VALVULOPATIILE AORTICE

Dr. Stefan BOGDAN

Cuprins

 Introducere

 Epidemiologie

 Stenoza aortica

 Insuficienta aortica
Evidence-based medicine
“Medicina bazata pe dovezi”
Evidence-based medicine
“Medicina bazata pe dovezi”
Epidemiologie
Epidemiologie – EHS
Epidemiologie - EHS
 Valva aortica normala

 Valva cu trei cuspe si trei comisuri

 Cuspe cu structura fibroasa + endoteliu

 Insertie pe inelul aortic (fibros)

 Suprafata VAo normale: N=2.6 - 3.6 cm2

 Sinusuri Valsalva: spatiul intre portiunea aortica

a cuspelor si perete aortic:

 Sinus CS

 Sinus CD

 Sinus non-coronar
 Relatie de vecinatate cu:
 foita Mi ant si inelul mitral

 Fasciculul His
 Relatia VAo cu coronarele
VD Pu
IVA
CD
TC
Ao
Tri
CD

Cx
Mi
IVA

TC Ao
Cx

AAS
AS
 Stenoza aortica (SAo)
 Definitie. Valvulopatie caracterizata prin:
 Obstructia la ejectie a VS cu

 Aparitia unui gradient de presiune ventriculo- aortic

 Leziuni hemodinamice ale:

 Valvei Ao

 Tract de ejectie al VS

 Ao suprasigmoidiana

 Incidenta:
 25% din valvulopatiile cronice

 80% din SAo asimptomatice sunt M

(M/F = 2-4/1)

  cu varsta: de 5 x mai frecventa > 60 ani,

decat < 30 ani

 Etiologia SAo valvulare:
 Congenitala:
 Unicuspidia

 Bicuspidia

 (Tricuspidia)

 Dobandita:
 RAA: incidenta in 

 Calcificata idiopatica

 Aterosclerotica

 < 30 ani = SAo congenitala

 30-70 ani = RAA, bicuspidie

 > 70 ani = SAo degenerativa

 Dezvoltare lenta (decade)
 Unicuspidia
aortica

Cuspa unica;
orificiu central sau excentric
Bicuspidia aortica
- cea mai frecventa cardiopatie congenitala -

Nu este leziune stenozanta “per se”

Stenoza apare prin calcificare in timp
SAo RAA
 SAo “degenerativa”
 Proces metabolic activ:
 Acumulare de colesterol

 Inflamatie

 Calcificare

 Similar aterosclerozei

 “Scleroza valvulara Ao”: ingrosarea

cuspelor fara gradient
 25% din cei > 65 ani;

 Mai ales la: sex F, HTA, DZ, fumatori,

dislipidemici

 risc crescut cu 50% de IMA si de deces

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular Heart Disease. Circulation 2006; 114:e84 – e231.
Stenoza aortica degenerativa si
calcificarea de inel mitral
 Fiziopatologie
1) Gradientul transvalvular = P VS - Ao:
 Depinde de deschiderea valvei si de functia VS
 Disfunctia sistolica a VS scade gradientul VS-Ao

 Suprafata valvei Ao:

 SAo larga: > 1.5 cm2; gradient mediu < 25 mm Hg
 SAo medie: 1.0 – 1.5 cm2; gradient mediu 25 – 40 mm Hg
 SAo stransa: < 1 cm2 (0.6 cm2 / m2); gradient mediu > 40 mmHg sau gradient maxim > 70 mmHg

2) Functia sistolica a VS
 DC se mentine prin  fortei contractile a VS
  pres. intracavitara =  intraparietale = HVS concentrica
 LEGEA LAPLACE: P intraparietala = P intracavitara x R / grosimea peretelui

 Sarcomere in paralel;   miocitelor

 DC normal in repaus; creste la efort numai prin tahicardie
ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 – e231.
 Fiziopatologie
3) Functia diastolica: prima afectata
  complianta VS (HVS + fibroza interstitiala)
  relaxarea VS (ischemie)
 Umplerea se face cu presiuni  =  presiunii in AS si capilarul pulmonar

