 Introducere

Foramen ovale patent este un orificiu între septa atria primum și

secundum cu localizarea fosei ovale care persistă după vârsta de 1 an.
Reprezintă o comunicare interatriala anatomică cu potențial
pentru șuntul dreapta-stânga. Tot mai multe date clinice sugerează că
această anomalie cardiacă congenitală este cauza evenimentelor
embolice paradoxale, iar importanța foramenului ovale patent este
reevaluată.
Majoritatea pacienților cu foramen ovale patent izolat sunt
asimptomatici. Când apar semnele și simptomele, acestea
caracterizează atacurile ischemice cerebrale complete sau
tranzitorii și mai rar infarctul miocardic, embolismul sistemic. (3)
Cei mai mulți pacienți cu această anomalie izolată nu necesită un
tratament special. Nu există un consens asupra tratamentului la
pacienții cu atacuri ischemice cerebrale. Tratamentul încercat este
cel antiagregant unic la pacienții cu risc mic sau combinat
cu warfarina la pacienții cu risc sever, pentru a preveni atacul vascular
criptogenic. (1)
Închiderea chirurgicală a defectului elimină șuntul sangvin de-a lungul
foramenului ovale patent. Pacienții sunt selectați în funcție de gravitatea
simptomelor. Există și o variantă percutana a intervenției chirurgicale,
închiderea foramenului fiind efectuată în timpul cateterizării cardiace
(opțiune terapeutică de urgență).
Foramen ovale patent este detectat la 15% din populație
prin ecocardiografia toracică cu contrast. Autopsiile arată o prevalență
de 30% a anomaliei. Această diferență se datorează probabil capacității de
a vizualiza direct foramenul la autopsie, în timp ce ecocardiografia se
bazează pe detectarea fenomenelor fiziologice secundare. (4)

 Mecanism fiziopatologic.
 Foramen ovale patent este un orificiu de comunicare între atriul primar și
cel secundar, localizat lângă fossa ovalis și care persistă după vârsta de
1 an. În utero, foramen ovale servește ca un conduct fiziologic pentru
șuntul dreapta-stânga. După stabilirea circulației pulmonare după
naștere, presiunea atrială stângă crește, permițând închiderea
funcțională a foramen ovale. Aceasta este urmată de închiderea
anatomică a septum primum și septum secundum la vârstă de un an.
Foramen ovale este esențial pentru circulația fetală corectă,
directionând sângele oxigenat bogat în nutrienti de la placentă,
preferențial spre creierul în dezvoltare. În timpul vieții fetale,
comunicarea este deschisă, iar sângele trece din atriul drept în cel
stâng. Totuși, după separarea placentei și primele respirații, atriul stâng
se umple cu sânge de la plămâni și închide comunicarea. În primul an
de viață, foramen ovale se închide și devine un perete adevărat care
separă atriul drept de cel stâng. Totuși, la un număr important de
oameni, foramen ovale nu se închide și rămâne o comunicare între cele
două atrii.
Toți nou-născuții au în mod normal un foramen ovale. Momentul în care
acesta se închide variază. Totuși, autopsiile arată că 30% dintre adulții
între 30-90 de ani au cel puțin un foramen ovale patent. Deși este o
structură normală, foramen ovale are câteva circumstanțe speciale în
care poate fi implicat într-o boală. (5)
Studiile arată că persistența foramen ovale după un an
determină evenimente embolice paradoxale prin hemostază și formare
de cheaguri. Orice condiție care crește presiunea atriala dreaptă peste
presiunea atriala stânga poate induce flux sangvin paradoxal și evenimente
embolice.

Dilatarea persistentă atrială stângă asociată cu leziuni cardiace specifice,

precum: stenoza valvei mitrale, regurgitarea mitrală, ductus arteriosus
patent sau defectul ventricular septal, pot activa un foramen ovale
închis. Ca rezultat șuntul stânga-dreapta poate continua.
Șuntul dreapta-stânga poate apare printr-un foramen ovale patent, în
special în condițiile asociate cu presiune atriala dreaptă ridicată
precum stenoza valvei tricuspide sau hipoplazia ventriculară
dreaptă cu diminuarea complianței ventriculului drept. Pacienții cu o
creștere persistentă sau tranzitorie a presiunii atriale drepte pot prezenta
embolii paradoxale prin foramen ovale patent. Unele leziuni cardiace
congenitale depind de foramen ovale pentru șuntul obligatoriu stânga-
dreapta (atrezia mitrală) sau dreapta-stânga (atrezia tricuspidiana,
returul pulmonar venos total anormal), pentru a menține un debit
cardiac adecvat. (1)

 Semne și simptome

Prevalența și dimensiunea foramen ovale patent sunt similare la barbați

și femei. Prevalența defectului scade progresiv cu vârsta, 34% până la
vârsta de 30 de ani, 25% pentru intervalul 30-80 de ani și 20% peste 80
de ani. Câteva studii postmortem și ecocardiografice indică faptul că
foramenul rămâne competent la 30% dintre pacienții cu o anatomie
cardiacă de altfel normală.

