Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs studenti an IV MG
Structura cursului
Tahicardia sinusala
Extrasistolele atriale
Fibrilatia atriala
Flutter-ul atrial
TPSV
Sindroamele de preexcitatie
Tahicardia sinusala (TS)
1. Definitie: Ritm cardiac cu origine in nod sinusal si frecventa
>100/min (adult)
2. Etiologie:Febra, hipovolemie, hipoxemie hipertiroidie,
hipotensiune inclusiv ortostatica, IC, pericardita, miocardita,
disfunctie autonoma diabetica, efect medicamente
3. Clinic:
3.1 Simptome.
Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, posibil palpitatii
cu ritm regulat ca singura manifestare
3.2 Ex clinic
Tahicardie cu rarire progresiva la CSC si revenire gradata
ulterioara
4. Paraclinic
EKG- unde P cu aspect sinusal
5. Tratamentul este in general al cauzei , rar sunt necesare
medicamente bradicardizante (betablocante, blocante de Ca,
blocante de curent If) pentru rarirea ritmului. In general tratamentul
in aceste cazuri este pe termen scurt. Din punct de vedere al
tratamentului un caz special de TS secundara este cea din
insuficienta cardiaca. La acesti pacienti administrarea pe termen
lung al unui inhibitor de curent If (ivabradina) s-a dovedit eficace in
ameliorarea evolutiei efectul fiind probabil sinergic cu al
betablocantelor
6. Un caz special de TS este asa-numita TS inadecvata
6.1. Aceasta se defineste prin prezenta unei frecvente cardiace
(sinusala) mai mare decat cea justificata prin conditia fiziologica
prezenta : de exemplu apare in repaus sau este disproportionata cu
nivelul efortului sau al stress-ului emotional. Cresterea AV este
persistenta si prin definitie pacientii sunt simptomatici.
4.
5.
6.
7.
8.
- By-pass aorto-coronarian
- Protezare /reconstructie valvulara
- Transplant cardiac
- Chirurgie extracardiaca
Sindrom WPW
Boala de nod sinusal
Disfunctie autonoma:
- FA adrenergic-mediata
- FA vagal-mediata
Toxicitate (alcool, CO, medicamente)
FA forma familiala
4. Fiziopatologie
4.1 Mecanismele FA
Astazi se considera ca FA se produce prin initierea prin factori
specifici (triggeri) si se perpetueaza favorizata de modificarile
substratului. Contributia acestor factori este diferita in functie de
forma clinica a FA: rolul determinant in FA paroxistica il au
mecanismele declansatoare care incep aritmia si care nu se
perpetueaza daca nu exista modificari ale substratului. Acesti triggeri
identificabili la majoritatea cazurilor dar nu la toate- sunt
reprezentate de focare de automatism , mai ales in venele pulmonare
dar si in alte structuri venoase care se conecteaza la atrii (SVC SC)
sau de de microreintari . Rolul determinant in FA persistenta il au
modificarile substratului care perpetueaza aritmia dar in unele cazuri
poate fi implicat si un trigger care functioneaza in permanenta.
4.2 Consecintele fiziolpatologice principale ale FA sunt
a. determinate de ritmul rapid , care poate poate da staza retrograda,
angina, debit cardiac scazut
b. legate de pauza dupa sfarsitul accesului (prin reluarea intarziata a
activitatii NSA) care poate da sincopa
c. legate de pierderea pompei atriale: prin ineficienta mecanica a
atriului debitul cardiac scade cu 10-30%
d. legate de riscul tromboembolic
Pe termen lung FA persistenta/cronica cu ritm rapid poate da o forma
de cardiomiopatie (dilatare si scaderea performantei globale VS) ,
cardiomiopatia aritmica
5. Epidemiologie
FA este cea mai frecventa aritmie clinica semnificativa. Prevalenta
este apreciata la 0,4-1% din populatia generala dar creste cu
varsta,aparand la > 6 % din persoanele peste 80 ani.
Cea mai frecventa complicatie este cea tromboembolica, cu trombi cu
origine in AS.
Riscul de AVC ischemnic este asemanator in formele paroxistice si in
cele persistente, de aproximativ 5 %/an. In registrul Framingham
riscul este de de 4-5x mai mare decat la pacienti fara FA si creste cu
p.o
5 mg/kg in 1 h apoi
50 mg/h
VERNAKALANT
-nu in Romania
-experienta clinica
limitata
8.3.3.5 Conversia electrica
< Ic
> Placebo
60% la 24 ore
~placebo
Cu boala cardiaca
HTA fara HVS
HTA cu HVS
CI
IC
Medicamente
Betablocante
Ic, Cl III Sotalol
Amiodarona
disopiramida chinidina
procainamida
Ic, cl III
Cl III
Cl III
Amiodarona Dofetilid
Trat
>2
ACO
ASP/ACO
Preferabil ACO
ASP/0
Preferabil 0
Obs
In cursul operatiilor de
inlocuire valvulara mitrala
De exceptie
3. Etiologia FlA
Este asemanatoare cu a FA cu unele exceptii
a. Este mai frecvent in BPOC cu CPC, miocardite, cardiomiopatii, PVM,
mixoame atriale, pericardite, BCC;
b. mai rar FiA in BCI, IMA, valvulopatii, hipertiroidie.
