STENOZA AORTICA

Stenoza aortica

Este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului aortic, cu jenarea ejectarii

sangelui din VS in aorta, printr-un obstacol situat la nivelul valvulelor aortice sau in
imediata lor apropiere.

Etiologie – este mai frecventa la barbati

 - Organica(valve lezate) - cauze: RAA(reumatism articular acut), ATS(ateroscleroza),
congenitala
 - Functionala - valve intacte, orificiul aortic este mic in raport cu aorta si VS mult
dilatate
Simptomatologie
Stenozele aortice usoare sau medii pot fi asimptomatice timp indelungat
 - Simptome functionale:
- Dispnee de efort si mai tarziu paroxistica (astm cardiac, EPA)
- Durere precordiala de tip anginos
- Lipotimie si sincopa de efort
 
Ex.obiectiv al cordului:
-Inspectia - normala sau soc apexian deplasat la stanga si in jos
-Palparea - freamat sistolic in sp.II-III i.c. dr.; soc apexian in jos si la stanga
-Ascultatia - suflu sistolic in focarul aortei grd. IV-VI, de tip crescendo-descrescendo, cu
timbru aspru, ce iradiaza in reg. supraclaviculara dr.si arterele gatului, se aude mai
bine in pozitie ridicata, cu toracele aplecat inainte
 Semne periferice
- Puls mic, in platou si intarziat (“parvus et tardus”)
-TA - normala sau scazuta
Investigatii
 -Ex. Radiologic - VS marit, dilatarea aortei descendente, calcificari ale sigmoidelor aortice
 -EKG - semne de HVS
 -Ecocardiografie - masoara suprafata orificiului aortic
 -Fonocardiograma
 -Cateterism cardiac si angiografie coronariana
Tratament
A. Medical-etiologic, evitarea eforturilor fizice mari, profilaxia grefei septice, profilaxia si tratamentul
decompensarii cardiace, a aritmiilor
B.Chirurgical - indicatii: bolnavii simptomatici sau cei asimptomatici dar cu suprafata orificiului aortic <
0,75 cm 2; supravietuire postoperatorie - 85% la 5 ani
Metode:
 -Incizie comisurala - la copii si adolescenti cu stenoza aortica congenitala
 -Inlocuire valvulara-de electie
 -Pontaj aorto-coronarian
C.Valvuloplastie transluminala percutana - pe 2 cai:
-cateterism arterial
-cateterism venos
-indicatii: adolescenti si tineri cu SA(stenoza aortica) congenitala sau reumatismala; varstnici cu SA
calcificata;IC severa; bolnavii ce refuza chirurgia
D.Litotritia ultrasonica - in caz de SA calcificata
Implantare de valvă aortică (TAVI) prin abord transapical
 Stenoza mitrala

Stenoza mitrala reprezinta leziunea valvei mitrale ce produce un obstacol la trecerea

fluxului sanguin din atriul stang (AS) in ventriculul stang (VS) avand drept consecinta
dilatarea atriului stang, hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta.
Cauze
La majoritatea cazurilor de stenoza mitrala (peste 98%) obstacolul este produs de
remanierile valvelor  si aparatului subvalvular ca urmare a reumatismului articular
acut (RAA) ce constituie inca o cauza de mortalitate si morbiditate in tarile in curs de
dezvoltare. Stenoza mitrala reumatismala poate fi izolata sau asociata cu insuficienta
mitrala. In cadrul etiologiei reumatismale pot fi afectate si celelalte valve, dar mai frecvent
stenoza mitrala se asociaza cu insuficienta aortica sau stenoza tricuspidiana.
Stenoza mitrala poate fi congenitala la copii, prin interesarea valvelor sau prin
dezvoltarea unui inel fibros subvalvular. Stenoza mitrala reumatismala se poate asocia
cu defectul septal atrial.
Aspectul clinic de stenoza mitrala poate fi produs de un tromb atrial pediculat, un mixom
atrial si, mai rar, o mare vegetatie, care pot ocluziona inelul mitral.
Clasificare
Aria normala a orificiului mitral este intre 3,5-6 cm 2, situatie in care fluxul sanguin din
AS trece cu usurinta in diastola in ventriculul stang.
O apreciere obiectiva este bazata pe masuratori obtinute prin examenul
ecocardiografic si examenul Doppler (sau prin cateterism cardiac).
Prin aceste masuratori stenoza mitrala se clasifica in trei categorii:
stenoza mitrala usoara 
stenoza mitrala forma moderata 
stenoza mitrala forma severa 
Semne si simptome
Stenoza mitrala se observa cel mai frecvent la femei si boala poate ramane
asimptomatica multi ani. Descoperirea se poate face la un examen clinic efectuat cu
diverse ocazii, sau cand apar fenomenele subiective sau complicatiile.
 
