BOALA CRONICA DE RINICHI

Boala cronica de rinichi (BCR) este definita ca alterarea structurala si functionala a rinichiului confirmata
de scaderea lenta, progresiva si ireversibila a ratei filtrarii glomerulare (RFG) < 60 ml/min/1,73m2, cu
durata de cel putin 3 luni.

BCR:
 Afectare renala > 3 luni
 Scaderea RFG <60 ml/min/m2 >3 luni +/- markeri de afectare renala
 Afectare renala + scaderea RFG;
 Transplant renal;

 Stadiul 1 & 2, obligatoriu afectare renala ( deoarece RFG >60 ml/min/m2);

 Stadiul >3, este suficient scaderea RFG <60 ml/min/m2;

Afectarea renala poate fi detectabila:

PBR:

 infiltrat inflamator cronic

 Glomeruloscleroza
 Atrofii tubulare
 Afectari vasculare: angiscleroza
 Fibroza interstitiala

Sediment urinar:

 Proteinurie
 Hematurie
 Cilindrii hematici;

Imagistic: ECO / CT / RMN:

 rinichi mic GNC, PNC, obstructii cronice, atrofii

 rinichi mare(initial in Nefropatia Diabetica, Rinichi polichistic

Transplant renal
Pacientii cu BCR sunt stadializati pe baza eRFG (prefixul G) si pe baza albuminuriei
(prefixul A)

Exemple

1. BCR std G3bA3 – eRFG=40 ml/min/1.73m2, albuminurie = 400 mg/g2

2. BCR std G1A2 – eRFG =100 ml/min/1.73m2, albuminuria =200 mg/g

eRFG si albuminuria se coreleaza cu:

- Afectarea progresiva a functiei renale

- Riscul cardiovascular

Std 3 de BCR a fost subdivizat in std G3A (eRFG: 45 -59 ml/min/1.73m2) si std G3B
(eRFG: 30-44.9 ml/min/ 1.73m2) deoarece stadiul G3B se asociaza mai frecvent cu aparitia
complicatiilor secundare BCR (anemie, TMO-BCR) dar si cu o crestere a complicatiilor
cardiovasculare
IRC = RFG< 15 sauTSR (dializa/transplant)
RFG normal 90-130 ml/min/1,73mp/sc , dar scade fiziologic cu varsta 1 ml/an dupa 30 ani

BCR terminala(ESKD) = BCR tratata prin dializa sau transplant

BCR terminala / IRC:

- Incapacitatea rinichiului de a-si mai efectua functiile datorita pierderii progresive a
nefronilor;
- Tabloul clinic-biologic al BCR este o consecinta a alterarii functiilor de excretie si
sinteza;
- Sindrom uremic
-
Alterarea functiei de excretie:

1. Alterarea capacitatii de concentrare si diluare a urinii cu pierdere de electroliti, apa, sau

dimpotriva cu retentia acestora ( in functie de stadiu );
2. Alterarea capacitatii de eliminare a unor cataboliti ( uree, acid uric, creatinina etc...)
3. Tulburari ale metabolismului HE si AB ;

Alterarea functiei de sinteza:

1. EPO: anemia din BCR ( normocroma, normocitara)
2. Scaderea 1 alfa-hidroxilarii 25OH-vit. D cu deficit de vit D3 ( f. activa) si cu afectarea
metabolismului fosfocalcic

ETIOLOGIE:
PATOGENZA:

Prin distrugerea treptata a nefronilor se produce hipertrofia morfologica a nefronilor restanti

precum si are loc o hiperperfuzie si o hiperfunctie adaptativa (maladaptativa in timp ) care
mentin o lunga perioada de timp RFG in limite normale.

Cum se produce aceasta hiperfunctie si hipertrofie? => 2 mecanisme majore implicate;

Organismul trebuie sa elimine aceeias cantitate de electroliti, toxine exogene, endogene,

metaboliti si proteine si cu un 1 milion de nefroni, si cu 500.000 si cu 250.000, deci prin urmare,
creste sarcina de efectuat asupra unui nefron care trebuie sa preia functia unui sau mai multor
nefroni distrusi.

Totoata,prin acelasi numar de nefroni, va circula de asemenea si o cantitate de sange

asemnatoare.Va avea loc o hipeperfuzie a nefronilor.

Are loc o hiperfiltrare a proteinelor, care au efecte nu tocmai benefice nici asupra mezangiului,
nici supra sistemului tubular.

 Lezarea celulelor mezangiale (prin acumularea proteinelor in mezangiu ): initierea

inflamatiei si glomerulosclerozei;
 Lezarea celulelor tubulare (fiziologic, se mai filtreaza proteine si se reabsorb tubular,
unde sunt catabloizate, a rin cantitati mici, insa o cantitte mare are efecte toxice asupra
celulelor tubulare) => declansarea inflamatiei si prdocuerea fibrozei tubulo-
interstitiale

Va avea loc si o CRESTERE A PRODUCTIEI DE Angiotensina II:

 Vc ae => Creste astfel presiunea hidrostatica intracapilara de filtrare;

  Vc ae => produce ischemie cronica, apoi prin asta inflamatie si eliberarea de factori de
crestere;
 Stimularea directa a activitatii celulelor inflamatorii locale, cu eliberarea de citokine si
factori de crestere cu inflamatie si fibroza/glomeruloscleroza consecutiva

Aceasta stimulare a sintezei de factori de crestere de Ag.II direct si indirect de procesele

inflamatorii determina hipertrofia glomerulului (pe langa hipertrofia normala care are loc prin
receptarea functiei nefronilor pierduti ).
Progresia bolii cronice de rinichi se produce prin:

- Glomeruloscleroza
- Fibroza tubulo-interstitiala
- Scleroza vasculara
- Lipsa controlului / netratarea cauzei (DZ, HTA etc.)

De subliniat faptul ca daca un glomerul este distrus, implicit si tubul acestuia se va atrofia
ulterior ( glomerulopatii -> scleroza glomerulara -> atrofie tubulara -> pierderea nefronului ); De
asemenea si invers se respecta aceeiasi regula: lezarea si fibroza tubului va determina atrofia
glomerulului asociat ( NTI/PNC -> lezarea si inflamatia tubilor -> atrofie -> atrofia glomerulara -
> pierdera nefronului )

In urma modificarilor compensatorii, sarcina nefronilor restanti este de a elimina apa si elctrolitii
din organism in vederea mentinerii echilibrului hidro-electrolitic;

Fiziologic BCR ( cu 50%nefroni intacti)

Volum urina primara ~180 L/zi ~90 L/zi
Volumul urinii finale 2L >2L ( poliurie )
Osm urinii finale ~300 mOsm/L ( ~sangele) ~300 mOsm/L ( ~sangele)
Volumul osmotic eliminat 600 mOsm/zi (300/L,in 2 L/zi) 600 mOsm/zi
FE Na+ (Na+/volum urina) 1% ( doar 1% din Na filtrat 2%
glomerular se elimina )
Deci un pacient sanatos si un pacient cu BCR vor elimina aproximativ aceeiasi cantitate de urina
finala ( 2 L cel sanatos, mai mult cel cu BCR ), dar amandoi vor elimina si aproape aceeiasi
cantitate de Na+, la un numar mai mic de nefroni. Cum elimini aceeiasi cantitate de ioni dintr-un
volum mai mare de urina primara comparativ cu un volum mai mic: prin cresterea fractiei/
procentului de Na+ eliminat/ volum urinar.

180 L urina primara => eliminarea a 600 de bucati de Na+

90 L urina priamra => eliminarea a 600 de bucati de Na+

600/90L > 600/180L => FE Na+ creste in BCR;

Dar apa de ce se elimina ? Pentru ca si ea se reabsoarbe osmotic, in BCR fiind prezent in tub un
numar mai mare de particule de Na+ care se vor impotrivi absorbtiei apei, pe care o vor stimula
spre eliminare ( mecanismul glicozuriei ). Totodata va avea loc si o trecere mai rapida a acestei
ape incarcate cu electroliti prin tubi, ce va duce la scaderea timpului de reabsorbtie.

 Poliurie compensatorie si cresterea fractiei excretate de Na+;

In BCR cum am zis are loc lezarea progresiva si a glomerulilor si a tubilor: are loc lezarea Ansei
Henle si tubilor contorti, ceea ce determina alterarea capacitatii de concentrare si diluare a
urinii, deci urina va iesi asa cum va intra :

 Izostenurie ( densitatea urinii primare = densitatea unirii finale 1008-1012

 Independenta de actiunea ADH , ALDO, si consumului de apa ( prin lezarea tubilor)
 Este tranzitorie, deorece dupa acest stadiu de poliurie, nr. nefronilor continua sa scada, si
va urma: pseudonormalurie cu izostenurie, iar apoi oligo-anurie cu izostenurie ( in
stadiile finale ).

Alterarea echilibrului SODIULUI

Concentratia Na+ este mentinuta in limite normale chiar si in faze avansate de BCR / IRC prin:

- Cresterea FE Na+
- Cresterea productiei de ANP (Atrial natriuretic peptide);
- Activitatii ALDO ( SRAA este activat, ALDO actioneaza atat cat poate, pe un TCD si TC
afectat)
Atentie mare la consumul de Na+ deoarece rinichiul este sensibil la variatii mari ale acestuia
datorita alterarii capacitatilor de filtrare si de rabsorbtie tubulara;

Hipernatremie:

 Cresterea consumului;
 BCR+ Sd.nefrotic
 BCR + IC
 Stadiile finale

Hiponatremie:

 Dieta hiposodata ( uneori chiar necesara asocierii cu patologia CV)

 Pierderi prin deshidratari, varsaturi, diaree;
 Abuz de diuretice

Alterarea bilantului APEI: echilibrat, dar labil

Alterarea bilantului POTASIULUI

HIPOPOTASEMIA:

Clinic:

 Hipotonie musculara
 Scaderea tonusului musculaturii gastrointestinale ( intarzierea evacuarii gastrice,
varsaturi, plenitudine gastrica, constipatie etcc)
 Hiporeflexie osteotendinoasa
 HTA , hTA ortostatica
 Potentarea toxicitatii digitalei
 Aritmii & modificari EKG : T aplatiazata/negativa, ST subdenivelat, QT alungit
  Oprirea inimii in sistola

Cauze:

 Varsaturi, diaree
 Diuretice
 Aport scazut
 Transmineralizare
 Alcaloza

HIPERPOTASEMIA

Cauze:

 Aport aimentar crescut;

 Infectii
 Stari catabolice
 Hemoliza
 Citoliza
 Acestea determina eliberarea K+ intracelular in circulatie;
 Acidoza metabolica
 Efort fizic intens
 Hiperglicemie
 Medicamente: Spironolactona, IECA, ARS
Clinic:

 Paralizie musculara flasca;

 parestezii
 hTA
 Greturi+varsaturi
 Aritmii ventriculare
 Oprirea inimii in diastola

Forme clinice de hiperK+:

Usoara: 5.5-6.5 mEq/L => EKG normal

Moderata: K:6.5-7.5 mEq/L => unde T inalte si ascutite

Severa: >7.5 mEq/L => prelungirea PR / absenta undei P, QRS largi, aritmii ventriculare;

Tulburari ale echilibrului ACIDO-BAZIC: acidoza metabolica

Cauze:

- Alterarea reabsorbtiei tubulare de HCO3;

- Scaderea eliminarii de amoniu si acizi organici (deci excretie scazuta de H+);
- Alterarea mecanismului de acidifiere a urinii;
Efecte:

- Acidoza metabolica
- pH < 7.35
- PaCO3 < 35mmHg
- HCO3 < 20mEq/l
- BE < -3mMol/l
- Respiratie Kussmaul

Tulburari ale metabolismului glucidic, lipidic, proteic

Afectarea organelor si a sistemelor:
TULBURARI CARDIOVASCULARE:

1. HTA
2. ATS cu cardiopatie ischemica, BVP, AVC;
3. Calcificari vasculare
4. Cardiomiopatie uremica
5. Pericardita
o BCR = factor de risc MAJOR pentru boala cardiovasculară
o Boala cardiovasculară are o incidenţa de 16X mai mare la pacienţii cu BCR
comparativ cu populaţia normală
o Factorii de risc clasici (fumat, diabet zaharat) explică partial riscul mare
cardiovascular
o Moartea subită, infarctul miocardic,insuficienţa cardiacă, accidentele vasculare
cerebrale şi boala vasculară periferică apar tot mai frecvent pe măsură ce RFG scade
(iar prezenţa proteinuriei adaugă un risc suplimentar).
o !!!Transplantul renal scade riscul CV observat în stadiul 5 al BCR
o în BCR hipertrofia ventriculară este frecventă, la fel cum este şi disfuncţia sistolică
sau diastolică
o Hipertrofia ventriculară stângă şi disfuncţia diastolică reprezintă factori de risc de
deces timpuriu la pacienţii cu BCR, comparativ cu populaţia generală.
o Pacientii cu BCR au risc CV foarte inalt, iar complicatiile CV sunt principala cauza
de deces a acestor pacienti. De asemenea riscul de deces prin complicatie CV este
 mai mare decat progresia spre BCR. Riscul CV foarte inalt estecrescut in orice stadiu
al BCR deoarece Albuminuria &

o
 1. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA DIN BCR

Mecanisme:

 Activarea SRAA
 Retentia hidrosalina
 ↑ RVP => ↑ Tad
 ↓ Sintezei de prostaglandine
 ↓ Actvitatii sitemului kinina-kalicreina
 Alterari ale metabolismului dopaminei

- 50 % din pacienti prezinta HTA in momentul diagnosticului si ~70% in stadiul final de

BCR ;
- HTA este rezistenta (adica nu ajunge in tinte cu 3 hipotensoare , dintre care unul diuretic
, medicamente administrate in doze optime);
- Are caracter “non-dipper” : valorile TA cresc nocturn

2. ATEROSCLEROZA ACCELERATA din BCR

Cauze :

 HTA
 Dislipidemia ( BCR are efect dislipidemic);
 Fumatul
 Disfunctia endoteliala
 ↑ stresului oxidative ( prin produsii de glicozilare avansata-AGE ; ↑LDL oxidate)
 ↑ toxinele uremice ( ADMA, hiperhomocisteinemia )
 ↑ activitatii plachetare si nivelului seric al factorului VIII al coagularii
 Scaderea nivelului seric al prostaciclinelor cu rol inhibitor si VD
 ↑ET-1 & scaderea NO

Efecte: Cardiopatie ischemica, AVC hemoragic/trombotica, BAP

3. CALCIFICARILE ARTERIALE din BCR

Se produc fenomene de:

 Ateroscleroza la nivelul intimei vasului

 Arterioloscleroza la nivelul mediei vasului

Mecanisme :

 Alterarea metabolismului fosfocalcic

 HiperPTH secundar => creste Ca2+ intracellular
 Hiperfosfatemia
 Cresterea produslui Ca x PO4
 ↑ FGF-23
 Sinteza scazuta de fetuina ( GLP cu rol inhibitor al calcificarilor vasculare

Consecinte:

 Calcificari vasculare la nivelul intimei si mediei

 Ingrosarea peretelui arterial : INTIMA-MEDIA-THICKNESS
 Cresterea PWV (arterial pulse wave velocity )
  Cresterea rigiditatii vasculare cu cresterea RVP, cresterea TAS si TAD, cresterea
postsarcinii si modificarile adiacent lanivelul cordului

 ARTERIOLOSCLEROZA = leziuni non-obstructive ale mediei arterelor elastice

(hiperplazie si hipertrofie a celulelor musculare netede, fibroza mediei, ingrosarea
mediei)

 SRAA

 endotelina, AGE, podusi de oxidare avansata

 calcificari vasculare (↑ PTH; ↑FGF-23; ↑ P; ↓↓ Ca)

CONSECINTE: ↓↓ elasticitatea peretelui arterial => HTA sistolica dar lipsind reculul
elastic, valorile TA scad rapid in diastola => scade timpul de hematoza la nivel de
microcirculatie:

- Ischemie subendocardica

- Leucaraioza si infarcte mici cerebrale => deficit cognitiv

- Progresia BCR

4. CARDIOMIOPATIA UREMICA
Mecanisme:

- disfuncţia sistolică prin: fibroza miocardică, funcţionarea anormală a miocitelor,

supraîncărcarea cu calciu, hiperparatirodism, deficit de seleniu şi carnitine
[Kumar]
- ischemia
- supraincarcarea cu volum
- SRAA
- SN simpatic
- toxinele uremice
- fistula arterio-venoasă
- acetatul din lichidul de dializă
- aportul de microelemente toxice

Se produc astfel:

1. Insuficienta cardiaca d
2. Aritmii
3. BAV-uri
4. Blocuri de ramura
5. MSC
5.PERICARDITA UREMICA

Poate fi uremica sau asociata unei afectiuni intercurente sau al unei interventii chirurgicale la un
pacient a carui dializa este eficienta

- Element al uremiei severe sau al unei dialize ineficiente

- Aritmiile atriale sunt frecvent asociate
- Reversatul pericardic hemoragic este frecvent asociat;
- Riscul de tamponade cardiaca este crescut. Atentie la adm. Antigcoagulantelor ;
- Se poate remite cu dializa intensiva

Cum se produce ?

- Epurarea ineficienta a produsilor catabolici determina acumularea acestora in diferite

structure ale corpului, implicit in pericard, unde se depune uree si acid uric.
- Mecanisme imunologice => depuneri de CI ;
- MEcanisme toxice ?
- Infectii
- HiperPTH secundar
- La nivelul pericardului se depune uree, acid uric, fibrina, au loc lezuni inflamatorii
ASEPTICE, extravazari de lichidsunt posibile ( seros, hemoragic )

Forme clinice :

o Transudat pericardic
o Exudat pericardic ( lichid seros, hemoragic)
o Pericardtia subacuta constrictive
o Pericardita cronica constrictive

CLINIC:

 Dureri toracice
 Frecatura pericardica la auscultatie
 Asurzirea zgomotelor cardiace
 Insuficienta cardiaca ( prin efectul constrictive, dar in formele tardive, severe )
 Tamponada cardiaca ( complicatie severa )
Factori de risc TRADITIONALI Factori de risc NON-traditionali
HTA Stresul oxidativ
DZ Dimetilarginina asimetrica (ADMA) =
crescuta, are ca rol inhibarea endogena a
sintetazei NO
Dislipidemia Insulinorezistenta
Fumatul Inflamatia
Sexul M Malnutritia
Hiperhomocisteinemia
Infectia cu Chlamydia pneumonia

TULBURARI RESPIRATORII / AFECTARE PULMONARA:

Edem pulmonar uremic prin:

- hiperhidratare;
- insuficienta VS
- Cresterea permeabilitatii capilare
- Evolueaza spre Pneumonie uremica

Pneumonia uremica;

Calcificari pulmonare, difuze si asimptomatice initial, apoi cu fenomene restrictive;

Leziuni pleurale : Pleurita / Pleurezii

TULBURARI GASTROINTESTINALE

Orofaringe -gingivita uremica

-stomatita uremica
Esofag -eroziuni focale
-esofagita de reflux
-Hernie hiatala
-hematoame intramurale
Stomac & Duoden -gastrita
-duodenita
-ulcer peptic
-angiodisplazie gastrica
-intarzierea evacuarii gastrice
-↑hormonii GI: gastrina (↑ in parallel cu
scaderea RFG), CCK, motilina, glucagonul,
VIP, PP inhibitorii gastrice
IS -edem al mucoase
-teleangectazii
-hemoragii
-leziuni ulcerative si pseudomembranoase
necrotizante severe
-cu efectele evidente ale afectarii mucoasei
intestinale: malabsorbtii de principii nutritive,
vitamine, elemente minerale
Colon -teleangectazii
-ulcere colonice
-colita pseudomembranoasa
-perforatii ( cazuri severe)
-constipatia este mai des intalnita la cei ce
efectueaza dializa peritoneala
Ficat -he[atita acuta
-hepatita cronica
-CHC
-acumulare de Fe & Al in hepatocite=>
Hemocromatoza
Peritoneu -ASCITA
Pancreas Hipofunctie a pancrasului exocrin cu
malnutritie,pancreatita;
Cauza:
 hiperPTH secundar
 acidoza
 Nivel plasmatic ↑ al hormonilor
antagonisti GI;
 Amiloidoza (indusa de dializa);
Pancreatita acuta apare mai frecventa
Atentie ! Valorile amilazei serice ↑ x3 , in
absenta bolii pancreatice, datorita scaderii
eliminarii renale ale acesteia ( are GM mare
>200kDa)
TULBURARI ENDOCRINE

↑ nivelului seric ↓ Nivelului seric Afectarea interactiunii H-Rc

STH EPO Insulina
Prolactina CS Glucagon
FSH, LH Vit. D3 PTH
PTH, Calcitonina tiroxina
Gastrina
Insulina, Glucagon
ALDO

NU este afectata axa piutitaro-adrenergica; Cortizol = N

Funcţia glandei pituitare posterioare este normală în BCR (oxitocina, vasopresina)

Este afectata productia de somatomediene (↓)

Este afectata axa pituitaro-gonadala

BARBATI FEMEI
↓ testosteronului Amenoree
↓libidoului Ciclu menstrual neregulat
Oligo/azospermie Infertilitate
Impotenta erectiva ↓libidoului
Impotenta sexuala
Infertilitate

 hipotiroidism - apare cu frecvenţă crescută în BCR datorita alterarii legarii

hormonilor tiroidieni de proteine transportoare precum si pierderilor urinare crescute ale
globulinelor transportoare ale hormonilor tiroidieni

 testele de evaluare ale funcţiei tiroidiene sunt dificil de interpretat la pacientii cu BCR.

! Hormonul de stimulare tiroidiană (TSH) este testul care evaluează cel mai bine funcţia
tiroidiană

 hormon de creştere - Anomalii complexe în secreţia şi acţiunea hormonului de

creştere, determinând tulburări de creştere la copiii uremici (se foloseşte tratament
farmacologic cu hormon de creştere recombinant şi cu factori de creştere
asemănători insulinei)[Kumar]
HIPERURICEMIA

Cauze:

- scaderea epurarii renale

- stari catabolice
- consum crescut de purine
- Medicamente: tacrolimus, diuretice tiazdice, ciclosporina

Masuri

- Alcalinizarea urinii;
- AINS = ineficiente (Nefrotoxice!) => COLCHICINA pt atacul de guta
- MILURIT sau ADENURIC

Urmatoarele 2 complicatii prezentate sunt cele mai importante si mai frecvente, alaturi de
complicatiile cardiovasculare si efectele infiltrarii uremice.

ANEMIA & TMO-BCR ( Tulburarea mineral osoasa din BCR )

ANEMIA din Boala Cronica de Rinichi

Hepcidina= peptid format din 25 AA, produs la nivelul ficatului;

- este o proteina de faza acuta,

- sinteza sa este stimulata de cytokine pro-inflamatorii (Il-6)

ACTIUNILE HEPCIDINEI:

- blocheaza absorbtia intestinala a fierului

- regleaza distributia Fe din depozite (inclusiv macrofage) ;

- Limiteaza degradarea feroportinei ( portita prin care Fe este eliberat in circulatie ) => inhiba
transferul de Fe din hepatocite, enterocite si macrifage spre plasma ;

- Blocheaza eliberarea fierului din depozite (SRE) – -hepatocyte, macrofage

!!! BCR = status proinflamator  BCR asociaza cresteri ale nivelului de HEPCIDINA

Deci anemia se produce prin urmatoarele mecanisme:

 deficit de EPO : mecanismul principal ( EPO este produsa de celulele interstitiale

peritubulare secretante de eritropoetina ; ca urmare a statusului proinflamator si a
modificarilor morfopatologice, aceste fibroblase se transforma in Miofibroblaste,
pierzandu-si capacitatea de a mai secreta EPO ;
 scaderea raspunsului MOH la EPO, prin statusul proinflamator sistemic ;
 partea benefica este ca are loc o deplasare la dreapta a curbei de discoiere a OxiHb, cu
eliberarea mai faacila a O2 la nivel tisular ;
 afectarea MOH, fie prin toxinele uremice, fie prin fibroza secundara hiperPTH ;
 Medicamente ce interfera cu EPO : IECA ;
 Statusul proinflamator cu cresterea nivelului seric de hepcidina si cu scaderea
ofertei de Fe;
 Sd. Uremic afecteaza mucoasa GI cu malabsorbtie consecutiva de principii nutritive,
vitamine, minerale, folat, vit.B12, Fe, din nou cu scaderea ofertei pentru eritropoeza;
 Hemoliza , din cadrul sindromului uremic ( scade durata de viata a eritrocitelor in mediul
toxic uremic) ;
 Pierderi de sange ( in hemodializa, prin sangerari oculte de la nivelul mucoaselor, prin
preleveari repetate de sange, prin disfunctie plachetara ;
 Infectii ;
 Deficit de fier
Deficitul de fier :

Feritina – masurarea a depozitelor de fier din organe ( partea mobilizabila)

TSAT= masura a Fe circulant disponibil pentru eritropeza

Deficit absolut : ↓ feritina, ↓TSAT

Deficit relativ : destul Fe in depozite, dar nu poate fi mobilizabil ( prin ef hepcidinei ): feritna
N/↑, ↓TSAT

Anemia :

- Este in general normocroma, normocitara, nonregenrativa;

- Sideremia, Transferina, Capacitatea de legare a Fe(CTLF), Saturatia transferinei: N /
scazuta prin deficit absolut de fier;
- MOH: reticulocyte N
- Scade durata de viata a eitrocitelor
- Determina scaderea calitatii vietii
- Creste mortalitatea si morbiditatea
- Accelereaza progresia BCR prin a) hipoxie => b) stresss oxidative => c) apoptoza => d)
fibrogeneza

TULBURARREA MINERAL OSOASA din BCR (TMO-BCR)

CRONIC KIDNEY DISEASA – MINERAL BONE DISEASE ( CKD-MBD )

PATOGENEZA

Stadiile incipiente ale BCR: ↓ excretia de fosfat => ↑ fosfatemia => ↑ eliberarea de FGF23 & alti
agenti fosfaturici din osteocyte ca mechanism compensator.

FGF23

 Determina fosfaturie in incercarea de a reduce nivelul fosforului la normal;

 Inhiba alfa 1- hidroxilaza renala cu ↓ sintezei de calcitriol (vit.D3 activata)
 Deci scade capacitatea vit. D activate de a creste abs intestinala de PO4 ;
 Ulterior, nivelul fosfatemiei va ↑ in ciuda FGF23-ului, pe masura ce BCR progrseaza
 Este cel mai puternic predictor independent al mortalitatii in BCR
 Indica importanta unui control optim al PO4 seric inca din stadiile incipient ale
BCR;
 Alte efecte:
 1. Scade secretia de PTH
  2. Stimuleaza hipertrofia venticulara stanga
 3. Scade activarea/degranularea PMN-urilor

Are loc o scadere a nivelul de Calcitriol in organism

Cresc productia de vit D3 Scad productia de vit. D3

- PTH - FGF23
- hipoCa - hiperCa
- hipoPO4 - hiperPO4
- reducerea parenchimului renal
Modificarile biochimice care se produce :

- hipoCa
- hiperfosfatemie
- nivel seric crescut de PTH
- FAL osoasa crescuta ( marker de turnover osos crescut )
Caracteristicile hiperparatiroidismului secundar [Kumar]:

- PTH-ul actioneaza asupa osteocitelor si osteoclastelor=> resorbtie osoasa cu eliberare de Ca pt

a normaliza calcemia

- PTH-ul =>  reabsorbţiei de calciu din tubul proximal

** Prin aceste doua mecanisme organismul încearcă să corecteze hipocalcemia cauzată de

deficitul de 1,25-(OH)2D3 şi de retenţia de fosfat.

- PTH-ul =>  sinteza de 1,25 (OH)2 D3 la nivel renal

- PTH-ul =>  eliminarea urinara a PO4

La fiecare scadere de RFG se mentin nivelurile serice de CasiP in schimbul“

(tradeoff) unui nivel mai crescut de PTH, dar cu impact asupra osului
(osteodistrofierenala).
In cadrul TMO-BCR se produc :

- Modificari biochimice
- Anomalii ale scheletului osos : TMV = turnover + mineralizare + volum
- Calcificari extrascheletice: vase, tesuturi moi;

INVESTIGATII :

LAB :

Calciul :

Scazut : la 50 % din pacienti cu RFG <20 ml/min/1.73

Crescut :

- Aport crescut de Ca
 - Administrare de vitamina D
- hiperPTH sever
- utilizarea de diuretice tiazidice
- lichd de dializa cu conc mari de Ca
- Aluminiu ( chelator de fosfor ) :

Fosforul :

N : in stadiile initiale, dar incepe sa creasca

Hiperfosfatemia apare la scaderea RFG cu aprox. 25% din VN ;

FAL :

-seminifica o activitatea crescuta osteoblastica deci : osteita fibroasa, osteomalacie, leziuni osoase mixte;

Osteocalcina: crescuta => marker de resorbtie osoasa crescuta : osteomalacie ;

Procolagen type 1 : mk de resorbtie osteoclastica

Aluminiu: chelator de fosfat, in dializa;

PTH : crescut

Vit D3: scazuta

FGF23: crescut
Turn over osos crescut: OSTEITA FIBROASA

 indusa de hiperPTH
 fibroza a MOH
 mineralizare normala;

Turn over osos redus: OSTEOMALACIA, BOALA OSULUI ADINAMIC

 asociata cu PTH scazut;

 intoxicatie cu Aluminiu;
 DZ;
 Asociat medicatiei;
 Mineralizarea este scazut, la fel si turnoverul ;

Boala mixta : turnover crescut + mineralizare anormala = majoritatea pacientilor;

1. OSTEITA FIBROASA (BOALA OSOASA HIPERPARATIROIDIANA)

Caracterizata prin:
  Turn over osos CRESCUT;
 Minerailzare REDUSE;
 Volum osos NORMAL / CRESCUT

Mecanisme: Cresterea rezistentei scheletului la actiunea PTH (VN <65 pg/ml , la BCR cu osteita valori >450 pg/ml, dializa chiar
>600 pg/ml) + deficitul de vit. D3;

Clinic: dureri osoasa la nivelul coloanei lombare , soldurlor si mebrelor inferioare

RX :

o Demineralziari osoase de tipul « pepperpot » la nivelul calotei craniene ;

o Resorbtie subperiostala osoasa la nivelul falangelor ;
o Osteopenie si neostoza periostala ;
o Osteoclastom = tumora bruna ;
o Osteoscleroza => aspect de « rugger/rugby jersey » - apare in hiperPTH persistent, si se observa la nivelul coloanei
vertebrale o alternanta intre benziile sclerotice si cele poroase

In stadiile avansate, prin hipersecretia de PTH se produce o hiperplazie marcata a paratiroidelor care vor deveni autonome si vor
secreta PTH indpendent de nivelul calcemiei si vitaminei D => hiperPTH tertiat / autonom ;
2. OSTEOMALACIA – DEFICIT DE MINERALIARE A OSULUI
! Turnover osos redus, mineralizare redusa, volum osos normal

MECANISME
  deficit de vitamina D, HIPOCALCEMIE
 intoxicaţia cu aluminiu
 acidoza metabolică
CARACTERISTICI
  produsul fosfo- calcic
 alterarea sintezei şi maturării colagenului
alterarea cristalizării fosfatului de calciu în hidroxiapatita

RX :
o lărgirea zonelor epifizare la copii
o zone de demineralizare
o densitate osoasă scăzută
o Pseudofracturi (zonele lui Looser)
o protruzie acetabulară
o aspect biconcav al corpului vertebral
o deformări ale oaselor lungi

3. BOALA OSULUI ADINAMIC

! Turnover osos redus, mineralizare normala, volum osos MIC - Formarea de os cât şi reabsorbţia sunt scăzute scheletul
devine inert

MECANISME:

- Supraincarcarea cu vitamina D

- Post paratiroidectomie

- ↑ aportului de Ca (excesul de calciu nu poate fi fixat in os)

- Diabetul zaharat
 - ↓ PTH (frecvent valori de PTH < 100 -150 pg/ml)

- Acidoza metabolica

- Intoxicatia cu aluminiu

Dializa peritoneala (solutiile de DP au calciu↑↑)

BIOLOGIC:

- Hipercalcemia (mai ales dacă aportul de calciu este crescut (excesul de calciu nu poate fi fixat în os)

- Fosfataza alcalină serică este normala

- PTH-ul este scăzut

RADIOLOGIC

- Modificari de OSTEOPENIE

!!! Nici un tratament nu s-a dovedit a fi eficient.

4.LEZIUNI MIXTE : turnover osos crescut, mineralizare redusa, volum osos normal

5. OSTEOPOROZA: mineralizare normala, volum osos mic

- frecvent inalnita la pacientii cu BCR< dupa transplant si dupa administreare de corticoterapie

- DEXA anual
Alte metode de diagnostic ce evidentiaza tulburarile metabolismului fosfoclcic ;

 RX tesuturilor moi ;: calcificarie xtroasoase, ale arterelor ; calcificari valvulare;

 Technetium pirofosfat Tc99-metilen difosfonat;
 Metode cantitative: DXA, CT, RMN ;
TRATAMENTUL TMO-BCR :
Obiectivele tratamentului :

 Pastrarea nivelului seric al Ca si P in limite normale pe masur ace BCR progreseaza ;

 Pacienti BCR stadiul 5, cu dializa, se recomanda ca PTH < 2-3xVN ;
 Mentierea Turnoverului osos => pentru a se evita instalarea bolii osoase adinamice ;
 Evitarea instalarii calcificarilor vasculare & valvulare
 Scaderea fosfatemiei (fara a mai creste calcemia suplimentar)
 Mentinerea calcemiei serice normale

1. Reducere fosfatemiei

- Dieta hipofosfatemica (nerecomandata singura);

- Chelatori de Fosfor
 Sunt pe baza de Al ( istoric , eficienti, dar cu efecte adverse ce determina acumularea Al in tesutul osos cu
agravarea patologiei)
 Pe baza de Ca: cu administrare in TMO cu hipocalcemie ; se evita in formele hipercalcemice ;
 Non-calcici : SEVELAMER (atenueaza calcif vasculare si scade colesterolul)
 Trat. Cu chelatori are aderenta scazuta;
- Chelatori intestinali de Fe: carbonatul Sevelamer, carbonatul lanthanum, acetat de Ca, carbonat de Ca ;
- TENAPANOR ;

2. Cresterea calcemiei
- Dieta
- Chelatori de fosfor pe baza de Ca : acetat de Ca, carbonat de Ca ;
- Suplimentare cu vitamina D ;

- Corectia deficitului de “substrat” de vitamina D-produsi non-activi de vitaminaD-colecalciferol-Detrical;

ergocalciferol
- Deficit de hidroxilare la nivelul 1alfa in rinichi1alfa hidroxi VitaminaD (alfa calcidol-AlphaD3)
- Deficienta rinichiului de a produce 1,25(OH)D3 hiperparatiroidism secundar; necesara suplimentarea cu
1,25 hidroxivitaminaD (calcitriol-Rocaltrol)
- Alternativa: analogiide vitaminaD (paricalcitol-Zemplar)

3. Tratamentul cu vitamina D

- Se poate incepe prin a se adminitstra 0.25 micrograme / zi de alfacalcidioil ;

- Efecte benefice in : scaderea fosfatemiei, cresterea calcemiei, scaderea produsului Ca x P, controlarea
hiperPTH secundar;
- Activatori selectivi ai receptorului de vitamina D : oral sau i.v. PARICALCITIOL ; cu impact minima
supra nivelului calcemiei ;
- Calcimimetice : CINCALCET : scade PTH, scade Ca seric, dar nu s-a dovedit eficient in scaderea
mortalitatii P dializati;
-
4. Paratiroidectomia
- Se allege in imposibilitatea controlului medicamentos al celor 3 variabile: Ca, Fosfor, PTH;
- Indicata si in caz de : fracturi, calcifilaxie, dureri osoase, prurit ;
- Totala, de cele mai multe ori + hungry bone syndrome postoperator ;
TRATAMENTUL BCR

