INSUFICIENTA RENALA

CRONICA
Definitie:
Anomalii ale structurii/functiei rinichiului
care au o durata > 3 luni și influențază
starea de sănătate

Etiologie:
 glomerulonefrite
 nefropatii interstitiale
 bolile chistice ale rinichiului
 nefropatia diabetica
Patogenie:
 nr. nefroni  RFG si FP pe nefronii
restanti  hipertrofie glomerulara 
RFG  amplificarea procesului de
secretie si reabsorbtie tubulara 
hipertrofie compensatorie tubulara

In final  populatiei restante de nefroni

datorita sclerozei glomerulare
Clasificare:
1. Fc de albuminurie:

Categoria Bandeletă Albuminurie Proteinurie

Raport Eliminare în Raport Eliminare în

alb/crea în urina 24 ore proteine/creati urina 24 ore
urina emisă nină în urina
spontan spontan emisă
A1 Absent - urme < 30 mg/g < 30 mg/24 < 15 mg/g < 150 mg/24 h
ore

A2 Urme – 1+ 30-300 mg/g 30-300 mg/24 15-50 mg/g 150-500

ore mg/24 h

A3 >+ > 300 mg/g > 300 mg/24 > 50 mg/g > 500mg/24 h
ore
Clasificare:
1. Fc de eRFG: (KDIGO)
Stadiul RFG ml/min/1.73 m 2 Descriere
G1 > 90 Normal crescut
G2 60-89 Puțin scăzut
G3a 45-59 Scăzut puțin-moderat
G3b 30-44 Scăzut moderat-sever
G4 15-29 Sever scăzut
G5 < 15 (D) Decompensat (dializa)

https://www.qxmd.com/calculate/calculator_251/egfr-
using-ckd-epi
https://www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation
https://www.mdcalc.com/creatinine-clearance-
cockcroft-gault-equation
Condiții asociate cu risc crescut de BCR
• Diabet zaharat
• HTA
• Boli cardio-vasculare
• Boli sistemice (LES)
• Boli structurale ale rinichiului
• G sub 2,5 kg la naștere
• Rude grd. I cu tratament substituitv/b ereditare R
• Expunere cr la nefrotoxice ( Pb, Si, solvenți organici,
benzină, medicamente AINS, ciclosporină)
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE
A. Alterarea functiei excretorii
1. Alterarea capacitatii de concentrare:

Cap. Max de concentrare a rinichiului: urini cu

osm=1200-1300 mOsm/l

Clinic:
 alterarea probei de concentratie maximala
< 1025mOsm/l
 poliurie , nicturie
   urinare: <1010; < 1006mOsm/l
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE

2. Alterarea capacitatii de dilutie:

Capacitatea maxima de dilutie = urini cu Osm =

40-60 mOsm/l
In fazele avansate de IR, rinichiul isi pierde
capacitatea de dilutie datorita scaderii RFG si a
icarcarii nefronilor restanti cu solviti
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE

3. Tulburarile echilibrului hidro-electrolitic:

A. SODIUL
Echilibrul se pastreaza pana in stadiile avansate ale
IRC
HNa-emie daca:- aport exagerat
- sdr. nefrotic sau insuf. Cardiaca
hNa-emie daca:- regim desodat prelungit
- pierderi extrarenale importante
diaree, varsaturi
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE
3. Tulburarile echilibrului hidro-electrolitic:
B. POTASIUL
Echilibrul pastrat pana in stadii avansate
 RFG  excretiei fractionate a K
K la  diurezei < 1000 ml/ zi,  elim digestivă
HK - aport , SRAA, AINS
- hemoliză/sîngerări digestive
hipovolemie/deshidratare
Clinic: parestezii, paralizie flasca, greata, varsaturi
Hk - pierderi: varsaturi, diaree
- aport 
Clinic: slabiciune musculara, atonia MN - ileus
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE
3. Tulburarile echilibrului hidro-electrolitic:

Echilibrul hidric
Hiperhidratarea
La eFGR 30 ml/min
5-10 % din G
Evaluare : clinică (edeme, revărsate)
bioimpedanță
Tratament: restricție de Na și creșterea eliminării de
apă
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE
4. Tulburarile echilibrului acido-bazic:

Rinichiul mentine echilibrul AB prin:

- reabsorbtia bicarbonatilor
- excretie de H+ (1 mEq/kg/zi)
amoniu (ioni de amoniu) – 60% eGFR <40 ml/min
acizi organici (aciditate titrabilă) – 40% eGFR =15-20
ml/min
De obicei nu este severa
Consecinte metabolice la pH<7,2 si bicarbonat plasmatic <15
mEq/dl
Clinic: Kussmaul, Hkemie, vasodilataíe, efect inotrop negativ
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
5. Reducerea eliminarii produsilor de
catabolism/sinteza ai organismului:
a. Retentia azotata:
UREEA:  apare la FG la 1/3 din N; la valori f. mici ale FG
scaderea acesteia determina crestere impotanta a ureei
CREATININA: indicator mai fidel al stadiului alterarii
renale, dar nu in fazele avansate
b. Toxinele uremice:
Poliamine: spermidina, cadaverina, putresceina- varsaturi,
anorexie, ataxie
Mioinozitol: neuropatia uremica
PTH: modificari EEG, mielofibroza, toxicitate miocardica
Microelemente: Al- neurotoxic, osteopatia uremicului
Pseudotoxine uremice- toxice la conc. crescute
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:

B. Modificari metabolice si ale transportului

transmembranar:
1. Alterarea transportului de ioni:
Alterarea ATP-azei Na/K ce determina:
-  raebs. Tubulare a Na la nivel renal
-  excitabilitatii neuromusculare
-  RVP-HTA
2. Modificari ale metabolismului glucidic:
-  insulinemiei
-  rezistentei periferice la insulina
-  glucagon
Clinic  toleranta la glucoza; instabilitate a echilibrului
glicemic
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:

B. Modificari metabolice si ale transportului

transmembranar:
3. Modificari ale metabolismului lipidic:
-  catabolismul LP, activitatea Lplipazei  TG, VLDL,
LDL, HDL - lipoproteinemie tip IV
4. Modificari ale metabolismului proteic:
Hipercatabolism proteic - negativarea bilantului N  AA
esentiali,  AA nonesentiali - modificari necorectabile prin
dializa
Bolnavii dializati pierd AA esentiali si 16 g proteine/sedinta
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

1. Modificari pulmonare:

 Edem pulmonar uremic: hiperhidratare, perm. Capilara

crescuta
 Pneumonita uremica - transudat alveolar+pseudomb.
+ depuneri fibrinoase - evolutie spre fibroza pulmonara
extensiva
 Calcificari pulmonare: initial difuze si nedetectabile
Rx; dg;scinti Tc99 difosfonat - insuf resp
 Afectare pleurala: pleurita fibroasa, epansamente
pleurale
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

2. Modificari cardio-vasculare:
Disfunctia endoteliala - amplificata de stress oxidativ,
produsi de degradare uremica, Hhomocisteinemie,
inflamatie, Hlipemie
Leziuni intimale
Ateroscleroza
Compl vasculare : BCI, Bcerebro-vasculara, Boala
art.perif.
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

2. Modificari cardio-vasculare:
Activare SRAA- anomalii ale metab. Mineral, stress
oxidativ
Supraincarcare de volum
Fibroza interstitiala si Htr miocitara
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

2. Modificari cardio-vasculare:
Alterarea matricei extracelulare- HCNMV,
calcificari vasculare

Ingrosarea/ Fibroza mediei

Arterioscleroza
Afectare vase mici renale/cerebrale:
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

2. Modificari cardio-vasculare:
 Clinic
Insuficienta cardiaca
Ischemie miocardica
Ateroscleroza mb inferioare
AVC
Pericardita la pac cu eRFG < 15 ml/min – constituie
indicatie de dializa
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

3. Modificari gastro-intestinale:
Greata si varsaturile – determinata de retentia de uree
- determina halena uremica
- la RFG < 10 – dializa
Dismicrobism intestinal – det resorbtia de toxine uremice
Sangerarea digestiva cr – frecv ulceratii si angiodisplazie
Leziunile tractului dig. Sup
Infectia cu HP – mai frecv la BCR
Ischemie mezenterica – mai ales la dializati
Infectii cu VHB si VHC – dg ELISA, monitorizare ARN
viral
Pancreatita acuta – HTg, HPTH, medicatie
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

4. Modificari endocrine:
 Tiroida: T3 prin alterarea conversiei T4-T3, TSH
= normal
 STH - conc  prin  eliminarii renale
 Somatomedina  severa a nivelului -  ef.
Anabolizant si contribuie la catab. din IRC
 PRL - crescuta
 Ax hipofizo-gonadic: LH  la F si B
B: testosteron scazut: impotenta,
oligo/azoospermie, sterilitate
F: estrogeni, progesteron : dis/amenoree, ovare
polichistice
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

5. Modificari hematologice:
 ANEMIA: se instaleaza din faza initiala
Cauze:- def. de sinteza EPo
- raspuns inadecvat al precursorilor eritrocitari la
Epo
- deficit Fe +/-, folati
- complicatii infectioase
- malnutritie
- hemodializa – AH
Este moderata, normocroma, normocitara si
hiporegenerativa
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC
5. Modificari hematologice:

 ALTERAREA COAGULARII

- Una din cele mai frecvente cauze de deces

- Clinic: echimoze, purpura, sangerari la locul punctiei

sangerari mucoase (epistaxis, menoragii ), HD oculte, H
intracraniene retroperitoneale.
- Cauze: modificarea interactiunii Tr-endoteliu, Tr-Tr
- Unica solutie terapeutica=dializa - in special peritoneala
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:

Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

6. Modificari imunitare:

 imunitatea nespecifica - neutrofilie, alterarea puterii

fagocitare
 imunitatea specifica celulara, LT
 imunitatea specifica umorala  LiB ca nr.
Tendinta la infectii amplificata de: co-morbiditati (DZ),
lez. Cutanate, caile de abord pt dializa, spitalizari repetate
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:

Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

7. Modificari ale metabolismului fosfo-calcic:
 Patogenie:
a.  eRFG -  eliminarii fosfatilor HPh cu hCa si Hphurie
FGF 23 si PTH
 reabsorbtiei Ph si  eliminarii urinare Ph
La Cl crea<25 ml/min - Hph si hCa = permanente
b.  sintezei 1,25(OH)2D3 ce determina:
-  abs. Intestinale de Ca si Ph cuPTH
- hipertrofie paratiroidiana
- alterarea efectelor PTH asupra osului
- modificarea sintezei colagenului osos sec.
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

7. Modificari ale metabolismului fosfo-calcic:

 Patogenie:
c.  rezistentei scheletului la efectul PTH
d. Defecte in mineralizarea oaselor datorate:
- PTH - forma tardiva + osteobl. - sinteza matricei
- deficitul de vitamina D
- intoxicatia cu Al - dializa, chelatori de fosfati adm
po.
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

7. Modificari ale metabolismului fosfo-calcic:

 Manifestari clinice: TMO-BCR
dureri osoase, miopatie proximala, fracturi spontane, rupturi
tendinoase, necroze cutanate, artrite, periartrite, prurit,
deformari scheletale, calcificari corneene, inarzierea cresterii
la copil
Calcificarile vasculare
> 50% dintre pac dializati sau nu – importanta prognostica
Localizate la nivelul mediei vasc si pot apare si in abs placii
ATS
Modificarea fenotipului CMN cu transdiferentiere osteogenica
Evaluare cu CTspiral
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

7. Modificari ale metabolismului fosfo-calcic:

 Modificari histologice:
a. osteita fibroasa – turnover osos↑, mineralizare normala,
volum osos ↑
b. osul adinamic = turnover osos ↓, mineralizare normala,
volum osos ↓
c. osteomalacia - turnover osos ↓, mineralizare redusa, volum
osos ↓
d. leziuni mixte - turnover osos ↑, mineralizare redusa, volum
osos ↓
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

7. Modificari ale metabolismului fosfo-calcic:

OF si leziuni mixte - inainte de dializa

Osul adinamic – la cei cu dializa peritoneala

 Radiologic:
Modificari putin specifice
Densitatea minerala osoasa nu permite precizarea
tipuluide leziune osoasa
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

8. Modificari neurologice:
 SNC - encefalopatie uremica: comp dismetabolica
La RFG < 15 ml/min
Apatie, confuzie, delir, coma+tulb motorii, asterixis, mioclonii
Indicatie pt instituirea dializei
 SN periferic - neuropatie periferica senzitivo-motorie
- parestezii, hiperestezii in ciorap
- restless leg sdr.
-  viteza de conducere; scade mielinizarea axonala
 SN vegetativ: scade sudorati, modificarea reactieie pupilare,
abs TK dupa nitrit de amil, hTA la dializa
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

8. Modificari neurologice:
 Alterarea cognitiva:
Substrat – leucoacarioza si infarctele subclinice
Atrofia cerebrala – cons arteriolosclerozei
 Delirul - multifactorial
-afectare cerebro-vasculara
- medicatie/dializa
- polispitalizare
 Depresia:
1/3 dintre pacienti
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC

9. Modificari de tip reumatologic

 Miopatia uremica
- manifestari clinice sterse, cresterea CK, CKMB
 Bursite
 Rupturi de tendon
 Artrite:
- aseptice: uremici cu septicemie, frecv. Stafilococ
auriu, afecteaza art. Sterno- acromioclaviculara,
sacroiliaca
- induse de cristaloizi: ac. Uric, oxalat de Ca,
hidroxiapatita
TRATAMENT CONSERVATOR
 Tratamentul episoadelor de acutizare
- inlaturarea factorilor obstructivi
- tratamentul infectiilor
- corectarea dezechilibrelor HE si AB
- oprirea medicatiei nefrotoxice
- controlarea valorilor TA