Un bolnav cu stenoza mitrala poate avea multiple acuze subiective, unele dintre
acestea pot evoca diagnosticul cum ar fi aparitia unei embolii arteriale sau edem
pulmonar acut la o femeie tanara; alte acuze se pot intalni si in alte afectiuni
cardiovasculare si chiar la indivizii normali.
Principalele simptome sunt dispneea, hemoptiziile si emboliile arteriale.
Dispneea este cel mai frecvent simptom in stenoza mitrala si se produce la diferite
grade de efort, in functie de severitatea stenozei. In stenozele usoare dispneea apare
la eforturi fizice mari. In stenozele mitrale medii si severe dispneea apare la eforturi
mici, uneori si in repaus (ortopnee) sau ca dispnee paroxistica nocturna.
Examenul fizic
Stenoza mitrala afecteaza cel mai adesea femeile, care au uneori un facies
caracteristic, descris sub numele de „facies mitral”. „Faciesul mitral” consta in aspectul
vinetiu al pometilor, buzelor si varful nasului.
Explorari paraclinice
• Electrocardiograma
• Examenul radiologic
• Ecocardiografia si examenul Doppler
Complicatii
Complicatiile cele mai frecvente sunt fibrilatia atriala, emboliile arteriale si endocardita
infectioasa.
Tratament
Stenoza mitrala asimptomatica in ritm sinusal nu necesita tratament, dar pacientii au
indicatie de profilaxie a endocarditei infectioase in momentele cu risc crescut.
La bolnavii asimptomatici restrictia de sare si diureticele pot fi utile.
Daca apare fibrilatia atriala se va administra digoxin si daca este necesar pentru
reducerea frecventei un betablocant (antenolol, sotalol, propranolol) sau un antagonist
de calciu (diltiazem sau verapamil)
Restabilirea ritmului sinusal prin mijloace farmacologice (chinidina, disopiramida,
flecainida) sau prin soc electric; se va avea in vedere mai ales daca situatia clinica s-a
inrautatit.
 Corectarea leziunii

Corectarea leziunii este indicata la bolnavii din clasa functionala III sau la cei care au
avut embolii.
Corectarea leziunii, ridicarea barajului mitral se poate face nonchirurgical prin
valvuloplastie cu balon sau chirurgical (comisurotomie pe cord inchis, comisurotomie
pe cord deschis sau inlocuire valvulara).
Valvuloplastia cu balon a fost introdusa recent in tratamentul stenozei mitrale si
consta in introducerea unui cateter cu un balon pana la nivelul valvei mitrale prin vena
femurala - vena cava inferioara - atriul drept - septul interatrial - atriul stang - valva
mitrala. Prin umflarea balonului pozitionat la nivelul valvei mitrale stenozate se dilata
orificiul stenozat.
Dilatarea cu balon este o alternativa mai buna la comisurotomia mitrala digitalica, pe
cord inchis si este o solutie deosebit de buna pentru bolnavii care au contraindicatii
pentru interventia chirurgicala, data de boli respiratorii avansate sau alte afectiuni.
 