4) Ischemia miocardica
 Flux coronarian in repaus  (N fata de masa VS)
 Mecanisme:
 HVS si  densitatii capilare
  presiunii intracavitare si intraparietale
  timpului de ejectie
 Compresia coronarelor intramurale
 AS coronara
 Predominant subendocardica = angina, aritmii, MSC

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 – e231.
 Manifestari clinice
Simptome:
Semne:
 Asimptomatici pana la gradient > 40-50 mmHg
 DISPNEE de EFORT: 75% din pts.  SUFLU de EJECTIE
 HVS severa +/- IVS
 galop
 diast
 ANGINA: 70% din pts;
 Z II dedublat paradoxal
 50% din cei > 40 ani au AS coronara  Clic sistolic focar aortic
 SINCOPA: SAo stransa;
 Freamat sistolic + tril pe vase mari
 prin hipo-TA sau aritmii V

 MSC: 15% din SAo cu MSC sunt anterior asimptomatici  Soc apexian hiperdinamic
 Epa-discf S/IVS repaus/ICG
 TA = N (TAs > 200 mmHg exclude
 Palp
SAo stransa)
 Tb vedere

 ameteli
 “pulsus parvus et tardus”
 Explorari paraclinice: EKG
 HVS cu “G” alterat

 Cu mod sec de faza t

 In V4-6-T- cand >50

 BRS

 Aritmii:
 FA = 10% din pts
 ESV si TV
nesustinuta la Holter
 Explorari paraclinice: Rx

 Opacitate cardiaca normala in HVS

concentrica

 Dilatatie Ao post-stenotica

 Calcificari valvulare

 Dilatatie VS si semne pulmonare de

ICS- apex ridicat de pe df

Explorari paraclinice: ECO

Eco normala
ECO: morfologia
valvei Ao: anomalii
congenitale
Bicuspidie Ao ECO: morfologia
valvei Ao:
anomalii
congenitale

Unicuspidie Ao
Stenoza aortica degenerativa:
ecografie 2D

• Calcificarile valvei Ao
• Deschidere limitata a cuspelor
• HVS concentrica; diametrele VS
 Severitatea SAo:

ex Doppler
• CALCULAREA GRADIENTULUI

transvalvular aortic:

• SAo severa: G max>70 mmHg

• Functia diastolica a VS

• Calcularea DC
 Cateterismul stang si coronarografia

 Masurarea gradientului

 Ventriculografie = FE

 Coronarografie: obligatorie

dupa 40 ani

 Aprecierea severitatii

valvulopatiilor asociate
 Dg. pozitiv si diferential
 SAo =
 suflu de ejectie in focar aortic
 HVS (ECG, eco)
 gradient transvalvular la eco
 +/- confirmarea gradientului la cateterism

 Dg. diferential:
 CMHO
 Insuficienta mitrala
 DSA
 Stenoza pulmonara
 Ateromatoza valvei aortice
 Criterii de severitate ale SAo
1. Aparitia simptomelor

2. Pulsus parvus et tardus; TA sistolica < 130 mmHg

3. Dedublarea paradoxala a Z II

4. Galop stang

5. HVS

6. Criterii eco:
 PP > 15 mm, HVS concentrica

 Deschiderea protosistolica a valvei Ao < 8 mm

 Gradient transvalvular maxim > 70 mmHg

 Suprafata Ao < 1 cm2 sau 0.6 cm2/m2

7. ABSOLUT: gradient transvalvular maxim la cateterism > 70 mmHg

 Evolutie, complicatii
80% din SAo simptomatice neoperate: exit in 4 ani
Progresia SAo medii:
  suprafetei cu 0.1 cm2 / an;  gradientului cu 7 mmHg / an

Prognostic in functie de simptome:

 Dispnee prin IVS: 1.5 – 2 ani
 Sincopa: 3 ani
 Angina pectorala = 3 – 5 ani

MS aritmica la 10-20% di SAo

COMPLICATII:
 IVS, ICC: cauza de deces
 Endocardita infectioasa
 Embolii sistemice
 BAV si/sau BR
 IMA: embolic sau tromboza coronariana
 Aritmii V severe (TV si FV) = MSC
 Tratamentul SAo asimptomatice:
medicamentos
SAo usoare si medii apreciate Eco:

 Profilaxia EI

 Profilaxia RAA

 Tulburari de ritm:
 Supraventriculare: FA = conversie rapida, electrica sau chimica (m.a. in SAo)

 TV-FV resuscitate: amiodaron, sotalol; CHIRURGIE in SAo

 Angina pectorala: NTG – sincopa!

 doze mici de beta blocant sau calciu blocant in SAo

 IC: tratament chirurgical

 Vasodilatatoarele, diureticele, digitalicele cresc gradientul in SAo

 Restrictie de efort si de sodiu

 Tratamentul SAo simptomatice:
chirurgical
 Copii si adolescenti:
 Simptomatici

 Asimptomatici cu gradient > 70

 Comisurotomie la vedere; valvuloplastie cu balon

 Restenozare = protezare

 Adulti:
 SAo stranse simptomatice

 SAo stranse asimpt. cu IVS

 Nu se opereaza SAo stranse asimptomatice!

 Protezare mecanica

 Risc operator: fara IVS 2-4%, cu IVS 10-25%

 IC: tratament chirurgical

 Vasodilatatoare, diuretice, digitala cresc gradientul in SAo

 SAo severa la varste extreme: valvuloplastie percutana cu balon; insertie

percutanata de valva Ao
Modalitatea de insertie a VAo percutane

Expansionare

Eliberare
Traversarea
valvei
Insertie
native
 Insuficienta aortica (IAo)
 Definitie. Valvulopatie caracterizata prin refluarea sangelui din
aorta in VS in diastola
 Incidenta in 

 ¾ din pts cu IAo pura sunt M

 Asocierea cu valvulopatii Mi = F

 Etiologie
 Leziuni valvulare intrinseci (cuspe)

 Leziuni ale inelului aortic si aortei ascendente

 Leziuni mixte
 Etiologie
 RAA
 Endocardita infectioasa
 Acuta = ulceratii valvulare
 Subacuta = vegetatii pe valva
patologica
 Lues tertiar: mezoaortita luetica
 Anomalii congenitale:
 DSV inalt situat
 Anevrism congenital de sinus Valsalva
 Bicuspidia aortica
 Anevrismul AS de aorta ascendenta
 Degenerescenta mixoida si
 “Aortic Root Disease”
 Sdr. Marfan, Ehlers-Danlos
 PR
 SA, alte artropatii sero-negative
 Vasculite: b. Takayasu, arterita Horton
 IAo ACUTA
 Traumatisme toracice
 Anevrismul disecant de aorta +/-
 Sdr. Marfan
 EI acuta
Anevrism AS de aorta ascendenta
Endocardita
infectioasa
Spondilita ankilozanta Sdr. Marfan
 Fiziopatologie (I)
IAo Cronica
1. Volumul regurgitat depinde de:
 Suprafata orificiului de regurgitare
 Diferenta diastolica de presiune Ao – VS
  presiunii diastolice in aorta
  presiunii telediastolice VS
 Durata diastolei
“Cord bovin”
2. Modificarile compensatorii ale VS
 Supraincarcarea cr. de volum =  vol. telediastolic = DILATATIE VS
 presiunii telediastolice
 HVS: sarcomere aranjate in serie
 Tahicardie sinusala; VS hiperkinetic; DC = N in repaus
 “MITRALIZAREA” IAo
 Fiziopatologie (II)
3) Ischemia miocardica
 Tahicardie - tahiaritmie
  tensiunii intraparietale
 HVS
  presiunii de perfuzie coronara
 +/- AS coronara