Majoritatea pacienților cu foramen ovale patent izolat sunt

asimptomatici. Cantitatea mică a șuntului stânga-dreapta printr-un
foramen ovale patent nu produce în general simptome. Pacienții cu șunt
dreapta-stânga pot prezenta perioade tranzitorii sau persistente
de cianoză. Aceasta poate fi exacerbată de creșterea acută a
rezistenței vasculare pulmonare, cum se intalmpla în timpul plânsului, a
opririi voite a respirației și în manevra Valsalva. Cianoza persistentă
 poate apare și în perioada neonatală, până când rezistența pulmonară
vasculară scade. (5)
Închiderea prematură a foramen ovale în utero poate conduce la
subdezvoltarea structurii stângi cardiace și sindromul inimii stângi
hipoplazice. Aproximativ 10% dintre pacienții cu acest sindrom au un sept
atrial intact în utero.
Pacienții pot relata istoric de evenimente ischemice cerebrale complete sau
tranzitorii de etiologie nedefinită. Unii prezintă migrenă sau simptome
similare migrenei. Nu este clar dacă aceste simptome se datorează
atacurilor ischemice tranzitorii sau embolismului paradoxal. Embolii
paradoxali printr-un foramen ovale pot determină o constelație de
simptome neorologice, precum ischemia cerebrovasculară. Simptomele
sunt mai frecvente când embolizarea se produce în circulația cerebrală
posterioară. (6)
Starea de rău neurologic este observată în asociere cu foramen ovale
patent la un procent mic de scufundători. Riscul de embolism cu nitrogen
gazos de-a lungul foramenului crește la practicanții acestui sport.
Rar, constelația clinică ortodeoxie-platipnee poate fi considerată o
consecință a foramen ovale patent. Ortodeoxia este desaturarea în poziția
bipedă, iar platipnea este dispnea în poziția bipedă. Aceasta apare în
absența hipertensiunii pulmonare și cu o presiune atrială dreaptă și stângă
relativ mici sau normale. (3)

Alte manifestări clinice mai puțin frecvente cuprind următoarele:

 infarctul miocardic acut, embolismul sistemic cu infarct renal
 embolismul grasos, boala valvei stângi în sindromul carcinoid
 tumorile atriale drepte cresc preziunea în atriu conducând la
embolism paradoxal.
 La examenul fizic al pacientului nu se observă anomalii cardiace
asociate cu foramen ovale patent. (2)
 Migrenele, în special cele cu aură, sunt asociate cu prezența unui
foramen ovale patent. 50% dintre pacienții cu migrena au un foramen
ovale patent, față de prevalența de 15-30% în populația normală.
Motivul acestei asocieri nu este stabilit. Embolizarile paradoxale de
cheaguri mici sunt o etiologie posibilă. 8% dintre pacienții cu migrenă
au atacuri cerebrale ischemice asimptomatice la scanarea RMN. O
altă etiologie posibilă este tranzitul substanțelor vasoactive din
circulația venoasă în cea arterială, fără a fi modificată de către
plămâni, ducând la hiperreactivitate cerebrală.Morbiditatea, deși rară,
este predominant datorată embolismului paradoxal. Evenimentele
ischemice cerebrovasculare pot fi atribuite embolismului paradoxal
printr-un foramen ovale patent. Tromboza venoasă profundă și
hipercoagulabilitatea sunt factori de risc. (6)

 Diagnostic

Nu există studii de laborator specifice necesare pentru a diagnostica

anomalia.
La pacienții cu evenimente embolice și forame ovale patent, un profil al
coagulării este indicat pentru a exclude o stare hipercoagulabilă. Dacă
se descoperă hipercoagulabilitatea, tratamentul specific
cu antiagregante sau anticoagularea pot fi indicate. Se recomandă
consultul unui hematolog pentru pacienții la care se suspectează o stare
hipercoagulabilă. Închiderea chirurgicală a foramenului poate fi indicată,
deși există riscul trombozei cateterului.

Evaluarea hipercoagulabilitatii presupune următoarele teste:

 hemoleucograma, timpul de protrombină, timpul tromboplastinei

parțial activate
 factorul V Leiden, mutația genei protrombinei, evaluarea proteinei C
și S
 evaluarea antitrombinei III și a homocisteinei. (4Ecocardiografia
Doppler color poate detecta în unele cazuri defectul. O mică
„flacară” colorată poate fi observată în regiunea de mijloc a septului
atrial.
Ecocardiografia cu contrast este necesară pentru a detecta
foramen ovale patent de dimensiuni mici. După vizualizarea optimă a
septului atrial prin ecocardiografie transtoracica sau
esofagiană, se injectează un bolus de soluție salină agitată în vena
antecubitala. Vor fi observate microbulele în atriul drept. Studiul este
pozitiv dacă microbulele sunt observate în atriul stâng la 3 cicluri
cardiace de la apariția lor în cel drept. Manevra Valsalva crește
preziunea atriala dreaptă și facilitează șuntul dreapta-stânga. Se
preferă ecocardiografia transesofagiana bidimensională cu
contrast.
Nu sunt înregistrate modificări specifice pe EKG.

 Anatomia embriologică și fiziopatologia FOP

Embriologic septul interatrial își începe formarea în zilele 30-37. Celulele

endoteliale atriale proliferează de la nivelul tavanului atrial pentru a
forma septum primum care ulterior prezintă în porțiunea sa centrală un
proces de fenestrare și dă naștere la ostium primum. În a doua etapă se
formează o nouă foiță spre atriul drept – septum secundum, cu punct de
plecare tot din celulele endoteliale atriale, dar de această dată întro
formă circumferențială, lăsând în centrul său o comunicare denumită
ostium secundum. Suprapunerea acestor structuri – ostium primum și
ostium secundum- realizează pasajul interatrial cunoscut ca formen
ovale, cu rol în direcționarea sângelui dinspre atriul drept spre atriul
stâng și ocolirea plămânilor fetali. Inițierea respirației la naștere și
creșterea presiunilor din inima stângă duce la închiderea funcțională a
foramen ovale. La majoritatea oamenilor închiderea completă prin
fuzionare spontană apare în primele luni de viață (1) (între 9-30 luni, dar
poate dura mai mult) (2).

În cazul persistenței FOP, presiunea fiind mai mare în mod normal în

atriul stâng decât în cel drept, acesta rămâne „închis“ datorită jocul
presional. Există unele situații cotidiene în care presiunea din atriul drept
o poate depăși pe cea din atriul stâng și în aceste condiții FOP se
deschide intermitent determinând un șunt dreapta-stânga.

