Pace and ablate: The ultimate treatment for atrial

fibrillation?
Nicolae Flavius, Vintilă Denisa, Bogdan Ștefan

„Perseverența nu este o cursă lungă, sunt mai multe curse scurte una după alta.”
Walter Elliott 

Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie sustinuta a subiectului adult, afectand
predominant pacienții vârstnici. Pentru pacienții cu vârsta peste 80 de ani, frecvența este de
aproximativ 10%. Managementul și tratamentul fibrilației atriale la această populație în creștere
rapidă numeric implică o evaluare cuprinzătoare care include comorbiditățile, statusul funcțional
și social. Controlul eficace al frecvenței sau al ritmului duce la ameliorarea simptomelor, la mai
puține spitalizări și la o îmbunătățire a calității vieții. Descoperirile recente în terapia
medicamentoasă și tehnicile invazive au deschis noi orizonturi în tratamentul fibrilației atriale.
Deoarece vârsta este un factor de risc independent pentru fibrilația atrială, este de așteptat ca
povara globală a acestei afecțiuni să crească odată cu îmbătrânirea populației. Cu toate acestea,
gestionarea și tratamentul FiA la persoanele în vârstă ramane o dilemă, deoarece aceștia
reprezintă un grup heterogen de indivizi a căror situație este complicată de vulnerabilitatea lor
intrinseca, asociata multiplelor comorbiditati și poli medicamentației. De asemenea, o parte din
problemă este atribuibilă lipsei de ghiduri specifice acestei populații de pacienți. Pacienții
vârstnici, anterior subreprezentati in studiile clinice, participă actualmente activ in diverse studii
in desfasurare, ale caror rezultate ne asteptam sa ofere soluții adaptate privind gestionarea și
tratamentul acestei grupe de vârstă.

Prezentăm cazul unui bărbat in vârsta de 75 ani, cu multipli factori de risc cardiovasculari
(hipertensiv, dislipidemic, cunoscut cu diabet zaharat compensat prin dietă, boală cronică de
rinichi, cu accident vascular cerebral ischemic in antecedente) recent externat dintr-o altă unitate
spitalicească unde s-a internat pentru fenomene de insuficiență cardiacă, fiind diagnosticat cu
fibrilație atrială. Este trimis din ambulatoriu la camera de gardă pentru simptomatologie
asemănătoare in context tahiaritmic, acuzând dispnee la eforturi medii si fatigabilitate. De
asemenea, menționează faptul că simptomatologia are debut recent, aproximativ cu o lună
anterior prezentării, neagă durere toracică cu caracter anginos, episoade lipotimice sau sincopă.
EVALUAREA CLINICĂ LA INTERNARE
La prezentare pacientul avea o stare generală satisfăcătoare, era subponderal, cu
tegumente și mucoase palide, țesut adipos slab reprezentat, murmur vezicular prezent bilateral,
SpO2 = 96 %, fără raluri de stază, zgomote cardiace ritmice, tahicardice, suflu sistolic in focarul
aortic gradul III/VI, AV = 130/minut, TA = 110/80 mmHg, bilateral, fără edeme gambiere, fără
semne de tromboză venoasă periferică, pulsuri periferice palpabile bilateral, fără semne de IVS
de repaus, abdomen mobil cu respirația, fără semne de iritație peritoneală, fără
hepatosplenomegalie, diureză prezentă, OTS.

Figura 1 - Fibrilație atrială cu cu alură ventriculară rapida în medie de 140/min, ax electric in

limite normale, QRS îngust cca 80 msec, fără modificări de repolarizare.

Din punct de vedere biologic la internare pacientul prezintă sindrom de retenție azotată (Cr =
3,43 mg/dL, uree = 189 mg/dL, Cl creat = 17 ml/min/1,73 m 2), hiponatremie ușoară (Na = 132
mmol/L), fără dinamică enzimatică sugestivă pentru necroză miocardică (CK = 62 U/L, CK-Mb
= 18 U/L), hemoleucogramă și coagulogramă în limite normale.

