INSUFICIENTA RENALA CRONICA

Definitie:
Anomalii ale structurii/functiei rinichiului care au o durata > 3 luni și influențază starea de
sănătate

Etiologie:

- Glomerulonefrite
- nefropatii interstitiale
- bolile chistice ale rinichiului
- nefropatia diabetica

Patogenie:
 nr. nefroni→  RFG si FP pe nefronii restanti → hipertrofie glomerulara → RFG →
amplificarea procesului de secretie si reabsorbtie tubulara → hipertrofie compensatorie
tubulara

In final  populatiei restante de nefroni datorita sclerozei glomerulare

1
Clasificare:
1. Fc de albuminurie:

1. Fc de eRFG: (KDIGO)

Condiții asociate cu risc crescut de BCR

- Diabet zaharat
- HTA
- Boli cardio-vasculare
- Boli sistemice (LES)
- Boli structurale ale rinichiului
- G sub 2,5 kg la naștere
- Rude grd. I cu tratament substituitv/b ereditare R

2
 - Expunere cr la nefrotoxice ( Pb, Si, solvenți organici, benzină, medicamente AINS,
ciclosporină)

MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE
A. Alterarea functiei excretorii
1. Alterarea capacitatii de concentrare:
Cap. Max de concentrare a rinichiului: urini cu osm=1200-1300 mOsm/l
Clinic:
 alterarea probei de concentratie maximala < 1025mOsm/l
 poliurie , nicturie
   urinare: <1010; < 1006mOsm/l

2. Alterarea capacitatii de dilutie:

Capacitatea maxima de dilutie = urini cu Osm = 40-60 mOsm/l
In fazele avansate de IR, rinichiul isi pierde capacitatea de dilutie datorita scaderii RFG si a
icarcarii nefronilor restanti cu solviti

3. Tulburarile echilibrului hidro-electrolitic:

A. SODIUL
Echilibrul se pastreaza pana in stadiile avansate ale IRC
HNa-emie daca:- aport exagerat
- sdr. nefrotic sau insuf. Cardiaca
hNa-emie daca:- regim desodat prelungit
- pierderi extrarenale importante diaree, varsaturi

B. POTASIUL
Echilibrul pastrat pana in stadii avansate
 RFG→ excretiei fractionate a K
K la  diurezei < 1000 ml/ zi,  elim digestivă
HK - aport , SRAA, AINS
- hemoliză/sîngerări digestive hipovolemie/deshidratare
Clinic: parestezii, paralizie flasca, greata, varsaturi
Hk - pierderi: varsaturi, diaree
- aport 
Clinic: slabiciune musculara, atonia MN - ileus

3
Echilibrul hidric
Hiperhidratarea
La eFGR 30 ml/min
5-10 % din G
Evaluare : clinică (edeme, revărsate)
bioimpedanță
Tratament: restricție de Na și creșterea eliminării de apă

4. Tulburarile echilibrului acido-bazic:

Rinichiul mentine echilibrul AB prin:
- reabsorbtia bicarbonatilor
- excretie de H+ (1 mEq/kg/zi)
amoniu (ioni de amoniu) – 60% eGFR <40 ml/min
acizi organici (aciditate titrabilă) – 40% eGFR =15-20 ml/min
De obicei nu este severa
Consecinte metabolice la pH<7,2 si bicarbonat plasmatic <15 mEq/dl
Clinic: Kussmaul, Hkemie, vasodilataíe, efect inotrop negativ

5. Reducerea eliminarii produsilor de catabolism/sinteza ai organismului:

a. Retentia azotata:
UREEA:  apare la FG la 1/3 din N; la valori f. mici ale FG scaderea acesteia determina crestere
impotanta a ureei
CREATININA: indicator mai fidel al stadiului alterarii renale, dar nu in fazele avansate

b. Toxinele uremice:
Poliamine: spermidina, cadaverina, putresceina- varsaturi, anorexie, ataxie
Mioinozitol: neuropatia uremica
PTH: modificari EEG, mielofibroza, toxicitate miocardica
Microelemente: Al- neurotoxic, osteopatia uremicului
Pseudotoxine uremice- toxice la conc. crescute