 Patologii asociate FOP

Asocierea FOP cu diverse afecțiuni a fost parțial demonstrată: embolii

paradoxale incluzând AVC criptogenic, boala de decompresie forma
severă cu embolie gazoasă, migrena, sindromul de platipnee-
ortodeoxie, exacerbarea șuntului dreapta-stânga în sindromul de apnee
în somn.

Asocierea migrenei, mai ales a migrenei cu aură cu FOP este explicată

prin ajungerea în circulația sistemică a unor substanțe care în mod
normal sunt metabolizate pulmonar. Aproxomativ 40-60% din pacienții
cu migrenă au FOP iar riscul unui pacient cu FOP de a avea migrenă cu
aură este de trei ori mai mare decât a unui pacient fără FOP. De
menționat că până la 85% din pacienții care asociază AVC criptogenic și
migrenă cu aură prezintă FOP.

Sindromul de platipneeortodeoxie se definește drept apariția dispneei în

poziția șezând și ameliorare acesteia în decubit și se datorează trecerii
unui volum mare de sânge neoxigenat din cordul drept în cel stâng.
Pentru apariția acestui sindrom e necesară asocierea unor factori
anatomici (FOP, defect de sept) cu factori funcționali (pericardită,
emfizem, ciroză, anevrim) care să determie o aliniere a septului ce
permite realizarea unui șunt semnificativ.Boala de decompresie se
produce la scafandrii prin trecerea rapidă de la presiune crescută la
presiune joasă, determinând astfel formarea unor bule de gaz care se
acumulează în sistemul venos. Asocierea FOP poate determina o formă
mai severă a bolii de decompresie, prin producerea emboliilor gazoase.

Probabil cea mai studiată și de interes din punct de vedere clinic

asociere a FOP este cu producerea trombembolismului paradoxal prin
trecerea trombilor pe la acest nivel (3) ( figura 1). Proveniența acestor
trombi pare a fi din datele existente în literatură fie de la nivelul
sistemului venos profund, fie prin formare locală la nivelul anevrismului
de sept interatrial care se asociază frecvent cu FOP (4).

Embolia ischemică criptogenică (AVC de etiologie nedeterminată)

reprezintă o ischemie definită (simptomatică sau asimptomatică), care
apare în patul vascular arterial, fără o cauză cunoscută, în ciuda
investigațiilor extinse. Prin urmare este un diagnostic de excludere și e
necesară înlăturarea tuturor cauzele și mecanismele potențiale pentru
AVC: surse intra-cardiace emboligene, fibrilația atrială, ateroscleroza
arterelor mari, boala arterelor mici, statusul hipercoagulant (sindromul
antifosfolipidic, hiperhomocisteinemia) (5). Recomadările actuale sunt de
a nu denumi AVC care apare la pacienții cu FOP drept AVC criptogenic
ci AVC asociat FOP. Cauzalitatea între AVC și prezența FOP este greu
de dovedit, existând argumente pro și contra. Prevalența mare în
populație, presupunerea trecerii trombului printr-un orificiu de mici
dimensiuni și împotriva unui gradient presional precum și cazurile de
AVC recurent după închiderea FOP nu susțin această asociere. Pe de
altă parte prevalența mare a FOP în rândul pacienților cu AVC
criptogenic de până la 40%, chiar 50% la pacienții sub 60 de ani și
 surprinderea în tranzit a unor trombi la nivelul FOP ar sugera existența
unei posibile cauzalități.

Scorul ROPE (risk of paradoxical embolism score), conceput pentru a

estima probabilitatea ca un AVC să se datoreze prezenței FOP,
utilizează 6 parametri: hipertensiune arteriala, AVC/AIT anterior, statusul
fumător / nefumător, vârsta, infarctul cortical pe imagistică. Cu toate că
scorul ROPE nu este validat pentru a selecta pacienții care ar beneficia
de închidere FOP, poate fi folosit orientativ- închidere FOP la cei cu
scoruri foarte mari sau tratament conservator la pacienții cu scoruri
foarte mici.

 Intervenții terapeutice în FOP

Prezența FOP nu necesită tratament în cazul pacientului asimptomatic,

putând fi considerată o variantă de normal. În condițiile asocierii patologiilor
mai sus menționate tratamentul fiziopatologic ar putea fi reprezentat de
închiderea comunicării respective. Închiderea se poate realiza pe cale
percutanată, cu device, fiind aprobate mai multe dispozitive în acest sens:
Amplatzerw PFO occluder (AGA Medical Corporation), Helix septal
occluder (W.L.Gore and Associates, Inc.), BioSTARw (NMT Medical, Inc.),
Solysafe devicew (Swissimplantw) and PremereTM PFO closure system
(St Judes)(7). Totuși, această procedură presupune unele riscuri ( fibrilație
atrială, embolizare a dispozitivului, tromb pe dispozitiv) și un cost crescut.
Succesul primar tehnic se apropie de 100%, iar închiderea completă la 1
an este de 93-96%. Folosirea dispozitivelor mai mari are un risc mai mare
de șunt rezidual. Complicațiile procedurale au o incidență de cca 2.6% în
trialurile clinice randomizate: tromboza dispozitivului 1-2% (cea mai
frecventă complicație tardivă), embolizarea dispozitivului 0.9-1.3%, eroziuni
de perete atrial sub 1%, fibrilație atrială 6.6% la 5 ani (cea mai mare parte
survenind periprocedural sau intraprocedural, mai ales la tipul GORE
HELEX sau CARDIOFORM). Incidența acestor evenimente a fost mai mică
cu dispozitivul Amplatzer PFO Occluder.

 Prin urmare, în lipsa datelor concludente, închiderea cu device a

PFO nu poate fi recomandată de rutină la toți pacienții simptomatici
(tabelul 1).