IAo acuta
 Refluarea sangelui in VS de volum normal (fara dilatatie cavitara, HVS)
 Singurul mecanism compensator = TAHICARDIA
  brusca a presiunii telediastolice,  DC eficace

 presiunii in capilarul pulmonar, IVS acuta severa = EPA, soc

 Manifestari clinice
 SIMPTOME = IAo severa  Diminuarea Z II

 Palpitatii
 Galop ventricular sau atrial

 Cefalee pulsatila
 Periferice = IAo severa

 Dispnee de efort
 Dans arterial
 “pulsus celer et altus”
 Angina pectorala (20-50%)
 Puls capilar
 Durere toracica acuta in disectia de aorta
 Hippus pupilar
 SEMNE
 Semnul palariei, etc.
 Cardiace
 HTA sistolica, diferentiala > 60 mmHg
 Soc apexian “en dome”
 IAo ACUTA
 Cardiomegalie
 SUFLU DIASTOLIC
 Suflu diastolic scurt sau inaudibil
 Suflu sistolic de insotire  Z I diminuat sau absent
 URUITURA Austin-Flint  Diferentiala normala
 Suflu sistolic de IMi  Context de disectie aortica, etc
Explorari paraclinice: Rx
Alungire arc inf stg, buton ao derulat, dil anevr ao tor, creste golf cardiac staza pulm in forme avansate.

 Cord “in sabot”, “in gat de lebada” …

Explorari paraclinice: Rx

“Cord bovin” + dilatatia de aorta

Explorari paraclinice: ECG

 HVS
 Tahicardie sinusala, FA
 BAV gr I, BR
 Q septale
Explorari paraclinice:
Eco

 Cauza si mecanismul de
regurgitare
Mecanismul de regurgitare
 Explorari
paraclinice: Eco
Calcularea FE, a DC si a
volumului regurgitat.
Severitatea regurgitarii la
Doppler color
• Grosimea jetului la origine
• Suprafata jetului in VS
• Prezenta efectului de
convergenta suprasigmoidian
Explorari
paraclinice: Eco
 Severitatea regurgitarii
Explorari paraclinice: cateterismul stang
Aortografie; explorare hemodinamica; coronarografie; ventriculografie
Semnele de severitate ale IAo

 Suflu diastolic lung (cu exceptia IAo acute)

 Galop presistolic
 Insuficienta mitrala functionala, uruitura Flint
 Diminuarea Z II
 Semne periferice de sdr. hiperkinetic
 TA diferentiala > 60 mmHg
 Aparitia IVS
 Jet de regurgitare gr. III / III
 Reflux diastolic > 50% din debitul sistolic (angio)
 Evolutie, complicatii ale IAo
 IAo acuta – severa, exit rapid fara interventie chirurgicala
 IAo cronice:
 Usoare – asimptomatice
 Moderate sau severe – asimptomatice timp indelungat, apoi IVS
 IAo RAA – asimpt ptr 2 decade apoi IVS progresiva, exit in 10 ani
 IAo luetice – apar in 15 ani de la primoinfectie, exit in 10 ani

 COMPLICATII
 Endocardita infectioasa: risc cm mare de EI dintre valvulopatii
 IC – mitralizarea IAo = supravietuire 2 ani
 Tulburari de ritm sau conducere
 FA la numai 5% din IAo
 BRS la 10% din IAo severe
 BAV I
 Tratamentul IAo
Tratament chirurgical: Tratament medicamentos:
 Momentul operator greu de stabilit
 In IAo asimptomatica cu FE > 50%
 Operatie:
 IAo cronica severa simptomatica, indiferent de
 Urmarire clinica si eco la 6 – 12 luni
FEVS
 Profilaxia EI si a recurentei RAA
 IAo severa asimptomatica cu FE< 50%,

 IAo acuta = urgenta chirurgicala  Restrictie de efort (mediu)

 Protezarea poate sa nu normalizeze functia VS  CI in IAo severa cu disfunctie sistolica

 Predictorul recuperarii functiei VS = VOL.  Tratamentul vasodilatator:

TELESISTOLIC
 IECA si Ca-blocante
 < 30 ml = prog. bun
 IC: IECA, diuretice, digoxin;
 30-90 ml = prog. intermediar
 CI beta-blocantele
 > 90 ml = prog. rezervat

 Diametru telesistolic > 55 mm sau  Angina pectorala: NTG sl si PO

FE<50%: disfctie sistolica ireversibila
Tratamentul IAo
Va multumesc