Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MIOCARDITELE
CARDIOMIOPATIILE
DILATATIVE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MIOCARDITE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Definiie
MC = boal inflamatorie a miocardului:
infiltrat inflamator interstiial
degenerescen i necroze parcelare

Clasificare
dpdv al extensiei:
MC difuze
MC focale

evoluie:
acute
cronice

etiologica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IMPORTANTA BOLII
Miocardita (MC) - recunoscuta in multe cazuri de
studii necroptice
In inimile adultilor si copiilor cu moarte subita au
fost izolati virusi
Biopsia endomiocardica atesta prezenta
inflamatiei miocardice
Un mare numar de boli sistemice evolueaza cu
afectare cardiaca de tip miocardita

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Exista interactiuni complexe intre injuria

virala directa si raspunsul imun al gazdei
prin tehnici moleculare s-a detectat
genomul viral la pacientii suspecti de
MC
recunoasterea unei relatii cauzale intre
MC si dezvoltarea cardiomiopatiei
dilatative

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EPIDEMIOLOGIE
MC - de obicei asimptomatica
cauza majora de moarte subita la tineri
atleti, adulti sub 40 ani
1-9% dintre examenele de rutina postmortem: inflamatie endomiocardica
MC: mult mai frecventa la copii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

DIAGNOSTIC
Criteriile Dallas (1986) modificate:
diagnosticul este histopatologic!
Infiltrat inflamator
Miocitoliza
3 categorii histologice:
Miocardita clara
Miocardita borderline
Fara miocardita
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ETIOLOGIE

Virusi
Bacterii
Fungi
Ricketsii
Spirochete
Helminti
Protozoare (b. Chagas)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Etiologia miocarditei
Virui i boli virale
Adenovirus
Arbovirus
Coxsackie B
Virus citomegalic
Virus Denga
Ebstein-Barr
Echovirus
Virus hepatita C
Herpesvirus (HV-6)
Virus HIV
Parvovirus 19
Virus urlian
Virus gripal
Varicela
Rujeola
Rubeola
Virus febr galben
Variola

Bacterii i boli bacteriene

Brucella
Chlamydia
Holera
Difteria
Clostridia
Legionella
Meningococ
Haemophilus
Mycoplasma
Neisseria gonorrhoae
Tetanos
Stafilococ
Meningococ
Tuberculoza
Tularemia
Salmonella
Psitacoza
Spirochete
Leptospira
Boala Lyme
Sifilis
Febra recurenta

Fungi i micoze
Actinomyces
Aspergillus
Candida
Blastomyces
Coccidoidomicoza
Criptococoza
Histoplasma
Nocardia
Mucormicoza
Sporotricoza
Ricketsioze
Febra Q
Febra Rocky Mountain
Tifosul
Protozoare
Boala somnului african
Leishmanioza
Boala Chagas
Amoebiaza
Malaria
Helmini
Ascarioza
Echinococoza
Paragonimiaza
Schistosomiaza
Filarioza
Trichineloza
Strongiloides

Carditoxine
Alcoolul
Antraciclinele
Arsenic
Monoxid de carbon
Catecolamine
Cocaina
Metale grele
Reacii de hipersensibilizare
Antibiotice
Clozapina
Diuretice
Mucturi de insecte
Litiu
Mucturi de arpe
toxina tetanic
Mesalamina
Boli sistemice
Boala celiac
Bolile de esut conjuntiv
Hipereozinofilia
Boala Kawasaki
Sarcoidoza
Tireotoxicoza
Granulomatoza Wegener

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MC virala
Miocardita acuta virala = cea mai frecventa
Peste 50% dintre cazuri: identificarea
proteinei receptorului coxsackie-adenovirus:
cea mai frecventa tinta a:
familiei Coxsackie B
enterovirusurilor
serotipurilor 2 si 5 ale adenovirusurilor

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Evoluia miocarditei virale n timp

1948

CVB
CVA

1950

Enterovirus

1990

Adenovirus

2007

2000

PVB19
HHV6

HCV
EBV

Miocardita enteroviral

Miocardita non-enteroviral

CVB=Coxsackie virus B; CVA=Coxsackie virus A; PVB19=Parvovirus B19;

HHV6= herpes-virus uman 6; HCV = virus hepatitic C; EBV= virus Ebstein-Barr
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MC bacteriana

Cea mai frecventa cauza bacteriana

de MC pe glob: difteria

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Alte etiologii
Droguri (litiu, doxorubicina, cocaina,
catecolamine, trastuzumab,acetaminofen)
efect citoxic direct miocardic

Zidovudina (AZT)
Toxice din mediu: plumb, arsenic, CO
Muscaturi/ intepaturi (viespe, scorpion, paianjen)
Radioterapia: conduce la MC care evolueaza
spre CMD

