VALVULOPATII AORTICE

PROF. DR. MARIA DOROBANTU

Valva aortica normala

Valva cu trei cuspe si trei comisuri

Cuspe cu structura fibroasa + endoteliu

Insertie pe inelul aortic (fibros)

Suprafata VAo normale: N=2.6 - 3.6 cm2

Sinusuri Valsalva: spatiul intre

portiunea aortica a cuspelor si perete
aortic:

Sinus CS

Sinus CD

Sinus non-coronar

Relatie de vecinatate cu:

foita Mi ant si inelul mitral

Fasciculul His

Relatia VAo cu coronarele

VD

Pu

IVA

CD
TC

Tri

CD
Cx
IVA
Cx

TC

Ao

AAS
AS

Ao

Mi

Stenoza aortica (SAo)

Definitie. Valvulopatie caracterizata prin:

Obstructia la ejectie a VS cu

Aparitia unui gradient de presiune ventriculoaortic

Leziuni hemodinamice ale:

Valvei Ao

Tract de ejectie al VS

Ao suprasigmoidiana

Incidenta:

25% din valvulopatiile cronice

80% din SAo asimptomatice sunt M

(M/F = 2-4/1)

cu varsta: de 5 x mai frecventa > 60 ani,

decat < 30 ani

Etiologia SAo valvulare:

Congenitala:

Unicuspidia

Bicuspidia

(Tricuspidia)

Dobandita:

RAA: incidenta in

Calcificata idiopatica

Aterosclerotica

< 30 ani = SAo congenitala

30-70 ani = RAA, bicuspidie

> 70 ani = SAo degenerativa

-

Dezvoltare lenta (decade)

Unicuspidia
aortica

Cuspa unica;
orificiu central sau excentric

Bicuspidia aortica
- cea mai frecventa cardiopatie congenitala -

Nu este leziune stenozanta per se

Stenoza apare prin calcificare in timp

SAo RAA

SAo degenerativa

Proces metabolic activ:

Acumulare de colesterol

Inflamatie

Calcificare

Similar aterosclerozei

Scleroza valvulara Ao:

ingrosarea cuspelor fara gradient

25% din cei > 65 ani;

Mai ales la: sex F, HTA, DZ, fumatori,

dislipidemici

risc crescut cu 50% de IMA si de

deces

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular Heart Disease. Circulation 2006; 114:e84 e231.

Stenoza aortica
degenerativa si
calcificarea de inel mitral

Fiziopatologie
1)

Gradientul transvalvular = P VS - Ao:

Depinde de deschiderea valvei si de functia VS

2)

Disfunctia sistolica a VS scade gradientul VS-Ao

Suprafata valvei Ao:

SAo larga: > 1.5 cm2; gradient mediu < 25 mm Hg

SAo medie: 1.0 1.5 cm2; gradient mediu 25 40 mm Hg

SAo stransa: < 1 cm2 (0.6 cm2 / m2); gradient mediu > 40 mmHg sau
gradient maxim > 70 mmHg

Functia sistolica a VS

DC se mentine prin fortei contractile a VS

pres. intracavitara = intraparietale = HVS concentrica

LEGEA LAPLACE: P intraparietala = P intracavitara x R / grosimea

peretelui

Sarcomere in paralel; miocitelor

DC normal in repaus; creste la efort numai prin tahicardie

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 e231.

Fiziopatologie
3)

4)

Functia diastolica: prima afectata

complianta VS (HVS + fibroza interstitiala)

relaxarea VS (ischemie)

Umplerea se face cu presiuni = presiunii in AS si capilarul

pulmonar

Ischemia miocardica

Flux coronarian in repaus (N fata de masa VS)

Mecanisme:

HVS si densitatii capilare

presiunii intracavitare si intraparietale

timpului de ejectie

Compresia coronarelor intramurale

AS coronara

Predominant subendocardica = angina, aritmii, MSC

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 e231.

Manifestari clinice
Simptome:

Asimptomatici pana la

SUFLU de EJECTIE

gradient > 40-50 mmHg

galop

DISPNEE de EFORT: 75% din

pts.

Z II dedublat paradoxal

Clic sistolic focar aortic

Freamat sistolic + tril pe

vase mari

Soc apexian hiperdinamic

TA = N (TAs > 200 mmHg

exclude SAo stransa)

pulsus parvus et tardus

50% din cei > 40 ani au AS

coronara

SINCOPA: SAo stransa;

HVS severa +/- IVS

ANGINA: 70% din pts;

Semne:

prin hipo-TA sau aritmii V

MSC: 15% din SAo cu MSC

sunt anterior asimptomatici

Explorari paraclinice: EKG

HVS cu G
alterat

BRS

Aritmii:
FA = 10% din pts
ESV si TV
nesustinuta la Holter

Explorari paraclinice: Rx

Opacitate cardiaca normala

in HVS concentrica

Dilatatie Ao post-stenotica

Calcificari valvulare

Dilatatie VS si semne
pulmonare de ICS

Explorari paraclinice:

ECO

Eco normala

ECO:
morfologia
valvei Ao:
anomalii
congenitale

Bicuspidie Ao

Unicuspidie

ECO:
morfologia
valvei Ao:
anomalii
congenitale

Stenoza aortica
degenerativa: ecografie
2D

Calcificarile valvei Ao
Deschidere limitata a cuspelor
HVS concentrica; diametrele VS

Severitatea
SAo:
ex Doppler

CALCULAREA GRADIENTUL
transvalvular aortic:

SAo severa: G max>70 mmH

Functia diastolica a VS
Calcularea DC

Severitatea SAo:
planimetria

SAo severa: suprafata VAo < 1 cm2 (sau < 0.6 cm2 / m

Cateterismul stang si
coronarografia

Masurarea gradientului

Ventriculografie = FE

Coronarografie:
obligatorie dupa 40 ani

Aprecierea severitatii
valvulopatiilor asociate

Explorari paraclinice: RMN

Dg. pozitiv si diferential

SAo

= * suflu de ejectie in focar aortic

* HVS (ECG, eco)

* gradient transvalvular la eco

* +/- confirmarea gradientului la cateterism
Dg.

diferential:

CMHO
Insuficienta

mitrala

DSA
Stenoza

pulmonara

Ateromatoza

valvei aortice

1.

Criterii de severitate ale

SAo
Aparitia simptomelor

2.

Pulsus parvus et tardus; TA sistolica < 130 mmHg

3.

Dedublarea paradoxala a Z II

4.

Galop stang

5.

HVS

6.

Criterii eco:

7.

PP > 15 mm, HVS concentrica

Deschiderea protosistolica a valvei Ao < 8 mm

Gradient transvalvular maxim > 70 mmHg

Suprafata Ao < 1 cm2 sau 0.6 cm2/m2

ABSOLUT: gradient transvalvular maxim la cateterism > 70

mmHg

Evolutie, complicatii
80% din SAo simptomatice neoperate: exit in 4 ani
Progresia SAo medii:

suprafetei cu 0.1 cm2 / an; gradientului cu 7 mmHg / an

Prognostic in functie de simptome:

Dispnee prin IVS: 1.5 2 ani

Sincopa: 3 ani

Angina pectorala = 3 5 ani

MS aritmica la 10-20% di SAo

COMPLICATII:

IVS, ICC: cauza de deces

Endocardita infectioasa

Embolii sistemice

BAV si/sau BR

IMA: embolic sau tromboza coronariana

Aritmii V severe (TV si FV) = MSC

Tratamentul SAo
asimptomatice:
medicamentos
SAo usoare si medii apreciate Eco:

Profilaxia EI

Profilaxia RAA

Tulburari de ritm:

Supraventriculare: FA = conversie rapida, electrica sau chimica (m.a. in SAo)

TV-FV resuscitate: amiodaron, sotalol; CHIRURGIE in SAo

Angina pectorala: NTG sincopa!

doze mici de beta blocant sau calciu blocant in SAo

IC: tratament chirurgical

Vasodilatatoarele, diureticele, digitalicele cresc gradientul in SAo

Restrictie de efort si de sodiu

Tratamentul SAo
simptomatice:
Copii si adolescenti:
chirurgical

Simptomatici

Asimptomatici cu gradient > 70

Comisurotomie la vedere; valvuloplastie cu balon

Restenozare = protezare

Adulti:

SAo stranse simptomatice

SAo stranse asimpt. cu IVS

Nu se opereaza SAo stranse asimptomatice!

Protezare mecanica

Risc operator: fara IVS 2-4%, cu IVS 10-25%

IC: tratament chirurgical

Vasodilatatoare, diuretice, digitala cresc gradientul in SAo

SAo severa la varste extreme: valvuloplastie

percutana cu balon; insertie percutanata de valva
Ao

Modalitatea de insertie a VAo

percutane
Expansionare

Eliberare
Traversarea
valvei
native

Insertie

Insuficienta aortica (IAo)

Definitie. Valvulopatie caracterizata prin refluarea

sangelui din aorta in VS in diastola

Incidenta in

din pts cu IAo pura sunt M

Asocierea cu valvulopatii Mi = F

Etiologie

Leziuni valvulare intrinseci (cuspe)

Leziuni ale inelului aortic si aortei ascendente

Leziuni mixte

Etiologie

RAA

Endocardita infectioasa

Acuta = ulceratii valvulare

Subacuta = vegetatii pe valva

Anevrismul AS de aorta
ascendenta

Degenerescenta mixoida si

Aortic Root Disease

Sdr. Marfan, Ehlers-Danlos

PR

Lues tertiar: mezoaortita

SA, alte artropatii sero-negative

luetica

Vasculite: b. Takayasu, arterita Horton

patologica

Anomalii congenitale:

DSV inalt situat

IAo

ACUTA

Traumatisme toracice

Anevrism congenital de sinus

Anevrismul disecant de aorta +/-

Valsalva

Sdr. Marfan

Bicuspidia aortica

EI acuta

Anevrism AS de aorta
ascendenta

Endocardita
infectioasa

Spondilita
ankilozanta

Sdr. Marfan

Fiziopatologie (I)
IAo Cronica
1.