B. Modificari metabolice si ale transportului transmembranar:

1. Alterarea transportului de ioni:
Alterarea ATP-azei Na/K ce determina:
- raebs. Tubulare a Na la nivel renal
-  excitabilitatii neuromusculare
-  RVP-HTA

4
2. Modificari ale metabolismului glucidic:
-  insulinemiei
-  rezistentei periferice la insulina
-  glucagon
Clinic  toleranta la glucoza; instabilitate a echilibrului glicemic

3. Modificari ale metabolismului lipidic:

- catabolismul LP, activitatea Lplipazei →TG, VLDL, LDL, HDL - lipoproteinemie tip IV

4. Modificari ale metabolismului proteic:

Hipercatabolism proteic - negativarea bilantului N→AA esentiali,  AA nonesentiali -
modificari necorectabile prin dializa
Bolnavii dializati pierd AA esentiali si 16 g proteine/sedinta

Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

1. Modificari pulmonare:
 Edem pulmonar uremic: hiperhidratare, perm. Capilara crescuta
 Pneumonita uremica - transudat alveolar+pseudomb. + depuneri fibrinoase - evolutie
spre fibroza pulmonara extensiva
 Calcificari pulmonare: initial difuze si nedetectabile Rx; dg;scinti Tc99 difosfonat - insuf
resp
 Afectare pleurala: pleurita fibroasa, epansamente pleurale

2. Modificari cardio-vasculare:
1. Disfunctia endoteliala - amplificata de stress oxidativ, produsi de degradare uremica,
Hhomocisteinemie, inflamatie, Hlipemie
→Leziuni intimale
→Ateroscleroza
→Compl vasculare : BCI, Bcerebro-vasculara, Boala art.perif.

2. Activare SRAA- anomalii ale metab. Mineral, stress oxidativ

→Supraincarcare de volum
→ Fibroza interstitiala si Htr miocitara

5
3. Alterarea matricei extracelulare- HCNMV, calcificari vasculare
→Ingrosarea/ Fibroza mediei
→Arterioscleroza
→Afectare vase mici renale/cerebrale:

 Clinic
Insuficienta cardiaca
Ischemie miocardica
Ateroscleroza mb inferioare
AVC
Pericardita la pac cu eRFG < 15 ml/min – constituie indicatie de dializa

3. Modificari gastro-intestinale:
Greata si varsaturile - determinata de retentia de uree
- determina halena uremica
- la RFG < 10 – dializa
Dismicrobism intestinal – det resorbtia de toxine uremice
Sangerarea digestiva cr – frecv ulceratii si angiodisplazie
Leziunile tractului dig. Sup
Infectia cu HP – mai frecv la BCR
Ischemie mezenterica – mai ales la dializati
Infectii cu VHB si VHC – dg ELISA, monitorizare ARN viral
Pancreatita acuta – HTg, HPTH, medicatie

4. Modificari endocrine:
Tiroida: T3 prin alterarea conversiei T4-T3, TSH = normal
STH - conc  prin  eliminarii renale
Somatomedina  severa a nivelului -  ef. Anabolizant si contribuie la catab. din IRC

PRL - crescuta
Ax hipofizo-gonadic: LH  la F si B
B: testosteron scazut: impotenta, oligo/azoospermie, sterilitate
F: estrogeni, progesteron : dis/amenoree, ovare polichistice

5. Modificari hematologice:
ANEMIA: se instaleaza din faza initiala
Cauze:- def. de sinteza EPo
- raspuns inadecvat al precursorilor eritrocitari la Epo

6
 - deficit Fe +/-, folati
- complicatii infectioase
- malnutritie
- hemodializa – AH
Este moderata, normocroma, normocitara si hiporegenerativa

ALTERAREA COAGULARII: Una din cele mai frecvente cauze de deces

- Clinic: echimoze, purpura, sangerari la locul punctiei, sangerari mucoase (epistaxis,
menoragii ), HD oculte, H intracraniene retroperitoneale.
- Cauze: modificarea interactiunii Tr-endoteliu, Tr-Tr
- Unica solutie terapeutica=dializa - in special peritoneala

