Sunteți pe pagina 1din 35

Anemiile

Examenul clinic al pacientului cu


afectiuni hematologice
• Ochi: conjunctive- Adenopatii
paloare,icter Teleangiectazii,
• FO- hemoragii,
hiperviscozitate cu koilonichie,paloare,circulatie
tumefierea venelor,edem periferica, purpura,
papilar,hemoragii gangrene,
• Cav.bucala:stomatita Hepatomegalie,
angualra, hipertrofie splenomegalie
gingivala,depapilare Deformare articulara,
linguala,atrofie de
mucoase,hipertrofie restringerea miscarilor,
amigdaliana Tulburari neurologice
complexe ( mers,simt
vibrator,dementa,AVC..)
Hematopoeza- celula stem multipotenta se
diferentiaza in linii celulare dupa evenimente
moleculare intrinseci
- factori de crestere necesari pentru mentinerea
depozitului de celule precursoare eritroide
• erytron = organ dinamic constituit din depozitul
proliferant al celulelor precursoare eritroide si
masa de celule circulante
Eritrocitul -anucleat,8μm,forma discoida,pliabil in
microcirculatie,integritatea membranei mentinuta
prin generare de ATP- transportator de O2 la
tesuturi
Inlocuite 0,8-1% /zi ,durata de viata 120 zile
eritropoetina
• Produsa de celule epitelial-like
peritubulare din rinichi si in hepatocite
Stimuli: scaderea presiunii O2 la nivelul
celulelor producatoare
- Se leaga de receptorii specifici de pe
suprafata celulelor medulare eritroid
precursoare- induce proliferare/maturatie
Anemie = scaderea hemoglobinei sub nivelul
normal corectat pentru virsta /sex

- Afectiune comuna
Trasaturile clinice reflecta diminuarea
aportului de O2 tisular si manifestarile
depind de rapiditatea instalarii ,evolutie,
prezenta unor afectiuni comorbide
( cardiovasculare ,neoplazii, infectii..)
Simptome si semne:
Generale: depind de debutul anemiei ( lent, rapid)
anemie acuta ( hemoragii sau hemoliza):
- Pierdere in canitate mica ( compensata prin mecanisme vasoconstrictorii
si prin eliberare ↑ a O2 prin modificarea disociatiei O2 de Hb mediate prin
pH scazut sau CO2↑
- Pierderi mari (peste 30%): hipovolemia domina tabloul clinic ( instabilitate
vasculara- perfuzie scazuta la nivelul organelor
Simptome nespecifice: astenie,dispnee, edeme, cefalee,febra ,anorexie,
hipotensiune posturala ,tahicardie sincope, agravarea unor afectiuni
preexistente, paloare,petesii, sufluri.., claudicatie, ulceratii..dureri

Simptomatologie de organ: neurologice, cardiovasculare, digestive(+ litiaza


biliara,s Budd-Chiari, insuficienta renala
Simptome legate de afectiuni coexistente: inflamatii cronice,neoplazii,

Teste :uzuale (hemograma cu indici eritrocitari,frotiu periferic,reticulocite,


feritina,aspirat medular,electroforezadeHb,alte teste..
Diagnostic pozitiv:
Evaluare severitate Etiologia