Recomandările de tratament ale ghidurile internaționale actuale de practică

medicală diferă mult: American Academy of neurology 2017, AHA/ASA
2018, NICE 2013, Netherlands Society of cardiology 2016, închiderea FOP
la pacienții cu AVC critogenic rămân un subiect controversat. Cele mai
multe nu recomandă de rutină închiderea FOP în AVC criptogenic, dar în
schimb recomandă tratamentul antiplachetar sau antitrombotic. O parte din
aceste ghiduri au fost publicate înainte de publicarea trialurilor randomizate
care au arătat reducerea riscului de AVC recurent cu închiderea percutană
a FOP față de tratamentul medical.
La pacienții mai tineri de 60 ani, opțiunile pentru prevenția secundară a
AVC criptogenic recurent care se însoțește de prezența FOP sunt:
închidere percutană (inclusiv tratamentul antiagregant) sau tratamentul
medicamentos antitrombotic singur: antiagregant sau anticoagulant (16).

Rezultatele precoce ale trialurile randomizate (CLOSURE, PC, RESPECT)

care au comparat închiderea percutană a FOP versus tratament medical,
nu au arătat o scădere semnificativă a ratei de recurență a AVC criptogenic
după închiderea FOP. În luna mai 2017, la conferința europeană din Praga,
(European Stroke Organisation Scientific Meeting), au fost expuse datele a
două trialuri randomizate multicentru, CLOSE și REDUCE, precum și
datele pe termen lung ale trialului RESPECT, care au arătat superioritatea
închiderii percutane cu dispozitiv a FOP (inclusiv terapia antiplachetară),
versus tratamentul antiplachetar singur pentru prevenția AVC recurent
criptogenic predominant la pacienții cu vârsta între 16-60 ani. În Europa,
pentru mai mult de un deceniu, în cele mai multe țări, conduita a fost mai
liberală și pro închiderea cu device a FOP. Din noiembrie 2017, ghidurile
de practică medicală canadiene au fost actualizate și recomandă
închiderea FOP plus tratament antiplachetar față de tratament
antiplachetar singur la pacientii între 18-60 ani cu AVC/ AIT criptogenic (6) .

Rezultatele studiilor randomizate CLOSE, REDUCE, DeFENCE – PFO,

care au inclus pacienții cu FOP cu caracteristici high-risk (asocierea de
anevrism de SIA, sept hipermobil, șunt moderat-sever, FOP de dimensiuni
mari), față de studiile anterioare care au inclus pacienți neselectați cu AVC
criptogenic, subliniază necesitatea caracterizării pacienților în fenotip cu
risc înalt și fenotip cu risc scăzut, înainte de a lua o decizie în ceea ce
privește terapia. Acest lucru este susținut și de o analiza cost-eficiență care
a demonstrat beneficiu pentru 15 ani doar la pacienții cu fenotip cu risc
înalt, față de cei cu fenotip cu risc scăzut unde nu exista beneficiu
suplimentar cu închidere percutană față de tratamentul medical (5).
În 2018, 8 societăți știintifice europene (EAPCI, ESO, EHRA, EACVI,
AEPC, ESC working group of GUCH, ESC working group on thrombosis,
EHA, EUBS) au publicat un document consensual stabilind recomandările
de tratament pentru managementul FOP pe baza celor mai bune evidențe
științifice până în acest moment (5).

Închiderea percutană a FOP este recomandată la pacienții de vârsta 18-65

ani, care au un AVC/ AIT sau embolie sistemică criptogenică confirmată și
cu o probabilitate înaltă estimată pentru rolul cauzal al FOP, evaluată clinic,
anatomic și imagistic precum și un risc înalt de recurență ( figura 4).
Probabilitate înaltă de cauzalitate AVC și FOP este sugerată de prezența
anevrismului de sept interatrial, hipermobilitatea septului interatrial, șunt
moderat/sever, tromboza venoasă profundă/embolie pulmonară simultan.
Elemente cu o valoare mai mică dar care susțin această asociere sunt :
FOP tunelizat, rețea Chiari importantă, valva Eustachio proeminentă,
calătorii prelungite, imobilizare, chirurgie majoră recentă, istoric de
tromboză venoasă profundă/embolie pulmonară, vârsta sub 55 ani,
absența factorilor de risc pentru AVC, scorul ROPE. Riscul înalt de
recurență este indicat de prezența anevrismului de sept interatrial sau
tulburări de coagulabilitate. Alte elemente posibil sugestive pentru risc
crescut de recurență sunt vârsta înaintată, dimensiunea FOP, necesarul de
tratament antiplachetar versus anticoagulant, AVC survenit în timpul
tratamentului antitrombotic (5). De asemenea închiderea percutană poate fi
considerată și la pacienții peste 65 ani și sub 18 ani. Se considera
rezonabilă închiderea FOP la pacienții cu eveniment criptogenic (AIT, AVC,
embolie sistemică) survenit în timpul tratamentului cu anticoagulant sau
antiplachetar.

Terapia duală antiplachetare este reocmandată pentru 1-6 luni post

intervenție. Se propune ca monoterapie antiplachetară să se continue
pentru cel puțin 5 ani postprocedural cu posibilitatea de a continua peste 5
ani în funcție de riscul hemoragic al pacientului. Se propune profilaxia
antibiotică pentru orice procedură invazivă efectuata in primele 6 luni de la
implantare.

Documentul publicat în 2018 de Socientatea Britanică de Cardiologie (16) ia

în considerare aceleași posibilități terapeutice pentru tratamentul AVC
criptogenic și FOP: tratament antiagregant, angicoagulant și închidere cu
device. Dacă închidere cu device este posibilă, modalitatea preferată este
aceasta, combinată cu tratamentul antiagregant. Dacă închiderea nu este
posibilă se recomandă tratament anticoagulant sau antiagregant, cu
mențiunea preferinței tratamentului anticoagulant.

 Ce presupune corecția defectului septal atrial/ventricular?