6. Modificari imunitare:
-imunitatea nespecifica - neutrofilie, alterarea puterii fagocitare
- imunitatea specifica celulara, LT
-imunitatea specifica umorala  LiB ca nr.
Tendinta la infectii amplificata de: co-morbiditati (DZ), lez. Cutanate, caile de abord pt dializa,
spitalizari repetate

7. Modificari ale metabolismului fosfo-calcic:

Patogenie:
a.  eRFG -  eliminarii fosfatilor→ HPh cu hCa si Hphurie→FGF 23 si PTH→reabsorbtiei
Ph si  eliminarii urinare Ph
La Cl crea<25 ml/min - Hph si hCa = permanente
b.  sintezei 1,25(OH)2D3 ce determina:
-  abs. Intestinale de Ca si Ph cuPTH
- hipertrofie paratiroidiana
- alterarea efectelor PTH asupra osului
- modificarea sintezei colagenului osos sec.
c.  rezistentei scheletului la efectul PTH
d. Defecte in mineralizarea oaselor datorate:
- PTH - forma tardiva + osteobl. - sinteza matricei
- deficitul de vitamina D
- intoxicatia cu Al - dializa, chelatori de fosfati adm po.

Manifestari clinice: TMO-BCR

dureri osoase, miopatie proximala, fracturi spontane, rupturi tendinoase, necroze cutanate,

7
artrite, periartrite, prurit, deformari scheletale, calcificari corneene, inarzierea cresterii la copil

Calcificarile vasculare:
> 50% dintre pac dializati sau nu – importanta prognostica
Localizate la nivelul mediei vasc si pot apare si in abs placii ATS
Modificarea fenotipului CMN cu transdiferentiere osteogenica
Evaluare cu CTspiral

Modificari histologice:
a. osteita fibroasa – turnover osos↑, mineralizare normala, volum osos ↑
b. osul adinamic = turnover osos ↓, mineralizare normala, volum osos ↓
c. osteomalacia - turnover osos ↓, mineralizare redusa, volum osos ↓
d. leziuni mixte - turnover osos ↑, mineralizare redusa, volum osos ↓

OF si leziuni mixte - inainte de dializa

Osul adinamic – la cei cu dializa peritoneala

Radiologic:
Modificari putin specifice
Densitatea minerala osoasa nu permite precizarea tipuluide leziune osoasa

8. Modificari neurologice:
 SNC - encefalopatie uremica: comp dismetabolica
La RFG < 15 ml/min
Apatie, confuzie, delir, coma+tulb motorii, asterixis, mioclonii
Indicatie pt instituirea dializei

 SN periferic - neuropatie periferica senzitivo-motorie

- parestezii, hiperestezii in ciorap
- restless leg sdr.
-  viteza de conducere; scade mielinizarea axonala

 SN vegetativ: scade sudorati, modificarea reactieie pupilare, abs TK dupa nitrit de amil, hTA la
dializa

8
 Alterarea cognitiva:
Substrat – leucoacarioza si infarctele subclinice
Atrofia cerebrala – cons arteriolosclerozei

 Delirul - multifactorial
-afectare cerebro-vasculara
- medicatie/dializa
- polispitalizare

 Depresia: 1/3 dintre pacienti

9. Modificari de tip rheumatologic

Miopatia uremica - manifestari clinice sterse, cresterea CK, CKMB

Bursite
Rupturi de tendon
Artrite:
- aseptice: uremici cu septicemie, frecv. Stafilococ auriu, afecteaza art. Sterno-
acromioclaviculara, sacroiliaca
- induse de cristaloizi: ac. Uric, oxalat de Ca, hidroxiapatita

TRATAMENT CONSERVATOR
Tratamentul episoadelor de acutizare
- inlaturarea factorilor obstructivi
- tratamentul infectiilor
- corectarea dezechilibrelor HE si AB
- oprirea medicatiei nefrotoxice
- controlarea valorilor TA

Regimul igieno-dietetic:
- evitarea eforturilor fizice
- modularea administrarii medicamentelor
- contraindicarea vaccinurilor - exceptie dializati
- evitarea interventiilor chirurgicael
- protejarea venelor antebratului