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Alte cauze
Miocardita idiopatica cu celule gigante

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Mecanisme patogenice
invazia celulei
toxicitate direct
vasculit
mecanisme imune

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Anatomie patologic
Macroscopic:

dilataie, cord flasc, friabil

puncte hemoragice
trombi intracavitari
degenerescen gras
pericardit

Microscopic: BEM
i.i.
mononucleare
PMN-N
Eo

degenerescen miocitarnecroze
fibroz
coronarit

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Anatomie patologic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Histopatologie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Histopatologie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Boala Chagas

Agent: un protozoar- Trypanosoma cruzi

Endemica in America Centrala si de Sud
Cea mai frecventa MC
20% dintre bolnavi dezvolta insuficienta
cardiaca cronica, prin activare imuna

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Fiziopatologia MC virale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Clasificarea clinica (1)

1. MC fulminanta

Debut imediat in cursul bolii virale

Clinica dramatica, frecvent soc cardiogen
Necesita IABP, device-uri de asistare VS
Cei care nu decedeaza in 2 saptamani recupereaza
complet!

2. MC subacuta

Clinica trenanta. IC moderata

Criterii Dallas borderline
Prognostic rezervat: evolueaza cu sechele (CMD)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Clasificarea clinica (2)

3. MC cronica activa

Biopsie cu focare active si focare in vindecare

Evolueaza catre cardiomiopatie restrictiva
nondilatativa cu celule gigante

4. MC cronica persistenta

Fara debut distinct al bolii

Supusi biopsiei endomiocardice arata leziuni active
sau borderline
Functia VS ramane conservata ani de zile, in ciuda
pesistentei simptomelor
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Cai posibile de evolutie a MC

experimentale
VIRUS
ACTIVARE
MACROFAGE

ARN VIRAL
FAZA ACUTA NONINFLAMATORIE

IMUNITATE
CELULARA

FAZA INFLAMATORIE

VINDECARE

CITOKINE

HIPERACTIVARE
IMUNOLOGICA

ACTIVARE PERSISTENTA A
CELL. T
DISTRUCTIE
TISULARA

DILATARE CARDIACA
INSUFICIENTA CARDIACA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Clinica
NB! manifestrile clinice se datoreaz bolii
cauzale, tulburrilor de ritm i de
conducere i disfunciei sistolice
Simptome:
asimtomatic
datorate aritmiilor:
MS
palpitaii
vertij

IVS
de staz
de debit mic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Clinica
Semne:
tahicardie nemotivat/discordant
tahiaritmii (FA, TV)
cardiomegalie
Z asurzite, galop
IM funcional
puls de mic amplitudine

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

DIAGNOSTICUL MIOCARDITEI
Sdr. pseudogripal recent
Clinic:
asimptomatic cu anomalii ECG
insuficienta cardiaca si dilatare ventriculara
insuficienta cardiaca fulminanta si IVS severa
(= miocardita fulminanta, cu prognostic mai
bun!)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CRITERII DE DIAGNOSTIC IN MIOCARDITA

1.

simptome si semne clinice sugestive pentru miocardita;

2.

modificari structurale si/sau funcionale cardiace in

absenta ischemiei miocardice data de boal coronara;

3.

aspecte caracteristice la examenul de rezonanta

magnetica cardiaca (CMR);

4.

modificri histopatologce derivate din criteriile Dallas sau

prezenta genomului viral;

Miocardita este suspicionata daca avem doua criterii

pozitive si inalt probabila cand sunt prezente toate cele 4
criterii.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Modificari de laborator (1)

Leucocitoza, VSH , eozinofilie

CK, CKMB, cTnT, cTnI
markeri autoimuni
ECG: aritmii ventriculare, blocuri, falsa
imagine de IMA sau pericardita

standardul de aur: biopsia

endomiocardica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Indicatii clinice de biopsie

endomiocardica
Definite
Monitorizarea rejectului de grefa cardiaca
Monitorizarea toxicitatii antraciclinei

Posibile
Detectia si monitorizarea miocarditei
Diagnosticul cardiomiopatiilor secundare
Dg. diferential boala cardiaca restrictiva
versus constrictiva

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Modificari de laborator (2)

Dovada patogenezei virale:
cresterea de peste 4 ori a anticorpilor
neutralizanti virali in ser
persistenta ARN enteroviral la p. cu CMD:
marker independent de prognostic sever!