În cele mai multe situații, defectele septale atriale se pot închide printr-o
procedură minim invazivă. În cursul acesteia, medicul specializat
în cardiologie intervențională introduce un dispozitiv „umbreluță” care
împiedică sângele să circule anormal. Aceasta este o procedură minim
invazivă, iar recuperarea pacientului este rapidă. Atunci când defectul
este rezolvat pe cale intervențională sunt rezolvate simptomele
defectului septal și astfel pacientul își poate continua normal viața.

Dacă defectul septal este de dimensiuni mici, pacientul nu necesită

tratament. Chiar și așa însă, pacientul trebuie monitorizat până la
închiderea defectului. Există riscul să se dezvolte insuficiența cardiacă.

Opțiunea chirurgicală trebuie cântărită cu atenție, se apelează la procedura

intervențională numai în cazul defectelor septale care nu se închid de la
sine. Complicațiile apar de cele mai multe ori atunci când defectul septal
mare nu este tratat.

 Când este indicată corecția defectului septal atrial/ventricular?

Defectele septale atriale/ventriculare sunt înnăscute și multă vreme
pacientul este asimptomatic (lipsa simptomelor depinde de dimensiune,
localizare și diferența de presiune între cavitățile stângi ale inimii).

 Cu timpul, defectul septal atrial/ventricular se poate manifesta prin:

 creștere necorespunzătoare în greutate în cazul copiilor;
 dificultăți de respirație în timpul efortului;
 infecții pulmonare repetate;
 palpitații;
 oboseală;
 cianoza pielii și a unghiilor: o colorație albăstruie care indică
scăderea încărcării cu oxigen a sângelui arterial;
 edeme la nivelul picioarelor.
 Unele malformații cardiace simple se pot închide spontan. Însă
majoritatea defectelor septale necesită închidere intervențională sau
chirurgicală înaintea dezvoltării sindromului Eisenmenger.
 Închiderea DSA este recomandată în următoarele cazuri:
 manifestarea simptomelor;
 persistența unui șunt stânga-dreapta, înainte de dezvoltarea unei
hipertensiuni pulmonare fixe;
 prezența dilatării ventriculului drept;
 apariția unor accidente vasculare arteriale, ca urmare a trecerii unui
cheag de sânge prin DSA în circulația sistemică.
 Închiderea DSV se recomandă în următoarele cazuri:
 semne de supraîncărcare de volum sau funcție scăzută a
ventriculului stâng;
 DSV cu hipertensiune pulmonară nu foarte evoluată
 pacienți cu antecedente de endocardită infecțioasă.
  DSV-urile mici, în cazul cărora nu există afectare hemodinamică, nu
se vor închide.

 Cum te pregătești de procedură?

 Procedura de corecție a defectului septal presupune mai mulți pași:

 examenul clinic complet al pacientului: medicul poate să-și dea
seama cât de puternice sunt simptomele și cât de severă este
afecțiunea.
 set complet de analize de sânge: este știut faptul că unele afecțiuni
se dezvoltă în lipsa simptomelor.
 ecografie cardiacă transesofagiană: este o investigație în cursul
căreia se folosește un tub flexibil care are în vârf un transductor,
emițător de ultrasunete. Acest tub este introdus în esofag și cu
ajutorul lui sunt vizualizate structurile cardiace.
 se elimină orice potențial focar infecțios, poate fi vorba despre
infecție ORL sau infecții stomatologice.

 Ce se întâmplă în timpul procedurii?

Unele malformații cardiace simple se pot închide spontan. Însă

majoritatea defectelor necesită închidere intervențională sau chirurgicală
înaintea dezvoltării sindromului Eisenmenger.

Procedura se efectuează sub anestezie generală. Astfel, după

anestezie, medicul cardiolog va efectua o incizie de mici dimensiuni la nivel
inghinal. Prin această incizie, medicul va introduce un tub subțire, îngust și
prin acesta, va introduce un cateter pe care îl va avansa prin vene până la
nivelul inimii. În continuare, medicul va introduce de-a lungul cateterului
dispozitivul de tip umbreluță (în acest moment dispozitivul este pliat). Îl va
avansa până în dreptul defectului. Odată în poziția dorită, umbreluța, care
prezintă două componente asemănătoare unor discuri atașate în porțiunea
centrală, se va deschide și va obstrua defectul. Inițial, acest dispozitiv va fi
menținut la nivelul defectului din cauza diferențelor de presiune între
cavitățile stângi și drepte. În timp, urmează să fie încorporat la nivelul
septului interatrial, devine parte a peretelui inimii. Astfel, imediat
postprocedural pot persista mici defecte la marginea discurilor, dar acestea
vor dispărea treptat.

Procedura intervențională de închidere a defectelor nu se poate efectua în

cazul tuturor defectelor. Nu se va efectua dacă există alte malformații
cardiace care necesită intervenție chirurgicală, dacă amplasarea
„umbreluței” afectează funcția sau structura formațiunilor din jur (valve,
aortă), dacă defectul este prea mare sau dacă venele prin care se
avansează cateterele sunt prea mici.

Dacă medicul recomandă, pacientul poate avea nevoie de tratament

medicamentos în următoarele 3-6 luni.

 Ce dispozitive medicale sunt folosite?

Pentru închiderea malformațiilor congenitale cardiace de tipul defectului

septal atrial sau defectului septal ventricular sunt folosite dispozitive
biocompatibile de tip „umbreluță”. Acesta este un dispozitiv medical cu
două discuri, prinse între ele. După implantare, dispozitivul sigilează
septul atrial sau ventricular prin închiderea acestuia pe ambele părți.

Poți vedea cum arată un astfel de dispozitiv de tip „umbreluță” în cadrul

clinicii ARES.
Ce se întâmplă după realizarea procedurii?

După terminarea procedurii se scot cateterele și tecile arteriale, iar la locul

de puncție se realizează compresia arterei folosite ca abord. Pentru a se
obține compresia, se pune un pansament compresiv ce trebuie păstrat timp
de 24 de ore, pentru a se evita sângerările.

