Canalul arterial permeabil

 Cretu Nicoleta , M1402

Canalul arterial permeabil

 Definitie
Canalul arterial permeabil (CAP), rudiment
(vestigiu) din timpul vieții intrauterine, realizează
o comunicare între artera pulmonară și aorta
descendenta (șunt orientat stânga-dreapta ), situat
distal de originea arterei subclavicilare stingi care
scurtcircuitează în acest fel plămânii fătului, încă
neaerați. La majoritatea nou-născuților, se închide
spontan în decurs de câteva ore, până la câteva zile
după naștere (creșterea CO2 determină contracția
musculaturii netede din peretele canalului arterial
și închiderea consecutivă a acestuia).
 Dezvoltarea canalului arterial se sfîrşeşte către finele
săptămînii a 6-a de gestaţie, poate avea diametrul cuprins între
2-15 mm şi lungimea 5-15 mm.
 Pe parcursul perioadei de gestaţie permeabilitatea canalului
arterial este asigurată de substanţe biologic active cu acţiune
vasodilatatoare : prostaglandine(PG), monoxidul de azot(NO),
monoxidul de carbon(CO), bradichinina, adenozina, ş.a.
 CAP poate avea diferite forme, după clasificarea Krichenko
care se bazează pe angiografie, acesta poate fi de tip A
(conic), tip B (fereastră), tip C (tubulară), tip D (complexă) și
tipul E (alungit)
 Închiderea postnatal decurge în doua etape :
 Închiderea funcţională - se produce în primele 10-
15 ore de la naştere printr-o constricţie musculară,
rolul principal îl are enotelina 1
 Închiderea anatomică care se realizează prin
hiperproliferarea endotelială şi mai apoi fibrozarea
canalului transformîndu-l în ligament arterial.
Această etapă poate dura pîna la 8 săptămîni, în
mediu 2-3 săptămîni
Dupa nastere, inchiderea functionala a canalului arterial este influentata de urmatorii factori :

 Concentratia crescuta de O2 in singe ( din timpul

primelor miscari respiratorii)
 Scaderii rezistentei vasculare pulmonare
( secundar umplerii alveolelor pulmonare cu aer)
 Scaderii nivelului de prostaglandine.
Evolutia persistentei de canal arterial

 Nou-nascut la termen :
inchiderea spontana se produce in primele 3 luni de
viata.
50% se inchid in primele 24h, 90% in primele 48h de
viata
 Prematuri
inchiderea spontana poate sa dureze 1 an.
 Sdr. Eisenmenger = etapa finala a PCA
netratat=> boala vasculara
pulmonara ireversibila.
Incidenta
 1/2000 de nou nascuti nascut la termen. Incidenta
este crescuta la copiii care se nasc prematur,
persistenta de canal arterial este prezenta la 20%
din copii care se nasc mai tirziu de 32 de saptamini
si la 60% la copii care se nasc mai devreme de 28
saptamini.
 In plus, copii care se nasc cu greutate mica la
nastere ( <2500) prezinta PCA ( 45% cu G<1750 g
si 80% cu G<1000 g )
Ce factori de risc exista in cazul persistentei canalului arterial?

 Copiii care au malformatii congenitale la nivelul inimii cum ar

fi transpozitia vaselor sanguine mari sau tetralogia Fallot
 Noi-nascutii cu Sindrom Down
 Diabetul zaharat prezent la mama, in cazul in care nu este
controlat
 Rubeola congenitala este si ea o afectiune care se asociaza
frecvent cu prezenta unor malformatii congenitale la nivel cardiac
 Dezvoltarea fatului mai poate fi sever afectata si de consumul
medicamentelor, a drogurilor, a alcoolului sau de expunerea
la radiatii si substante chimice a mamei pe perioada sarcinii.
Fiziopatologia

 Intrauterin,la nivelul circulatiei fetale, canalul

arterial are rolul de a deriva singele oxigenat
matern in circulatia sistemica, ocolind plaminii.
 Singele din AD=> VD=>AP=>Ductul
arterial+>Aorta descendenta
Fiziopatologia
 La noi născuţi şi la sugari CAP provoacă un şunt stînga-dreapta.
Importanţa acestui şunt este determinată de calibru canalului arterial şi
raportul dintre rezistenţa vasculară pulmonară şi rezistenţa vasculară
sistemică.
 Iniţial are loc majorarea debitului pulmonar cu creşterea presarcinii
ventricului stîng. Performanţele ventricului stîng sunt limitate şi în scurt
timp are loc decompensarea sa.
 Creşte retrograd presiunea în atriul stîng cu dilatarea sa ulterioară. Odata
cu creşterea presiunii în patul vascular pulmonar, are loc includerea
reflexului Kitaev cu vasoconstricţia arteriolelor pulmonare cu hipertrofia
arteriolelor, hialinizarea şi fibrozarea lor.
 Dacă presiunea pulmonară va creşte semnifictiv avînd valori mai mari
decît presiunea sistemică atunci şuntul se va inversa devenind dreapta-
stînga
Tabloul clinic
Manifestările clinice sunt variabile şi sunt direct proporţionale cu diametrul canalului arterial şi
rezistenţa vasculară pulmonară. În funcţie de diametrul canalului arterial se cunosc trei tipuri de
canale arteriale:

 Canalul arterial mic - canalul care are dimensiuni mai mici de 2,5 mm este în
majoritatea cazurilor clinic asimptomatic şi este numit ,, canal arterial silenţios’’
 Canal arterial moderat – cu dimensiuni cuprinse între 2,5-4 mm. Tabloul clinic este
sărac, poate aparea o dispnee la efort şi rareori pneumopatii. La auscultarea cordului
se determină un suflu sistolo-diastolic subclavicular stîng. Acest suflu începe cu cîteva
sutimi de secunde după primul zgomot cardiac şi creşte progresiv în intensitate pe
parcursul sistolei atingînd maximul în timpul zgomotului II. Presiunea arterială este
normală la membrele superioare, iar la membrele inferioare presiunea sistolică este
în norma, iar diastolică scăzută.
 Canalul arterial larg –cu dimensiuni mai mari de 4 mm. Se caracterizează prin
creşterea progresivă a presiunii arteriale pulmonare. Manifestările clinice apar din
primul an de viată. Cele mai frecvente semne clinice sunt : polipneea, dispneea la
efort fizic mediu apoi la efort fizic uşor, palpitaţii cardiace, pneumopatii frecvente.
Examenul obiectiv al acestor copii pune în evidentă hipotrofia, deformaţia cutiei
toracice în regiunea cordului. La auscultaţia cordului se determină un suflu continuu
de intensitate medie, asemănător sunetului produs de motorul unei maşini. La aceşti
copii foarte repede se instalează insuficienţa cardiacă.
 Cind se produce inversarea suntului,apare hipocratismul digital si cianoza.
Explorarile paraclinice
 Radiografia toracica
 In persistenta de canal arterial cu debit mic/moderat,
radiografia cardio-pulmonara este normala;
 In persistenta de canal arterial cu debit mare apare
dublu contur inferior drept si bombarea arcului
mijlociu sting ( dilatarea atriului sting ), bombarea si
alungirea arcului inferior sting ( dilatarea ventriculului
sting) si circulatie pulmonara incarcata sau saraca ( in
cazul instalarii sindromului Eisenmenger)
Radiografia toracica
Radiografia toracica
Electrocardiograma
 Normala – in caz de defect cu debit mic sau mediu
 In cazul unui defect de dimensiuni mari pot fi
prezente semne de suprasolicitare a cordului sting:
hipertrofie atriala stinga ( durata undei P in una din
derivatiile DI, DII, aVL, aVF> 0,12 sec.) si
hipertrofie ventriculara stinga ( indicele Sokolow-
Lyon: S in VI si R in V5/V6 > 38mm, urmata de
modificari secundare de repolarizare) si
suprasolicitarea a cordului drept ( HTAP severa)
Electrocardiograma
Ecocardiografia
 Precizarea cu mare acuratete diagnosticul ,fiind
suficienta pentru precizarea diagnosticului.
 Ecocardiografia Doppler : identifica sanguin la
nivelul ductului.
IRM Aortografie
In incidenta stinga oblic anterior a unui
pacient cu persistenta de canal arterial
restrictiv ( stenotic)
Managementul persistentei de canal arterial

 Inchiderea persistentei de canal arterial

 Medicamentoasa: inhibitori ai sintezei de prostaglandine
( Indometacin 0,2mg/kg corp, intravenos în trei doze/Ibuprofen
10mg/kg/corp prima doza, apoi 5mg/kg/corp la fiecare 12 h
intravenos 1-5 zile)
 Dacă metodele medicamentoase de tratamemt nu au permis
ocluzionarea CAP atunci se utilizează metode de tratament
intervenţionale, dintre acestea putem menţiona : catetirismul
cardiac ( metoda de electie) şi videochirurgie, este indicat copiilor
cu greutatea corporală egală sau mai mare de 5 kg şi diametrul CAP
pînă la 3 mm. Sunt utilizate diferite sisteme ocluzive : buşonul
Portsmann, Ivanov, umbrela Rashkind, Sideris, sisteme ocluzive
Botallo, protezele Amplatz.
Inchiderea percutana a PCA (catetirism) = metoda
de electie
Abordul chirurgical
 Chirurgicala: toracotomie la nivelul sp. IV intercostal sting si
sectionarea ductului.
 Prima intervenţie a fost făcută de către R. Gross în 1938.
 Indicații pentru ligaturarea CAP sunt : eșecul tratamentului
medicamentos, contraindicații pentru terapia medicamentoasă,
insuficiență cardiacă congestivă, CAP la un copil mare.
 Contraindicații : atrezia valvei aortice, atrezia valvei mitrale cu
ventricul stîng hipoplazic, atrezie pulmonără, atrezia valvei
tricuspide, transpoziţia vaselor mari, infecţii locale, modificări
ireversibele ale sistemului vascular pulmonar.
 Morbiditatea pacienţilor variază de la 1-16 % . Mortalitatea se
atestă în 1-2%. Cele mai frecvente complicaţii fiind endocardita
infecţioasă 2-4%, repermeabilizarea canalului arterial în 1,5 %. Alte
complicaţii pot fi : pneumotorax, chilotorax, ligaturarea arterii
pulmonare stîngi şi a nervului recurent, seroame pericardice
 Ce complicatii poate genera persistenta canalului arterial?

 infectii frecvente la nivelul plamanilor

 hipertensiune pulmonara
 boală vasculară pulmonară obstructivă
 aritmiile
 endocardită bacteriană infecțioasa: infectii ale stratului intern al inimii (endocard)
sau ale valvelor
 sindromul Eisenmenger: o afectiune cronica obstructiva a plamanilor care se
declanseaza drept consecinta a unui sunt mare stanga-dreapta existent inca din
momentul nasterii; acesta va cauza o crestere a presiunii arteriale de la plamani
catre niste grade apropiate celor sistemice, astfel sangele va curge birectional sau
dreapta-stanga, deseori; un efect va fi aparitia cianozei, simptomele cele mai grave
fiind insuficienta cardiaca congestiva, hemoptiziile sau chiar moartea subita
 calcificari parietale
 dezvoltarea unui anevrism de perete modificat