinusal,

impulsul se conduce preferential
pe calea rapida
Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
Frecventa= 150-250
b/min

Undele P generate
retrograd (NAV
 atriu) apar in sau la
sfarsitul QRS
 Tahicardia prin reintrare in nodul atrioventricular
(TRNAV/ AVNRT)
• Unda p retrograda
• Negativa in DII, DIII, aVF

• Pozitiva in V1

• Pseudo S in DII

• Pseudo R in V1

V1

P P P P
Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
Tahicardia prin reintrare in nodul
atrioventricular (TRNAV/ AVNRT)
• Tratament

• Acut:
• SEE daca exista deteriorare hemodinamica

• Adenozina 6-12 mg IV

• Verapamil 5-10 mg IV

• Metoprolol 5 mg iv

• Cronic, profilactic:

• Paleativ
• Beta blocante

• Calciu blocante

• Curativ
• studiu electrofiziologic si ablatie prin RF a caii lente
Sindromul de preexcitatie
•Cale accesorie de conducere intre atrii si ventriculi:
•Intre AD si VD

•Intre AS si VS

•Cai multiple

•Formata din tesut miocardic embrionar:

•Nu este intotdeauna manifesta = nu conduce intotdeauna

•Conducere f. rapida

•Conducere atrio-ventriculara sau ventriculo-atriala

•In cazul conducerii pe cale accesorie complexul QRS este rezultatul fuziunii intre

depolarizarea prin NAV si cea pe CA

•ECG:Interval PR scurt < 0.12 sec

•Aparitia undei “delta”

•QRS larg > 0.12 sec

•Unda T negativa

••Pre-excitație + tahiaritmii prin reintrare = SINDROM WPW

 Sindromul de preexcitatie

Bataie sinusala
QRS Hibrid
Unda “Delta”
PR < .12 s
AP

activarea ventriculilor QRS  .12 s

prin fuziune
 Sindromul de preexcitatie
• Sd de preexcitație = conducerea anterogradă pe calea
accesorie in RS
• Constantă - unda delta permanenta (uneori variabilă - efect de
acordeon)
• Conducere intermitenta (unda delta intermitent)

• Aparent absentă - posibila pentru perioade indelungate

• Tahiaritmii asociate = SINDROM WPW:

• Reintrare atrioventriculara ortodromica
• NB!: (uneori prin CA ,,ascunse” - conducere doar retrogradă V-A)

• Reintrare atrioventriculara antidromica

• FA ,,preexcitată”
Sindromul de preexcitatie
Sindromul de preexcitatie
Unda delta de durata variabila, efect
de acordeon
Sindromul de preexcitatie
Unda delta
intermitenta
Tahicardie prin reintrare atrioventriculara (TRAV)
ortodromica

• Mecanism:
• Conducerea anterograda prin NAV
• Conducere retrograda VA “ascunsa”
• Complexe QRS sunt inguste
• Pre-excitatia nu este evidenta

• Frecventa 180-200 / min

• Tahiaritmie regulata cu QRS inguste

• A doua cauza de TSV sustinuta

Tahicardie prin reintrare atrioventriculara (TRAV)
ortodromica

Conducere
anterograda pe caile
normale
Conducere
retrograda prin
fascicul accesor
Tahicardie prin reintrare
atrioventriculara (TRAV) ortodromica
ESA
Initierea TRAV
Atriu

FA

NAV ESA

Ventriculi

ESA = extrasistola atriala

Tahicardie prin reintrare
atrioventriculara (TRAV) ortodromica
intretinerea
TRAV

Atriu
Frecventa=150-250 b/min

FA

NAV

Ventriculi
Unda P retrograda pe
segment ST
Tahicardie prin reintrare
atrioventriculara (TRAV) ortodromica
Tahicardie prin reintrare atrioventriculara (TRAV)
antidromica
Tahicardie prin reintrare atrioventriculara (TRAV)
antidromica
• Mecanism:
• Conducere anterograda pe calea accesorie

• Conducere retrograda prin NAV

• Tahiaritmie regulata cu QRS largi prin prezenta undei delta

• Raspuns ventricular rapid > 180-200/min

• Dg diferential cu TV monomorfa sustinuta

• Risc crescut de moarte subita cardiaca in caz de aparitia FA  FV

Tahicardie prin reintrare atrioventriculara (TRAV)
antidromica
Sdr WPW cu fibrilatie atriala
 Tratamentul Sdr WPW
•Sdr de preexcitatie fara tahiaritmii (unda delta in RS): supraveghere
•Sdr WPW (preexcitatia cu tahiaritmii) acut (conversie la RS):
•SEE daca exista deteriorare hemodinamica (!!FA cu pre-ex.)
•Tahiaritmia ortodromica, QRS inguste:
•Adenozina IV
•Tahiaritmia antidromica, QRS largi
•Antiaritmice de clasa Ia, Ic, III

•Profilactic, cronic:
•Antiaritmice de clasa Ia, Ic, III
•ABLATIE prin RF a caii / cailor accesorii

•CONTRAINDICATE:
•Digoxina
•Blocantele de calciu
Tahicardiile atriale automatice
• Mecanism: automatism anormal

• Tahiaritmie regulata cu QRS inguste

• Frecventa 150 - 200/min

• P de morfologie nesinusala

• PR normal sau prelungit

• Se poate insoti cu BAV

• Dg dif ECG: flutter atrial atipic

• Daca exista unde P blocate = INTOXICATIE DIGITALICA !