În ambele cazuri de abord, pacientului i se va indica repausul la pat. În

anumite situații, există indicația de a monta un sistem hemostatic la nivelul
puncției femurale. Acesta se montează în sala de angiografie, imediat după
terminarea intervenției. AngioSeal este mic dop de colagen și se introduce
în interiorul arterei femurale. Acesta are ca efect obținerea hemostazei în
doar două ore. Astfel, pacientul își poate mișca piciorul în voie și se poate
ridica din pat.

După efectuarea procedurii, pacientul are de parcurs următorii pași:

 transferare în cadrul unității de Anestezie și Terapie intensivă (ATI);

 monitorizare permanentă;
 administrare de tratament medicamentos, dacă este cazul;
 efectuarea mai multor examene clinice și investigații.

 Cât durează internarea?

În cele mai multe cazuri, chirurgia cardiacă necesită o recuperare

îndelungată și o durată de spitalizare mare. Corectarea defectului septal
atrial/ventricular necesită o recuperare rapidă și o durată scurtă de
spitalizare. În cele mai multe cazuri, pacientul nu trebuie să rămână
spitalizat mai mult de 2 zile, în condițiile în care evoluția post intervenție
este favorabilă și nu intervin complicații.
 Ce trebuie să faci după ce ieși din spital?

Dacă ai fost supus unei astfel de proceduri, trebuie să revii la controlul

cardiologic după 1 lună, după 3 luni, după 6 luni, în funcție de evoluție și
de recomandarea medicului cardiolog. Imediat după externare vei face
recuperare fizică.

 Care sunt riscurile și complicațiile posibile?

 Riscurile defectului septal atrial/ventricular sunt următoarele:
 reacții alergice la substanțele administrate;
 reacții la anestezice;
 fistule arteriovenoase la nivelul puncției vasculare;
 mici sângerari la nivelul puncției vasculare;
 febră;
 cefalee, migrenă;
 Infecție;
 embolie gazoasă
 aritmie cardiacă;
 extrem de rar: perforație cardiacă și tamponadă cardiacă (prin
perforarea peretelui cardiac și sângerare în sacul pericardic care
comprimă din exterior astfel mușchiul cardiac;
 hemoliză;
 embolizare sau migrare a umbreluței;
 eroziune a mușchiului cardiac la contactul cu proteza;
 accident vascular cerebral.
 Complicațiile sunt rare și riscul de complicații e scăzut printr-o
pregătire corespunzătoare și o supraveghere permanentă a
pacientului.
  Defectul septal atrial mic nu determină apariția complicațiilor și se
închide spontan aproape întotdeauna în timpul copilăriei. Defectele
septale atriale mari pot determina următoarele complicații:
 hipertensiunea pulmonară.
 sindromul Eisenmenger: din cauza apariției unor modificări
structurale la nivelul arterelor pulmonare se dezvoltă o hipertensiune
pulmonară pe parcursul mai multor ani și apare o inversare a direcției
sângelui din cavitățile drepte în cavitățile stângi. Apare cianoza și prin
stimularea producerii de globule roșii care ajută la creșterea aportului
de oxigen în țesuturile periferice, apare poliglobulia care poate duce
de asemenea la complicații.
 insuficiența cardiacă dreaptă: prin incapacitatea ventriculului drept de
a îndeplini funcția de pompare cu stagnarea sângelui la nivel
abdominal (determină balonare, scăderea apetitului, greața,
vărsături) și la nivelul membrelor inferioare (cu apariția edemelor).
 aritmii cardiace: fibrilația atrială, flutterul atrial, tahicardia atrială și
boala de nod sinusal.
 accident vascular cerebral (AVC): prin migrarea unui cheag de sânge
format de exemplu la nivelul membrelor inferioare printr-un DSA
mare la nivelul creierului.
 Defectele septale ventriculare mari pot determina următoarele
complicații:
 insuficiența aortică;
 aritmie cardiacă (tulburări de ritm);
 lipsa creșterii (la copii);
 insuficiența cardiacă;
 endocardita infecțioasă (bacteriană);
 hipertensiune pulmonară.

Din ce cauză apar palpitațiile și cum scăpăm de ele:

Palpitațiile cardiace sunt des întâlnite și adesea durează doar câteva
secunde. Se pot manifesta fie prin bătaie foarte tare a inimii sau puls
accelerat, fie printr-o senzație de ”fluturare” în piept ori ca și cum inima ar
fi stat o secundă. Deși în general este nevoie de îngrijire medicală, sunt
câteva lucruri pe care le puteți face acasă pentru a opri palpitațiile.

Acestea pot fi cauzate de stilul de viață și, uneori, de anumite afecțiuni

medicale precum: probleme cu tiroida, aritmii, fibrilație atrială sau
insuficiență cardiacă (în cazuri mai rare).

Ce puteți face

Următoarele metode pot reduce palpitațiile:

Tehnici de relaxare, precum yoga sau meditații. Stresul poate avea
numeroase efecte negative asupra sănătății unei persoane. Poate induce
palpitațiile sau le poate înrăutăți. Vă pot ajuta: respiratul profund,
efectuarea de exerciții fizice, plimbarea în aer liber, pauze scurte de la
muncă sau de la școală, etc.

Reduceți sau eliminați aportul de stimulente precum: produse din tutun,

droguri, anumite medicamente pentru răceală și tuse, băuturi cafeinizate
(cafea, ceai sau anumite sucuri), supresori ai apetitului, marijuana, anumite
medicamente pentru sănătatea mentală sau pentru tensiunea arterială.
Unele cauze ale palpitațiilor sunt tratabile, iar aria terapeutică este destul
de largă.