9
Regim alimentar:
creatinina 1,5 - 3 mg/dl  proteine=1 g/kg/zi
creatinina 3 -6 mg/dl  proteine=0,6 g/kg/zi
creatinina > 6 mg/dl  proteine=0,35-0,4 g/kg/zi

Aport caloric: - subnutriti 40 Kcal/kg/zi

- normoponderali 35 Kcal/kg/zi
- supraponderali 30 Kcal/kg/zi

Aport lichidian:
- poliurie - fara restrictii
-  diurezei - aport= diureza+ perspiratie + pierderi + 500 ml pt fiecare grad C > 38

Combaterea acidozei
- regimul hipoproteic 0,6 g/kg/zi
- daca rez. Alcalina < 15 mEq/l se pot administra substante bazice Na2 CO3 1,5-2,5 g/zi sau
NaHCO3 8,4% = BExGx0,3
NaHCO3 1,4% = BExGx2

Reechilibrare hidro-electrolitica
Hidratare :  aport Na alim+Furosemid 500-1000 mg iv

K - hK: de corectat la K<3 mEq/L

Def K = (Ki-Ka) x G x 0,3
HK - K=5,5-6,5: oprire aport, Kayexilate, sorbitol
- K= 6,5-7,5 mEq/l: G10%750 ml+10 UIAR

- K>7,5 mEq/L - 10-30 ml Ca gluconic/ dializa de urgenta

Tratamentul anemiei
- Ideal = transplantul renal
- Corectarea comp. Feriprive si a deficitului de folati
- tratamentul infectiilor
- evitarea nefrectomiei bilaterale
- Eritropoietina umana recombinanta EPREX, EPUR
- Transfuzii izogrup doar in accidente hemoragice acute

10
Tratamentul TMO-BCR:
- Evaluare de la RFG < 45 ml/min

Controlul fosfatilor serici

- Dieta – pt controlul fosfatilor serici
- Chelatori intestinali ai fosfatilor calcici
- Saruri de Ca si/sau CaMg – produc Hca
- Sevelamer- hidrocloric sau carbonat – chelator non Ca al Ph+ac biliari
- Chelare fosfati cu saruri de lanthanum, niacina sau saruri ale Fe

Calcemia
-Tb mentinuta intre 10,5 - 8,5 mg/dl
-! Vit D si chelatorii Ph ↑ calcemia

Vitamina D
Insuficienta (32-10 ng/ml), deficienta < 10 ng/ml
Repletie cu derivati naturali ai vit D – atentie la Hca, HPh
Substitutia cu activatori ai receptorilor vit D

Tratamentul complicatiilor cardiovasculare:

- HTA regim desodat, diuretice de ansa 40-80 mg/zi, propranolol, Ca blocante, Prazosin,
Minoxidil, IEC la dializati
- Insuf. Cardiaca Digitoxina 0,1 mg/zi - eliminare extrarenala, digoxin impune scaderea dozei
- Pericardita uremica = indicatie de dializa; tratament chirurgical: tamponada, fenomene de
constrictie

Tratamentul pruritului:
- antihistaminice
- xilina iv
- emoliente, tranchilizante, dializa

Tratamentul antiinfectios:
- NU: amfotericina, bacitracina, neomicina
cefaloridin, cefalotin, cefradin
aminoglicozide, meticilina
-  dozelor: tetraciclina, lincomicina, clindamicina, chinolone

11
- fara ajustare de doze: penicilina G, ampi, oxa, azlocilina, mezlocilina, piperacilina, doxiciclina,
cefalosporine, eritromicina si cloramfenicol daca fc. hepatica este buna, miconazol, ketoconazol

-Tratamentul infectiei cu virusuri HV

Obiectiv :
– clearance persistent al ARN v din ser
- limitarea leziunilor org tinta ( H, R)
HVC: IFN peghilat + ribavirina (! Scadere doze la ↓ RFG)
HVB: IFN peghilat +lamivudina/analogi nucleozide
La transplant renal NU IF!

12