LAWRENCE

CAPITOLUL 1 EVALUAREA SI MANAGMENTUL

PEROPERATOR AL PACIENTULUI CHIRURGICAL

Evaluarea preoperatorie
Scopul evaluarii preoperatorii este estimarea abilitatii pacientului de a raspunde la acesti factori
de stress in perioada postoperatorie.
Complicatiile peroperatorii sunt (de obicei) rezultatul esecului din perioada preoperatorie de a
identifica
-patologia preexistenta a pacientului
-maximiza starea de sanitate a pacientului
-evalua cu acuratete riscul perioperator
Explorarile paraclinice avansate se folosesc, in principal pentru confirmarea suspiciunii clinic

Teste screening si consulturi de specialitate

Screening de rutina al hemoglobinei se realizeaza doar la pacienti cu
Procedure associate cu pierderi sanguine mari(>500mL)
Anemie de cauza necunoscuta
Istoric de -anemie
-neoplazie
-insuficienta renala
-cardiopatie
-diabet zaharat
-sarcina
Evaluarea ionogramei si a creatininei pentru cei cu istoric medical/examinare clinica
sugereaaza o patologie cronica
-diabet zaharat
-hipertensiune arteriala
-boala cardiovasculara
-renala
-hepatica
-risc de a pierde lichide sau electroliti (terapie diuretica de lunga durata, varsaturi
persistente)
-persoanele in varsta prin riscul crescut de deshidratare cronica

Efectuarea sumarului de urina doar pacientilor cu

-simptome de tract urinar
-istoric de boala cronica de rinichi
-supusi procedurilor urologice
Consultul de specialitate poate fi necesar pentru a optimiza statusul pacientului pentru
diminuarea riscului perioperator.
Scopul nu este de a contraindica interventia ci de a stabili gradul de risc preoperator si de a
formula recomandari privind cel mai bun mod de pregatire a pacientului in vederea operatiei si
a ingrijiirlor postoperatorii
Dupa determinarea riscului echipa chirurgicala discuta cu pacientul.
Consultul postoperator cand apar complicatii neasteptate sau cand pacientul nu raspunde la
masuri initiale generale de gestionare

1.Evaluarea cardiaca
Raspunsul la stresul chirurgical include:
-o crestere a nivelului plasmatic de catecolamine ca efect al durerii si anxietatii asociate
=> creste necesarul de oxigen la nivel miocardic
-supresia sistemului fibrinolitic cu predispunerea pacientului la tromboza
Ischemia miocardica, secundara bolii coronariane, poate duce la scaderea perfuziei in anumite
segmente miocardice crescand riscul de ischemie in contextul unui stres aditional
!necesitatea chirurgiei de urgenta poate modifica raportul risc/beneficiu si poate modifica in ce
masura evaluarea cardiologica preoperatorie e posibila.
ECG: la pacientii cu comorbiditatii semnificative precum:
- Boala arteriala coronariana
- Aritmii importante
- Boala arteriala periferica
- Boli structurale cardiace
Precum si la pacientii supusi unei operatii cu risc inalt.
Continuarea prin echocord sau test de efort la pacientii cu risc inalt si functie cardiaca
scazuta sau nedeterminata.
La cei cu risc scazut ce urmeaza sa faca operatii non cardiace sau cu risc inalt si capacitate
functionala ar putea sa nu necesite o evaluare amanuntita cardiaca.

2.Evaluarea pulmoanara
Incidenta raportata a complicatiilor postoperatorii pulmonare este de 2-9% in funtie de tipul complicatie. Este
comparabila cu cea a complicatiilor postoperatorii si are un impact negativ asupra morbiditatii mortalitatii si a
duratei de spitalizare.

Evaluarea pulmonara preoperatorie are ca scop de a identifica pacientii la risc pentru complicatii si dizabilitate pe
termen lung. ! In general, Rx toracic si a testelor functionale pulmonare nu este necesara

Rx se indica

-pacientiilor ce urmeaza sa efectueze interventii intratoracice

-pacientilor ce prezinta semne si simptome de boala pulmonara activa

Testele specializate sunt rezervate pacientilor cu risc semnificativ sau interventii cu risc relativ mare de
complicatii pulmonare

Factorii de risc sunt atribuiti: pacientului sau interventiei chirurgicale.

Factorii de risc ce tin de pacient includ:

-varsta

-boala pulmonara cronica

-dependenta de tutun

-insuficienta cardiaca congestiva

- -dependenta functionala

-si clasa ASA

 ASA nu a fost elaborata pentru prezicerea riscului operator dar rata complicatiilor
pulmonare postoperatorii creste in paralel cu clasa ASA.
Factori modificabili ce pot scadea riscul complicatiilor:
-incetarea fumatului cu minim 6 saptamani inainte de chir.
-antrenarea musculaturii inspiratorii
-terapie bronhodilatatoare
-antibioterapia pentru infectii preexistente
-administrarea de CS la pacientii astmatici.

3. Pacienti cu disfunctie renala.

BCR in stadiu terminal indica necesitatea dializei, 15% din populatie
LRA prerenal, renal si postrenal
Perioperator cea mai frecveta cauza este NTA (necroa tubulara acuta<- renala)
Riscul de LRA este de aproxiamtiv 1%
Factori de risc
-varsta -boala vasculara periferica
-istoric de boala renala -diabet zaharat
-FE VS <35% -chirurgie de urgenta
-index cardiac <1.7L/ml/m2 -tipul interventiei
-HTA -BCR

Tipul cu cel mai mare risc sunt:

-chirurgia arterelor coronare
-chirurgia cardiaca valvulara
-chirurgia anevrismului aortic
-transplant hepatic;
Managmentul perioperator atent poate reduce rata complicatiilor la pacientii cu afectare renala
acuta sau cronica.
 Anemie normocroma normocitara cronica, frecv la BCR este de obicei bine tolerata.Cu
toate acestea stresul aditional si cresterea necesarului de oxigen pot avea efecte negativ.
Raspunsul imun este deficitar si astfel creste riscul de complicatii infectioase
BCR-isti sunt purtatori de patogeni cu transmitere sanguina si dezvolta Ac in urma
transfuziilor multiple, situatii care pot intarzia semnificativ testare si screeninugul produsilor de
sange.
Coagulopatia cronica secundara heparinizarii precum si coagulopatie asociata uremiei
pot creste pierderea de sange in timpul operatiei sau in perioada postoperatorie. Evaluarea
coagularii este utila pentru identificarea deficitelor intrinseci.
DDAVP( D-desamino arginin vasopresina) stimuleaza eliberarea f. vW din celule
endoteliale. Astfel DDAVP poate fi utilizat preoperator in gestionarea trombocitopatiei din
cadrul BCR.
Cantarirea zilnica si monitorizarea bilantului hidric sunt esentiale. Mentinearea euvolemiei si a
perfuziei renale este principala tinta in managmentul perioperator al pacientilor cu BCR/IRA.
Evitarea hTA si administrarea cu precautie a medicamentelor pot preveni agravarea IRA.
Medicamentele trebuie ajustate frecvent in baza gradului de afectare renala.
Opioidele se pot acumula la pacientii cu BCR -> risc inalt de depresie respiratorie. AINS sunt
contraindicate din cauza efectelor nefrotoxice.
Chirurgia electiva poate fi realizata in siguranta la acest grup de pacienti deorece:
-managmentul hidric adecvat poate fi ghidat cu precizie de monitotorizare invazive
( presiune venoasa centrala, doppler esofagian).
-electrolitii potasiu, calciu,magneziu, fosfor trebuie monitorizati. Consultarea unui
farmacist clinicean este indispensabil pentru ajustarea dozelor.
-functia renala este masurata periodic prin bilant hidric si markeri specifici (creatinina si uree)
Dializa renala poate fi necesara cand pacientul nu isi poate gestiona propriul echilibru hidric sau functia
de detoxifiere. Exemple sunt:

-supraincarcare de volum cu ICC la un pacient anuric

-hiperkaleima amenintatoare de viata

-acidoza refractara

4. PACIENTUL CU DISFUNCTIE HEPATICA

Traditional disfunctia hepatica este intalnita la pacientii cu hepatita alcoolica sau hepatita virala
cronica dar a aparut NASH ce e cea mai frecveta.
Efectuarea preoperatorie a testelor biochimice de rutina pentru evaluarea functiei hepatice la
pacientii asimptomatici fara F.R sau fara modificari fizice nu este recomandata.
Cand se suspecteaza o afectiunea hepatica in urma examenului clinic sau de laborator,
evaluarea ficatului trebuie aprofundata si trebuie sa includa teste biochimice si serologice
pentru hepatita virala, hepatita autoimuna si boli metabolice dar si imagistic prin echo, RMN sau
CT.

Desi testele sunt suficiente biopsia hepatica ramane gold standard pentru diagnosticul si stadializarea
bolii hepatice.

Mortalitatea pacientilor depinde de :

-gradul disfunctiei hepatice

-tipul interventiei chirurgicale

-prezenta comorbiditatilor

Cand

Sunt absente pacientii cu patologie cronica hepatica

trebuie sa urmeze o evaluarea preoperatorie minutioasa

iar functia hepatica trebuie optimizata inainte de interventie

Din cauza riscului, la pacientii cu afectiuni hepatice avansae ar trebui evitate interventia chirurgicala.

IN cei cu ciroza hepatica clasifcarea CHILD PUGH si SCORUL MELD

C-P se coreleaza cu frecventa complicatiilor postoperatorii

-insuficienta hepatica -insuficienta renala
-agravarea encefalopatiei -hipoxia
-hemoragie -ascita
-infectia
In general chirurgia electiva este bine tolerata de Child A, posibila cu pregatire de Child B (cu
exceptia celor care trebuie supusi rezectiilor hepatice extinse sau chirurgiei cardiace) si este
contraindicata la Child C
Scorul MELD se bazeaza pe
-nivelul seric al bilirubinei
-nivelul seric al creatininei
-INR
In colecistectomie MELD < 8 mortalitate 0%, MELD>8 mortalitate 6%
In chir ortopedic, chir cardiovasculara MELD <=7 mortalitate 5, MELD 8-11 10% si MELD 12-15
25%
Pacientii cu patologie hepatica avansata au risc crescut de a dezvolta ascita ce cauzeaza
-creste riscul de dehiscenta si de eventratii

-in volum crescut poate afecta ventilatia si poate compromite functia respiratorie

Ascita poate fi drenata dar se reacumuleaza in cateva zile.

Controlul preoperator cu diuretice si TIPS este recomandat. Terapia medicala pentru ascita presupune
restrictie sodata pana la maxim 2g/zi alaturi de combinatie spironolactona si furosemid.

Factorul etiologic care sta la baza disfunctie, in majoratitatea cazurilor este alcool, deci perioperator,
acesti pacienti prezinta riscul de a dezvolta sindromul de sevraj etanolic. Pacientul alcoolic este protejat
de simptomele de sevraj prin administrarea adecvata de sedative. Debutul sevrajului apare intre ziua 1 si
ziua 5. Simptomele majore sunt maximale in ziua 3 dar pot aparea si la 10 zile.

Acestea sunt:

-halucinatii -agitatie

-tremor -tahicardie

Daca sunt instituite profilactic , benzodiazepinele pot preveni simptomele majore de sevraj.

Netrat, delirium tremens are o rata a mortalitatii postoperatoii de pana la 50%. Acesta scade la <10%
daca e tratat adecvat.

Pacientii sunt la risc de sangerare abundenta ce poate fi atribuita

-scaderii productiei factorii d ecoagulare prin sdr hepatopriv

-depletia depozitelor de vitamina K prin malnutritie sau scaderii absorbitie intestinale

-anomalii trombocitare atat de numar cat si de functie <- ce apar prin sechestrare splenica
indusa de HTPsi prin supresie medulara indusa de alcool.
Pacientii au risc crescut de malnutritie protein-calorica iar pacientii cu patologie hepatica colestatica
sunt la risc de malabsorbite al vitaminelor liposolubile.

Patologia hepatica alcool-indusa asociaza frecvent deficit de folati si tiamina si niveluri scazute de
potasiu si magneziu. Se recomanda administrarea de acesti electroliti pentru prevenirea tulburarilor
metabolismului glucidic si a artimiilor cardiace. Sindromul Wenicke Korsakoff (ataxie, oftalmoplegie,
confuzie) se poata instala daca tiamina nu este administrata inaintea glucozei

5.PACIENTUL DIABETIC
Controlul glicemic este mentinut prin echilbrul dintre insulina si hormoni de contrareglare:
glucagon, adrenalina,cortizol, HGH. Stresul chirurgical induce un raspuns neuro-endocrin cu
eliberare de hormoni de contrareglare care determina
-rezistenta periferica la insulina
-cresterea productie de glucoza hepatica
-scadearea productiei de insulina
cu tendinta la hiperglicemie si chiar cetoacdioza.
Amploarea acestui raspuns depinde de complexitatea interventiei chirurgicale si de natura
complicatiilor postoperatorii. Atributia chirugului este de a mentine euglicemia.
Evaluarea preoperatorie include
-aprecierea controluli metabolic
-apreciarea complicatiilor (cardiovasculare, neuropatie vegetativa, nefropatie)
Gastropareza cauzata de neuropatia vegetativa poate intarzia evacuarea gastrica si poate
creste riscul de aspiratie. Este sugerata in istoric de plenitudine postprandiala prelungita si
constipatie. Clapotajul gastric, atunci cand ar trebui sa fie gol, sugereaza gastropareza.
Riscul infectios al pacientului diabetic este semnificativ prin
-hiperglicemia influenteaza negativ sistemul imunitar, in special fagocitara.
-fluxul sanguin redus cu patologie vasculara incetineste vindecarea plagilor.
Frecvent afectarea vaselor mici se extinde profund in tesut, crutand tegumentul, precum un
con cu baza la periferie. Pentru diabetic un panaritiu sau o plaga minora a piciorului/mana care
pot duce la amputatie sau deces.
La diabetici insulino-necesitant este indicat ajustarea dozelor de insulina
-compensarea perioadelor de restrictie alimentara
-perioadelor de hiperglicemie ca raspuns de stres determinat de boala , chir sau trauma.
Cei controlati prin DZ orale sau prin dieta pot necesita insulina in perioada perioperatorie.
Infectiile pot determina hiperglicemie sau chiar cetoacidoza, iar in exces poate produce
hipoglicemie.
Managmentul perioperator
insulina: disponibila sub mai multe forme
insulina rapida/scurta durata: se opresc cand pacientul nu se mai alimenteaza
preoperator, de obicei la miezul noptii in ziua de dinainte
insulina intermediara/lunga se administreaza 2/3 din doza seara in noaptea de
dinainte si ½ din doza diminetii.
cu durata lunga se opresc cu 48-72h inainte de interventie, cei cu scurta durata
in noaptea interventiei.
metoda este discutabila dar trebuie sa:
mentina controlul glicemic adecvat, fara hiper/hipo glicemie

previna tulburarile metabolice

usor de inteles si de admnistrat

un aport de glu 5% sa ajunga la 10g glucoza/ora

Scopul este mentinea glicemei la valori intre 120 -180 mg/dL, la limita superioara a
intervalului

Scala proportionalitatii in administrarea subuctata este metoda standard. Alternativ se

poate da prin infuzie 1-3 UI pe ora pentru cei instabili glicemic.

postoperator trebuie acordata atentie atat la glicemie cat si la aportul carbohidrat.

Cetoacidoza diabetica (CAD) atat in cazul pacientilor Dz 1 cat si Dz II. Poate fi usor trecuta cu
vederea doerece poate mima ileusul postoperator. Se manifesta prin greata, varsaturi, distensie
abdominala asociata cu poliurie. O glicemie <250 nu exclude riscul de dezvoltare de CAD. CAD NU
depinde de valoare glicemiei, ci de absenta insuliniei.

6.PACIENTUL CU INSUFICIENTA ADRENALA

Efectele adverse ale glucocorticoizilor a deterimnat reconsiderarea terapiei preoperatorii.
Complicatiile includ:
-cresterea suspectibilitatii la infectii
-afectarea vindecarii tisulare
-modificari ale metabolismului glicemic.
7. Pacienta insarcinata
Numeroase modificari anatomice si fiziologice altereaza:
Uterul marit de volum deplaseaza viscerele abdominale si poate modifica localizarea
durerii
Poate comprima vena cava inferioara si poate scadea intoarcerea venoasa
Poate produce sau exacerba boala hemoroidala la 1/3 din gravide
Insuficienta venoasa a membrelor inferioare si starea de hipercoagulabilitate asociate
cresc riscul accidentelor tromboembolice mai ales cand este recomandat repausul
frecventa caridaca, volum bataie, volum plasmatic cresc.
volumul eritrocitare creste dar disproprotionat, ce duce la scadere a hematocritului
Poate masca pierderile de sange sau poate intarzia semnele clinice tipice de hipovolemie, in
special dupa trauma, cand homeostazia mamei este mentinuta cu pretul scaderii perfuziei
uterine.
leucocitoza asociata sarcinii reduce utilitatea acestei analiz
Frecventa respiratorie si volumul curent sunt crescute, scazund presiunea partiala a C02,
in ciuda reducerii capacitatii reziduale functionale si a volumului rezidual prin reducerea
mobilitatii diafragmatice secundara uterului marit.
Postoperator riscul de atelactazief si alte complicatii pulmonare este crescut.
Majoritatea acuza simptome de GER(D), dar cauza principala este evacuarea gastrica
intarziata din cauza progesteronului, ce reduce contractilitatea m. netezi. Greturile si varsaturile
sunt frecvente in t.I. si pot fi confundate cu afectiuni G.I.

Este indicat de evitat chir dar daca este necesar, in t. II, cand riscul de avort spontan este
minim, si travaliul prematur este cel mai mic. Declansarea travaliului si decesul fetal sunt
declansate de patologia existenta si nu de anestezie. Laparo poate fi facuta in siguranta in tII
1/14 din sarcini se complica cu traume deci fiecare femeie fertila un test de sarcina.
Resuscitarea fetala necesita atentie sporita:
-prezervarea volumului sanguin matern
-oxigenarii materne
-monitorizarea fetala precoce este esentiala.
Paraclinic pentru diagnostic trebuie recomandate si nu evitate de teama efectului teratogen.
In caz de trauma se recomanda exploarare chir in caz de :
-hemoragie intraperitoneala
-traumatism al organelor cavitare
-plaga penetranta abdominala
-injurie uterina sau fetala.
15% din feti mor post trauma severa. Dezliprea prematura de placenta poate apararea dupa
trauma minora fara sangerare. Uter dur > ca varsta gestationala ridica suspiciune de ruptura
de placenta. CID este o complicatie de rau augur, ce apare in decurs de ore de la dezliprea de
placenta sau embolie de lichid amniotic.
Mamele Rh- se sensibilizeaza la cantitate mica de sange Rh+ fetal. De aceea, toate
gravidele Rh- au suferit o trauam trebuie sa primeasca Ig-antiD (exceptie cand e minor si e la
distanta).

8. PACIENTUL GERIATRIC
Varstnicii au o rezerva functionala mai mica decat tinerii. Sunt frecvent sunt medicatie ce altereaza
raspunsul fiziologic ( b-bloc) sau care moridica raspuns la chir (warfarina, antiagregante ...).

Decizie dificila este stabilirea indicatiei unei interventii agresive. Discutiile sunt la fel de
importante ca anamneza. Uneori ingrijirile medicale se centreaza pe controlul durerii si nu pe
prelungirea supravietuirii.

Trebuie purtata o conversatie ce pune in balanta partile pozitive si partile negative a diferitelor
proceduri terapeutice in vederea stabilirii de comun acord a unui plan de actiuni.
MANAGMENTUL OPERATOR
Consimtamantul informat
Increderea se castiga cel putin partial, prin discutia onesta cu bolnavul si familia sa privind
optiunile de tratament si consecintele acestora. Dupa ce se identifica cea mai probabila
afectiune si factorii de risc favorizanti ai acestaia medicul trebuie sa stabileasca mai multe
strategii de diagnostic si tratament. Pacientul si chirurgul trebuie sa decida impreuna care este
cel mai bun parcurs diagnostic si terapeutic.
Acordarea consimtamantului informat este un proces, nu un moment sau o formalitate. Acesta
este procesul prin care pacientul si chirurgul stabilesc de comun acord un plan de actiune.
Consimtamantul informat difera de formularul de consimtamant. Formularul reprezinta un
document legal care consemneaza rezultatul discutilor dintre medic si pacient. Acest document
poate proteja medicul curant impotriva posibilelor acuzatii aduse contra sa.
Exista situatii in care pacientul nu poate lua decizii pentru propria persoana si medicul cauta pe
cineva care ar putea vorbi in numele sau, de obicei, membrul familiei cu cel mai apropriat grad.
Directiva in avans este reprezentata de documente legale care informeaza furnizorii de servicii
medicale cu privire la dorintele pacientuli referitoare la nivelul de ingrijire dorit, in cazul in care
acesta nu isi poate exprima dorintele. Majoritatea bolnavilor doresc „status functional
rezonabil”. Directiva in avans are rolul de informa asupra perspectivei pacientului in cauza.
In final, exista situatii in care ingrijirile medicale sunt imediat necesare. In aceasta situatie
medicul isi aminteste ca actiunile sale trebuie facute in interesul pacientului si ca datoria lui
principala este de a imbunatati viata bolnavului. Toate actiunile vor fi facute cu loialitate si
respect fata de pacient.

Documentatia
Exista 3 obiective principale ale foii de observatie:
-de a consemna intr-un singur loc accesibil toate informatiile privind statusul pacientului
si rationamentul clinic care a stat la baza alegerii tratamentului instituit. Contine consemnari ale
personalului din variate discipline. Contine informatii privind testele de laborator si alte
investigatii diagnostice.
-de a transmite instructiuni cu privire la ingrijirea bolnavului, in sectiunea tratament
-de a consemna evenimentele aparute in cursul ingrijirlor medicale
Documentarea tuturor rezultatelor, diagnostice, terapeutice reprezinta un eficient mod de
protectie atat a medicului cat si a pacientului. Arta de a completa e concizie si exhaustivitate.
Consemnarile
Foaia de observatie electronica permite copierea si expunerea informatiilor.
Imediat postoperator se compune un document care noteaza evenimentele petrecute
intraoperator, cu accent pe situtatiile care pot avea impact postoperator precum complicatii,
pierderi sanguine, refacere volemica, diureza.
De asemenea, se consemneaza starea pacientului in perioada postoperatorie cu precizarea
informatiilor privind
stare generala valorile paraclinice relevante
semnele vitale constatari pertinente
bilant hidric

Sunt necesare consemnari zilnice ale evolutie bolnavului pe toata durata spitalizarii. Fiecare
trebuie raportata temporal ( numar de zile) de la internare, de la interventie sau trauma.

Orice eveniment trebuie consemnat.

Biletul de externare trebuie sa fie concis si sa cuprinda:

-problema pentru care paientul a fost spitalizat ( „diagnostic principal”)

-rezumat al evolutiei

-tratamentul dupa externiare

-destinatia dupa externare

-nivelul de activitate

-planul de urmarire a evolutiei.

Recomandari medicale.

Rubrica din foaia de observatii trebuie completata cu grija. Indicatiile trebuie sa fie clare si
precise , cu intentia de a fi urmate intocmai, fara a lasa loc de interpretare.

Fiecare aspect legat de viata pacientului (dieta, gradul de efort, accesul la toaleta,) devine
responsabilitatea medicului curent cat timp pacientul e internat.

De asemenea trebuie mentionate: pozitionarea speciala, schimbarea pozitiei, exercitiile

respiratorii, ingrijirea plagilor sau a tuburilor de dren. Altele includ monitorizarea aportului
lichidian si a pierderilor, mai ales la nivelul sondei urinare si a tuburilor de dren, instructiuni
specifice,irigarea si suprimarea sondelor. Instiintarea medicului in circumstante particulare
(diureza<30mL/ora, drenaj toracic >100mL/ora)

Revizuirea zilnica a medicamentelor recomandate este o deprindere excelenta.

Analizele de laborator si procedurile speciale de diagnost trebuie specificate. Indicatiile pentru

aceste proceduri trebuie sa specifice diagnosticul prezumtiv si motivul solicitarii acestora.

Discotia directa cu radiologul sau tegnicianul evita confuziile si previne intarzierile sau
repetarea inutila a procedurilor.

Daca personalul care efectueaza procedurile este vizat,

rezultatele sunt mai utile. Recomandarea de rutina sau zilnica

de investigatii de laborator sau Rx este risipa de resurse.

In caz de investigatii seriate, trebuie specificat un reper temporal

Studiile diagnostice si de laborator trebuie pentru a

confirma suspiciunile clinice si nu ca strategie de a descoperi Dx

SONDE SI TUBURI DE DREN

Sondele de tract GI

Sondele nazo-gastrice sunt utilizate pentru

evacuarea continutului gastric. Acestea sunt cel mai

frecvent folosite la pacientii cu ileus sau ocluzie.

Sonda nazo-gastrica este un tub de tip sifon.

(un tub cu lumen mai mic intr-un tub de calibru mai mare)

Atunci cand lumenul principal este folosit pentru aspiratie continuaa, o contitate mica ca de aer
va fi introdusa in circuitul de tip sifon, prevenind astfel blocajul drenajului de catre aspirarea
peretelui gastric la capatul tubului principal. Trebuie utilizate in aspiratie continua.
Sondele nazo-enterale sunt de obicei destinate alimentatiei. Trebuie sa fie moi, cu lumen
subtire. Nimic nu trebuie administrat pe o sonda de alimentatie decat daca se cunoaste
pozitionarea acesteia.

Auscultarea in epigastru a zgomotelor poate fi inselatoare ca poate fi in bronhie.

Poate fi confirmata fara dubiu prin Rx sau prin palparea directa intraoperatorie.

Instilarea de alimente...etc intrapulmonar poate fi letal.

Sondele de gastrostoma poate fi plasate chirurgical. Atunci cand e endoscopic se numeste

gastrostomie endoscopica percutanata(PEG). Pot fi folosite pentru drenaj sau alimentatie

Sondele de jejunostomie pot fi montate chirurgical sau endoscopic. Sunt plasate pentru accesul
nutritional pe termen lung.

Sondele de tract respirator

Tulbarile de dren toracice sunt plasate in cavitatea pleurala pentru a evacua aerul, sangele,
aerul. Sunt conectate la un sistem special de aspiratie ce permita

-aspiratie continua.

-drenajul aerului si al lichidului din cavitatea pleurala

-previne patrunderea aerului din exterior in spatiul pleural (drenaj sub apa)

Sondele endotraheale au un balon care asigura etanseitatea la peretele traheal. Cand pacientii
necesita ventilatie mecanica pe termen scurt sau atunci cand nu isi pot mentine o cale aeriana
patenta.

Sondele de traheostoma sunt plasate direct in trahee, la nivelul gatului. Sunt utilizate la
pacientii care necesita ventilatie mecanica pe termen lung.

Sondele de tract urinar

Sondele „catetere „Foley” sunt folosite pentru drenajul vezicii.

Tuburile de nefrostomie sunt plasate in pelvisul renal pentru a drena urina din amontele unei
zone de obstructie sau a unei anastomoze ureterale delicate

Drenurile chirurgicale
Drenurile cu sistem inchis de aspiratie (Hackson-Pratt si Hemovac), montate intraoperator
pentru a evacua colectii lichidiene prezente sau potentile. De obicei sunt conectate la un burduf
pliabil sau un recipient colector compresibil.

Drenurile aspiritive cu sifon cateodata denumite drenuri Davol, sunt foarte voluminoase. Sunt
conectate la aspiratie continua si sunt folosite in situatiile in care se prevede un drenaj dens sau
particulat.

Drenajele pasive (Penrose) in esenta mentin o cale pe care fluidele sa o urmeze, fara prezenta
unei aspiratii care sa creasca fluxul. Sunt moi, cilindrice, din latex. Sunt cale cu dublu-sens
pentru bacterii.

Tuburile plasate percutan pentru drenajul abceselor sunt adesea denumite catetere pigtail si
sunt pasive. Montate de un radiolog interventionist.

Ingrijirea plagilor

Plagile se inchid fie per primam fie per secundam.

Per primam inseamna ca marginile sunt apozitionate prin suturi, capse, benzi, adezivi dermici .

Per secundam implica faptul ca marginile plagii au fost neapozitionate.

O situatie comuna, in care se incurajeaza inchiderea persecundum este tratarea unui abces.

O mesa de tifon imbibata cu ser fiziologic este folosita epntru a umple cu grija cavitatea.( nu
impachetata stransa sa evite ischemia tisulara)

Multe substante pot fi folosite pentru a umezi mesele:

-solutia acid acetic 0.25%

-solutia Dakin

-solutiile iod-povidona.

Acestea inhiba proliferarea fibroblastilor in culturi tusulare dar niciuna nu ofera avantaj
comparativ cu ser fiziologic steril.

Terapia antialgica

Interogarea pacientului asupra intensitatii urerii trebuie sa devina parte integranta din
evaluarea sistematica zilnica in timpul cunsultatiei, atat in spital cat si in ambulatoriu.Pentru cei
ce nu pot raporta durerea evaluarea expresiei faciale si a semnelor vitale da indicii.
Natura patologiei precum si comorbiditatile acestuia vor determina strategia de managment.

De exemplu: incizii toracice/abdominale beneficiaza de analgezie epidurala in cadru ATI. Atunci

cand e posibila analgezie IV controlata de pacient ofera un bun controlal durerii intense.O data
ce se poate oral, tranzitia e facila . In ATI unde nu se poate manual, se recomanda continua,
intravenoasa, prin seringi automate a opioidelor iar asistentul va titra doza pentru a obtine
confortul pacientului.

Profilaxaia trombozei venoase profunde

In lipsa profilaxie, TEV afecteaza postop 25%. Unii pacienti au un risc particular, din cauza
TRIADEI LUI VIRCHOW( staza, hipercoagulabilitate, injurie endoteliala).

Pacientii imobili, cu ICC, malignitate, ce sufera operatii pelvine sau protezare articulara sau cu
fracturi de coloana, bazin sau oase lungi au cel mai mare risc.

Ghiduri ce iau in considerare F.R pentru TEV, risc de sangerare permitand elaborarea unui plan
individualizat.

COMPLICATII POSTOPERATORII
Atelectazia
Atelectazia (90%) dintre pacientii supusi anesteziei generale, nu exista consens cu privire la
etiologie, tratament sau chiar semnificatie clinica

Definitie de la o simpla colabare alveolara pana la stari cu semne clinici de colaps sau
consolidare, febra inexplicabila(>38T), Rx sugestiv sau dovada infectiei la analiza microbiologica
a sputei.

Sub anestezie, pacientii nu pot tusii si clearencul mucociliar este alterat.Poate rezulta
colmatarea cu mucu a cailor aeriene mici. Atelectazia de resorbtie, adica absorbita gazului din
alveole distal de obstructie duce la colapsul spatiilor aeriene. Pierderea sau modificarea
proprietatiilor fizice ale surfactantului pot contribuii

Efectul atelectaziei este cresterea fractiei sunt , adica un raport V/Q scazut -> hipoxie.