Volumul regurgitat depinde de:

Suprafata orificiului de regurgitare

Diferenta diastolica de presiune Ao VS

presiunii diastolice in aorta
presiunii telediastolice VS

2.

Durata diastolei

Modificarile compensatorii ale VS

Cord bovin

Supraincarcarea cr. de volum = vol. telediastolic = DILATATIE VS

presiunii telediastolice

HVS: sarcomere aranjate in serie

Tahicardie sinusala; VS hiperkinetic; DC = N in repaus

MITRALIZAREA IAo

Fiziopatologie (II)
3)

Ischemia miocardica

Tahicardie - tahiaritmie
tensiunii intraparietale
HVS
presiunii de perfuzie coronara
+/- AS coronara

IAo acuta

Refluarea sangelui in VS de volum normal (fara dilatatie cavitara,

HVS)
Singurul mecanism compensator = TAHICARDIA
brusca a presiunii telediastolice, DC eficace

presiunii in capilarul pulmonar, IVS acuta severa = EPA,

Manifestari clinice

Diminuarea Z II

SIMPTOME = IAo severa

Palpitatii

Cefalee pulsatila

Dispnee de efort

Angina pectorala (20-50%)

Durere toracica acuta in disectia

de aorta

Galop ventricular sau atrial

Dans arterial
pulsus celer et altus
Puls capilar
Hippus pupilar
Semnul palariei, etc.

SEMNE

Cardiace
Soc apexian en dome
Cardiomegalie
SUFLU DIASTOLIC
Suflu sistolic de insotire
URUITURA Austin-Flint
Suflu sistolic de IMi

Periferice = IAo severa

HTA sistolica, diferentiala > 60

mmHg

IAo ACUTA

Suflu diastolic scurt sau inaudibil

Z I diminuat sau absent

Diferentiala normala

Context de disectie aortica, etc

Explorari paraclinice: Rx

Cord in sabot, in gat de lebada

Explorari paraclinice: Rx

Cord bovin + dilatatia de aorta

Explorari paraclinice: ECG

HVS
Tahicardie sinusala,
FA
BAV gr I, BR
Q septale

Explorari
paraclinice: Eco

Cauza si mecanismul de
regurgitare

Mecanismul de regurgitare

Explorari
paraclinice:
Eco
Calcularea FE, a DC si a
volumului regurgitat

Severitatea regurgitarii
la Doppler color

Grosimea jetului la origine

Suprafata jetului in VS

Prezenta efectului de

convergenta suprasigmoidian

Explorari
paraclinice: Eco

Severitatea
regurgitarii

IAo usoara

Severitatea
regurgitarii
la Doppler continuu
Panta

IAo severa

de reducere a
vitezei de
regurgitatie in
diastola

Fluttering de
foita mitrala
anterioara

Explorari paraclinice: cateterismul

stang coronarografie;
Aortografie; explorare hemodinamica;
ventriculografie

Semnele de severitate ale

IAo

Suflu diastolic lung (cu exceptia IAo acute)

Galop presistolic

Insuficienta mitrala functionala, uruitura Flint

Diminuarea Z II

Semne periferice de sdr. hiperkinetic

TA diferentiala > 60 mmHg

Aparitia IVS

Jet de regurgitare gr. III / III

Reflux diastolic > 50% din debitul sistolic (angio)

Evolutie, complicatii ale

IAo
IAo acuta severa, exit rapid fara interventie chirurgicala

IAo cronice:

Usoare asimptomatice

Moderate sau severe asimptomatice timp indelungat, apoi IVS

IAo RAA asimpt ptr 2 decade apoi IVS progresiva, exit in 10 ani
IAo luetice apar in 15 ani de la primoinfectie, exit in 10 ani

COMPLICATII

Endocardita infectioasa: risc cm mare de EI dintre valvulopatii

IC mitralizarea IAo = supravietuire 2 ani

Tulburari de ritm sau conducere

FA la numai 5% din IAo
BRS la 10% din IAo severe
BAV I

Tratamentul IAo
Tratament chirurgical:

Tratament medicamentos:

Momentul operator greu de stabilit

In IAo asimptomatica cu FE > 50%

Operatie:

Urmarire clinica si eco la 6 12 luni

IAo cronica severa simptomatica, indiferent

de FEVS

Profilaxia EI si a recurentei RAA

IAo severa asimptomatica cu FE< 50%,

Restrictie de efort (mediu)

IAo acuta = urgenta chirurgicala

Protezarea poate sa nu
normalizeze functia VS

Predictorul recuperarii functiei VS

= VOL. TELESISTOLIC

< 30 ml = prog. bun

30-90 ml = prog. intermediar

> 90 ml = prog. rezervat

Diametru telesistolic > 55 mm sau

FE<50%: disfctie sistolica
ireversibila

Tratamentul vasodilatator:

IECA si Ca-blocante

IC: IECA, diuretice, digoxin;

CI in IAo severa cu disfunctie sistolica

CI beta-blocantele

Angina pectorala: NTG sl si PO

Tratamentul IAo