Cauze:
1.Producere medulara deficitara
Lipsa de fier,vitamina B12,acid folic
- Hipoplazie /aplazie medulara
- Invazie medulara cu celule maligne
2.Cauze periferice:
- Singerare
- Hemoliza
- Hipersplenism
Anemia feripriva – pierderi/cererea depaseste
absorbita
Fe alimentar- 7mg/1000kcal-Fe(hem)-10%+ Fe non-
hem90%- mediu acid ( abs.jejun 3,5g/zi continutul acid al
stomacului mentine Fe in solutie)+ feritina circulanta-
transfer tisular 1ml eritrocite=1mg Fe
enzime,mioglobina,Hb.,depozite in SRE
Necesar 30-35mg/zi pt.sinteza Hb
Fe seric -50-150μg/dl Fe in exces se leaga de apoferitina –
feritina (masura a depozitelor de Fe )
Transferina -proteina de transport -2 situsuri de legare a
Fe-previne toxicitatea Fe liber si il face mai solubil
300mg/100 ml –este masurata in plsma prin cuantificarea
situsurilor de legare a Fe disponibile -capacitatea totala
de legare a Fe
Lactoferina-in granulele PMN
Cauze
Pierderi: Cereri:
Singerari Cresterea
gastrointestinale( ulcer,gas Sarcina
trite,neoplaziii, diverticuli,
alaptare
polipoza,
angiodisplazie,medicatie,m
etroragii,
sarcina,hemoptizii,
hematurie..
Malabsorbtie:hipoclorhidrie,c
hirurgie gastrica, deficite
aliemntare ,boala celiaca
Investigatii
Confirmarea deficitului deFe: • Sideroblasti ↓
- Feritina plasmatica ( masura • Nivel eritrocitar de
depozitelor deFe)- scazuta protoporfirina ↑( intermediar in
( poate fi crescuta in afectiuni sinteza hem-ului
hepatice,raspuns inflamator de
Investigarea cauzei:
faza acuta
• Istoric
- Transferina scazuta ( boli
hepatice,sindrom nefrotic, • Date antropometrice
malnutritie..crescuta in • Endoscopie digestiva, anticorpi
sarcina,contraceptive orale) antigliadina,ginecolgic,renal
- Saturatia transferinei sub 16% Anemia sideroblastica
este concordanta cu deficitul -tulburare in producerea
de Fe ( celulele proliferative hemului-care implica
exprima receptori pentru incorporarea Fe in inelul
transferina- up-reglare in protoporfirnic ( Fe este crescut
deficit de Fe in depozitele medulare -
mitocondrii
tratament
Necesarul de Fe
Greutate x 2,3 x ( 15-Hb pacient g/dl +500 mg-
depozit)
• Suplimentare cu sulfat feros 200mg la 8 ore
( 120 Fe elementar/zi ,continuat 2-3 luni pentru a
reface depozitele
• gluconat feros 300mg/zi –
• Fe parenteral- Fe polimaltozat1,5mg/kgc
Criza reticulocitara- la 7zile
• Transfuzii- rezervate pentru pacienti cu
instabilitate hemodinamica
Anemia megaloblastica -anemii
determinate de sinteza deficitara de ADN
• Homocisteina-acid folic-B12-metionina
• Folatul functioneaza ca transportor de unitati de C la
substrate variate ,legate de sinteza de AND,ARN
• B12-cofactor pentru metionin sintaza si metil-malonilCoA
deficit: nivel crescut de homocisteina si sinteza deficitara
de AND- oprire in maturarea nucleara dar cu dezvoltare
normala a citoplasmei- asincronie nucleo/citoplasmatica
• Celulele proliferative au dezvoltarea oprita: mucoasa
bucala,intestinala,uterina,
• Maduva hematogena :megaloblasti – eritropoeza
ineficienta -hemoliza intra medulara -blirubina crescuta-
LDH crescut, depozite medulare de Fe crescute
Absorbtie de B12 – dieta 5-30μg/zi
Stomac- mediu acid-VB12+proteina R( transportor)- la pH
de 8 ( dupa golirea gastrica si cresterea secretiei
pancreatice- B12 trece pe B12-binding protein(FI)-
receptori din ileonul terminal-trasnsport activ de catre
enterocite in plasma- B12+trasncobalamina II - tesut
Deficit:
- Vegetarieni
- Factori gastrici:hipoclorhidrie, gastrectomie
- A.pernicioasa: boala autoimuna- deletie de celule
parietale-deficit de FI- autoanticorpi+ alte boli autoimune
- Factori intestinali: insuficienta
pancreatica,disbacteriemii,boala Crohn
Absorbtia de acid folic- esential pentru
sinteza de novo a purinelor
Dieta 50μg/zi- distrus prin fierbere
Folat alimentar- poliglutamat- convertit la
monoglutamat in jejun -transportat activ in
plasma legat de proteinele plasmatice-
albumina- circiut enterohepatic
Deficit:
- Dieta
- Malabsorbtie( boala celiaca)
- Cerere: sarcina,hemoliza,proliferare celulara
- Medicatie:
anticonvulsivante,contraceptive,methotrexat
Simptome si semne

Stare de rau ,dispnee Limba depapilata ,cheiloza


parestezii angulara ,diaree, ICC,
scadere ponderala, febra, tulburari senzitiva,
atrofie de mucoase, Deficit de mielinizare
tulburari ale pigmentarii modificari la nivelul
cutanate, impotenta, cordoanelor posterioare
halucinatii,tulburari de medulare: diminuat
personalitate ,vizuale simtul vibrator,tulburari
,depresie
sfincterene, ataxie,
ROT+/-, B+,dementa
,dezorientare,
spasticitate, atrofie optica
Diagnostic
- Debut lent-bine compensat hemodinamic
- Hb scazuta,numar de eritrocite scazut
- VEM >120
- Frotiu periferic : macrocitoza,poichilcitoza,neutrofie hipersegmentate
- Pancitopenie
- Fe seric crescut
- Feritina serica crescuta
- LDH plasmatic crescut
- Bilirubina crescuta
- B12- asczuta- sub 200pg/ml (N- 300-900pg/ml
- Maduva; celularitate crescuta,modificari megaloblastice
eritrocitare,metamielocite gigante,megacariocite displazice,depozite
de Fe crescute
- Test Schilling: B12 inj-in urina +
- B12+FI- urina –
- Nivel seric al folatului scazut
Tratament:B12 1000γ/sapt x 8, apoi lunar;acid folic
5mg/zi

Anemia bolilor cronice ( infectii,renale,


stari hipometabolice, endocrine)
• Patogeneza implicat tulburari in metabolismul Fe si ale
eritropoezei
• Eritropoetina scazuta- efecte citokinice
• Hepcidina( reglator al Fe din depozite) crescuta in
infectii- suprima depozitarea Fe
• Feritina crescuta
• Hemoliza accelerata
Anemii hemolitice
• Durata de viata eritrocitara-120 zile
• Maduva hematogena compenseaza pina
la 8 ori productia normala
• Anemie: rata distrugerii depaseste
compensarea medulara
caractere
• Bilirubina crescuta- predominent neconjugata
• LDH seric crescut
• Reticulocitoza
• Haptoglobina ( proteina care leaga globina din
Hb – complexele sunt epurate de
macrofage)normal/scazuta
• Hemosiderina urinara crescuta
• Folat seric crescut
• Frotiu periferic: sferocite,celule nucleate,
reticulocite,neutrofilie cu forme imature-iritatie
medulara
Hemoliza intravasculara
• Distructie eritrocitara rapida- hemoglobina libera in plasma-
este toxica pentru cellule- legarea de haptoglobina ( reactie de
aparare a organismului) –este o α-globulina produsa hepatic-
care face un complex cu Hb –pentru eliminare renala sau
degradare hepatica
HIV- haptoglobina scazuta
• Hb libera este oxidata – methemoglobina + albumina =
methemalbumina ( detectata de testul Schumann)- degradata si
hemul liber se leaga de hemopexina ( protein binding)
• cind toate mecanismele de protectie sunt epuizate apare
hemoglobina libera in urina –urina neagra
• celulele tubulare degradeaza Hb si depoziteaza Fe ca
hemosiderina- hemosiderin urie- indicator de hemoliza
intravasculara
Hemoliza extravasculara
• distrugerea celulara apare in tesutul macrofagic din ficat,splina
• haptoglobina este normala, in urina nu apare
bilirubina,hemosiderina,Hb
Cauze: 1.anemii hemolitice congenitale :defecte
membranare,defecte enzimatice,hemoglobinopatii
• a. defecte membranare ( sferocitoza,eliptocitoza) eritrocitul –citoschelet legat de
stratul bilipidic de complexe proteice - asigura elesticitate si deformabilitate – poate
sa diminue diam.de 4 ori (8/2μm) ;defectele rezulta in cresterea MCHC, forme
celulare anormale, distrugere extravasculara

• Sferocitoza:
• Afectiune autosomal dominanta, incidenta subestimata, deficit de spectrina, ankirina
• - forme minore: reticulocitoza, sferocitoza ( hemoliza cronica compensate)
• - forme severe: …+ alt defect eritrocitar, afectiune intercurenta
• evolutia clinica:
• - hemoliza compensata cronic
• - crize hemolitice
• - crize megaloblastice ( deficit de folat asociat cu sarcina)
• - crize aplastice: in asociere cu infectie cu parvovirus
• litiaza biliara - ?
• intirzierea cresterii
• Dg.: test de fragilitate osmotica ( liza in solutie salina hipotonica), sferocite,..

• Tratament: acid folic 5 mg/sapt.life-long,splenectomie ( colecistita simptomatica,


crize hemolitice recurente..)- cind copilul este peste 5 ani- pericol de sepsis
b. defecte enzimatice ( glucozo-6-fosfatdehidrogenaza,piruvat
kinaza,pirimidin-5-nucleotidaza)- eritrocitul se protejeaza de stressul
oxidativ ( sunt hexozo-monofosfat- NADPH si glutation) si isi produce
energia via ATP ( glicoliza anaeroba)
• eritrocitul se protejeaza de stressul oxidativ ( sunt hexozo-monofosfat-
NADPH si glutation) si isi produce energia via ATP ( glicoliza anaeroba)
• - defecte in calea hexozomonofosfat – hemoliza acuta periodica indusa de
stress oxidativ
• - defecte in glicoliza- hemoliza cronica
G-6PD- deficitara - ( rol imp.in hexozo-monof.)-
• Afectiune genetica,legata de cr.X, ( deci manifesta la barbati), 400 de forme
de subtipuri enzimatice; relative frecventa, heterozigotii sunt protejati
deinfectia cu malaria
Clinic: - hemoliza acuta indusa medicamentos : aspirina, fenacetina, clorochin,
primachin, chinina,ciprofloxacin,chinidina,.. hemoliza cronica compensata
• - infectii, boli acute
• - icter neonatal
Dg. - hemoliza acuta intravasculara , eritrocite mici cu membrane cu
neregularitati,policromazie,corpi Heinz ( hemoglobina denaturata), test
pt.G6PD
Tratament: transfuzii, oprirea medicatiei anterioare, acid folic,.
Hemoglobina

• Tetramer de globina ( lanturi polipeptidice),fiecare lant inconjura o


singura fractiune de hem care consta dintr-un inel protoporfirinic IX
complexat cu un atom de Fe2+ feros intr-o configuratie optima pentru
a lega O2 (4 molecule) O fractiune de hem poate lega o singura
molecula de O2
• La tensiune de O2 joasa –Hb este total deoxigenata ; legarea O2
incepe cind creste presiunea O2

α-141aa cromozom 16
ß-146aa cromozom 11

- HbA( majora la adult) α2ß2


- HbF α2γ2
- HbA2 α2δ2 minora la adult
Hemoglobinopatii- afectiuni care afecteaza
structura,functia sau productia de Hb
Hemoglobinopatii –
1. hemoglobina anormala- alteratie in secventa aa lanturilor polipeptidice

Siclemia – hemoglobina S acidul glutamic este substituit cu valina in pozitia 6


din lantul ß- autosomal recesiva
• HbS –SS- homozigotii
• Heterozigotii : HbA+HbS- asimptomatica
• Incidenta crescuta, rezistenta la malaria ( falciparum)- cind Hb S este
deoxigenata molecula de Hb polimerizeaza in forme pseudocristaline –
tactoizi, la inceput reversibil cu oxigenarea apoi definitive
Siclizarea :
• - hipoxie
• - acidoza
• - infectii
• - dezhidratare
crize aplastice- Hb foarte scazuta- IC acuta
Dg. : anemie medie/severa, eritrocite cu forma specifica, electroforeza de
hemoglobina Tratament: acid folic,antibiotice, rehidratare, oxygen, exsanguino-
transfuzie ( exchange transfusion), agenti care induc formarea HbF ( impiedica
siclizarea )- hidroxiureea

Eritrocitele siclizate occluzeaza microcirculatia


Clinic:
• crize vasooclusive : dureri osoase, modificari osoase secundare
ischemiei cornice : dactilita,necroza de cap femoral, ..+ tahicardie,
febra, transpiratii
• sickle chest syndrome- dupa o criza vasooclusiva infarctizarea
maduvei determina emboli grasosi in plamin – hipoxie- siclizare
extinsa- insuficienta ventilatorie-exitus
• crize de sechestrare: trombose capilare spre fluxul venos – edeme
rapide, pierderea functiei- splenomegalii gigante- amnemii severe-
colaps circulator- exitus; infarctizari in diferite teritorii ( AVC,
singerari subarahnoidiene, infarcte renale, necroza
papilara,IRC,splenice cu excluderea splinei- risc de infectii..,ulceratii
distale , hemosideroza – cardiaca,articulara..)
• crize aplastice- Hb foarte scazuta- I
2. secventa aa este normala dar productia unor
lanturi de aa este afectata( talasemiile)
• - talasemiile α ( nu se fac lanturi α si - talasemiile ß – nu se produc suficiente
este un exces de lanturi ß)-comuna in lanturi ß
Asia de sud-est – 4 gene frecventa,zona MM
• deletia 1 –fara effect clinic - heterozigotii-talasemia minor ..
• deletia 2- forme moderate – anemie - anemie minora
hipocroma ( leaga slab hemul) – se - eritrocite microcitare hipocrome - cellule in tinta
evita administrarea Fe, acid folic , punctati bazofile, rezistenta crescuta la liza
• deletie 3- boala HbH- 4 lanturi ß – osmotica,HbA2 crescuta, parinti cu
instabila ,precipita formind incluzii care talasemie
determina hemoliza - anemie moderat -
severa homozigotii- talasemia major
• deletie 4- hidrops fetalis –nu este anemie severa hipocroma, displazie
compatibila cu viata eritrocitara, eritroblastoza, reducere
importanta a HbA,nivel crescut de HbF
• Dg: PCR antenatal - ambii parinti cu talasemie

• Tratament
• - transplant de maduva,hidroxiuree
• - acid folic
• - chelatori deFe
• - splenectomie
Anemii hemolitice dobindite
• - anemii autoimmune – hemoliza anticorpi mediate –autoanticorpi de tip
IgG,M,A
• - ab+eritrocit+ aviditate mare pt.C= hemoliza intravasculara
• - ab.+eritrocit + aviditate mica pt.C- hemoliza extravascualra, distructie macrofagica
• a.autoanticorpi care actioneaza la cald (37o) 80% din cazuri , virsta medie,F>B
• cauze: idiopatica, limfoame,mielom ,tumori solide ( plamin, ovar,colon, rinichi, timom)
• colagenoze: LES,AR
• medicamente: penicilina, metal-dopa,chinina
• altele: colita ulcerative, HIV

• Laborator:evidente de hemoliza
• sferocite
• test Cooms direct ( eritrocite de la pacient puse in mediu cu ab.anticomplex
Ig/C – ab prezenti pe eritrocit = hemoliza)

Traament:
• oprirea medicatiei, corticoizi ,transfuzii ( sub cortizon) ,splenectomie
• imunosupresie
Boala aglutininelor la rece hemoliza indusa de autoanticorpi (IgM)
care se leaga de eritrocite la temparaturi de 4 o C determinind agultinarea

- poate apare hemoliza intravasculara cind fixeaza complementul


• Pacienti in virsta,+/- limfoame B
• Grad redus de hemoliza intravasculara cu degete
albastre,dureroase – acrocianoza- aglutinarea
eritrocitelor in vasele mici in zonele expuse la frig
cauze:-
• idiopatica
• limfoame
• infectii (Mycoplasma pn., mononucleozainfectionsa,sifilis
congenital,
Anemia hemolitica non-imuna

• 1.traume mecanice: valve


cardiace,hemoglobinuria de mars
injurie termica,
anemie hemolitica microangiopatica
(PTT,CID,GNC,carcinomatoza-CAPS?
2.Infectii
3.medicamente: sulfasalazina,dapson,nitriti..
Hemoglobinuria paroxistica nocturna
• - defect intracoruscular dobindit la nivelul de
celula stem;mutatie intr-o singura celula stem
hematopoetica a unei gene de pe cr.X necesara
biosintezei anchorei de glicozilfosfatidil inozitol
Activarea C – in mediu acid,infectii
Clinic: a.hemolitica, granulocitopenie,
trombocitopenie, tromboze venoase( activarea C
stimuleaza agregabilitatea trombocitara)- in
sistemul port,mezenteric,,hematopoeza
deficitara
hemoglobinuria este intermitenta, hemosiderinuria
este relativ permanenta
- Episoade aplastice
Anemie aplastica- pancitopenie cu
hipocelularitate medulara
• Cauze:
secundare: radiatii,medicatie
citostatica,virusuri( HIV,Hepatitic,parvovirusB19,vEB)
boliautoimune: fasciita
eoziofilica,timom,hipogamaglobulinemie,reactie
grefa/gazda,PHN
Sarcina
Idiopatica
Stare preleucemica
Spurr cell anemia (acantocitoza) la cirotici- eritrocite cu
multipli spiculi,neregulate- suprafata membranara are
50-70% colesterol- care scade fluiditatea si
deformabilitatea celulara
Hipersplenism- sechestrare splenica determina
citopenie (pancitopenie cu hipercelularitate
medulara )
• Splina este particular
de eficienta in
preluarea ,retinerea si
distrugerea
eritrocitelor cu defecte
minore