 Regimul igieno-dietetic:
- evitarea eforturilor fizice
- modularea administrarii medicamentelor
- contraindicarea vaccinurilor - exceptie dializati
- evitarea interventiilor chirurgicael
- protejarea venelor antebratului
TRATAMENT CONSERVATOR

Regim alimentar:
creatinina 1,5 - 3 mg/dl  proteine=1 g/kg/zi
creatinina 3 -6 mg/dl  proteine=0,6 g/kg/zi
creatinina > 6 mg/dl  proteine=0,35-0,4 g/kg/zi
Aport caloric: - subnutriti 40 Kcal/kg/zi
- normoponderali 35 Kcal/kg/zi
- supraponderali 30 Kcal/kg/zi
Aport lichidian:
- poliurie - fara restrictii
-  diurezei - aport= diureza+ perspiratie + pierderi
+ 500 ml pt fiecare grad C > 38
TRATAMENT CONSERVATOR

 Combaterea acidozei
- regimul hipoproteic 0,6 g/kg/zi
- daca rez. Alcalina < 15 mEq/l se pot administra substante
bazice Na2 CO3 1,5-2,5 g/zi sau
NaHCO3 8,4% = BExGx0,3
NaHCO3 1,4% = BExGx2

 Reechilibrare hidro-electrolitica
Hhidratare :  aport Na alim+Furosemid 500-1000 mg iv
K - hK: de corectat la K<3 mEq/L
Def K = (Ki-Ka) x G x 0,3
HK - K=5,5-6,5: oprire aport, Kayexilate, sorbitol
- K= 6,5-7,5 mEq/l: G10%750 ml+10 UIAR -
- K>7,5 mEq/L - 10-30 ml Ca gluconic/ dializa de
urgenta
 Tratamentul anemiei
- Ideal = transplantul renal
- Corectarea comp. Feriprive si a deficitului de folati
- tratamentul infectiilor
- evitarea nefrectomiei bilaterale
- Eritropoietina umana recombinanta EPREX, EPUR
- Transfuzii izogrup doar in accidente hemoragice acute
•
TRATAMENT CONSERVATOR

 Tratamentul TMO-BCR:
- Evaluare de la RFG < 45 ml/min

Controlul fosfatilor serici

- Dieta – pt controlul fosfatilor serici
- Chelatori intestinali ai fosfatilor calcici
- Saruri de Ca si/sau CaMg – produc Hca
- Sevelamer- hidrocloric sau carbonat – chelator non Ca
al Ph+ac biliari
- Chelare fosfati cu saruri de lanthanum, niacina sau
saruri ale Fe
TRATAMENT CONSERVATOR

 Tratamentul TMO-BCR:
Calcemia
Tb mentinuta intre 10,5 - 8,5 mg/dl
! Vit D si chelatorii Ph ↑ calcemia

Vitamina D
Insuficienta (32-10 ng/ml), deficienta < 10 ng/ml
Repletie cu derivati naturali ai vit D – atentie la Hca,
HPh
Substitutia cu activatori ai receptorilor vit D
TRATAMENT CONSERVATOR

 Tratamentul complicatiilor cardiovasculare:

- HTA regim desodat, diuretice de ansa 40-80 mg/zi,
propranolol, Ca blocante, Prazosin, Minoxidil, IEC la
dializati
- Insuf. Cardiaca Digitoxina 0,1 mg/zi - eliminare
extrarenala, digoxin impune scaderea dozei
- Pericardita uremica = indicatie de dializa; tratament
chirurgical: tamponada, fenomene de constrictie
 Tratamentul pruritului:
- antihistaminice
- xilina iv
- emoliente, tranchilizante, dializa
TRATAMENT CONSERVATOR

 Tratamentul antiinfectios:
- NU: amfotericina, bacitracina, neomicina
cefaloridin, cefalotin, cefradin
aminoglicozide, meticilina

-  dozelor: tetraciclina, lincomicina, clindamicina,

chinolone

- fara ajustare de doze: penicilina G, ampi, oxa, azlocilina,

mezlocilina, piperacilina, doxiciclina, cefalosporine,
eritromicina si cloramfenicol daca fc. hepatica este buna,
miconazol, ketoconazol
TRATAMENT CONSERVATOR

 Tratamentul antiinfectios:
-Tratamentul infectiei cu virusuri HV
Obiectiv :
– clearance persistent al ARN v din ser
- limitarea leziunilor org tinta ( H, R)
HVC: IFN peghilat + ribavirina (! Scadere doze la ↓ RFG)
HVB: IFN peghilat +lamivudina/analogi nucleozide
La transplant renal NU IF!