c. Foarte frecvent apare ca sechela tardiva dupa corectia unor cardiopatii
congenitale
d. Practic nu apare pe cord fara afectare structurala sau cu agregare familiala.
e. Poate aparea prin organizarea FA tratata cu antiaritnmice (de ex Ic)
4. Mecanism
FlA apare prin circuite de reintrare la nivelul AD sau AS favorizate de bariere
anatomice sau functionala. Cel mai frecvent, in asa-numitul flutter comun, circuitul
este o macroreintrare in AD peritricuspidian cu zona cea mai ingusta in portiunea
intre VCI si VT , istm cavotricuspid
5. Fiziopatologie
Consecintele tulburaruii de ritm sunt asemenatoare cu cele de la FA
a. ritmul rapid poate da staza retrograda, angina, debit scazut
b. pauza dupa sfarsitul accesului poate da sincopa
c. pierderea pompei atriale importanta hemodinamic mai ales in HVS sau in
St mitrala
Spre deosebire de FA se considera ca in Fl A ritmul este mai instabil. De exemplu
daca frecventa atriala este 300/min raspunsul poate fi 4/1 in repaus ceea ce
corespunde la o AV de 75 /min si se poate transforma in 150/min la efort.
FlA este ca si FA o boala trombogena si emboligena (incidenta asemanatoare cu a FA)
6. Clinic
2.1 In functie de aspectul pe EKG au fost descrie clasic trei tipuri de cai accesorii pe
baza urmatoarelor criterii: by-pass-ul NAV scurteaza P-QRS si insertia anormala
ventriculara produce modificari ale QRS . In acest fel caile (CA) au fost sistematizate
astfel:
a. Fasciculele de tip Kent (atrioventriculare) . Acestea sunt cai scurte care fac
legatura intre atrii si ventriculi strict la inelul atrioventricular iar EKG se
caracterizeaza prin interval P-QRS scurt si de QRS modificat . Sindromul clinic se
numeste WPW clasic
b. Fascicule de tip Mahaim. Acestea au fost descrise initial ca fiind nodoventriculare
(cu interval P-QRS normal si QRS modificat) . Manifestari asemanatoare EKG pot fi
date de mai multe tipuri de cai accesorii: atrio-fasciculare (intre AD si ramul drept
distal) , atrioventriculare lungi (intre AD si miocardul VD), nodoventriculare (intre
NAV) nodofasciculare, fasciculoventriculare ,etc)
c. Fasciculele de tip James. Acestea ar fi ar fi cai atrio-hisiene sau atrio-nodale (intre
AD si portiunea distala a NAV) si deci EKG prezinta PR scurt si QRS normal.
Sindromul clinic se numeste LGL. Astazi se considera ca in majoritatea cazurilor de
PR scurt exista de fapt o conducere accelerata prin NAV.
2.2. Dupa sensul de conducere. Exista fibre care conduc bidirectional sau
unidirectional (anterograd intre A si V sau retrograd intre V si A, ). Cand pot conduce
anterograd se numesc manifestesi pot fi recunoscute in RS pe EKG de suprafata ,
cand pot conduce numai retrograd se numesc oculte sau ascunse si nu pot fi
recunoscute in RS pe EKG de suprafata, prezenta lor manifestandu-se numai cand
participa la formarea circuitelor de reintrare atrioventriculara
3 Sindromul WPW clasic
3.1. Definitie
Prezenta sindromul presupune asocierea manifestarilor clinice (aritmii) si a aspectului
EKG tipic. Aspectul EKG la asimptomatici se numeste pattern WPW.
EKG (in RS) se caracterizeaza prin:
- P-R scurt (<0,12 sec) cu P normal
- QRS larg (>0,11 sec) si modificat prin prezenta undei delta
- unda delta (durata 0, 04-0,06 sec, teoretic vizibila in toate derivatiile ca o
deflexiune pozitiva sau negativa poate fi si izoelectrica- la debutul QRS )
- modificari secundare de repolarizare
3.2 Prevalenta este de 0,1-0,3% pentru pattern EKG si mai mica pentru sindrom
Boala este mai frecventa la barbati (raport:2/1). Tulburarile de ritm apar frecvent
dupa adolescenta dar pot exista si inainte , chiar in viata intrauterina.
3.3 Clinic
Manifestarile sunt diferite in functie de tulburarile de ritm asociate
Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici (pattern WPW)
TPSV (ortodromica/antidromica) tinde sa fie mai rapida decat cea prin reintrare
intranodala si deci este mai prost tolerata. Crizele sunt de principiu recurente. Atunci
cand apar in copilarie pot disparea in timp (degenerere spontana a caii accesorii) spre
deosebire de cele care apar la adult.
FA este mai frecventa decat la populatia normala si are potential de conducere rapida
la ventriculi atunci cand calea accesorie conduce anterograd si este permeabila. Exista