Ecografia cardiacă a arătat un ventricul stâng nedilatat, hipokinetic difuz, predominant

inferolateral, cu disfunctie sistolică severă (FE=30-35%), atrii mărite de volum la un pacient aflat
in tahiatritmie supraventriculară (AV = 150/min); asocia regurgitare mitrală moderată prin
modificări degenerative și stenoză aortică probabil largă cu minima regurgitare prin modificări
degenerative; ventricul drept era dilatat cu regurgitare tricuspidiană severă aparent fără
modificări morfologice cu gradient VD-AD=36mmHg, PAPs=46mmHg, cu VCI dilatată. Asocia
lichid pleural drept.
Ecografia abdomino-pelvină evidențiază rinichi de dimensiuni normale, însă cu hipotonie pielo-
caliceală și microlitiază. VU  cu sondă,  cu formațiune hiperecogenă trigonal de 29/9mm, fără
con de umbră, ușor neregulată, posibil formațiune tumorală. Fără lichid liber intraperitoneal.
Ficat, colecist, pancreas și splină în limite normale.

Figura 2 - Radiografia toracică evidențiază scăderea transparenței la nivelul ambelor câmpuri

pulmonare predominant în 2/3 inferioare hemitorace drept și accentuarea difuză a desenului
interstițial reticular.

Având în vedere modificările apărute la radiografia toracică, se decide completarea

investigațiilor cu tomografie computerizată toracică la care se decelează revărsat pleural
lichidian bilateral, 56 mm de partea dreaptă si 49 mm de partea stângă, asociind atelectazie
pasivă supraiacentă de partea stangă și revărsat lichidian pericardic cu o grosime maximă de 13
mm in recesul pericardic postero-inferior, fără alte leziuni la nivelul parenchimului pulmonar.
EVOLUTIE

În acest context, clinic și paraclinic se ridică suspiciunea de tahicardiomiopatie și se decide

inițial controlul AV, instituindu-se tratament cu betablocant și blocant de canal de calciu, cu
creșterea progresivă a dozelor.

În ciuda administrării unor doze mari de betablocant (Metoprolol 300 mg/zi) și blocant de canal
de calciu (Verapamil 80 mg/zi), AV rămâne înaltă (115/min), fara a se documenta o cauza
secundara (TSH normal).
Pe parcursul spitalizării pacientul dezvolta ITU joasă cu agravarea disfuncției renale astfel ca se
decide o abordare multidisciplinară, solicitându-se consult boli infecțioase și consult nefrologic,
pacientul urmând tratamentul conform recomandărilor.
Ulterior starea pacientului se agravează suplimentar, dezvoltand un tablou de soc cu insuficienta
renala acuta si acidoza metabolica, motiv pentru care s-a decis se transferul pe secția de Terapie
intensivă Cardiologică - secția USTAC, unde necesita suport inotrop pozitiv cu Dobutamină,
Dopamină și Noradrenalină. Concomitent prezintă din punct de vedere biologic leucocitoză
importantă (22 x10^3) cu neutrofilie (91%) și creșterea biomarkerilor inflamatori, modificându-
se schema de tratament conform recomandărilor medicului infecționist.

Evoluția clinică a pacientului este lent favorabilă, cu ameliorarea stării generale, cu sevrarea
progresivă a medicamentelor inotrop pozitive, ulterior menținerea unei TA optime, revenirea
funcției renale la statusul bazal și remiterea sindromului inflamator. În timpul acestui episod
tranzitoriu de șoc septic cu acidoza metabolica, se convertește la ritm sinusal, cu un pasaj inițial
de paralizie atrială cu ritm joncțional cu AV=44-50/min, ulterior ritm sinusal cu AV=60/min.

La scurt timp de la acest episod, electrocardiograma relevă recidiva FiA cu AV rapidă (120-
130/min).