Postoperator este caracterizat prin durere la locul inciziei, somnolenta,supresia tusei, lipsa
mobilitatii si instrumentarea nazo-faringeana.

Duce la respiratie cu volum curent mic, iar reexpansionarea unitatilor alveolare colabare prin
eforturi inspiratorii maximale este suprimata
Managmentul atelectaziei incepe preoperator prin oprirea fumatului cu 8 saptamani, initierea
exercitiilor inspiratorii. Fizioterapie resp mai ales la cei cu tuse productiva si BPOC. Tehnici de
reexpansionare sunt utile pentru toti pacienti. (spirometria incitativa)

Cele mai corecte strategii sunt managmentul corect al durerii postop (analgezie epidurala,
mobilizare precoce). Chirurgia minim invaziva reduce semnificatvi incidenta atelectaziei si a
altor complicatii pulmonare.

Dehiscenta plagii chirurgicale

Cicatrizarea e complex.

Dehiscenta acuta implica o alterare a acestui proces ca rezultatul:

-forte mecanice

-infectie

-alterari ale raspunsului biologic normal

Evisceratia(dehiscenta de placa chirurgicala) este o complicatie acuta mecanica a plagii (forta

transversala depaseste rezistenta materialului de sutura a fasciei) care rezulta din

-strangerea excesiva a firelor de sutura de la inceput sau odata cu producerea edemului

-tehnica de sutura deficitara

-infectie locala.

Evacuarea spontana de lichid seros este un semn premergator al dehiscentei fasciale acute.

Trebuie efectuata promp examinarea si inchiderea pagii in sala de operatie. Ocazional: abces
subfrenic, pelvin, localizat intre anse insoteste aceste complicatie.

Infectiile plagii chirurgicale

¼ din infectiile nosocomiale sunt postop. Incidenta infectiilor de plaga chirurgicala este unul din
indicatorii de calitate a activitatii unui spital raportati la guvernul federal. Infectia de plaga
nosocomiala a 2 ca frecventa si 2-5% din pacientii chirurgicali.

Esecul vindecarii plagii are consecinte precum

-dehiscenta fasciala -formare de pseudoanevrism

 -fistula anostomotica -infectii chirurgicale profunde

-evisceratie -deces

Febra

Cele mai frecvente solicitarii sunt :laxativ, analgetica, somnifiere, combaterea febrei.

Orice temperatura >38.3 se investigheaza cauza.

Incepe cu analiza circumstantelor:

1. locatia 6. plagile chirurgicale

2. durata spitalizarii 7. natura interventiei chirurgicale
3. durata ventilatiei mecanice 8. tratament curent
4. instrumentarea 9. diagnosticul
5. durata instrumentarilr, medicatia

A doua etapa, se efectueaza examenul fizic tintit pentru a cauta indicii si sau confirmarea unei
surse suspicionate.
Dupa acesta se solicita teste diagnostice (teste de laborator, prelevarea de materiale biologice,
investigatii imagistice in absenta unui suspiciuni concrete sunt adecvate doar in cateva
circumstante:
-ventilatie mecanic de lunga durata
-imunodeprimati
-amplasare catetere si dispozitive de monitorizare invaziva
Pentru majoritatea, abordare selectiva este cost eficienta, eficace, reprezinta standardul unei
ingrijiri medicale de inalta calitate.
SIGURANTA PERIOPERATORIE A PACIENTULUI
Un plan sistematic pentru minimalizarea erorilor, si in eventualitatea producerii, generarea de
discutii productive. Principii precum standardizarea ingrijirii,transferuri structurate,
simplificarea, utilizarea functiilor de obligare, evitarea bazarii pe memorie, pauzele si listele de
verificare inaintea procedurilor.
6 strategii de practica dovedite a creste siguranta pacientului

1. echipa de raspuns rapid -> primele semne de degradare a pacientului

2. tratament bazat pe dovezi pentru IMA pentru a preveni decese
3. preventia efectelor adverse medicamentoase
4. preventia infectiilor de cateter venos central
5. preventia infectiilor de plaga chirurgicala
 6. preventia pneumoniei asociate ventilatie mecanice

Accentueaza necesitatea comhnicarii clare, respectuase intrun cadru care incurajeaza

recunoasterea erorilor.
Tendinta este spre trecerea de la ierarhie bine stabilita a sistemului de sanatate centrata pe
medic la modelul cu adevarat multi si interdisciplinar.

CAPITOLUL 4: SANGERARI CHIRURGICALE,

TULBURARI DE HEMOSTAZE,STARI DE
HIPERCOAGULABILITATE.