Tratamentul chirurgical pentru stenoza mitrala consta in comisurotomie pe cord
inchis, comisurotomie pe cord deschis sau inlocuirea valvulara.
Persistența de canal arterial
Persistența de canal arterial (PCA) reprezintă boala în care canalul arterial nu se
închide după naștere așa cum ar fi normal.
Ductul arterial este un vas ce permite sângelui să șunteze circulația pulmonară în timpul
vieții intrauterine.
După naștere, când plămânii copilului se umplu cu aer, ductul arterial nu mai este
necesar.
De obicei acesta se închide în primele zile de viață.
Persistența de canal arterial determină creșterea fluxului de sânge între aortă și artera
pulmonară, principalele vase ale circulației sistemice și pulmonare.
Cauze, incidență, factori de risc
PCA este mai frecventă la nou-născuții de sex feminin.
Este mai comună la prematur și la cei cu sindrom de detresă respiratorie (SDR) a nou-
născutului. Cei afectați de sindroame genetice, cum ar fi Sindromul Down, și cei ale căror
mame au contactat rubeola în perioada sarcinii au un risc mai mare de a dezvolta PCA.
PCA este destul de frecventă la copiii cu malformații cardiace congenitale cum ar fi
ventriculul stâng hipoplazic, transpoziția de vase mari și stenoza pulmonară.
 Simptomatologie
 O persistență de canal arterial de dimensiuni mici poate rămâne asimptomatică. Totuși, unii
nou-născuți pot prezenta :
•Polipnee, tahipnee
•Alimentație dificilă
•Tahicardie (puls rapid)
•Dificultăți în respirație
•Transpirație în timpul alimentației
•Oboseală la efort minim
•Curba ponderală nesatisfăcătoare

Semne și investigații
Copii cu PCA prezintă în mod frecvent suflu la auscultația cordului. Cu toate acestea la mulți
prematuri acest suflu poate să nu fie auzit. Această afecțiune trebuie suspicionată dacă nou-
născutul are dificultăți în respirație sau alimentație imediat după naștere.
Se pot evidenția modificări pe radiografia toracică, dar diagnosticul este confirmat prin
ecocardiografie.
Există cazuri când o persistență de canal arterial de dimensiuni mici nu este diagnosticată
decât târziu în copilărie.
 Tratament