Stimularea nevului vag prin: respirație profundă și lentă, tuse, amplasarea

unui prosop ud sau rece pe față timp de câteva secunde, gargară și
exersarea reflexului de vomă, stropirea feței cu apă rece ori chiar dușuri
reci. Înainte de a practica aceste metode, discutați cu medicuMențineți
balanța electrolitică prin consumul de alimente bogate în potasiu. Electroliții
sunt molecule aflate în tot corpul care ajută la transferului semnalului
electric, ce joacă un rol esențial în reglarea ritmului cardiac. Puteți
îmbunătăți numărul electroliților consumând alimente bogate în sodiu,
potasiu, calciu și magneziu. O dietă normală reprezintă, de obicei, o sursă
suficientă de sodiu. Următoarele alimente au un conținut ridicat de potasiu:
cartofi, banana, avocado și spanac. Produsele lactate și legumele cu
frunze verzi sunt bogate în calciu. Magneziul se găsește și el atât în aceste
alimente, cât și în nuci și pește. Poate fi tentant să obțineți acești nutrienți
din suplimente alimentare, însă ar trebui să consultați un medic înainte.

Hidratați-vă. Când organismul este deshidratat, inima trebuie să

muncească mai mult pentru a face sângele să circule, ceea ce poate duce
la palpitații. Beți suficientă apă în timpul zilei. Cantitatea recomandată
variază în funcție de vârstă, sex și sarcină. O persoană ar trebui să bea un
pahar plin cu apă când urina este închisă la culoare, ritmul cardiac crește, îi
este sete și are senzație de gură uscată, se confruntă cu dureri de cap, se
simte amețită, pielea este uscată și deshidratată.

Evitați consumul excesiv de alcool – este un sedativ și nu crește, în mod

normal, ritmul cardiac. În timp ce consumul moderat de alcool nu reprezintă
o problemă, unele studii au arătat că până și un pahar de alcool băut zilnic
poate crește riscul de fibrilație atrială. Palpitațiile sunt doar un simptom al
acestei afecțiuni.

Efectuați exerciții cu regularitate. O simplă plimbare ajută la întărirea inimii

și reducerea palpitațiilor. Exercițiile pot îmbunătăți sănătatea
cardiovasculară și pot restaura ritmul natural al inimii. De asemenea, ajută
la reducerea stresului și anxietății. Exercițiile cardiovasculare ajută la
întărirea inimii, ceea ce poate preveni sau reduce palpitațiile. Activitățile
fizică cu cele mai multe beneficii sunt plimbarea, jogging-ul, alergarea,
mersul cu bicicleta și înotul. Totuși, activitatea fizică poate declanșa și
palpitații la anumite persoane, de aceea este important să identificați și să
evitați exercițiile fizice cu probleme. Consultați medicul înainte de a vă face
un program zilnic de exerciții.

Tipuri de exerciții

Există 3 tipuri de bază de exerciții – flexibilitate, cardio/aerobice și

antrenament de forță.

Exercitii de flexibilitate. Acest tip de exerciții implică mișcari lente pentru

a intinde mușchii. Exercițiile de flexibilitate includ stretching, tai chi și yoga.
Ele sunt, de asemenea, folosite înainte și după antrenament pentru a
preveni rănirea și efortul in exces. Beneficiile includ un echilibru mai bun și
o mișcare mai bună a articulațiilor.
Exercitii de aerobic („cardio”). Acest tip de exerciții este constant și
folosește grupurile mari de mușchi. Îmbunătățește modul în care corpul
folosește oxigenul și are cel mai mare impact asupra sănătății inimii tale.
Exemplele de exerciții aerobice includ mersul într-un ritm rapid, joggingul,
mersul pe bicicletă (în aer liber sau staționar), săritul cu coarda, schiul
fond, canotajul și aerobicul cu impact redus și acvatic. Beneficiile includ
scăderea tensiunii arteriale, ritmul cardiac mai scăzut și o respirație mai
bună (din moment ce inima nu trebuie să lucreze la fel de greu atunci când
sunteți activ).
Antrenamentul de forță. Acest tip de exercițiu implică mișcări repetitive
ale mușchilor până când mușchiul devine obosit. Antrenamentul de forță
implică, de obicei, ridicarea de greutăți (greutăți libere, aparate de greutăți,
gantere) sau utilizarea tuburilor și benzilor de rezistență. Beneficiile sunt :
mușchi mai puternici, mai tonifiați; oase mai puternice; controlul greutății
(pe măsură ce construiești mușchi, corpul tău arde mai multe calorii);
echilibru și postură mai bune. Nu utilizați greutăți mai mari de 10 kilograme.
Fazele exercițiului

Toate exercițiile ar trebui să includă 3 faze – încălzire, condiționare și

scaderea intenstitatii efortului.

Încălzirea
Această fază ar trebui să dureze aproximativ 5 minute. Îți ajută corpul să se
pregătească pentru exerciții fizice, reduce stresul asupra inimii și mușchilor
și ajută la prevenirea durerilor musculare. O încălzire ar trebui să includă
întindere, exerciții de mișcare și începerea activității la un nivel de
intensitate scăzută.
Condiționare
Această fază ar trebui să dureze 20-30 de minute și să includă exercițiul
propriu-zis pe care îl faci. Ardeți calorii și obțineți beneficiile exercițiilor
fizice.
Pe măsură ce faceți exerciții, ar trebui să țineți evidența nivelului de
intensitate, care este cât de greu vă antrenați. Pe măsură ce devii mai
puternic, poți petrece mai mult timp condiționându-te și lucrând cu o
intensitate mai mare.
Scaderea intensitatii efortului
Această fază ar trebui să dureze aproximativ 5 minute. Îți ajută corpul să se
recupereze din faza de condiționare. Ritmul cardiac și tensiunea arterială
vor reveni încet la normal. În această fază, puteți scădea intensitatea
exercițiului și puteți face aceleași întinderi pe care le-ați făcut în timpul
încălzirii. Nu vă așezați fără să treceti prin aceasta etapa. Acest lucru vă
poate face să vă simțiți amețit sau să aveți palpitații ale inimii.
Simptome ce pot aparea in timpul exercițiilor fizice

Pe măsură ce faceți exerciții fizice, este normal să vă simțiți fără respirație,

să transpirați și să aveți bătăi ale inimii mai rapide decât în mod normal.