 Prevenirea si incetinirea progresiei

BCR ;
 Dieta
 Evitarea medicamentelor nefrotoxice +
ajustarea dozei altora;
 Modificarile HE : K , Na
 Modificarile acidobazice ;
 Tratamentul Anemiei
 Tratamentul TMO-BCR ;
 Tratamentul complicatiilor
cardiovasculare
 Management infectiilor
 Dializa
 Transplant renal

1. Tratamentul igieno-dietetic ;
- Repaus la pat ;
- Precautie la administrarea oricarui medicament ;
- Contraindicarea vaccinarii la P nedializati ( exceptie : HBV)
- Evitarea procedurilor chirugicale ;
- Protectia patului vascular ;
- Renuntarea la fumat ;
- Evitarea altor factori de risc CV/de progresie spre BCR ;
- Scaderea in greutate
- Evitarea sedentarismului ; Activitate fizica >150 min/saptamana

Dieta: regim hipolipidic + hipoproteic ( dar usor);

  calorii : 30-35 kcal/kg/zi

 carbohidraţi : 340-460 g/zi

 lipide : 80-90 g/zi

 proteine :regim hipoproteic

o ↓ fosfatemia

o ↓ depozitele de calciu şi fosfaţi în rinichi

o ↓ sarcina osmotică în nefronii restanţi

Aport proteic 0.8 g/kgc/zi daca eRFG < 30 ml/min/1.73m2

Daca exista risc de progresie a BCR aport proteic < 1.3 g/kgc/zi

ATENTIE: de evitat malnutritia proteica (risc CV ↑↑↑)

KDIGO – 2012

2. Tratamentul tulburarilor HE ( apa, Na, K,)

 calcularea bilantului hydric: diureza + perspiratia insensibila (500-700 ml/zi)
+ alte pierderi ( greturi, varsaturi ) , febra (500ml/1grad *C >38*C)
 aportul de NaCl: restrictie in ICC, HTA, Sindrom nefrotic ;
- deficit de Na (mEq/l) = 10 x 0.6 x greutate (formula actuala)
! NU corectam Na > 8-10 mmol/L in 24 ore (risc mielinoliza pontina =>
tetraplegie
 tulburari ale K :

hipoK+ :

 deficit K (mEq/l) = (Ki - Kr) x 0.3 x greutate

 administrare KCl oral

 perfuzii cu KCl 7.4%

hiperK+ : in functie de severitate

  scaderea aportului de K+ ;
 diuretice de ansa (Furosemid)
 Rasini schimbatoare de ioni ( Polistiren sulfonat de Na sau Ca)
 Glucoza hipertona 10% + Insulina AR 10 UI + NaHCO3 conform
deficitului
 GLuconat de Calciu 10-30 ml
 Citrat, acetat de Ca
 Agonisti beta2

 Hemodializa, hemofiltrare

3. Acidoza metabolica
- Este o complicatie a BCR, dar si un factor important de progresie ;
 Dieta hipoproteica => profilaxia acidozei ;
 NaHCO3 8,4 % = BE x 0,6 x GC : 1/3 din doza in 24h;
 Corectie progresiva: inaintea alcalinizarii, se adm. O mica doza de
Gluconat de Ca i.v pentru a preveni convulsiile ;
 Forme severe : citrat de Calciu (Acetolyt), NaHCO3

4. ANEMIA :

Deficitul de fier poate fi fie relativ (prin prezenta rezervelor de Fe, dar
incapacitatea lor de a fi puse in uz), si absolut (prin absenta de Fe)

 păstrarea unui nivel adecvat de hemoglobină

+ eritropoetină
+ transplant renal
+ transfuzii sanguine

Corectarea unor factori ce pot interfera sau pot impiedica răspunsul la

eritropoetina

- deficit de fier
- deficit de acid folic
 - infecţii
- acidoză metabolică
- hiperparatiroidism
- eliminarea toxinelor uremice prin dializă

Tinta: 10-12 mg/dl

Se administrea Fier oral/iv +/- ASE (agenti stimulatori ai Eritropoezei);

Cand se administreaza Fe ?

 TSAT <20% sau Feritina <100 ug/L

 Tinta: TSAT 20-30%; Feritina >400 ug/L

De ce? Tratamentul are drept scop atingerea tintei Hemoglobinei, fara a se

administra ASE/sau sa se administreze mici doze de ASE)

 Fe iv daca depozitele sunt goale (deficit absolut;TSAT<20%; feritina<100)

 Fe iv daca nu ai raspuns la Fe oral sau ai efecte adverse la Fe oral
 Fe iv daca poti organiza adm sigur si cu costuri acceptabile
 Fe iv daca doresti raspuns rapid, efecte adverse mai putine si complianta
crescuta
 Severitatea deficitului
 Acces venos
 Raspuns prealabil la administrare orala
 Efecte adverse anterioare
 Complianta
 Cost

Atentie la administrarea Fe;

 Reactii alergice: monitorizare 30-60 min

 Nu se adm Fe i.v. in puseu infectios / infectii sistemice acute deoarece Fe
creste stresul oxidative si reprezinta totdata si substrat pentru infectii ;
 Acumulare tisulara;
Tratamentul cu Eritropoetina/Agenti stimulatori ai Eritropoezei

o alfa-eritropoetina
o beta-eritropoetina
o darbopoetina
o EPO pegylate;
o CERA=Continuous eritropoetin receptors activators;
 Trat se administreaza iv/sc;

 ASE pot fi administraţi subcutanat sau intravenos,

 INITIERE tratam:

doze de 50 U/kg/sapt pentru eritropoetina-α de 3x/ săptămână,

sau 30µg 1x/ săptămână pentru darbepoetina.