Dacă fluxurile în circulația sistemică și în cea pulmonară sunt normale sau aproape
normale, iar copilul nu asociază altă afectare cardiacă, scopul este de a închide
canalul. În cazul în care copilul asociază alte malformații cardiace ductodependente,
păstrarea deschisă a canalului îi poate salva viața. Se poate folosi medicație pentru a
împiedica închiderea canalului.
În unele cazuri, canalul se închide de la sine. La prematuri acesta se închide în primii
doi ani de viață. La nou-născutul la termen, dacă nu s-a închis în primele săptămâni,
șansele să se închidă de la sine scad.
Atunci când este necesară aplicarea unui tratament, se poate folosi administrarea de
Indometacin sau a unei forme speciale de Ibuprofen ca prima alternativă terapeutică.
Medicația poate avea răspuns favorabil la unii nou-născuți având totodată și efecte
adverse. Cu cât tratamentul este început mai precoce cu atât cresc șansele de reușită.
Dacă metoda medicamentoasă nu are rezultate sau nu poate fi folosită, poate fi
necesară intervenția de închidere mecanică.
Se poate folosi o metodă de închidere prin intermediul unui cateter vascular
transcutan. Direct prin acest cateter se introduce la nivelul canalului un mic dispozitiv
metalic ce blochează fluxul sanguin. Acest dispozitiv poate ajuta copilul să evite
procedura chirurgicală clasică.
În caz de eșec sau imposibilitatea aplicării procedurii anterioare se intervine chirurgical
prin metoda clasică. Aceasta presupune o mică incizie la nivel intercostal și ligatura
mecanică a canalului. Deoarece procedura implică riscuri, trebuie puse în balanță
beneficiile și riscurile la care supunem copilul.
Coarctația de aortă
Coarctația de aorta(CA)reprezintă afectarea prin îngustare a aortei, calea de
conducere a sângelui în circulația sistemică.
Cauze, incidență, factori de risc
Aorta este principalul vas al circulației sistemice. Dacă o parte din aceasta este
îngustată, inima trebuie să depună un efort suplimentar pentru a învinge acest
obstacol.
Coarctația de aortă este mai frecventă la pacienții cu sindroame genetice cum ar fi
sindromul Turner.
Coarctația de aortă este una din cele mai frecvente malformații cardiace congenitale.
Se diagnostichează de obicei la copii sau adulții sub 40 de ani.
Se poate asocia cu anevrisme cerebrale, această condiție crescând riscul de accident
vascular cerebral.
Coarctația de aortă poate fi întâlnită și în asociere cu alte malformații cardiace cum ar
fi:
• Bicuspidie aortică
• Ventricul unic
• Defect septal ventricular
 Simptomatologie
Simptomatologia este în concordanță cu mărimea defectului și fluxul sanguin care
depășește acest obstacol. Asocierea altor malformații cardiace joacă un rol important.
Jumătate din nou-născuții cu această boală vor prezenta simptome din prima zi de
viață.
În cazurile ușoare, simptomatologia nu se dezvoltă până la adolescență. Pot apărea:
•Durere precordială
•Extremități reci
•Vertij sau sincope
•Toleranță scăzută la efort
•Falimentul creșterii
•Crampe la nivelul picioarelor în timpul exercițiului fizic
•Epistaxis (sângerări nazale)
•Curba ponderală slab ascendentă
•Cefalee pulsatilă
•Dificultăți în respirație
Nota: pot exista cazuri fără simptomatologie
 Semne și investigații
Copilul trebuie examinat fizic, având în vedere prezența pulsului periferic și valorile
tensiunii arteriale la cele patru membre.
•Pulsul la artera femurală și membrele inferioare va fi mai slab decât la artera carotidă
și membrele superioare.
Uneori pulsul la artera femurală este absent.
•Valoarea tensiunii arteriale măsurată la membrele inferioare va fi semnificativ mai mică
decât la membrele superioare.
La copilul mare și adult, tensiunea arterială este în mod normal mai mare la nivelul
membrelor superioare.
La auscultația cordului poate fi perceput suflu.
Persoanele cu coarctație de aortă au un suflu aspru care iradiază posterior.
Pot fi prezente și alte tipuri de suflu.
Frecvent, CA va fi diagnosticată din prima zi de viață.
La un copil fără simptomatologie, palparea pulsului periferic este foarte importantă
deoarece acesta poate fi singurul semn al bolii.
Alte teste și investigații cuprind:
•Cateterism cardiac și aortografie
•Radiografie toracică
•Ecocardiografia este cel mai frecvent mod de diagnosticare, fiind folosit și pentru
urmărirea postoperatorie
•Computer tomograf (CT) cardiac - la copilul mare
•RMN cardiacă și angiografie - la copilul mare
Doppler-ul cardiac și cateterismul cardiac sunt folosite pentru a aprecia diferențele de
presiune la nivelul aortei.
 Tratament
Majoritatea nou-născuților cu simptomatologie din prima zi de viață vor fi tratați
chirurgical cât mai curând. Inițial vor primi medicație pentru stabilizare.
Copiii diagnosticați la vârste mai mari vor avea nevoie de asemenea de tratament
chirurgical, dar intervenția poate fi temporizată în funcție de simptomatologie.
În timpul intervenției chirurgicale, partea îngustată a aortei va fi îndepărtată sau lărgită.
Dacă zona de coarctație este mică, aceasta se îndepărtează și cele două margini
normale rămase vor fi reconectate. Aceasta poartă numele de anastomoză. Dacă este
nevoie ca o porțiune mai mare de aortă să fie îndepărtată atunci plastia se va face cu o
grefă Darcon (material de țesut uman) sau cu o arteră a aceluiași pacient prelevată
pentru a fi folosită în acest scop.
Uneori există indicația de a lărgi zona de coarctație fără chirurgie deschisă prin
folosirea unui balon introdus intravascular până la nivelul zonei afectate. Această
procedură poartă numele de angioplastie cu balon. Poate fi folosit în locul intervenției
chirurgicale clasice, dar are o rată mai mare de eșec.
Postoperator, copiii de vârstă mai mare pot necesita tratament medicamentos pentru
stabilizarea tensiunii arteriale, uneori chiar pe toată durata vieții.
 Prognostic
Coarctația de aortă poate fi tratată chirurgical cu ameliorarea simptomatologiei
imediat postoperator.
Cu toate acestea, riscul de moarte subită este mai crescut la cei cu plastie de aortă.
Fără tratament chirurgical, majoritatea pacienților vor deceda înainte de vârsta de 40
de ani.
De aceea, cura chirurgicală este recomandată înainte de vârsta de 10 ani.
De cele mai multe ori, intervenția chirurgicală se face în timpul copilăriei.
Chiar și după intervenția chirurgicală coarctația (îngustarea) poate reapărea.
Acest lucru este mult mai probabil la cei operați în perioada de nou-născut
 Complicații
Complicațiile pot apărea înainte, în timpul și după intervenția chirurgicală și includ:
•Anevrism de aortă
•Disecție de aortă
•Ruptura de aortă
•Hemoragii cerebrale
•Boala coronariană dezvoltată timpuriu
•Endocardită
•Insuficiență cardiacă
•Disfonie
•Afecțiuni renale
•Paralizia părții inferioare a corpului (o complicație rară postoperatorie)
•Hipertensiune arterială severă
•Accident vascular cerebral
Complicații pe termen lung:
•Reapariția coarctației (îngustării) aortei
•Endocardită
•Hipertensiune arterială
 Bypass-ul coronarian