Când simptomele nu sunt normale:

– Dacă aveți respirația extrem de scurtă, va simtiti slabit sau amețiți în

timpul exercițiilor, încetiniți ritmul sau odihniți-vă. În timp ce vă odihniți,
țineți picioarele sus. Dacă simptomele persistă, sunați-vă medicul.
– Dacă ai bătăi rapide sau neregulate ale inimii, odihnește-te și încearcă să
te calmezi. Verificați-vă pulsul după 15 minute. Dacă este mai mare de
120-150 de bătăi pe minut, sunați la medicul dumneavoastră.
– Dacă aveți orice tip de durere, nu continuați exercițiul respectiv. Discutați
cu medicul dumneavoastră.

Dacă aveți dureri sau presiune în piept, braț, gât, maxilar sau umăr, sunați
la 112.
Care sunt beneficiile exercițiilor fizice?

Există multe beneficii ale exercițiilor practicate in mod regulat, în special ale
exercițiilor aerobe:

 Îmbunătățesc starea inimii și sistemul cardiovascular

 Reduc riscul de boli cardiace prin scăderea tensiunii arteriale
 Vă ajută să atingeți și să mențineți o greutate sănătoasă
 Îți îmbunătățesc circulația și modul în care corpul tău folosește
oxigenul
 Vă oferă mai multă energie, ceea ce vă permite să fiți mai activ, fără
a obosi sau a avea probleme legate de respirație
 Îți fac mușchii mai puternici și mai tonifiați
 Îți îmbunătățesc echilibrul și flexibilitatea
 Reduc durerile articulare
 Îți fac oasele mai puternice
 Reduc grasimea corporala
 Reduc stresul, tensiunea, anxietatea și depresia
 Te ajută să dormi mai bine
 Îți îmbunătățesc stima de sine și imaginea corporală pentru că vei
arăta și te vei simți mai bine
Sfaturi pentru practicarea exercițiilor fizice

– Așteptați cel puțin 90 de minute după ce ați mâncat înainte de a face

exerciții aerobice.
– Nu săriti peste etapele încălzire și răcire.
– Echilibrează-ți exercițiul cu activități așezate.
– Amintiți-vă să beți apă când vă este sete.
– Odihnește-te după cum este necesar în timpul exercițiilor fizice. Cel mai
bine este să nu vă culcați după antrenament.
– Creșteți-vă încet nivelul de exerciții fizice, mai ales dacă nu ați practicat
sport regulat. Faceți exerciții într-un ritm constant.
– Nu faceți exerciții fizice când sunteți bolnav sau aveți febră. Așteptați
câteva zile pentru a va vindeca
– Distrati-va! Alegeți un exercițiu care vă place. Să te distrezi te ajută să-ți
menții rutina.

Gandeste-te la:
– Tipurile de exerciții care iti plac; alege o varietate de activități pentru a nu
te plictisi.
– Dacă vă place să faceți mișcare singur sau în grup.
– Tipurile de programe care funcționează cu programul dvs.
– Orice probleme fizice care vă limitează alegerea exercițiului.
– Obiectivele tale pentru exerciții fizice. Pe lângă îmbunătățirea sănătății
inimii tale, vrei să slăbești? Să construiești mușchi? Sa imbunatatesti
flexibilitatea?

 Purtați îmbrăcăminte și încălțăminte adecvate pentru a se potrivi

activității și condițiilor meteo.
 Programează exerciții ca parte a rutinei tale zilnice. Planifică să faci
exerciții fizice la aceeași oră în fiecare zi și ține-ți planul.
 Gândiți-vă de două ori la investiția în echipamente scumpe sau
abonamente, dacă nu știți că le veți folosi. Este posibil să aveți o
rutină de exerciții eficientă și ieftină.
 Poate doriți să găsiți un prieten cu care să faceți exerciții care să vă
ajute să rămâneți motivat și pe drumul cel bun.
 Păstrarea unei evidențe a exercițiilor vă va ajuta să vă observati
progresul.
 Initiati un program de mers pe jos
Mersul pe jos este unul dintre cele mai importante lucruri pe care le
poți face pentru a-ți ajuta sănătatea atunci când ai insuficiență
cardiacă.
 Mersul pe jos îmbunătățește tonusul muscular și forța.
Mersul pe jos vă împiedică să vă pierdeți rezistența și să vă slăbiți
mușchii (decondiționare).
Sfaturi pentru mers pe josCel mai bine este să mergi 20-30 de minute pe
zi, 5 zile pe săptămână.
Puteți începe cu 5-10 minute pe zi într-un ritm lent și adăugați timp și viteză
pe măsură ce vă întăriți.
Ar trebui să poți vorbi în timp ce mergi. Dacă simti ca ai probleme cu
respiratia, oprește-te 1-3 minute și reîncepe să mergi într-un ritm mai
lent.Dacă picioarele tale se simt slăbite și obosite când mergi, oprește-te
timp de 1-3 minute și reîncepe să mergi într-un ritm mai lent și pentru o
perioadă mai scurtă de timp.
Mergeți în momentul zilei în care aveți cea mai mare energie.
Aveti grija când urcați dealuri. Reglați-vă ritmul pentru a nu obosi prea mult.
Amintiți-vă că timpul și distanța de plecare vor fi aceleasi si la intoarcere.
Planifică-ți plimbările astfel încât să nu obosești prea mult la întoarcere.
O frecvență cardiacă mai rapidă decât cea normală, transpirația și senzația
de lipsă de aer (nu epuizată) sunt răspunsuri normale atunci când
participați la activități și exerciții fizice moderate până la intense.
Mersul regulat este important.
Nu mergeți afară dacă temperatura este sub 0 grade sau peste 28 de
grade Celsius cu o umiditate mai mare de 80 la sută.