Se decide strategie de „ablate and pace”. Beneficiaza de stimularea cardiacă definitivă (implant
Vitatron DDDR), urmată de ablatarea nodului atrio-ventricular si setarea frecventei ventriculare
la 90 bpm.
La aproximativ o lună de la externare pacientul este stabil hemodinamic și respirator, fără
fenomene de insuficiență cardiacă. Pe EKG se află în fibrilație atrială cu ritm de cardiostimulare
la 80 bpm. La evaluarea ecocardiografica se documentează VS nedilatat, cu ușoară HVS
concentrică și FEVS 55%, fără valvulopatie mitro-aortică, cu dilatație biatrială.
DISCUȚII
În cazul dat ne aflăm în fața unui pacient în vârstă de 75 de ani, cu multiplii factori de risc
cardiovasculari și comorbidități, care s-a prezentat la camera de grada cu tablou clinic de ICC
clasa NYHA IV apărută pe fondul unei tahicardiomiopatii indusă de fibrilație atrială persistentă
cu alură ventriculară rapidă alternând cu episoade de flutter atrial atipic, afirmativ la a doua
decompensare cardiacă în context tahiaritmic.
Termenul de cardiomiopatie indusă de tahicardie sau tahicardiomiopatie se referă la afectarea
funcției ventriculare stângi secundară tahicardiei cronice, care este parțial sau complet reversibilă
odată ce tahiaritmia este controlată. Diagnosticul de cardiomiopatie indusă de tahicardie se face
de obicei după observarea unei îmbunătățiri marcate a funcției sistolice după normalizarea
ritmului cardiac. S-a sugerat că tahicardia cronică care apare >10%–15% din zi poate duce la
cardiomiopatie. Nu există o frecvență ventriculară precisă cunoscută care să conducă la
tahicardiomiopatie, deși frecvențele ventriculare de peste 100 bpm sunt, în general, considerate a
fi un factor de risc.[1][2]
În mod firesc prima întrebare care se ridica este abordarea terapeutică potrivită în acest caz-
controlul ritmului versus controlul frecventei.
Strategia de control a ritmului
Pentru majoritatea pacienților cu fibrilatie atrială, motivul principal pentru a lua în considerare
ablația cu cateter este atenuarea perturbării pe care o creează FA în viața lor de zi cu zi și
reducerile ulterioare ale calității vieții. Studiul CABANA arată că izolarea de vene pulmonare
este asociată cu o rată mai mică de recurență a fibrilației atriale decât terapia medicamentoasă
(50% față de 69% la 3 ani de urmărire). Însă în rândul pacienților peste 65 de ani cu fibrilație
atrială, strategia de izolare de vene pulmonare, în comparație cu terapia medicală, nu a redus
semnificativ punctul final compozit primar de deces, accident vascular cerebral, sângerări grave
sau stop cardiac.

Startegia de control al frecventei

Principalele scopuri ale controlului frecvenței ventriculare sunt îmbunătățirea simptomelor,
conservarea sau prevenirea deteriorării funcției ventriculului stâng și îmbunătățirea calității vieții
în același timp cu obiectivul de a prevenii tahicardiomiopatia și decompensarea suplimentară a
insuficienței cardiace. O terapie ineficace de control a frecvenței ventriculare poate duce la
disfuncție sistolică severă și insuficiență cardiacă. Au fost propuse mai multe mecanisme pentru
disfuncția ventriculară stângă indusă de tahicardie, incluzând ischemia miocardică cu
contractilitate redusă, epuizarea depozitelor de fosfat, activarea sistemului nervos simpatic
renină-angiotensină și epuizarea factorului natriuretic atrial împreună cu deteriorarea oxidativă.
[3]
Studiul AFFIRM a fost un studiu comparativ al strategiilor de control al ritmului folosind
antiritmice versus frecvența la pacienții cu fibrilație atrială. Acest studiu nu a aratat o diferență
statistic semnificativă în rata accidentului vascular cerebral ischemic (7,1% vs. 5,5%; respectiv;
p = 0.79) sau de mortalitate (23,8% vs. 21,3%; respectiv; p = .08) care sa favorizeze strategia de
control a ritmului în detrimentul celei de control a frecvenței cardiace. [4] În mod similar, meta-
analizele câtorva studii randomizate nu au demonstrat nicio diferență semnificativă atât în ceea
ce privește mortalitatea legată de accident vascular cerebral, cât și mortalitatea generală între cele
două strategii de control a aritmiei. [5]
Strategia optimă în cazul de față
Astfel aflându-ne în fața unui pacient cu multiplii factori de risc de recurenta a fibrilatiei atriale
și anume - varstnic (75 de ani), hipertensiv, dislipidemic, , diabetic tip 2, cu istoric de AVC
ischemic – practic cu un scor CHADS-Vasc de 7, cu boală renală cronică stadiul IIIB, cu
hipertiroidism și cu dilatare biatrială asociata cu stenoza aortică și regurgitare mitrală moderată,
s-a decis strategia de control a frecventei.
Ghidurile ESC actuale recomanda controlul frecvenței de primă intenție cu beta-blocante, acestea
fiind cele mai eficiente în atingerea acestui obiectiv. Blocanții nondihidropiridinici ale canalelor
de calciu (verapamil și diltiazem) pot fi administrati ca alternativă. Digoxina este recomandată în
insuficiența cardiacă acută, dar s-a dovedit a fi un factor de risc independent de deces și mai mult
trebuie utilizată cu prudență la vârstnicii la care funcția renală este delicată. [6]

Pacientul nostru a primit în cursul internării tratament cu betablocant ( în doze progresive pana la
doza maximă de 300 mg), diuretic de ansă, soluții de reechilibrare hidroelectrolitică,
antibioterapie, cu evoluție clinic net ameliorată, cu remiterea simptomelor de insuficiență
cardiacă, însă cu frecvențe ventriculare necontrolate (140 bpm). Ulterior se decide adăugarea la
tratament Verapamil, în doze progresive, inițial 40 mg ulterior 80 mg, cu un răspuns acceptabil
cu o frecventa ventriculara de 110 bpm.

Însă în ziua 2 de tratament combinat cu betablocante și blocante de canale de calciu

nondihiropiridinice pacientul dezvoltă soc cardiogen cu necesar de suport inotrop și vasopresor.
În timpul acestui episod tranzitoriu de soc, se convertește la ritm sinusal, cu pasaj inițial în
paralizie atrială cu ritm junctional la 44-50 bpm, ulterior ritm sinusal 60 bpm și cu reintrare în
fibrilație atrială cu alură ventriculară rapidă.
Ghidurile ESC recomandă ca ablația de nod atrio-ventricular să fie luată în considerare atunci
când frecvența ventriculară nu poate fi controlată cu agenți farmacologici și când fibrilația atrială
nu poate fi prevenită prin terapie antiaritmică sau este asociată cu reacții adverse intolerabile și
nu este indicată ablația directă transcateter sau cea chirurgicală, ori când acestea au fost efectuate
dar au eșuat (Clasa IIA). În acest context, pacient refractar la medicația de control a frecventei și
fără perespective de control al ritmului se decide a se lua în discuție strategia de implantare de
cardiostimulator tip DDD și ulterior ablație de nod atrioventricular, așa numita „pace and
ablate”.

Ablația joncțiunii atrioventriculare este din punct de vedere tehnic o procedură mult mai simplă
și optimă pentru a obține un control complet al ratei de răspuns ventriculare a pacientilor aflati în
fibrilație atrială. Aceasta procedura presupune în prealabil implantare de cardiostimulator
permanent. Este larg acceptat că stimularea la nivelul apexului ventriculului drept pe termen lung
este dăunătoare la un număr semnificativ de pacienți, determinând scăderea performantei VS
prin disincronsim și remodelare cardiacă, precum și incidența crescută de apariție a insuficientei
cardiace și cu o rata de mortalitate crescută. Pacienții cu o FEVS inițială redusă și și cu durata
mare de RV pacing sunt expuși riscului cel mai mare și există acum dovezi substanțiale că în
cazul acestor pacienți implantarea de cardiostimulator biventricular (CRT) îmbunătățește funcția
VS și rezultatele clinice în acest grup. Dimpotrivă, la pacienții cu FEVS conservată, relevanța
clinică a efectelor dăunătoare ale stimulării RV este mai puțin clară; cu toate acestea, cu
informațiile disponibile, pare probabil că aceștia vor tolera un anumit grad de stimulare a RV pe
termen lung. În acest grup de pacienți, programarea adecvată a stimulatorului cardiac și utilizarea
diferiților algoritmi de stimulare cardiacă constituie măsuri importante pentru a evita stimularea
RV inutilă.[7] [8]
În prezent, o strategie de „pace and ablate” este indicație de clasa IIA în recomandările ghidului
pentru pacienții cu insuficienta cardiaca și fibrilație atrială ca și metoda terapeutică de control al
frecvenței.
Într-un studiu randomizat de amploare scazută, rezultatul compozit primar (deces sau spitalizare
pentru IC sau agravarea IC) a fost semnificativ mai puțin frecvent în grupul de ablație și CRT
față de brațul de terapie medicamentoasa (P = 0,013), iar pacienții cu ablație și CRT au prezentat
o scădere cu 36% a simptomelor și limitărilor fizice la o urmărire de 1 an (P = 0,004). Dovezile
emergente sugerează că stimularea parahisiană ar putea fi un alternativă la aceşti pacienţi. [9]
Rezultatele studiilor APAF-CRT indică faptul că ablația joncțiunii atrioventriculare (AVJ) și
resincronizarea cardiacă (CRT) este o alternativă de succes pentru acei mulți pacienți cu IC cu
fibrilație atrială la care controlul frecvenței nu poate fi atins și care nu sunt potriviți pentru
izolarea de vene pulmonare. [10]
Post re-echilibrare s-a decis stimulare cardiaca definitivă (implant Vitatron DDDR) urmată de
modularea conducerii AV prin ablatie de nod atrioventricular. Pacientul s-a externat stabil
hemodinamic și respirator cu insuficienta cardiaca clasa NYHA II, în fibrilatie atrială cu
cardiostimulare permanentă VVIR 90-110 bpm pentru prima lună.

Perspective de viitor in cazul pacientului nostru

Un studiu pe 171 de pacienți supuși acestei strategiei de „pace and ablate” a evidențiat ca la
pacienții afectați de fibrilație atrială permanentă sever simptomatică, terapia „pace and ablate” a
adus un beneficiu clinic la 63% dintre pacienții stimulați la nivelul apexului ventriculului drept și
83% dintre pacienții stimulați cu CRT. Stimularea CRT a fost singurul predictor independent al
beneficiului clinic.[11]
DE REȚINUT

Fibrilația atrială este cea mai răspândită aritmie cardiacă în rândul adulților. Aceasta este
asociată cu o înaltă mortalitate și morbiditate, reprezentând o povară semnificativă pentru
pacienți, societate și sistemul de sănătăte. Prevalența estimată pentru FA în rândul adulților este
între 2-4%, cu o creștere de două- trei ori datorată creșterii speranței de viață în populația
generală, alături de intensificarea căutărilor pentru FA nediagnosticată. O estimare anterioară
a riscului de FA ce sugera o incidență de 1 din 4 indivizi 29-30 a fost recent revizuită, indicând
actualmente o incidență de 1 la 3  din persoanele ce au atins vârsta de 55 ani.[6]
Controlul frecvenței ventriculare în timpul FA este important pentru a preveni instabilitatea
hemodinamică, pentru a îmbunătăți simptomele și capacitatea funcțională, pentru a îmbunătăți
calitatea vieții și, pe termen lung, pentru a preveni cardiomiopatia mediată de tahicardie. [12]
Blocantele nodulului atrioventricular sunt utilizate pentru controlul frecvenței, în funcție de
severitatea simptomelor și de gradul de afectare hemodinamică cauzat de tahicardie. În plus,
corectarea cauzelor secundare ale frecvenței ventriculare rapide în timpul fibrilației atriale (de
exemplu, infecție, hipertiroidism, anemie, durere și embolie pulmonară) este esențială pentru a
obține un control adecvat al frecvenței.
Beta-blocantele sau blocantele canalelor de calciu nondihidropiridinice (verapamil și diltiazem)
sunt medicamentele de elecție pentru controlul ratei și par să aibă o eficacitate echivalentă.
Trebuie avută grijă la administrarea acestor medicamente la pacienții cu insuficiență cardiacă
acută decompensată.
Ablația joncțiunii atrio-ventriculare combinată cu implantarea permanentă a stimulatorului
cardiac (abordarea „pace and ablate’’ asigură un control robust al frecvenței ventriculare,
precum și regularizarea intervalului R-R. Cu toate acestea, deoarece este permanentă și impune
stimularea pe tot parcursul vieții, ablația joncțiunii AV este de obicei considerată o abordare de
ultimă instanță la pacienții cu fibrilație atrială atunci când strategiile de control al ritmului
eșuează și terapia farmacologică de control al ratei este slab tolerată sau nu are succes.Ablația
joncțiunii AV este utilă în special atunci când frecvența ventriculară excesivă induce
tahicardiomiopatie cu scădere a funcției sistolice, în ciuda terapiei medicale adecvate.[13][14]
În cazul fibrilației atriale simptomatice recurente, ghidurile actuale recomandă izolarea venelor
pulmonare ca opțiune de tratament invaziv. Cu toate acestea, estimarea de supraviețuire fără
aritmie la 5 ani este de 29% după prima tenativă de ablație. Deși ratele de succes pe termen
lung în menținerea ritmului sinusal sunt mai mari decât în cazul controlului ritmului cu terapie
farmacologică, acestea sunt totuși moderate, în special la pacienții mai în vârstă cu
comorbidități.[15]
MESAJE CHEIE

- Fibrilația atrială a fost asociată cu o mortalitate crescută de toate cauzele, riscul de

accident vascular cerebral pe termen lung, insuficiență cardiacă și calitatea vieții afectată
(QoL). În special, fibrilația atrială și insuficiența cardiacă sunt indisolubil legate,
împărtășind factori de risc comuni, în timp ce fiecare se influențează pe cealaltă.

- Terapiile care trebuie luate în considerare pentru fibrilația atrială asociată cu insuficiența
cardiacă includ tratamentul adecvat al bolii de bază, prevenirea embolismului sistemic,
controlul frecvenței sau ritmului. Pentru pacienții în vârstă, managementul necesită o
abordare individuală, care depinde în mare măsură de comorbidități, bolile cardiace
subiacente și preferințele pacientului și ale medicului.

- În rândul pacienților peste 65 de ani cu fibrilație atrială, strategia de izolare de vene

pulmonare, în comparație cu terapia medicală, nu a redus semnificativ punctul final
compozit primar de deces, accident vascular cerebral, sângerări grave sau stop cardiac.

- Strategia “pace and ablate” este indicată pentru pacienții la care au eșuat controlul
ritmului și strategiile medicale de control al frecvenței în cadrul fibrilației atriale. Este o
abordare sigură și eficientă pentru a reduce simptomele și pentru a îmbunătăți calitatea
vieții la acești pacienți raportându-se inclusiv o creștere a fracției de ejecție la pacienții cu
disfuncție sistolică care au beneficiat de aceasta metodă terapeutică.
BIBLIOGRAFIE

[1] R. Gopinathannair, S. P. Etheridge, F. E. Marchlinski, F. G. Spinale, D. Lakkireddy, and

B. Olshansky, “Arrhythmia-Induced Cardiomyopathies: Mechanisms, Recognition, and
Management,” J. Am. Coll. Cardiol., vol. 66, no. 15, pp. 1714–1728, Oct. 2015, doi:
10.1016/j.jacc.2015.08.038.
[2] J. S. Shinbane, M. A. Wood, D. N. Jensen, K. A. Ellenbogen, A. P. Fitzpatrick, and M. M.
Scheinman, “Tachycardia-Induced Cardiomyopathy: A Review of Animal Models and
Clinical Studies,” J. Am. Coll. Cardiol., vol. 29, no. 4, pp. 709–715, Mar. 1997, doi:
10.1016/s0735-1097(96)00592-x.
[3] N. Karamichalakis et al., “Managing atrial fibrillation in the very elderly patient:
challenges and solutions,” Vasc. Health Risk Manag., vol. 11, p. 555, Oct. 2015, doi:
10.2147/VHRM.S83664.
[4] T. A. F. F. I. of R. M. (AFFIRM) Investigators, “A Comparison of Rate Control and
Rhythm Control in Patients with Atrial Fibrillation,”
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa021328, vol. 347, no. 23, pp. 1825–1833, Oct. 2009,
doi: 10.1056/NEJMOA021328.
[5] P. Carmo, “Pace and ablate: The ultimate treatment for atrial fibrillation?,” Rev. Port.
Cardiol. (English Ed., vol. 40, no. 2, pp. 105–107, 2021, doi:
10.1016/j.repce.2021.03.003.
[6] E. Arbelo et al., “2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial
fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS) ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac
Societies document reviewers, and Author/Task Force Member affiliations: listed in the
Appendix,” doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
[7] L. F. Tops, M. J. Schalij, E. R. Holman, L. van Erven, E. E. van der Wall, and J. J. Bax,
“Right Ventricular Pacing Can Induce Ventricular Dyssynchrony in Patients With Atrial
Fibrillation After Atrioventricular Node Ablation,” J. Am. Coll. Cardiol., vol. 48, no. 8,
pp. 1642–1648, Oct. 2006, doi: 10.1016/J.JACC.2006.05.072.
[8] A. F et al., “Chronic right ventricular apical pacing: adverse effects and current
therapeutic strategies to minimize them,” Int. J. Cardiol., vol. 173, no. 3, pp. 351–360,
May 2014, doi: 10.1016/J.IJCARD.2014.03.079.
[9] N. F. Marrouche et al., “Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure,”
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1707855, vol. 378, no. 5, pp. 417–427, Jan. 2018, doi:
10.1056/NEJMOA1707855.
[10] M. Brignole et al., “AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with
permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial,” Eur. Heart
J., Aug. 2021, doi: 10.1093/EURHEARTJ/EHAB569.
[11] B. M et al., “Predictors of clinical efficacy of ‘Ablate and Pace’ therapy in patients with
 permanent atrial fibrillation,” Heart, vol. 98, no. 4, pp. 297–302, Feb. 2012, doi:
10.1136/HEARTJNL-2011-301069.
[12] S. S. Chugh et al., “Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: A global burden of
disease 2010 study,” Circulation, vol. 129, no. 8, pp. 837–847, Feb. 2014, doi:
10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005119.
[13] S. A. George, N. R. Faye, A. Murillo-Berlioz, K. B. Lee, G. D. Trachiotis, and I. R.
Efimov, “At the atrioventricular crossroads: Dual pathway electrophysiology in the
atrioventricular node and its underlying heterogeneities,” Arrhythmia Electrophysiol. Rev.,
vol. 6, no. 4, pp. 179–185, Dec. 2017, doi: 10.15420/AER.2017.30.1.
[14] I. C. JL et al., “New Approach for Atrioventricular Conduction Modulation by Ablation at
a Distance From the Atrioventricular Node: Role in Nonpharmacologic Rate Control of
Atrial Tachyarrhythmias,” Circ. Arrhythm. Electrophysiol., vol. 14, no. 4, pp. 458–459,
2021, doi: 10.1161/CIRCEP.120.009550.
[15] R. Weerasooriya et al., “Catheter ablation for atrial fibrillation: Are results maintained at 5
years of follow-up?,” J. Am. Coll. Cardiol., vol. 57, no. 2, pp. 160–166, Jan. 2011, doi:
10.1016/J.JACC.2010.05.061.