Bypass-ul coronarian este o intervenţie de revascularizare folosită pentru a

îmbunătăţi fluxul sanguin al inimii la pacienţii cu afecţiuni severe ale arterelor coronare.
Aceasta este una dintre cele mai frecvente operaţii pe cord deschis realizate în lume,
iar medicii care o realizează se numesc chirurgi cardiotoracici.
Afecţiunile arterelor coronare apar atunci când aceste artere care aduc sânge pentru
mușchiul cardiac (numite artere coronariene) devin blocate datorită obstrucţiei cu un
material numit placă ce se formează în interiorul vasului de sânge.
Dacă blocajul este sever, pot apărea dureri toracice (numite și angină pectorală),
dificultăţi de respiraţie și, în unele cazuri, infarct miocardic.
În timpul acestei operaţii, o venă sau o arteră sănătoasă este recoltată din altă parte a
corpului și grefată pe artera bolnavă.
Vena sau artera grefată ocolește porţiunea blocată din artera coronară, în timp ce
acest nou pasaj va aduce sânge bogat în oxigen pentru mușchiul cardiac.
Pot fi înlocuite până la patru artere coronare în timpul unei intervenţii de bypass.
Pentru bypass-urile aortocoronariene pot fi utilizate grefoane arteriale sau venoase
prelevate de la pacient. Grefoanele arteriale sunt mai dificil de recoltat și au o
disponibilitate mai redusă. Utilizarea lor este însă foarte avantajoasă pentru pacient,
întrucât ele funcţionează corespunzător o perioadă mai lungă de timp (patentă mai
bună pe termen lung) în comparaţie cu grefoanele venoase. În serviciul nostru se
utilizează de rutină grefoane arteriale multiple, inclusiv la pacienţii diabetici, pentru
optimizarea rezultatelor chirurgicale pe termen lung.
Bypass-ul coronarian nu poate fi făcut oricărui pacient cu arterele coronare bolnave.
Multe persoane cu aceste afecţiuni pot fi tratate prin alte mijloace, cum ar fi
schimbarea stilului de viaţă, medicamente sau alte proceduri de revascularizare
(numite angioplastii).
De asemenea, poate fi o opţiune de tratament dacă pacientul are un blocaj sever pe o
arteră coronară mare ce alimentează cu sânge o zonă importantă din mușchiul
cardiac, mai ales dacă acţiunea de pompare a inimii a fost deja afectată. Poate fi o
opţiune și dacă blocajul coronarian nu poate fi rezolvat prin angioplastie, în această
situaţie bypass-ul fiind considerat cel mai eficient.
Postoperator
Dacă pacientul este candidat pentru bypass coronarian, scopurile intervenţiei sunt
următoarele:
•îmbunătăţirea calităţii vieţii și scăderea frecvenţei crizelor de angină pectorală sau a altor
simptome ale bolilor coronariene;
•reluarea unui stil de viaţă mai activ;
•îmbunătăţirea capacităţii de pompare a inimii dacă aceasta a fost afectată de un infarct
miocardic;
•scăderea riscului de apariţie a infarctului miocardic (la unii pacienţi, cum sunt cei cu
diabet zaharat);
•îmbunătăţirea șanselor de supravieţuire.
Repetarea operaţiei poate fi necesară dacă artera sau vena grefată devine blocată, sau
dacă un nou blocaj se dezvoltă în alte artere care anterior erau sănătoase. Administrarea
medicaţiei conform reţetei și schimbarea modului de viaţă pot duce la scăderea șanselor
de blocare a arterei grefate.
La pacienţii care sunt candidaţi pentru acest tip de chirurgie, rezultatele sunt de obicei
excelente, 85% dintre ei având o reducere semnificativă a simptomelor, un risc mai mic
pentru infarct miocardic ulterior și scăderea riscului de deces în următorii 10 ani de la
operaţie.