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Paraclinic
Biologic:
inflamaie miocitoliz
markeri serologici teste pt. evidenierea r. autoimune

Rx pulmonar:

N
pulsatilitate cardiomegalie
staz
edem interstiial sau alveolar

EKG:
N
tulburri de conducere/aritmii
alterri de faz terminal

Ecocardiografia:
hipokinezie,
FE
dilataie, IM funcional

Alte explorari: scinti Ga67, V-grafie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Rx. pulmonar

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ventriculografie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Imagistica radioizotopica
Radiofarmaceutice folosite in confirmarea
inflamatiei miocardice: 67Ga
(99m)Tc-nanocoloizi
111In-leucocite.

Scintigrafia cu leucocite marcate autologe

este considerata o metoda utila in
identificarea inflamatiei
Dificil de efectuat si consumatoare de timp.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Pattern scintigrafic de MC difuza

Sarda L, J Am Coll Cardiol 2001;37:786 92

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

RMN- edemul miocardic

Abdel-Aty, H. et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1815-1822

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

PROGNOSTIC IN MIOCARDITA
INCIDENTA IMPORTANTA A AMELORARII
SPONTANE
Rezolutia histologica a inflamatiei miocardice
nu se coreleaza cu ameliorarea functiei
ventriculare
Supravietuirea pe termen lung nu difera de
cea a pacientilor cu CMD!

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EVOLUTIE
Evolutie limitata in 95% dintre cazuri
vindecare in 1-2 sapt.
La 5% dintre bolnavi apar complicatii:
Moarte subita aritmica
IC acuta severa
CMD post-miocarditica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ipoteza originii virale a CMD

FACTORI
GENETICI

MHC

INFECTIE
VIRALA

ALTERARI ALE
SIST. IMUN

Disfunctie a cell. T
Autoanticorpi

Mutatii
ADN
Produsii
genelor alterate

MIOCARDITA
Interefenta cu
raspunsul imun

Persistenta
virala

Functie miocardica
alterata

CARDIOMIOPATIE
DILATATIVA

Dupa Mestroni, L. et al,

BMJ 72:S:35, 1994

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament
msuri generale: repaus, diet hiposodat
patogenic: putin eficient sau chiar daunator!
antiinflamatoare
AINS : CI in faza acuta! Pot agrava boala si cresc
mortalitatea!
steroidiene (de scurt durat): controversati

Imunosupresoare: ciclosporina, azatioprina: studii

contradictorii

Antiaritmice
Tratamentul IC: IEC (Captopril)
Trat. anticoagulant
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IMPLICATII TERAPEUTICE VIITOARE

Terapia imunomodulatoare
Ac monoclonali anti-cell. T totale: in faza de
viremie scad mortalitatea si reduc infiltratul
miocardic si necroza (testati la animal)
Imunoglobulina in doze mari (2g/kg corp): globulina iv - eficienta la om, ar putea deveni un
viitor tratament al MC la om (nu exista consens,
studii recente care infirma rolul pozitiv)
Levamisol

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 25-73% dintre pacientii cu

miocardita au auto-anticorpi serici!
dezvoltarea CMD pare a fi
influentata de fondul genetic
5% dintre pacientii cu boala ischemica si cu
insuficienta cardiaca au anticorpi anti-tesut
cardiac!

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CARDIOMIOPATIA
DILATATIVA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

DEFINITIE
CMD= cea mai comuna forma de
cardiomiopatie, caracterizata prin dilatare
ventriculara, disfunctie contractila si
adesea simptome de insuficienta
cardiaca congestiva

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Definitie,
Clasificarea OMS/FSIC
Distinctia fata de celelalte tipuri de cardiomiopatii nu se
poate face intotdeauna
Cardiomiopatii specifice:

Ischemica (termen controversat)

Valvulara
Hipertensiva
Inflamatorie (secundara miocarditei)
Metabolica
Peripartum
Toxica (alcool, catecolamine, citostatice, iradiere)
Din boli generale (sarcoidoza, boli de colagen)
Distrofii musculare si boli neuromusculare

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Simptome
Initial asimptomatica, desi uneori
disfunctia contractila este avansata
Posibil subraportata!

ICC predominent stanga

Fatigabilitate
Embolii sistemice sau pulmonare

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Examen clinic
Cardiomegalie moderata-severa
Galop VS, VD
Regurgitari valvulare atrioventriculare, mai
ales IM