 Hb este monitorizata la fiecare 2 săptămâni, iar doza de menţinere va fi

ajustată pentru a obţine o valoare ţintă a hemoglobinei de 10-12 g/dL

Efecte ADVERSE:

 30% din pacienti dezvolta HTA  ! Monitorizare TA în primele 6 luni,

dacă TA creşte => terapie hipotensoare

 Strokes ;

 Tromboze vasculare

 Evenimente CV ;

 Complicaţii rare ale ASE: encefalopatia, cecitate corticală tranzitorie

Mecanismele implicate in HTA: cresterea Hb =>>

 creste rezistenţa periferică

 scade vasodilataţia indusa de hipoxie
 creşte vâscozitatea sangvina.
Cand se administreaza EPO ?

 cand am corectat celelalte cauze ale anemiei;

 Hb<10mg/dl

Cand NU se administreaza EPO ?

 Pacienti cu istoric de AVC

 Pacienti cu malignitati in antecedente/actuale;

EPO se administreaza individualizat la peste >11.5 mg/dl, pentru cresterea calitatii

vietii, dar nu se adm la >13 mg/dl ;

REZISTENȚA LA EPO = pacienţii care nu răspund la doze de 300 U/kg

epoetină- α pe săptămână
Beneficii:

- cresterea calitatii vietii

- Creşte toleranţa fizică
- Ameliorează funcţia sexuală şi cognitivă la pacienţii dializaţi
- Imbunatateste functia cardiaca şi determină regresia hipertrofiei
ventriculare stângi
- Scade nevoia de transfuzii ;
- ATENTIE ! Prin evitarea transfuziilor sangvine, este minimalizat
riscul de sensibilizare la antigenele HLA, ceea ce ar putea complica
un posibil viitor transplant renal. !!! (ATENTIE orice transfuzie cu
produse biologice constituie contraindicatie pentru transplantul renal
in urmatoarele 6 luni – 1 an – datorita aloanticorpilor

5. Tratamentul TMO-BCR : prezentat mai sus

 6. Tratamentul compicatiilor CV : HTA. Cardiopatia uremica, Pericardita
uremica

HTA din BCR:

- Frecvent rezistenta la tratament ( minim 3 hipotensoare) ;

- Dipper ( cu cresterea val. Nocturne)
- HTA de halat alb
- HTA mascata ( crescuta la domiciliu, mascata la cabinet)

Scaderea TA cu o tinta a TAS < 120 mmHg se asociază cu:

 ↓ mortalitatea generala

 ↓ mortalitatea cardiovasculara

 ↓ rata evenimentelor cardiovasculare: AVC, IMA

 ↓ progresia spre BCRT

 ↓ rata de degradare cognitiva si riscul de dementa

!!! Controlul strict in tinta a valorilor TA, DAR cu INDIVIDUALIZAREA valorilor tinta si cu
PRECAUTIE la:

- Varstnici > 85 ani

- BCR std G4 si BCR std G5

- Diabet zaharat
 - Pacienti cu HTA de “ halat alb”

“KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic
Kidney Disease – 2021”

Tratament al HTA:
-dieta hiposodata: 80-100 mEqNa+ / zi

-IECA & BRA

-diuretice (Furosemid)

-BB

-BCC

-VD: Hidralazina, Minoxidil

-alfaBlocante: Prazosin, Doxazosin

-Aliskiren

BCR stadiile 1 , 2 ,3 ,4 BCR Stadiul 5

o regim hiposodat o regim hiposodat
o IECA (ATENTIE K seric DACA o reducerea aportului de lichide
RFG< 30 ml/min/1.73m2) o diuretice de ansa/ultrafiltrare (BCR-5D)
o BRA (ATENTIE K seric DACA RFG< o orice categorie de hipotensoare cu
30 ml/min/1.73m2) exceptia : IECA si BRA – daca
o diuretice de ansa pacientul NU este inca dializat
o blocanti ai canalelor de calciu

Cardiomiopatia uremica determina insuficienta cardiaca

Ce se administreaza? Dializa / Predializa ?

Predializa : digitala (atentie mare, in functie de RFG)

Dializa: agenti VD; metode de reglare a volumului : hemodializa/hemofiltrare

 antiaritmice ;
 pentru BC : nitrati, Aspenter (Atentie aici) ;
Pericardita uremica :

Indicatie majora de initiere a dializei ;

La pacientii dializati, daca apare pericardita uremica, desi se intampla rar, se creste frecventa
acestor sedinte ;

Chirugical, in complicatii : tamponada, pericardita cronica, pericardita constrictiva, cand se

efectueaza pericardiocenteza, sau pericardiotomie

Tratament hipocolesterolemiant: statine

Antagonismul SRAA : IECA/ BRA; antialdosteronice–in special la DZ sauPrUrie+

Atentie la creatinine si K! Determinarea creatininei si K la 7 si 14 zile dupa introducere (se
suprima daca creatinina creste cu > 30% fata de valoarea de baza sau daca K >VN, repetat);

7. Tratamentul diabetului

ADO : inhibitori de SGLT-2, Metformin, doar daca RFG>30ml/min/1,73m2

HbA1c<7%

Ulterior: insulina

8. Scaderea proteinuriei:
- IECA & BRA au un efect benefic asupra functiei renale, si determina
scaderea proteinuriei
-  La care se adauga dieta hipoproteica, dar nu sever hipoproteica, ci usor
hipoproteica
 9. Managementul infectiilor & medicamentele nefrotoxice
NU necesita ajustarea dozei Necesita ajustarea dozei Potential nefrotoxice
o penicilina G o tetracicline o amfotericina B
o ampicilina o lincomicina o cefalotina
o piperacilina o clindamicina o streptomicina
o oxacilina o Vancomicina o kanamicina
o doxiciclina o chinolonele ( cu o amikacina
o cefalosporine exceptia o gentamicina
o eritromicina MOXIFLOXACINEI o tobramicina
o rifampicina (Avelox) – se elimina
o cloramfenicol hepatic – nu va fi utila
o miconazol in tratamentul ITU)
o Ketoconazol o trimetoprim-
sulfametoxazol
o nitrofurantoin

DH-CCBs = blocante canale de calciu dihidropirimidinice ;

ND-HCCBs = blocante ale canalelor de calciu nondihidropirimidinice

DIALIZA : soon 