• T r a t am e n t
 de obicei rezistenta la tratament
 Stop digitala; fenitoina
 potasiu, Ca-blocante
 in BPOC = O2
Tahicardiile atriale automatice
Flutter-ul atrial
•Mecanism: macroreintrare

•Tahiaritmie regulata cu QRS inguste

•Absenta undelor P, unde “F” 250-350 / min, fara linie izoelectrică:

•FlA “tipic” (antiorar): negative in DII, DIII, aVF

•FlA “tipic inversat” (orar): pozitive in DII, DIII, aVF

•FlA atipic: >350 / min, morfologie variabila și/sau discordantă

•Netratat: conducere AV 2/1 (~ 150 / min)

•Posibila conducerea variabila: succesiv 2/1, 4/1, 3/1

•Manevrele vagale scad AV “in trepte” prin cresterea progresiva a

gradului de bloc
 Flutter-ul atrial
• Mai rar decat FiA

• FlA paroxistic poate surveni pe cord normal

• FlA cronic = cord patologic

• Cauzele = aceleasi ca pentru FA

• Miocardita, inclusiv RAA, hipertiroidia

• Boala ischemica, cardiomiopatii

• Alcoolism, pericardite

• Valvulopatii Mi, Tri

• TEP

• Postchirurgie cardiaca ptr CC

• Aritmie recurenta
Flutter-ul atrial
Flutter-ul atrial

Dupa CSC
 Flutter-ul atrial
Tratament
• Acut
• cardioversie (SEE de energie joasa)
• antiaritmice de clasa I iv
• CCB iv
• βB iv
• manevre vagale
 Cronic
• Controlul ritmului

• curativ?
• NB!: risc emboligen
• Indicatiile de anticoagulare sunt aceleasi ca pentru fibrilatie atriala
Fibrilatia atriala
Fibrilatia atriala

multiple
depolarizari
focale

Frecventa atriala rapida

400-600 b/min
Fibrilatia atriala
V5

V1

•Majoritatea impulsurilor sunt blocate in NAV

Diagnosticul diferential
al tahicardiilor cu
complexe inguste
Conditions predisposing to, or
encouraging progression of AF
Tipuri de Fibrilatie Atriala
Evaluarea clinica initiala
Natural time course of AF

AF = atrial fibrillation
Managementul pacientilor cu FA

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker;
PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism.
 CHADS2 Risk Score
Scorul CHADS2 Criteria

C Congestive heart failure 1

H Hypertension — high blood 1
pressure
A Age≥75 1
D Diabetes mellitus 1
S2 Stroke or TIA (transient ischemic 2
attack)

•CHADS2 se aplica doar pentru fibrilatia atriala non-valvulara

•Fibrilatia atriala valvulara primeste obligatoriu tratament anticoagulant
oral permanent
•Fibrilatia atriala valvulara este asociata
• valvulopatiilor reumatice,
• valvelor mecanice
• cardiomiopatiei hipertrofice
 Scorul CHA2DS2-VASc

*Prior myocardial infarction, peripheral

artery disease, aortic plaque. Actual rates
of stroke in contemporary cohorts may
vary from these estimates.
 Tromboprofilaxia in FA

AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)-vascular
disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation, such as a vitamin K
antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5).
Scorul de sangerare HAS-BLED

*Hypertension is defined as systolic blood pressure > 160 mmHg.

INR = international normalized ratio.
Cardioversia, TOE si anticoagularea

AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;
SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography.
Conversia farmacologica a FA recent instalata

ACS = acute coronary syndrome; AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; i.v. = intravenous;
N/A = not applicable; NYHA, New York Heart Association; p.o. = per os; QRS = QRS duration; QT = QT interval;
T-U = abnormal repolarization (T-U) waves.
 Conversia farmacologica si electrica a FA
recent instalata

AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.

General Management of the AF Patient
 Controlul
frecventei

ER = extended release formulations; N/A = not

applicable. ‡Only in patients with non-permanent atrial
fibrillation.
Alegerea antiaritmicului la pacientul fara boala
cardiaca structurala
Alegerea antiaritmicului in concordanta cu
patologia asociata

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB = angiotensin receptor blocker; CAD = coronary artery disease; CHF = congestive heart failure;
HT = hypertension; LVH = left ventricular hypertrophy; NYHA = New York Heart Association; unstable = cardiac decompensation within the prior
4 weeks. Antiarrhythmic agents are listed in alphabetical order within each treatment box. ? = evidence for ‘upstream’ therapy for prevention of atrial
remodelling still remains controversial.