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Paraclinic
Rx toracica: cardiomegalie, staza venoasa
pulmonara, HTP
ECG: tahicardie sinusala, aritmii A si V, anomalii
ST/T, tulburari de conducere
Ecocardio: dilatare VS (VSTD>65mm),
disfunctie VS (FEVS globala<40%), IM
Cateterism cardiac: dilatare si disfunctie VS,
regurgitare mitrala si/sau tricuspidiana, presiuni
de umplere crescute S si D, debit cardiac scazut
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CMD idiopatica
Intra la CMD neclasificate (OMS/FSIC)
Incidenta: 5-8 cazuri/100 000 locuitori pe
an, posibil subestimata
X 3 ca frecventa la barbati si rasa neagra
Prognostic rezervat, 10-50% dintre cei cu
IC decedeaza la 1 an (mortalitate anuala
11-13%)
Ameliorare spontana la cca 25% dintre cei
cu debut recent al bolii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Anatomopatologie
Dilatare tetracamerala, predominent ventriculara
+/- hipertrofie
Trombi intracavitari
Valve normale
Artere coronare normale
Histologic: arii extensive de fibroza interstitiala si
perivasculara, mai ales in subendocardul VS
Nu exista markeri citologici/ anticorpi specifici

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Etiologie CMD
> 50% dintre pacienti nu au cauze
identificabile de CMD = CMD idiopatica
3 mecansime incriminate:
Factori genetici si familiali
Miocardita virala sau alte injurii citooxice
(identificata la < 15% dintre pacientii cu CMD)
Anomalii imunologice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Genetica CMD
25-30% dintre pacienti au forme mostenite
(mutatii genetice)
Transmisie autozomal dominanta in cele
mai multe cazuri
Peste 20 de locusuri cromozomiale
identificate, toate structurile miocardice
(citoscheletonul,distrofina, genotipul DD al
EC, etc)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CMD toxica (alcoolica)

Cauza majora de CMD non-ischemica (1/3 din
cazuri)
Efectul alcoolului asupra miocardului:

Toxic direct
Efect nutritional, deficit de tiamina, beri-beri
Efecte toxice ale aditivelor (cobalt)
Predispozitie genetica (genotip DD, x16)

Prognostic net ameliorat la incetarea consumului

de alcool
Holiday heart syndrome: FA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CMD ischemica CMD non-ischemica

Importanta majora a miocardului viabil in
CMD ischemica
Beneficiaza de revascularizare miocardica

In asociere cu BRS major

(QRS>120msec): raspuns diferit la CRT

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

INSUFICIENTA CARDIACA
CONGESTIVA
DISFUNCTIE VS
CARDIOMIOPATIE
ISCHEMICA

Mortalitate mai mare

Raspuns diferit la terapie
Beneficiu la revascularizare

CARDIOMIOPATIE NONISCHEMICA

DILATATIVA
HIPERTROFICA
RESTRICTIVA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Curbe de supravietuire Kaplan-Meier la

pacienti ischemici vs nonischemici

Felker GM, J Am Coll Cardiol 2002;39:2108

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Courtesy to Prof. Richard Underwood

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Courtesy to Prof. Richard Underwood

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

McCrohon J, Circulation, 2003;108:54-59.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

McCrohon J, Circulation, 2003;108:54-59.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CMD diabetica
Este o cardiomiopatie distincta, specifica, diferita
de injuria ischemica din DZ
Nu are leziuni specifice, greu de evaluat in
prezenta altor FR (HTA)
Mecanisme propuse:

Hiperglicarea produsilor finali

Anomalii in metabolismul miocardic al calciului
Alte anomalii metabolice (acumulare AGL, etc)
Anomalii ale circulatiei microcoronare
Lipsa preconditionarii ischemice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Predictia prognosticului in CMD

Predictivi

Posibili

Nonpredictivi

Factori clinici

simptome

varsta
durata
boala virala

Hemodinamici

FEVS
Index cardiac
BAV
FA

alcoolismul
peripartum
AHC
Dimensiunea VS
Presiunea AS
BAV
volumul miofibrilar

alte aspecte

Disritmii
ESV complexe
Histologici
Neuroendocrini

ESV simple

hiponatremia
adrenalina plasmatica
factorul natriuretic atrial

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament
Nu exista tratament etiologic
Tratamentul este al IC asociate: dieta, exercitiu
fizic, medicatie specifica IC (a ameliorat cu 50%
supravietuirea in ultimii 10 ani!)
Transplantul cardiac
Resincronizarea cardiaca (CRT)
Tratament chirurgical:
Al regurgitarii mitrale
Device-uri de asistare ventriculara

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Managementul CMD
Limitarea activitatii in functie de statusul
functional
Restrictia de Na 2-g Na+ (5g NaCl)
Restrictia de fluide in hiponatremie
Terapia medicala
IEC, beta-blocante, diuretice
(spironolactona)
digoxin, carvedilol
hidralazina / nitrat
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Managementul CMD
Anticoagulare pentru FEVS<30%,
istoric de tromboembolii, trombusi
murali
Suport inotrop pozitiv parenteral:
dopamina, dobutamina, inhibitori
fosfodiesteraza, levosimendan
Transplant cardiac

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti